DOTACION Y RENOVACION DE EQUIPOS DE

PROTECCION PERSONAL

Empresa/Contratisa:.......Area:

Apellidos y Nombres:....DNI:

Cargo: Fecha de Ingreso:..

A la fecha he recibido el equipo de proteccion personal, asi como las recomendaciones sobre la impor
del uso de las mismas, comprometiendome a utilizarlas de forma correcta, en los lugares y tiempos
indicados por el area de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente, de la empresa . Firmando la
misma en prueba de conformidad.

Fecha de
Equipo Entregado Cantidad Unidad N de Vale
Entrega

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... .................................................. .. ..
Residente de obra Encargado de almacn Jefe SSOMA
 COD: F- PER 01

Versin: 01

Pag. N 1/.

NI:....

..

nes sobre la importancia

gares y tiempos
resa . Firmando la

Firma de
Trabajador
..
Jefe SSOMA