TRENCHI, N

adelante. Estas alteraciones se relacionan de manera pesar de no tener la aprobacin de la FDA para este

Desnutricin hospitalaria
significativa con las dosis, siendo no significativas a propsito.
las dosis teraputicas habituales.
La recomendacin de todas formas es la de llevar Otras terapias alternativas
un registro de peso y altura, y considerar un cambio Variados mtodos han sido propuestos como alter-
en el plan si se produce un cambio que lo separe al nativas al tratamiento del TDAH. Dentro de este
grupo heterogneo de diferentes orgenes ninguno
Lic. Roco Argello*, Dra. Mirta Cceres**, Prof. Dr. Rafael Figueredo**
paciente en dos percentiles de lo esperado.
ha podido probar eficacia especfica. Ni dietas con Segunda Ctedra de Clnica Mdica. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Asuncin
Frmacos alternativos restricciones ni suplementos han sido de utilidad. * Nutricionista
Tampoco ha podido ser demostrada an la eficacia ** Mdica Especialista en Nutricin
En aquellos casos en los cuales el metilfenidato no *** Jefe de Departamento
del biofeedback.
pueda o deba ser utilizado, pueden usarse frmacos
alternativos, no estimulantes. El NIMH MTA study y el Multimodal Psychosocial
Treatment study (M+MPT,) examinaron los efectos
La atomoxetina es un inhibidor de la recaptacin no-
radrenrgica, que ha demostrado ser eficaz en algunos
de la farmacoterapia y el abordaje psicosocial, aislados La FAO dene la malnutricin como la condicin siolgica
y combinados. Estos estudios en grandes muestras, de
casos de TDAH. Su efecto completo no se alcanza largo plazo y randomizados llegaron a la conclusin anormal causada por deciencia, exceso o desequilibrio
hasta las 6 semanas de tratamiento. De particular que el tratamiento farmacolgico es ms efectivo que
utilidad resulta en los casos de TDAH comrbido energtico, proteico y/ o de otros nutrientes.
la psicoterapia aislada. Sin embargo sigue siendo de
con trastorno de ansiedad, enuresis o tics. eleccin la psicoterapia aislada para algunas situaciones:
El bupropion, los tricclicos (imipramina, desipra- como tratamiento inicial en casos leves, cuando no hay
mina) y alfa agonistas (clonidina y guanfacina) seguridad diagnstica y cuando los padres se niegan a
son tambin opciones alternativas si es necesario, a la medicacin.
Definiciones Incidencia de la desnutricin
Bibliografa Segn Mora(4) el ser vivo es un estado dinmico en pacientes hospitalarios
1. Alonso-Rivera C, Gomez-Plascencia J, Molina D 12. Hernndez-Aguilar J,Valderrama A, Ros AM et al . 20. Rebollo, MA, Montiel,S. Atencin y funciones
de la materia que implica un intercambio conti- Ms del 25% de los pacientes ingresan al hospital
et al. Tratamiento farmacolgico en el TDAH. Psi- Evaluacin de las terapias alternativas utilizadas en ejecutivas. Revista de neurologa 2006; 42 (supl nuo de sustratos con el medio circundante, para el desnutridos, debido a sus patologas crnicas:
quiatra (rgano oficial de difusin de la Asociacin pacientes con TDAH. Psiquiatra (rgano oficial de 2): S3-S7
Psiquitrica Mexicana), 2007; poca 2, Vol 23, Nm difusin de la Asociacin Psiquitrica Mexicana), mantenimiento de su integridad. enfermedades digestivas,
21. Semrud-Clikeman M, Teingard, Filipek P et al.
S-2 : 21-29 2007; poca 2, Vol 23, Nm S-2 : 33-36
Using MRI to Examine Brain-Behavior Relations- Cuando este intercambio se trastorna, el equilibrio hepatopatas crnicas,
2. Barkley, R ,School Interventions for Attention Deficit 13. Jensen P, Arnold LE, Swanson J et al. 3-Year hips in Males With Attention Deficit Disorder With
Hyperactivity Disorder: Where to From Here?, Follow-up of the NIMH MTA Study . SPECIAL Hyperactivity. Journal of the American Academy of vital se compromete. neuropatas,
School Psychology Review, 02796015, 2007, Vol. SECTION: MULTIMODAL TREATMENT STUDY OF Child & Adolescent Psychiatry:Volume 39(4) April
36, Fascculo 2 ADHD-MTA. Journal of the American Academy of Desnutricin es el trmino usado para definir este enfermedades oncolgicas,
2000 pp 477-484
3. Barkley R. Attention Deficit Hiperactivity Disorder,
Child & Adolescent Psychiatry:Volume 46(8)August
22. Simonof E, Pickles A, Wood N et al . ADHD Symp- desequilibrio cuando hay insuficiente ingreso de SIDA
2007pp 989-1002
A Handbook for Diagnosis and Treatment, The toms in Children With Mild Intellectual Disability.
Guilford Press,1997 14. Levy F, Hay D, Bennett K et al . Gender Diffe- Journal of the American Academy of Child & sustratos al organismo, o excesiva prdida de ellos, Estas y otras patologas producen un estado de
rences in ADHD Subtype Comorbidity. Journal anorexia o dificultad para alimentarse, lo que uni-
4. Biederman J, Wilens T, Mick E et al. Pharmaco- of the American Academy of Child & Adolescent
Adolescent Psychiatry:Volume 46(5) May 2007 para todos los sustratos de recambio con excepcin
therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder pp 591-600
Psychiatry:Volume 44(4)April 2005pp 368-376 del agua y los gases. do al aumento de los requerimientos energticos
reduces risk for substance use disorder. Pediatrics. 23. Swanson J, Hinshaw S, Arnold LE et al. Secondary
1999;104(2):e20. 15. Molina B, Flory K, Hinshaw S et al . Delinquent Beha-
Evaluations of MTA 36-Month Outcomes: Propen- La severidad de la desnutricin depender de un determinados por la enfermedad actual, genera
vior and Emerging Substance Use in the MTA at 36
5. Braswell L & Bloomquist M. Cognitive - Behavioral sity Score and Growth Mixture Model Analyses una desnutricin progresiva, convirtindo a estos
Months: Prevalence, Course, and Treatment Effects sustrato dado, de su importancia en el manteni-
Therapy with ADHD children, Child, Family and SPECIAL SECTION: MULTIMODAL TREATMENT SPECIAL SECTION: MULTIMODAL TREATMENT
School Interventions. The Guilford Press,1991 STUDY OF ADHD-MTA Journal of the American enfermos en pacientes de alto riesgo nutricional,
STUDY OF ADHD-MTA. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry:Volume
miento de la estructura vital y de las reservas que
6. Ceja-Moreno H, Pea J, Jurez M et al. Etiologa Academy of Child & Adolescent Psychiatry:Volume con aumento de incidencia de infecciones, de-
del TDAH. Psiquiatra (rgano oficial de difusin 46(8)August 2007pp 1028-1040 46(8)August 2007pp 1003-1014 de l posea el organismo.
de la Asociacin Psiquitrica Mexicana), 2007; 24. Swanson J, Elliot G,Greenhill L et al. Effects of
hiscencias, reintervenciones y disminucin de la
16. Nigg J, Blaskey L, Huang-Pollok C, Rappley M.
poca 2, Vol 23, Nm S-2 : 9-16 Neuropsychological Executive Functions and Stimulant Medication on Growth Rates Across 3 eficacia de los procedimientos teraputicos.
7. Compernolle,T: Du calme!, Manuel pour l'education DSM-IV ADHD Subtypes. Journal of the American Years in the MTA Follow-up SPECIAL SECTION: Factores causales
MULTIMODAL TREATMENT STUDY OF ADHD- La desnutricin hospitalaria es un grave proble-
des enfants hyperactifs,De Boeck & Belin,1997 Academy of Child & Adolescent Psychiatry:Volume
MTA Journal of the American Academy of Child de la desnutricin
8. De La Pea F, Rohde L, Michaine C et al. Diagnstico 41(1)January 2002pp 59-66
& Adolescent Psychiatry:Volume 46(8)August
ma que afecta a un importante nmero de pacien-
y clasificacin del TDAH. Psiquiatra (rgano oficial 17. Pliszka S, et al. Practice Parameter for the 2007pp 1015-1027 Entre los principales factores que causan la tes hospitalizados en Paraguay, encontrndose
de difusin de la Asociacin Psiquitrica Mexicana), Assessment and Treatment of Children and
2007; poca 2, Vol 23, Nm S-2 : 5-8 Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity 25. Trenchi N: Educar en tiempos difciles, Grupoabierto, desnutricin se encuentra el mayor consumo de que cerca del 50% de la poblacin hospitalizada
Disorder. Journal of the American Academy of Child Buenos Aires, 2006 reservas energticas y nutricionales del enfermo,
9. Faraone S, Spencer T , Brendan C et al; Attention- ingresa con algn grado de desnutricin, lo cual
Deficit/ Hyperactivity Disorder in Adults. Arch Intern & Adolescent Psychiatry:Volume 46 (7) July 2007 26. Weiss M, Weiss G. Attention Deficit Hiperactivity
Med, vol 164, June 2004, pp 1221-1226 pp 894-921 Disorder en Lewis M, Child and Adolescent Psy- en respuesta a su tratamiento (ciruga, quimiote- lleva a una incidencia elevada de mortalidad,
18. Papazian O, Alfonso I, Luzondo R. Trastornos de las chiatry, 3rd edition, 2002, Lippincot Williams & rapia, etc.). de complicaciones, y de aumento de la estancia
10. Gadow K, Sverd J, Nolan E et al. Immediate-
funciones ejecutivas. Revista de Neurologa 2006; Wilkins, pp 645 670.
Release Methylphenidate for ADHD in Children With hospitalaria.
Comorbid Chronic Multiple Tic Disorder. Journal 42 (supl 3): S45 S50 27. Wells K. Treatment of ADHD in Children and Ado- La iatrogenia es otro factor que contribuye a la
of the American Academy of Child & Adolescent 19. Pfiffner L, Yee Mikami A, Huang Pollok, C et lescents en Barret P y Ollendick T, Handbook of desnutricin intrahospitalaria, como tambin
Psychiatry:Volume 46(7) July 2007pp 840-848 al. A Randomized, Controlled Trial of Integrated Interventions That Work with Children and Adoles-
11. Harrison C, Sofronoff K. ADHD and Parental Home-School Behavioral Treatment for ADHD, cents, 2004, John Wiley and sons, pp 345-368 largos periodos de ayuno calrico-proteico Estudios nacionales e internacionales
Psychological Distress: Role of Demographics, Predominantly Inattentive Type SPECIAL SECTION: 28. Wigal T,Greenhill L, Chuang, Sh et al. Safety and asociado con la intolerancia a la alimentacin Estudios realizados en pases industrializados, han
Child Behavioral Characteristics, and Parental MULTIMODAL TREATMENT STUDY OF ADHD-MTA. Tolerability of Methylphenidate in Preschool Children
Cognitions. Journal of the American Academy of Journal of the American Academy of Child & Ado- With ADHD. Journal of the American Academy of hospitalaria, bien sea por alteracin mecnica demostrado que esta patologa no es exclusiva de
Child & Adolescent Psychiatry:Volume 41(6)June lescent Psychiatry:Volume 46(8)August 2007pp Child & Adolescent Psychiatry:Volume 45(11) de la deglucin, falta de apetito o por el tipo de los pases en desarrollo encontrndose una gran
2002pp 703-711 1041-1050 November 2006pp 1294-1303
alimento ofrecido(6). prevalencia (30-50%) en los pacientes hospita-

22 Julio 2009 en Medicina Julio 2009 en Medicina 23

 ARGELLO R, CCERES M, FIGUEREDO R
lizados de dichos pases. En estos trabajos se ha
comprobado el efecto negativo de la desnutricin
sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes
hospitalizados. (Menndez 2000).
El estudio IBRANUTRI (Inqurito Brasileiro de
Avaliacao Nutricional), demostr que aproximada-
mente 48,1% de la poblacin hospitalizada (4000
estudiados) presentaba algn tipo de desnutricin
(12,6% desnutridos graves). Este estudio demos-
tr que 31,8% de los 813 pacientes evaluados en
las primeras 48 horas de hospitalizacin, tenan
desnutricin primaria y consecuente con el bajo
nivel socioeconmico y asociada con desnutricin
secundaria causada por la propia condicin clnica
del enfermo (cncer, infeccin, entre otras).
Tambin se observ que el 45,5% de los 1108
pacientes hospitalizados de 3 a 7 das estaban
desnutridos; ese ndice aument a 51,2% de los
enfermos hospitalizados de 8 a 15 das y a 61%
entre los enfermos que permanecieron en el hos-
pital por ms de 15 das (6).
En el ao 2004, la Sociedad Paraguaya de Nu-
tricin llev adelante el estudio denominado
Iniciativa Paraguaya contra la Desnutricin
Hospitalaria - Estudio INPACD. Dicha investi-
gacin tuvo como uno de sus principales objetivos
el determinar las consecuencias de la desnutricin
hospitalaria en la morbilidad y mortalidad de los
pacientes que la padecen.
La morbilidad de los pacientes estudiados fue de
36,8% y fueron registrados 24 fallecimientos (6%).
La correlacin entre desnutricin y morbilidad
fue estadsticamente significativa (p=0.004). Los
pacientes desnutridos tuvieron ms complicacio-
nes que los no desnutridos (45,7% vs. 30.6% con
odds ratio = 1,91).
Estos datos confirman que en el Paraguay, la inci-
dencia de la desnutricin hospitalaria es alta, con
grave repercusin clnica y con baja utilizacin
del soporte nutricional.
El estudio ELAN (Estudio Latinoamericano de
Desnutricin), realizado en 12 pases (Argentina,
Brasil, Chile, Costa Rica, Mxico, Panam, Per,
Paraguay, Repblica Dominicana, Venezuela y
Uruguay) demostr que aproximadamente 50,2%
de la poblacin hospitalizada (9348 estudiados)
presentaba algn tipo de desnutricin, verificn-
dose un 11,2% de desnutridos graves. La desnu-
tricin grave vari entre 4,6% en Chile hasta 18%
en Costa Rica. (1)
24
En el mdulo del estudio ELAN perteneciente a
Paraguay, se demostr que el 40,9% de los pacien-
tes adultos hospitalizados en cuatro Hospitales
Pblicos Generales del Pas, presentaba algn
grado de desnutricin, y que el 10% presentaba
desnutricin severa.
Este estudio utiliz anlisis multivariado para
identificar los pacientes con mayor riesgo de des-
nutricin. Son ellos:
edad >de 60 aos, que demostr riesgo rela-
tivo de 1,55 para desnutricin;
la presencia de infeccin aument el riesgo
de desnutricin 2,4 veces en relacin con los
pacientes sin infeccin,
el cncer tuvo un riesgo relativo de 2,68 de
desnutricin en relacin de los pacientes sin
cncer y
el tiempo de hospitalizacin, pues los pacien-
tes internados por ms de 14 das tuvieron 3
veces ms oportunidad de estar desnutridos
en relacin con aquellos con menor tiempo
de hospitalizacin.
Estos datos son relevantes para demostrar la im-
portancia del equipo interdisciplinario y para que
la evaluacin e intervencin nutricional se realice
ms precozmente.
El ELAN demostr que la terapia nutricional se
indica con baja frecuencia en los hospitales de
Amrica Latina, pues solo 7,3% de los pacientes
estaban recibiendo suplemento oral; 5,6% nutri-
cin enteral y 2,3% nutricin parenteral.
Tanto el estudio ELAN-Paraguay como el estudio
INPACD demostraron que la nutricin enteral es
la teraputica de eleccin en el soporte nutricio-
nal de los pacientes internados. Segn el estudio
INPACD, 7,5% de los pacientes adultos internados
en hospitales pblicos generales del Paraguay,
reciban nutricin enteral.
En cambio el estudio ELAN-Paraguay determin
que la nutricin parenteral fue indicada en tan solo
el 0,8% de los pacientes.
Uso de la terapia nutricional
Los resultados del IBRANUTRI, el ELAN, y el
INPACD demuestran que la terapia nutricional se
utiliza de manera incipiente. Es importante resal-
tar que en tres pases hay reglamentacin para la
prctica de la terapia nutricional enteral (Brasil,
Cuba, y Costa Rica) y reglamentacin de nutricin
parenteral en (Brasil y Costa Rica).
Julio 2009 en Medicina
 Desnutricin Hospitalaria
La nutricin enteral es subsidiada por el gobierno
en Brasil, Argentina, Chile, Costa Rica, Cuba y
Mxico y la nutricin parenteral es cubierta por el
gobierno en Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica,
Cuba y Mxico.
Un estudio realizado por Ruffier encontr que
448 pacientes con atencin domiciliaria, 67%
present algn grado de desnutricin. (Ruffier, et
al, 2001). Un estudio realizado en 1997 en Popayn
(Colombia), encontr que 52,7% de los pacientes
que ingresaron al servicio de medicina interna
requiri intervencin nutricional por presentar
desnutricin establecida o riesgo de desarrollarla.
(Hoyos, et al, 2000)
En un estudio multicntrico de corte transversal
realizado en varios hospitales de Argentina, en
el que se aplic la evaluacin global subjetiva a
1000 pacientes, se encontr que 36,1% tena des-
nutricin moderada, y 11,2% desnutricin grave.
(Crivelli, et al, 2000). Mientras que en un estudio
similar realizado por la Asociacin Chilena de
Nutricin Clnica, 528 pacientes hospitalizados, se
encontr 32,4% de desnutricin moderada y 4,6%
de desnutricin grave. (Kehr, et al, 2000)
Los pacientes desnutridos hospitalizados pueden
presentar complicaciones clnicas entre 2 a 20
veces ms frecuentes que los pacientes enfermos
nutridos (Buzby, 1980; Hickman, et al, 1980, Klid-
jlan, et al, 1982). La incidencia de complicaciones
es de 9% en pacientes con desnutricin moderada,
mientras que en pacientes con desnutricin grave
esta alcanza 42% (DetsKy, 1994). En 1988 Reilly,
et al, en un estudio de 771 pacientes, comprob que
los pacientes con mayor probabilidad de desnutri-
cin presentaron 2,6 veces ms complicaciones
menores, y 3,4 veces ms complicaciones graves
que los pacientes bien nutridos.
Bibliografa
1. Correia MI, Campos AC, Prevalence of Hospital Mal-
nutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study.
Nutrition 2003; 19:823 825.
2. Figueredo R, Chirife G, Mendoza L, Ayala F, Jim-
nez C, Lawes C, Waitzberg D. Paraguayan Initiative
against Malnutrition. Preliminary report of the INPACD
study. Nutritional Week 2005. Clinical Congress of the
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,
Orlando, USA.
3. Crivelli A, et al. Prevalencia de desnutricin en hospita-
les de La Argentina. Metodologa del estudio y anlisis
preliminar de los resultados. RNC Publicacin cientfica
sobre nutricin clnica, 2000; 9:128-144.
4. Mora R. Malnutricin: Consecuencias orgnicas y
funcionales. En: Soporte Nutricional Especial Tercera
Julio 2009 en Medicina
El peor resultado de un tratamiento hospitalario
es la muerte del paciente. Enfermos desnutridos,
o en riesgo nutricional presentaron 3,8 mayor
probabilidad de muerte que aquellos pacientes sin
riesgo nutricional. Weinsier y cols.(5) mostraron
que los pacientes desnutridos tienen un ndice
de mortalidad tres veces mayor que aquellos que
se encontraban nutridos. Seltzer y cols. (1979)
registraron que enfermos con prdida de peso por
encima de 4,5 kg tenan un aumento de la morta-
lidad 19 veces mayor.
En 1986 Meguid y cols. encontraron una tasa
de mortalidad de 12% en pacientes desnutridos
y sometidos a tratamiento quirrgico de cncer
colorrectal, comparados con 6% en pacientes
nutridos.
Por otro lado se encontr que los pacientes desnu-
tridos permanecen el doble del tiempo hospitaliza-
dos si se compara con los pacientes bien nutridos.
Aquellos con desnutricin evidente permanecieron
internados por un tiempo mayor de 90%; aquellos
pacientes cuyo estado nutricional se encontraba en
el lmite permanecieron internados por un tiempo
superior al 24%.
Conclusiones
En conclusin podemos afirmar que la desnutri-
cin aumenta la incidencia de complicaciones,
la morbilidad y mortalidad en todos los pacientes
hospitalizados. Adems incrementa los costos y
la estancia hospitalaria.
La evaluacin nutricional es indispensable para
identificar en forma temprana los pacientes des-
nutridos y con riesgo de desnutricin, adems
de permitir proporcionar al paciente un manejo
integral y con calidad.
Edicin. Bogot: Editorial Mdica Panamericana; 2002.
p. 77-79.
5. Weinsier RL, et al. Hospital Malnutrition: a prospective
evaluation of general evaluation of general medical
patients during a course of hospitalization. Am J Clin
Nutr 1979; 32:418-26.
6. Waitzberg DL, et al. Hospital Malnutrition: The Brazilian
National Survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients.
Nutrition 2001; 17:573-580.
7. Klidjian A M, et al. Detection of dangerous malnutrition.
JPEN 1982, 6:119-121.
8. Ulbarri JI, Gonzlez-Madroo A, Gonzlez A, Fernn-
dez G, Rodrguez F, Mancha A. Nuevo procedimiento
para la deteccin precoz y control de la desnutricin
hospitalaria. Nutr Hosp. 2002, 17:179-188.
27