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Artrite
psorisica:
uma
complicao
que
ocorre
em
5%
dos
pacientes
com
psorase.
A
doena
dermatolgica
precede
a
articular
em
mais
de
70%
das
vezes.
Ocasionalmente,
as
leses
so
discretas,
necessitando
um
exame
ectoscpico
minucioso.
As
alteraes
ungueais,
como
as
"unhas
em
dedal",
esto
associadas
ao
desenvolvimento
de
artrite
(ver
captulo
"exame
dermatolgico").
Histria
familiar
de
psorase
uma
pista
importante.
So
identificados
3
padres
distintos
de
acometimento
articular:
mono
ou
oligoartrite
com
entesites
em
30
a
50%
(tipo
artrite
reativa),
poliartrite
simtrica
em
30
a
50%(tipo
AR)
e
envolvimento
axial
em
cerca
de
5%
(tipo
EA).
A
poliartrite
simtrica
da
AP
pode
ser
diferenciada
da
AR
pelo
acometimento
freqente
das
IFDs
e
pela
dactilite.
A
sacroilete
assimtrica
e
pouco
sintomtica.
Artrite
mutilante
ocorre
em
uma
minoria,
com
ostelise
de
ossos
das
mos
e
dos
ps.
A
destruio
ssea
provoca
o
encolhimento
dos
dedos
ou
"dedos
em
telescpio".
Artropatias
associadas
s
Doenas
Inflamatrias
Intestinais:
ocorrem
em
at
20%
dos
pacientes
com
doena
de
Crohn
ou
colite
ulcerativa
(ver
captulo
"Exame
do
abdome").
Os
sintomas
articulares
se
correlacionam
com
a
atividade
intestinal,
mas
podem
ser
a
primeira
manifestao
da
doena.
Questionamento
incisivo
sobre
histria
de
desconforto
abdominal,
diarrias
episdicas
ou
perda
de
peso
importante
para
o
diagnstico.
O
padro
mais
comum
de
acometimento
uma
artrite
migratria
de
grandes
articulaes
dos
membros
inferiores
(joelhos,
tornozelos,
ps).
Derrames
volumosos
no
so
raros.
Outra
sndrome
idntica
EA
e
com
curso
independente
da
doena
intestinal
pode
se
desenvolver
em
uma
pequena
proporo
dos
pacientes.
Destes,
metade
portadora
do
antgeno
HLA-B27.
A
doena
de
Whipple,
que
ocorre
geralmente
em
homens,
manifesta-se
por
febre,
esteatorria
e
perda
de
peso.
Pode
ser
causa
de
artralgias
migratrias
ou
episdios
transitrios
de
poliartrite
simtrica
e
aditiva.
POLIARTROPATIAS
NO-INFLAMATRIAS
Osteoartrose
(OA):
causada
pelo
desgaste
progressivo
da
cartilagem
articular
e
neoformao
ssea.
Idosos
so
mais
acometidos,
principalmente
os
obesos.
Os
sintomas
tm
incio
gradual.
A
dor
piora
com
o
movimento
e
alivia
no
repouso
da
articulao.
As
articulaes
mais
atingidas,
geralmente
de
maneira
simtrica,
so
as
IFDs,
IFPs,
1
carpometacarpiana,
interapofisrias
cervicais
e
lombares,
1
MTF,
joelhos
e
quadris.
O
acometimento
de
mais
de
3
grupos
articulares
classificado
como
OA
generalizada.
Esta
tem
preferncia
por
mulheres
nos
primeiros
anos
da
menopausa.
O
quadro
costuma
apresentar
proliferao
ssea
das
articulaes
IFDs
(ndulos
de
Heberden)
e
IFPs
(ndulos
de
Bouchard).
A
OA
erosiva
uma
forma
mais
agressiva
de
doena
e
restrita
s
mos,
podendo
manifestar-se
com
quadro
inflamatrio
mais
exuberante.
O
diagnstico
diferencial
com
a
mo
reumatide
facilitado
pelo
acometimento
das
IFDs
e
da
1
carpometacarpiana,
que
costumam
ser
poupados
na
AR.
O
acometimento
de
articulaes
atpicas
deve
lembrar
outras
causas
de
poliartropatia
no-inflamatria:
condrocalcinose,
acromegalia,
ocronose,
hemocromatose.
MONOARTRITES
AGUDAS
Artrite
gotosa:
causa
da
grande
maioria
das
monoartrites
agudas.
A
gota
apresenta
3
fases
clnicas:
aguda,
intercrtica
e
crnica.
O
incio
da
doena
d-se
em
homens
por
volta
dos
30
anos
e
mulheres
na
ps-menopausa.
A
crise
aguda
caracteriza-se
por
dor
de
incio
abrupto,
lancinante,
com
aumento
de
volume
articular
e
eritema
marcantes.
geralmente
noturna,
com
fatores
precipitantes
(trauma;
ingesto
excessiva
de
lcool,
carne
ou
frutos-
do-mar
-
ricos
em
purinas;
infeces;
cirurgias;
ou
fmacos)
associados
ou
no.
A
primeira
metatarsofalangeana
atingida
em
metade
das
primeiras
crises
e
em
quase
90%
dos
casos
ao
longo
da
evoluo,
seu
acometimento
denominado
de
podagra.
Outros
stios
preferenciais
so
os
joelhos,
tornozelos
e
ps.
Na
fase
intercrtica,
o
paciente
permanece
assintomtico.
Aps
10
anos
ou
mais,
surgem
os
tofos,
caracterizando
a
fase
crnica.
Os
tofos
so
ndulos
subcutneos
formados
pela
deposio
de
cristais
de
monourato
de
sdio.
Podem
ocorrer
nos
pavilhes
auditivos,
bursas
olecraneanas,
punhos,
dedos
das
mos,
joelhos,
antebraos
e
tendes
de
Aquiles.
Na
gota
tofcea
crnica,
a
deposio
de
cristais
intra-articulares
causa
destruio
e
deformidades,
gerando
sintomas
contnuos.
O
diagnstico
de
gota
corroborado
por
hiperuricemia
e
identificao
de
cristais
no
lquido
sinovial.
Deve
ser
feito
diagnstico
diferencial
com
pseudogota,
ocasionada
por
cristais
de
pirofosfato
de
clcio
e
identificada
preferencialmente
acima
da
sexta
dcada.
Nestas
situaes,
exames
radiolgicos
podem
demonstrar
condrocalcinose
(calcificaes
das
superfcies
articulares).
Artrite
sptica
no-gonoccica:
surge
em
pacientes
com
fatores
de
risco,
como
portadores
de
artropatias
crnicas,
imunodeprimidos
ou
usurios
de
drogas
injetveis
(UDIs).
O
agente
etiolgico
mais
vinculado
o
Staphylococcus
aureus.
Outros
germes
identificados
so
o
estreptococo
e
gram
negativos.
O
quadro
tem
evoluo
rpida,
cursando
com
febre
e
calafrios.
A
dor
intensa,
com
dificuldade
de
mover
a
articulao
em
todos
os
planos.
O
joelho
a
articulao
mais
comprometida.
Os
UDIs
podem
apresentar
infeco
em
locais
atpicos,
como
ASI
e
esternoclavicular.
O
diagnstico
feito
com
puno
articular
e
identificao
de
lquido
purulento
ou
do
germe.
Algumas
doenas
inflamatrias
crnicas
podem
iniciar
como
monoartrites
agudas
como
a
AR,
o
LES,
e
as
EASs.
Outras
causas
incluem
hemartrose
e
osteonecrose.
Traumas
articulares:
ocasionam
danos
em
estruturas
como
ligamentos,
meniscos
e
cpsulas,
determinando
dor
e
aumento
de
volume.
A
lacerao
do
menisco
medial
a
causa
mais
freqente
de
trauma
da
articulao
do
joelho.
O
trauma
resulta
de
movimento
de
rotao
exagerado
com
o
apoio
do
peso
sobre
o
p
fixado
ao
solo.
O
paciente
evolui
com
derrame
articular
em
algumas
horas
ou
no
dia
seguinte
aps
o
trauma.
Ao
exame,
a
rea
medial
da
linha
articular
dolorosa
palpao.
Posteriormente,
com
a
resoluo
do
edema
o
paciente
manifesta
sensao
de
bloqueio
articular,
devido
a
fragmentos
fibrocartilaginosos
livres.
Nesta
fase,
o
teste
de
McMurray
sugere
o
diagnstico.
Outro,
menos
especfico,
o
teste
de
compresso
de
Apley.
Em
pacientes
idosos
com
doena
articular
degenerativa,
o
evento
traumtico
pode
no
ser
identificado..
A
ruptura
do
ligamento
cruzado
anterior
muito
mais
prevalente
com
relao
ao
posterior,
e
ocorre
associada
a
uma
rotao
externa
valga
com
o
joelho
flexionado
ou
rotao
interna
em
hiperextenso.
Na
ruptura
completa,
ocorre
aumento
de
volume
agudo
por
hemorragia
intra-articular.
Nas
leses
crnicas,
o
deslocamento
articular
anterior
avaliado
com
os
testes
da
Gaveta
e
de
Lachman.
A
instabilidade
rotatria
anterolateral
do
cndilo
lateral
da
tbia
o
achado
mais
prevelente
nas
rupturas
de
ligamento
cruzado
anterior.
Pode
ser
reproduzida
ao
exame
fsico
com
o
joelho
flexionado
a
20,
sofrendo
uma
fora
valga,
enquanto
o
p
rotado
internamente.
Aps
a
extenso
do
joelho,
pode
ser
notado
um
deslocamento
anterior
do
cndilo
lateral
da
tbia,
que
acompanhado
de
um
estalo.
MONOARTRITES
CRNICAS
O
diagnstico
diferencial
das
monoartrites
crnicas
mais
restrito.
Situa-se
entre
infeces
insidiosas,
corpos
estranhos
ou
neoplasias.
Dentre
as
infeces,
destacam-se
a
tuberculose,
candidase,
coccidioidomicose
e
blastomicose.
A
penetrao
de
corpos
estranhos
em
articulaes
mais
superficiais,
como
de
mos
e
ps,
outra
causa.
Sempre
deve
ser
investigada
a
hiptese
de
neoplasia,
como
a
sinovite
vilonodular
pigmentada.
O
diagnstico
feito
atravs
de
artroscopia.
REUMATISMOS
DE
PARTES
MOLES
Os
reumatismos
de
partes
moles
so
um
grupo
de
doenas
que
afetam
estruturas
peri-articulares,
como
tendes,
nteses,
bursas,
nervos,
fcias
e
msculos,
podendo
ocasionar
limitaes
funcionais
no
aparelho
musculoesqueltico.
So
classificados
como
localizados,
regionais
e
generalizados.
SNDROMES
DOLOROSAS
REGIONAIS
E
LOCALIZADAS
Bursite:
a
inflamao
das
bursas
e
manifesta-se
por
dor
localizada
e
de
intensidade
varivel.
As
bursas
so
bolsas,
contendo
pequena
quantidade
de
lquido
semelhante
ao
sinovial,
que
visam
facilitar
os
movimentos
dos
msculos
e
tendes,
ao
diminuir
a
frico
entre
estruturas
adjacentes.
O
paciente
pode
relatar
dor
de
incio
sbito
relacionada
a
um
evento
traumtico.
Os
casos
com
dor
insidiosa
possivelmente
esto
vinculados
a
movimentos
repetitivos
ou
inusuais
da
articulao.
O
aumento
de
volume
pode
ser
evidente
nas
bursites
olecraniana
e
pr-patelar,
sendo
incomum
nas
demais.
- bursite
trocantrica:
uma
das
mais
prevalentes,
acomete
preferencialmente
mulheres.
Manifesta-se
por
dor
na
face
lateral
da
coxa,
que
pode
irradiar
para
a
regio
gltea
e
para
a
perna.
A
dor
piora
na
deambulao
e
reproduzida
palpao
do
grande
trocnter.
- bursite
isquitica:
cursa
com
dor
irradiada
para
a
poro
posterior
da
coxa
e
sensao
lgica
ao
pressionar
a
tuberosidade
isquitica
ou
ao
sentar
ou
deitar
sobre
superfcies
duras.
- bursite
iliopectnea:
adjacente
ao
msculo
liopsoas,
caracteriza-se
por
dor
e
aumento
de
volume
na
poro
mdia
do
ligamento
inguinal,
deflagrada
pela
extenso
e
aliviada
pela
flexo
do
quadril.
- bursite
anserina:
a
bursa
anserina
localiza-se
na
regio
do
joelho,
nfero-medialmente,
no
local
de
insero
dos
msculos
semitendinoso,
grcil
e
sartrio;
quando
inflama,
surge
dor
nas
faces
mediais
do
joelho
e
da
coxa,
que
se
agrava
ao
descer
ou
subir
escadas.
mais
comum
em
mulheres
obesas.
Tendinites:
a
inflamao
do
tendo,
especialmente
nos
locais
envolvidos
por
bainhas
sinoviais,
caracterizando
a
tenossinovite.
Os
tendes
so
estruturas
fibrosas
que
possuem
a
funo
de
orientar
e
transmitir
a
fora
muscular.
O
fator
desencadeante
mais
relacionado
o
trauma.
O
processo
pode
ser
decorrente
do
uso
repetido
do
tendo
sem
condicionamento
fsico
adequado,
produzindo
microtraumas
que
levam
ruptura
de
fibras.
O
exame
fsico
cuidadoso
essencial
para
o
diagnstico
correto
das
tendinites.
- A
maior
causa
de
ombro
doloroso
a
inflamao
do
tendo
do
msculo
supra-espinhoso
que
juntamente
com
os
tendes
do
infra-espinhoso,
redondo
menor
e
subescapular
formam
a
bainha
rotadora
do
ombro.
Estas
estruturas
participam
da
abduo
(supra-espinhoso),
rotao
externa
(infra-espinhoso
e
redondo
menor)
e
rotao
interna
(subescapular)
do
ombro.
A
tendinite
do
supra-espinhoso
costuma
surgir
entre
a
quarta
e
quinta
dcadas,
secundria
a
movimentos
repetitivos.
A
partir
dessa
faixa
etria,
geralmente
est
vinculada
a
outras
alteraes
anatmicas
como
processos
intra-articulares
degenerativos,
laceraes
da
bainha
rotadora
ou
ruptura
do
tendo
bicipital.
O
paciente
queixa-se
de
dor
ao
tentar
elevar
o
brao
acima
da
cabea.
Na
abduo
do
ombro,
a
dor
manifestada
a
partir
de
70
at
120,
o
chamado
arco
doloroso.
Caso
refira
dor
somente
aps
os
120,
alguma
leso
da
articulao
acrmio-clavicular
dever
ser
pesquisada.
Os
sinais
do
impacto
e
de
Dawbarn
so
positivos.
- A
bursite
subacromial
aparece
como
processo
associado
tendinite
do
supra-espinhoso,
embora
possa
existir
independentemente
devido
a
traumas
diretos
como
quedas
ou
pancadas.
- A
tendinite
calcificante
do
supra-espinhoso
decorrente
do
processo
inflamatrio,
e
cursa
com
sinais
e
sintomas
semelhantes.
A
quantidade
de
deposio
calcrea
no
tem
relao
com
a
clnica
e
lentamente
reabsorvida.
Surge
na
maioria
das
vezes
em
pacientes
acima
dos
50
anos.
A
diabete
um
fator
predisponente.
- As
laceraes
completas
ou
incompletas
da
bainha
rotadora
so
causadas
por
traumas
ou
artropatias
inflamatrias
crnicas.
Os
pacientes
queixam-se
de
dor
e
perda
de
fora
na
rotao
externa
e
abduo
do
ombro.
A
ruptura
completa
impossibilita
o
incio
da
abduo.
J
na
ruptura
parcial,
o
exame
fsico
semelhante
ao
da
tendinite
do
supra-espinhoso.
Os
casos
crnicos
acompanham-se
de
atrofia
muscular.
- Um
diagnstico
semiolgico
simples
a
tendinite
bicipital,
corroborado
pela
manobra
de
Yergason.
- No
cotovelo,
observa-se
a
epicondilite
lateral
(no
tendo
extensor
comum
do
carpo)
ou
medial
(flexor
comum),
secundria
a
atividades
laborais
ou
desportivas.
A
epicondilite
lateral
ou
cotovelo
de
tenista
causa
dor
no
epicndilo
lateral,
exacerbada
pela
extenso
do
punho
contra
a
resistncia
com
a
articulao
do
cotovelo
em
extenso.
O
envolvimento
do
epicndilo
medial
("cotovelo
de
golfista")
menos
visto
na
prtica
clnica
e
traduz-se
por
dor
durante
a
flexo
e
pronao
do
punho.
- No
punho,
a
inflamao
da
bainha
tendinosa
que
envolve
os
tendes
dos
msculos
abdutor
longo
e
extensor
curto
do
polegar
gera
a
tendinite
de
de
Quervain.
O
diagnstico
corroborado
pelo
teste
de
Finkelstein.
Lombalgia:
causada
na
grande
maioria
das
vezes
por
distrbios
mecnicos,
mas
pode
ser
indicativa
de
doenas
inflamatrias
sistmicas,
infeces,
neoplasias
ou
doena
visceral.
No
diagnstico
diferencial,
importante
valorizar
a
faixa
etria,
fatores
de
alvio
e
piora
da
dor
e
presena
de
sintomas
constitutivos
associados.
TABELA
2
sinais
de
alerta
nas
lombalgias
E
3-
causas
mecnicas
das
lombalgias
Neuropatias
de
Compresso:
as
neuropatias
de
compresso
mais
comuns
so
a
sndrome
do
tnel
do
carpo
(STC)
e
a
sndrome
do
tnel
do
tarso
(STT),
acometendo
o
nervo
mediano
e
o
tibial
posterior
respectivamente.
Os
sintomas
intensificam-se
com
o
repouso,
geralmente
durante
a
noite,
melhorando
com
os
movimentos.
- Na
STC,
a
sensao
localiza-se
do
primeiro
dedo
metade
radial
do
quarto
dedo,
bem
como
poro
radial
da
regio
palmar.
Casos
crnicos
podem
se
apresentar
com
atrofia
dos
msculos
tenares.
A
reproduo
dos
sintomas
realizada
com
as
manobras
de
Tinel,
percusso
sobre
a
face
flexora
do
punho,
e
de
Phalen,
flexo
do
punho
90
por
60
segundos.
A
causa
mais
freqente
ocupacional,
podendo
ser
secundria
gestao
ou
a
doenas
sistmicas
como
artrite
reumatide,
amiloidose
e
mixedema.
O
estudo
eletromiogrfico
confirma
o
diagnstico.
- Na
STT,
a
sensao
localizada
no
malolo
medial
extendendo-se
at
a
face
plantar.
Mais
uma
vez,
o
sinal
de
Tinel
reproduzido
com
a
percusso
posterior
ao
malolo
medial
no
retinculo
flexor.
- O
nervo
ulnar
ao
atravessar
o
tnel
de
Guion
pode
ser
comprimido
gerando
sintomas
sensitivo-motores
na
face
hipotenar,
no
quinto
dedo
e
na
face
ulnar
do
quarto
dedo.
- Na
regio
inervada
pelo
fmoro-cutneo
pode
ocorrer
a
meralgia
parestsica,
entidade
caracterizada
por
dor
em
queimao
e
hiperestesia
na
coxa
ntero-lateralmente
que
piora
com
a
extenso
e
abduo.
Cistos
Sinoviais:
so
formaes
csticas
periarticulares.
O
cisto
aparentemente
surge
aps
traumas
ou
extenso
prolongada
das
articulaes.
O
gnglion
ou
cisto
sinovial
do
dorso
do
punho
freqente
e
apresenta
contedo
gelatinoso.
Os
cistos
poplteos
ou
de
Baker
so
comuns
e
o
clnico
deve
estar
atento
para
a
possibilidade
de
ruptura,
o
que
pode
ocasionar
uma
sndrome
de
pseudotromboflebite.
Os
cistos
so
mais
comuns
em
pacientes
com
artrite
reumatide,
osteoartrose
ou
instabilidade
articular.
Contratura
de
Dupuytren:
A
contratura
de
Dupuytren
determinada
pela
fibrose
palmar,
geralmente
no
4
e
5
dedos.
Na
maioria
das
vezes
indolor.
Embora
de
etiologia
desconhecida,
parece
existir
uma
predisposio
hereditria.
So
descritas
associaes
com
outras
condies,
como
o
diabetes
mellitus
e
o
alcoolismo.
O
uso
de
drogas
anticonvulsivantes
tambm
est
implicado.
Metatarsalgias:
A
metatarsalgia
caracterizada
por
dor
e/ou
edema
nas
superfcies
plantares
das
articulaes
metatarsofalangeanas.
Os
sintomas
so
decorrentes
de
uma
variedade
de
situaes
clnicas
e
podem
ocorrer
isoladamente
ou
em
associao
com
doenas
sistmicas.
O
trauma,
a
osteocondrite
da
cabea
da
segunda
articulao
metatarsiana
e
a
presena
de
ossos
sesamides
so
as
causas
mais
comuns.
A
compresso
do
nervo
plantar
junto
s
cabeas
do
3
e
4
metatarsianos
com
alargamento
fusiforme
do
nervo
interdigital,
chamado
de
neuroma
interdigital
ou
metatarsalgia
de
Morton,
provoca
dor
local
e
dificuldade
de
deambulao.
Sndrome
de
Tietze:
o
acometimento
inflamatrio
das
articulaes
condrocostais,
geralmente
unilateral,
atingindo
da
2
at
a
5
costela.
Pode
haver
aumento
de
volume.
A
dor
piora
com
a
digitopresso.
O
diagnstico
diferencial
com
doenas
intratorcicas
facilitado
pela
reproduo
dos
sintomas
com
a
compresso
das
estruturas
acometidas.
Distrofia
Simptico-Reflexa:
caracterizada
por
dor
no
ombro
e
dor
e
edema
difuso
da
extremidade
do
membro
comprometido,
associadas
a
distrbios
vasomotores.
A
sndrome
pode
estar
relacionada
a
mltiplos
fatores,
como
traumatismos,
cirurgias,
acidente
vascular
enceflico,
infarto
agudo
do
miocrdio
e
outras
condies.
Acomete,
preferencialmente,
pacientes
idosos.
SNDROMES
GENERALIZADAS
Fibromialgia:
caracterizada
por
manifestaes
clnicas
gerais,
como
fadiga,
distrbios
do
sono,
rigidez,
intolerncia
ao
exerccio
e
dolorimento
difuso,
com
vrios
pontos
dolorosos
fixos
reprodutveis.
Pode
vir
acompanhada
de
distrbios
funcionais
orgnicos,
como
sndrome
do
clon
irritvel,
palpitaes,
sndrome
de
Tietze,
ou
psiquitricos,
como
perda
de
memria
e
depresso.
Para
fins
diagnsticos,
caracterizada
pela
presena
de
dor,
durante
mais
de
trs
meses,
nos
quatro
quadrantes
do
corpo
e
esqueleto
axial
e
reproduo
de
dor
palpao
digital
em
pelo
menos
11
dos
18
pontos
pr-estabelecidos
nos
critrios
diagnsticos
da
doena
(com
presso
de
4
kg
ou
o
suficiente
para
empalidecer
o
leito
ungueal
do
mdico).
Estes
esto
localizados
bilateralmente
na
insero
do
msculo
suboccipital,
regio
cervical
baixa
entre
C5-7,
borda
superior
do
trapzio,
origem
do
msculo
supraespinhoso
(acima
da
espinha
escapular),
segunda
articulao
costocondral,
epicndilo
lateral,
quadrante
superior
lateral
do
glteo,
grande
trocnter
e
poro
medial
do
joelho.
Apenas
a
metade
dos
pacientes
preenche
todos
os
critrios.
Acomete
preferencialmente
mulheres.
Em
pacientes
com
doenas
inflamatrias
sistmicas,
como
a
artrite
reumatide
e
o
lpus
eritematoso
sistmico,
a
prevalncia
chega
a
atingir
os
20%
ou
mais.
Alm
dos
pontos
dolorosos,
o
exame
fsico
normal.
Polimialgia
Reumtica:
uma
sndrome
dolorosa
que
acomete
indivduos
acima
de
50
anos
de
idade,
acompanhada
de
dramtica
rigidez
matinal,
envolvendo
cintura
plvica
e
escapular.
Os
pacientes
podem
apresentar
manifestaes
clnicas
gerais,
como
mal-estar,
fadiga,
perda
de
peso,
dores
articulares
e
manifestaes
neuropsiquitricas
(depresso,
desorientao
ou
amnsia).
Acompanha-se
de
elevada
velocidade
de
sedimentao
globular,
que
no
pode
ser
atribuda
a
outra
doena
sistmica.
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