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Anamnesis

1.- Datos de Filiacin:

Nombres y Apellidos:

Edad:. Lugar y Fecha de Nacimiento:


...
Estado Civil: Grado de Instruccin:Ocupacin:
....
N de Hermanos: Posicin Ordinal:Composicin Familiar:

Nucleada: (Si) No)


..
Informante:
.
Lugar de Entrevista:
.
Fecha de Primera Entrevista:
.
N de Entrevista:( ) Terapia (Si) (No)
Entrevistador:

Evaluador:
..

2.- Observacin del Comportamiento:

Como se presume y comporta el paciente a lo largo de las sesiones de la


evaluacin uso de test psicomtricos, proyectivos, en cuentas, cuestiones,
inventarios (Sealarlos).

..

Porte y comportamiento y actitud en la entrevista, como era el arreglo personal

..

Comunicacin Verbal Mala ( ) Buena ( ) Optima ( )


Comunicacin Gestual Mala ( ) Buena ( ) Optima ( )
Estado de Animo Mala ( ) Buena ( ) Optima ( )
Atencin Mala ( ) Buena ( ) Optima ( )
Concentracin Mala ( ) Buena ( ) Optima ( )

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Memoria Mala ( ) Buena ( ) Optima ( )
Examen Mental Mala ( ) Buena ( ) Optima ( )

Uso de su lenguaje expresivo y comportamiento (Usar Refranes)

Camarn que se duerme se lo lleva la corriente

.....

Una golondrina no hace el verano

..
A caballo regalado no se le mira el diente

.....

Actitud ante la evaluacin:

Mental Mala ( ) Buena ( ) Optima ( )


Afectiva Mala ( ) Buena ( ) Optima ( )
Motriz Instintiva Mala ( ) Buena ( ) Optima ( )

Disciplina: Puntualidad, acompaante M ( ) B ( )

..

Otros: Ocurrentes durante la evaluacin

..

3.- Problema Actual:

Motivo de Consulta:

..

Desarrollo cronolgico del problema ao:

Problemas Motrices

..

Tratamiento Psicolgico y psiquitricos recibidos anteriormente:

..

4. Historia Personal Clnica


4.1. Desarrollo Inicial

Circunstancias de Embarazo:

.
Tipo de Embarazo:

.
Parto

.
Lactancia

.
Camina

.

Habla:

....
Alimentacin

.
Control de Esfnteres

.
Hbitos

.

3
Relacin con la madre :
Mala ( ) Buena ( ) Optima ( )

4.2.- Crianza y Disciplina impartida en el Hogar:

Si ( ) No ( )

4.3- Educacin Inicial Primaria Tcnica Superior (Donde Hubo


problemas)

Historia Escolar(Inicios, Reacciones, acompaamiento, conducta, amistades,


relaciones con profesores, rendimiento)

Inicial:
Si ( ) No ( )

Inicios:

Reacciones:

Acompaamiento:

Conducta:

Amistades:

Relaciones con profesores:

4
Rendimiento:
Malo ( ) Regula ( ) Optima ( )

Colegios:

Calificaciones:

Dificultades:

Preferencias:

Educacin Primaria:

Inicios:

.
Reacciones:

Acompaamiento:

Conducta:

Amistades:

Relaciones con los profesores:

5
Rendimiento:
Malo ( ) Regula ( ) Optima ( )

Colegios:

Calificaciones:

Dificultades:

Preferencias:

Educacin Secundaria :

Inicios:

Reacciones:

..

Acompaamiento:

Conducta:

Amistades:

6
Relaciones con los profesores:

Rendimiento:

Malo ( ) Regula ( ) Optima ( )

Calificaciones:

Dificultades:

Preferencias:

Actitud hacia los estudios:

Otros estudios realizados:

Universidad , Instituto etc. :

Inicios:

Reacciones:

Acompaamiento:

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Conducta:

Amistades:

Relaciones con los profesores:

..

Calificaciones:

Dificultades:

Preferencias:

4.4. Enfermedades y Accidentes:

Tipos de Enfermedades:

Edad:

Tratamiento:

..

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Reacciones de la familia:

Accidentes:

Secuelas:

Reacciones del Entorno:

4.5. Personalidad

Auto descripcin del Temperamento:

Carcter:

5. Historia Familiar:
5.1. Antecedentes Generales

Procedencia de los padres:




Migracin:


Estatus econmico:


Hogar Nucleado:
Si ( ) No ( )

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5.2. Parientes que viven con el paciente

Tipo de relacin :

Frecuencia con la que alternan :

Antecedentes de enfermedades fsicas o psquicas:

5.3. Padres

Datos de Filiacin:

Tipo de relacin:

5.4. Hermanos:

Datos de Filiacin:

Tipo de relacin:

5.5. Cnyuge o Pareja

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Datos de Filiacin:

Tipo de relacin:

5.6. Hijos

Datos de Filiacin:

Tipo de relacin:

6. Historia del Hogar

Relacin de los padres:

Situaciones (parte econmica afectiva, trabajo, vida social, recreacin):

Problemas Arrevesados significativos:

Afronte de los Mismos:

7. Historia Laboral:

7.1. Trabajo

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Primer Trabajo:

Circunstancias:

Utilizacin del Sueldo:

Actitud hacia los Jefes:

Compaeros de Trabajo:

Subordinados:

7.2. Relaciones con personas que estn:

A su nivel:

Sobre el:

Debajo de el:

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7.3. Presencia o ausencia de liderazgo:

8. Historia Psicosexual:

8.1. Desarrollo psicosexual etapas ( solo marcar fijaciones y/o


regresiones cuales y edad)



8.2. Ncleo de Conflicto:



8.3. Instancia personalidad alterada



8.4. Psicosexual dad:

Tuvo o no usted relaciones sexuales:




De quien recibi informacin:


Existe Masturbacin, menarquia en mujeres:


Polucin nocturna (en hombre):


Primera relacin sexual:


Enamoramiento:


Relaciones de Pareja (Tiempo):


Existe relacin actual:

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Medidas de prevencin:


Anticonceptivos:


8.5. ETS Cules?

8.6. Problemas Funcionales


Impotencia
SI ( ) No ( )


Frigidez
SI ( ) No ( )


Relacin Actual
SI ( ) No ( )

9. Historia Uso tiempo Libre

9.1. Historia de Recreacin y vida Social:


9.2. Amistades:
Si ( ) No ( )

Actividades ldicas:

..
Grupos:
Si ( ) No ( )

..

Deportes:
Si ( ) No ( )

..

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Hobbies:
Si ( ) No ( )

..
Uso de tiempo Libre:

..

9.3. Fuerzas de hbitos y costumbres de su lugar de origen

9.4. Malos Hbitos (Cuando empez, porque, con quien, con qu


frecuencia)

Tabaquismo

Consumo de Alcohol

Drogas

Ludo manas

Problemas de dependencia juegos de azar:

10. Historia de Ciencias Ideticas:

10.1. Religin, tipo de religin, practicante, actividades, relaciones:

10.2. Experiencias de percepciones extrasensoriales PES Cules?

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10.3. Disciplina militar, servicio militar, control de ideas y planes de conducta
Toma de Decisiones por si solo?

10.4. Digamos usted. Se cambia siempre de domicilio. Por qu? Movilidad e


instalacin propia (Mudanzas, motivos reacciones)

10.5. Anomia (Delincuencia, record Judicial y policial. Conductas que iban en


contra de las normas establecidas, dificultad con sus autoridades)

10.6. Presencia de Delirios, alucinaciones

Si ( ) No ( ) Cuales:

10.7. Presencia de TEC traumatismo encfalos craneanos

10.8. Cncer

Si ( ) No ( )

Tipo:

Ao de Aparicin:

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Sntomas :

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