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Revista de Actualizacin Clnica Volumen 1 2010

GINGIVITIS ULCERONECROTIZANTE individuos susceptibles, por su situacin


AGUDA. de inmunodeficiencia.

Univ. Choque Alcon Vernica L.10 INTRODUCCION.

La gingivitis ulcero necrotizante aguda se


caracteriza por la ausencia de signos
prodrmicos con aparicin sbita que
cursa con dolor, inflamacin y sangrado
gingival.

El signo principal patognomnico de la


enfermedad es la ulceracin, necrosis del
margen gingival y destruccin de las
papilas interdentales con la aparicin de
Gingivitis crteres gingivales.

Fuente: Las lesiones se localizan


www.ndc.com.sg/287/Pregnancygingivitis.jpg mayoritariamente en la zona anterior
RESUMEN. mandibular aunque tambin podremos
encontrarlo sobre el oprculo de dientes
La gingivitis ulcero necrotizante aguda es parcialmente erupcionados,
una infeccin gingival rpidamente principalmente terceros molares, dientes
destructiva de etiologa compleja tambin malposicionados y dientes con bandas
es conocida como "boca de las de ortodoncia.
trincheras".
Es muy frecuente encontrar sobre la
Se caracteriza clnicamente por necrosis superficie ulcerada una
de la papila interdental, sangrado pseudomembrana de color gris
espontneo, dolor y halitosis. En caso de esfacelada separada de la mucosa
ausencia de tratamiento, puede gingival restante por una lnea
extenderse lateral y apicalmente, eritematosa.
transformarse en una periodontitis ulcero
necrotizante aguda, con destruccin del Otros signos que aparecen con
soporte seo dental. frecuencia son: halitosis, sensacin de
mal sabor o sabor metlico, sialorrea,
Si bien se consideraba la gingivitis sensaciones anormales en los dientes
ulcero necrotizante aguda como entidad afectados.
patolgica contagiosa, al presentarse
asociada a ciertas comunidades, se la Las lesiones son en extremo sensibles al
cataloga como enfermedad no tacto el paciente siente dolor constante,
transmisible, en humanos por las vas de irradiado, que se intensifica al comer
contacto habituales, excepto en alimentos calientes y al masticar.

Si no se somete a un tratamiento,
persiste la severidad y gravedad del
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Univ. Tercer Ao Facultad de Odontologa UMSA

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cuadro podemos observar la aparicin de Asimismo, la gingivitis ulcero
fiebre, linfoadenopata local, incremento necrotizante aguda se presenta en un
del flujo sanguneo, leucocitosis, prdida 20% de los pacientes VIH (+) y puede
de apetito y fatiga general. En casos representar un signo precoz de la
raros se presentan noma y estomatitis infeccin.
gangrenosa. En casos graves el paciente
presenta insomnio, estreimiento, ETIOLOGIA.
cefalea, depresin mental, taquisfigmia, La flora microbiana es como causa o
astenia, anorexia. invasor en la gingivitis ulcero
EVOLUCION. necrotizante aguda no ha podido ser
dilucidada. El otro agente seria la
Es indefinida si no se trata, causa: presencia de agentes irritantes locales.
Destruccin progresiva del periodonto,
aumentado la gravedad de las La flora microbiana que originalmente se
complicaciones sistmicas toxicas. asocia a la gingivitis ulcero necrotizante
aguda se describe como un complejo
Transformndose est en una fusoespiroqueta. Las bacterias
periodontitis ulcero necrotizante aguda. representativas son: Treponemas,
Slomonas, Fusobacterium, Prevotella
EPIDEMIOLOGIA. Intermedia, y la Prevotella Gingivulis, se
Desde un punto de vista epidemiolgico encuentran en las muestras de placa del
la gingivitis ulcero necrotizante aguda paciente afectado.
tiene una baja prevaleca que se ETIOPATOGENIA.
establece en aproximadamente el 2.5%.
La etiopatogenia de esta enfermedad
El grupo de poblacin que presenta la est dada por las siguientes alteraciones:
enfermedad suele presentar edades de
entre 17 y 35 aos en los pases a- Influencia de la circulacin sangunea
desarrollados, aunque un estudio amplio gingival:
este rango entre los 14 y 40 aos. En los
pases subdesarrollados la edad de La lesin de la gingivitis ulcero
aparicin de la enfermedad disminuye a necrotizante aguda tiene lugar dentro de
los 10-12 aos. un tejido epitelial vascular que depende
de la difusin del tejido conectivo para su
No se establecen claras preferencias en oxigenacin y su suplemento nutricional.
la aparicin de la gingivitis ulcero
necrotizante aguda entre diferentes razas La presencia de inflamacin previa con el
o sexos aunque en algn caso se refiere consiguiente stasis vascular, el estrs y
una cierta predileccin por el sexo el tabaco tienen la habilidad de influir en
masculino. Tambin se ha determinado la eficacia de la circulacin gingival.
una mayor aparicin de casos durante el Como resultado de la accin de estos
invierno. factores predisponentes se produce una

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prdida de vitalidad de las zonas ms El estrs actuara sobre el organismo
vulnerables del epitelio gingival. mediante dos vas.

Estas zonas son las puntas de las Una va directa en la cual se disminuyen
papilas dentarias donde la circulacin los hbitos de control voluntario
sangunea es terminal y sin soporte empeorando la higiene oral, alterando los
colateral., con una gran facilidad para la hbitos dietticos e incrementndose el
necrosis, son un medio ideal para el hbito tabquico. La va indirecta
crecimiento de organismos comensales actuara sobre nuestro sistema nervioso
anaerbicos que producen una infeccin autnomo y tambin sobre el sistema
de aparicin sbita y sin signos previos. endocrino afectando a la respuesta
inmune del husped.
b- Seleccin bacteriana favorecida por
los nutrientes: Durante los periodos de incremento de
estrs se produce una respuesta
Ciertas especies bacterianas asociadas adrenocortical aumentada como
con la gingivitis ulcero necrotizante mecanismo adaptativo. El incremento de
aguda tienen como requerimientos corticoesteroides circulantes ha sido
nutricionales algunos productos que observado en recuentos realizados en
pueden verse incrementados en la regin orina y suero circulante.
cervical de las piezas dentarias como
resultado de un periodo de estrs. Bajo La liberacin por parte del hipotlamo de
esta perspectiva, los microorganismos cortitropina hace que sta acte sobre la
podran incrementarse con facilidad glndula adrenal liberando
gracias a esta ventaja nutricional que corticoesteroides que regularan la
favorecera una seleccin entre las cepas respuesta inmune bloqueando la
que habitan el surco gingival. interleukina 1 y 6 as como el factor de
necrosis tumoral de las clulas
Este mismo proceso perpetuara la inmunocompetentes. Esta supresin de
inflamacin gingival que a su vez en un la respuesta inflamatoria se traduce
ciclo cerrado permitira un continuo tambin en un decrecimiento del nivel de
acceso a los nutrientes. Se producira fagocitos y agentes humorales con baja
una relacin husped-flora que explicara produccin de anticuerpos y disminucin
la etiologa de la enfermedad. de la capacidad digestiva de los
FACTORES PREDISPONENTES. macrfagos.

a - El estrs: b.- El tabaco:

El estrs es el factor desencadenante Las catecolaminas liberadas como


principal y ms destacado de esta respuesta a la nicotina producen como
enfermedad. Se ha demostrado una resultado una vasoconstriccin y
correlacin positiva entre la aparicin de reduccin del fluido sanguneo que
la gingivitis ulcero necrotizante aguda y producen una isquemia en el tejido
los incrementos de estrs emocional. periodontal que acenta en la papila

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gingival produciendo necrosis de esta considerados como de mayor riesgo en
estructura. la aparicin de la gingivitis ulcero
necrotizante aguda como por ejemplo
c - La alteracin del sistema obturaciones desbordantes, dientes
inmunitario: malposicionados, impactacin
El recuento leucocitario del paciente con alimenticia, presencia de clculos.
la gingivitis ulcero necrotizante aguda es DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
normal aunque se puede observar una
disminucin de la funcin quimiotctica y La gingivitis ulcero necrotizante aguda
fagocitara as como una menor tiene presentaciones clnicas semejantes
respuesta mitgena linfocitaria ante a otra entidades patolgicas.
ciertos estmulos antignicos.
Debe ser diferenciada de la gingivo-
Todas aquellas enfermedades sistmicas estomatitis herptica, estomatitis aftosa,
que cursen con depresin del sistema gingivo-estomatitis gonoccica o
inmunitario pueden favorecer la aparicin estreptoccica, gingivitis descamativa,
de la gingivitis ulcero necrotizante aguda, bolsas periodontales crnicas,
(Sndrome de Chediak-Higashi, sndrome candidiasis, lesiones orales asociadas a
de Papillon-Lefvre, neutropenia cclica, sfilis, difteria, pnfigo, liquen plano,
enfermedad de Von Willebrand, eritema multiforme, agranulocitosis y
agranulocitosis). lesiones gingivales asociadas con
tuberculosis.
En el caso de los pacientes afectados del
virus del VIH hay que tener en cuenta Los condicionantes sistmicos del
que la aparicin de la gingivitis ulcero- paciente y las pruebas de laboratorio
necrotizante aguda puede ser tanto un indicadas segn el diagnstico de
marcador de infeccin para el sospecha inicial pueden ser de gran
diagnstico precoz del paciente VIH (+) ayuda para distinguir entre lesiones
como un marcador de deterioro clnicas que generen confusin.
inmunitario del paciente ya
diagnosticado. La entidad principal que genera dudas en
cuanto al diagnstico diferencial es la
d - La higiene oral del paciente: gingivo-estomatitis herptica.

Si bien existen casos de la gingivitis DIAGNSTICO.


ulcero necrotizante aguda en individuos
con buena higiene oral, en la mayora de Se basara en las caractersticas clnicas,
los pacientes nos encontramos con un como la ulceracin necrosis del margen
control de placa deficiente que da lugar a gingival, destruccin de la papila
la existencia de una gingivitis interdental y corroborar con frotis
preexistente. bacteriano.

Todos aquellos factores locales que


acten como favorecedores de la
retencin de placa pueden ser

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TRATAMIENTO.

La teraputica que rige el control de las d Clorhexidina:


enfermedades periodontales se aplican
en el control de los casos de la gingivitis Para el control de placa bacteriana ante
ulcero necrotizante aguda y la una deficiente higiene oral, puede ser de
periodontitis ulcero necrotizante aguda gran ayuda un colutorio de clorhexidina.

a.- Raspado y alisado radicular: La concentracin ideal es del 0.12 %, los


nuevos vehculos de aplicacin de
El uso del raspado y alisado radicular, clorhexidina son los geles y espray,
con la ayuda de anestesia local si fuese deberan ser tenidos en cuenta como
necesario, permite la eliminacin de los posible complemento para el control de
restos de tejido necrtico y clculo placa puesto que permite su aplicacin
subgingival. El uso de ultrasonidos puede en zonas mucho ms localizadas.
ser de gran ayuda en esta fase del
tratamiento. En algunos trabajos se recomienda el
uso de agua oxigenada al 3% para
b -Control de placa bacteriana: corregir el PH del medio afectado de
gingivitis ulcero necrotizante aguda.
La disminucin del acumulo bacteriano
mediante una correcta higiene oral debe e - Uso de antibiticos:
ser un requisito indispensable no tanto
para la remisin de la fase aguda (que va El uso de antibiticos estar indicado en
asociada a una normalizacin de la aquellos casos ms severos
inmunidad del paciente) sino ms bien (linfadenopatas, fiebre) o cuando el
para evitar la posible aparicin de tratamiento local ha sido ineficaz o no ha
recidivas en el futuro. podido ser realizado. Los antibiticos de
eleccin seran:
El adecuado control de placa debe ser
complementado con el uso de - PENICILINA V 250 mg. cada 6 horas
instrumental que sea capaz de alcanzar durante 5 das .
las irregularidades gingivales que haya - METRONIDAZOL 250 mg. cada 6
podido dejar la enfermedad. horas durante 4-5 das.
c - Eliminacin de los factores f Ciruga.
retenedores de placa:
No se puede descartar la necesidad de
La correccin de todos aquellos factores corregir quirrgicamente los crteres
que favorecen el acumul de placa interdentales que deja esta enfermedad o
bacteriana como las obturaciones los defectos ms severos que podramos
desbordantes, mrgenes observar en los casos de periodontitis
sobrecontorneados, piezas impactadas, ulcero necrotizante aguda.
deben ser eliminadas para mejorar la
higiene y disminuir el riesgo de posibles La decisin de realizar la ciruga debe
recidivas. limitarse a aquellos casos en los cuales

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una vez resuelta la fase aguda de la
enfermedad y con un correcto control de
placa por parte del paciente se considera
que la arquitectura gingival remanente
dificulta o imposibilita la correcta higiene.

En el tratamiento quirrgico y en el
diseo de las incisiones se debe ser
extremadamente cauto para evitar la
eliminacin de excesivo tejido sano para
la normalizacin de la arquitectura Fuente:
gingival. http://queesenfermedadperiodontal.blogspot.com/2
009_07_01_archive.html
En muchos casos la realizacin de una
INTRODUCCION.
gingivectoma, gingivoplastia puede
solucionar el problema aunque en casos La periodontitis ulcero necrotizante
muy severos podra ser necesaria la aguda podra ser considerada una
realizacin de ciruga a colgajo. gingivitis ulcero necrotizante aguda que
ha aumentado su extensin y gravedad
El tiempo de espera mnimo para la
afectando al hueso de soporte dental.
resolucin del caso por va quirrgica
debe ser de un mes tras la desaparicin Suele aparecer en aquellos casos donde
de la infeccin aguda. En algunos se no hubo tratamiento alguno o donde no
recomienda la espera de hasta nueve se ha tratado adecuadamente la gingivitis
meses para conseguir la regeneracin ulcero-necrotizante aguda y aparecen las
espontnea en las papilas mediante la recidivas.
realizacin de curetajes peridicos.
En los casos de periodontitis ulcero-
g - Prevencin de recidivas: necrotizante aguda se presenta en
pacientes con un marcado deterioro
Un programa de soporte y mantenimiento
inmunitario. Se observan en algunos
eficaz con revisiones peridicas de cada
casos asociados a enfermedad
tres meses es necesario para disminuir el
periodontal de inicio temprano aunque
riesgo de recurrencias.
suele ser un hallazgo ms frecuente en
El correcto control de placa por parte del pacientes con sndrome de
paciente es el nico factor que realmente inmunodeficiencia adquirida
podemos controlar dentro de la
etiopatogenia de la gingivitis ulcero-
necrotizante aguda. Las caractersticas clnicas asociadas
son aparicin de ulceraciones gingivales
PERIODONTITIS
con posterior necrosis y exposicin del
UNCERONECROTIZANTE AGUDA.
tejido seo subyacente. Se produce una
destruccin de hueso alveolar rpida,
con presencia de frecuentes secuestros

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seos. Un dolor intenso y profundo y el Por otro lado, la periodontitis ulcero-
sangrado espontneo suelen acompaar necrotizante aguda asociada con un
como sintomatologa clnica. diagnstico de HIV es un marcador muy
fiable de progresin rpida del VIH
El tratamiento es similar al de la gingivitis puesto que en el plazo de 2 aos fallecen
ulcero necrotizante aguda. entre el 72 y el 80% de los pacientes
DIAGNSTICO EN LOS PACIENTES afectados.
CON HIV. BIBLIOGRAFA.
La frecuencia de la periodontitis ulcero- 1.-Periodontologa Clnica, Newman
necrotizante aguda entre los pacientes Carranza Novena edicin, Editorial Mac
VIH (+) oscila entre el 1-10% Graw-Hill-Interamericana Capitulo cuatro:
dependiendo de los estudios realizados. Clasificacin de las enfermedades
Suele afectar con mayor frecuencia a periodontales, Pag. 73-74 Capitulo seis.
varones homosexuales sin predileccin Microbiologa periodontal, Pag. 99-106
por ninguna raza. No se ha demostrado 3.-Compendio Periodontologa Clnica,
que el tabaco sea un factor contributivo Carranza Sznajder Quinta Edicin,
en la severidad de esta enfermedad. Editorial Panamericana Medica.
Tratamiento de la Enfermedad
En la periodontitis ulcero necrotizante
aguda seala una disminucin extrema Periodontal, Pag. 197-200
de las clulas CD4 circulantes muy por 6.-Valle MC. Epidemiologa de las
debajo de las 200 clulas por mm3. periodontopatas. Rev. Cubana
Tambin se ha observado que aquellos Estomatol. 1999 Sep-Dic;9(3):177-80]
pacientes que reciben tratamiento
antibitico profilctico para evitar
infecciones respiratorias la aparicin
periodontitis ulcero necrotizante aguda
son mucho menos frecuentes.

La bacteriologa de los pacientes


periodontales VIH (+) no difiere de la de
los pacientes con enfermedad
periodontal VIH (-).

La periodontitis ulcero necrotizante


aguda es altamente predictiva de
diagnstico de HIV ya que el 95.1 % de
los pacientes afectados lo presentaba.

En muchos casos es un signo precoz del


deterioro inmunitario.

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