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N de Historia: ___________
Fecha de Entrevista: ___________
ESTUDIANTE(S): _____________________
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I. DATOS DE IDENTIFICACIN
DATOS FAMILIARES:
Madre Edad Escolaridad Nacimiento Aos en Vzla. Ocupacin
DINAMICA FAMILIAR
(Ejercicio de la autoridad. Relacin con padres en la infancia y actualmente. Alianzas, conflictos, relaciones de dependencia. Integracin-
disgregacin familiar. Tipo de comunicacin. Actitud familiar hacia la situacin del paciente. Estatus socioeconmico)
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Disfuncin familiar Padre Ausente Madre ausente Depresin Suicidio Convulsiones
V. ANTECEDENTES PERSONALES
CRECIMIENTO AFECTIVIDAD
Denticin: (Apego, autonoma, carcter, emotividad)
Problemas Fsicos y sensoriales
(ortopdicos, visuales, auditivos, accidentes, traumticos, discapacitados)
Alteraciones Tratamiento
VII. ENFERMEDADES
Eruptivas Cardiolgicas
Digestivas Traumatolgicas
Neurolgicas Dermatolgicas
Respiratorias Inmunolgicas
Otras:
IMPULSIONES TOXICOMANAS
(onicofagia, ludopata, tricotilomana, cleptomana, piromana) (alcohol, drogas, psicofrmacos, caf, cigarros)
X. REA LABORAL
Edad de inicio
Trabajos desempeados, duracin y estabilidad, causas de retiro, relaciones interpersonales.
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XI. REA SOCIAL
Uso de tiempo libre y recreacin. Calidad y cantidad de relaciones interpersonales. Condiciones socioeconmicas y ambientales. Conducta antisocial.
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XIII. ASPIRACIONES
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XVI. EXMEN MENTAL (Seale con una x las reas con alteracin)
Apariencia y actitud Inteligencia Afectividad Conciencia Pensamiento Psicomotricidad Atencin
Introspeccin Orientacin Lenguaje Voluntad Memoria Sensopercepcin Juicio
Hallazgos: ________________________________________________________________________________________________
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