1.

DATOS DEL ADMINISTRADO

NOMBRE O RAZON SOCIAL :

RUC :

2. DATOS DE LA UNIDAD FISCALIZABLE O LUGAR OBJETO DE SUPERVISIN

NOMBRE

ACTIVIDAD / FUNCION

SECTOR

COMPETENCIA

EN ACTIVIDAD
ESTADO

SIN ACTIVIDAD

DIRECCIN :

APELLIDOS Y NOMBRES :

CARGO :

DNI :

CORREO ELECTRNICO :

3. NOTIFICACIONES

NOTIFICACIN PERSONAL

DIRECCIN PARA NOTIFICACIN

PERSONAL

DIRECCIN PRA NOTIFICACIN

ELECTRNICA
4. DATOS DE LA SUPERVICIN

REGULAR : FECHA

ESPECIAL : HORA

EXPEDIENTE :

FUENTE :

5. EQUIPO DE SUPERVISIN

N APELLIDOS Y NOMBRE

6. PERSONAL DEL ADMINISTRADO

N APELLIDOS Y NOMBRES

7. PERITOS Y/O TCNICOS

N APELLIDOS Y NOMBRES

8. PNP Y/O TESTIGOS

N APELLIDOS Y NOMBRES

9. INSTALACIONES, REAS Y/O COMPONENTES VERIFICADOS

CDIGO GPS
SISTEMA
SUBSECTOR :

ETAPA :

DEPARTAMENTO :
PROVINCIA :

DISTRITO :

TELFONO :

ELECTRNICA
FECHA :

HORA :

CARGO

CARGO

CARGO

CARGO