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AHA/ASA Guideline

Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke

A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart

Association/American Stroke Association

( American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on

Peripheral Vascular Disease, and Council on Clinical Cardiology ) .

Edward C. Jauch, et al *
Stroke. 2013;44:870-947.

_______________________________________________________________

Recopilacion y Traduccin:

JC. Vergara. (Marzo 2013)


Jauch et al, Early Management of Acute Ischemic Stroke
Recommendations
Prehospital Stroke Management
1. To increase both the number of patients who are treated
and the quality of care, educational stroke programs
for physicians, hospital personnel, and EMS personnel
are recommended (Class I; Level of Evidence B).
(Unchanged from the previous guideline)
2. Activation of the 911 system by patients or other members
of the public is strongly recommended (Class I;
Level of Evidence B). 911 Dispatchers should make
stroke a priority dispatch, and transport times should be
minimized. (Unchanged from the previous guideline)
3. Prehospital care providers should use prehospital stroke
assessment tools, such as the Los Angeles Prehospital
Stroke Screen or Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(Class I; Level of Evidence B). (Unchanged from the
previous guideline)
4. EMS personnel should begin the initial management
of stroke in the field, as outlined in Table 4 in the full
text of the guideline (Class I; Level of Evidence B).
Development of a stroke protocol to be used by EMS
personnel is strongly encouraged. (Unchanged from the
previous guideline)
5. Patients should be transported rapidly to the closest
available certified primary stroke center or comprehensive
stroke center or, if no such centers exist, the most
appropriate institution that provides emergency stroke
care as described in the statement (Class I; Level of
Evidence A). In some instances, this may involve air
medical transport and hospital bypass. (Revised from the
previous guideline)
6. EMS personnel should provide prehospital notification
to the receiving hospital that a potential stroke patient is
en route so that the appropriate hospital resources may
be mobilized before patient arrival (Class I; Level of
Evidence B). (Revised from the previous guideline)
Designation of Stroke Centers and Stroke Care
Quality Improvement Process
1. The creation of primary stroke centers is recommended
(Class I; Level of Evidence B). The organization of such
resources will depend on local resources.. .
2.
3. Healthcare institutions should organize a multidisciplinary
quality improvement committee to review and
monitor stroke care quality benchmarks, indicators,
evidence-based practices, and outcomes (Class I; Level
of Evidence B).
..
2
Jauch et al, Early Management of Acute Ischemic Stroke
Recomendaciones
Tratamiento prehospitalario del accidente cerebrovascular
1. Para aumentar el nmero de pacientes que son tratados
y la calidad de la atencin, se recomiendan programas
educativos para mdicos, personal del hospital y personal de
EMS. (Clase I; Nivel de Evidencia B).
(Sin cambios desde la anterior pauta)
2. La activacin del sistema 911 por pacientes u otros
miembros del pblico es muy recomendable (Clase I; Nivel de
Evidencia B). Los Telefonistas del 911 deben establecer
prioridades y los tiempos de transporte deben
reducirse al mnimo. (Sin cambios desde la anterior pauta)
3. Los proveedores de cuidados prehospitalarios deben usar
herramientas de evaluacin, tales como Los Angeles
Prehospital Stroke Screen or Cincinnati Prehospital Stroke
Scale (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la
pauta anterior)
4. El personal EMS (Emergencias) debe comenzar el
tratamiento inicial como se indica en la tabla 4. (Clase I; Nivel
de Evidencia B).
El desarrollo de un protocolo de actuacin en Urgencias es
fuertemente recomendado. (Sin cambios desde la pauta
anterior)
5. Los pacientes deben transportarse rpidamente al centro
certificado de ACV ms cercano.
.
(Clase I; Nivel de Evidencia A). En algunos casos, esto puede
implicar transporte mdico areo. (Revisin de la pauta
anterior)
6. El personal EMS debe notificar al hospital receptor que es un
paciente con posible Ictus para que los recursos apropiados
del hospital puedan activarse antes de la llegada del paciente
(Clase I; Nivel de Evidencia B). (Revisin de la directiva
anterior)
Diseo de Centros de ACV y proceso de mejora de la
calidad de atencin al ACV
1. Se recomienda la creacin de centros primarios de ACV
(Clase I; Nivel de Evidencia B). La organizacin de tales
centros depender de los recursos locales.
2. ---
3. Las instituciones sanitarias deberan organizar comits
multidisciplinares de mejora de la calidad para revisar y
Monitorizar la calidad comparativa, los indicadores basados en
la evidencia y los resultados (Clase I; Nivel de Evidencia B).

4. For patients with suspected stroke, EMS should bypass
hospitals that do not have resources to treat stroke and
go to the closest facility most capable of treating acute
stroke (Class I; Level of Evidence B). (Unchanged from
the previous guideline)
5. For sites without in-house imaging interpretation expertise,
teleradiology systems approved by the Food and
Drug Administration (or equivalent organization) are
recommended for timely review of brain computed
tomography (CT) and magnetic resonance imaging
(MRI) scans in patients with suspected acute stroke
(Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)
6. When implemented within a telestroke network,
teleradiology systems approved by the Food and Drug
Administration (or equivalent organization) are useful in
supporting rapid imaging interpretation in time for fibrinolysis
decision making (Class I; Level of Evidence B).
(New recommendation)
7. The development of comprehensive stroke centers is
recommended (Class I; Level of Evidence C). (Unchanged
from the previous guideline)
8.
9.
Emergency Evaluation and Diagnosis of Acute
Ischemic Stroke
1. An organized protocol for the emergency evaluation of
patients with suspected stroke is recommended (Class I;
Level of Evidence B). The goal is to complete an evaluation
and to begin fibrinolytic treatment within 60 minutes
of the patients arrival in an emergency department.
Designation of an acute stroke team that includes
physicians, nurses, and laboratory/radiology personnel is
encouraged. Patients with stroke should have a careful
clinical assessment, including neurological examination.
(Unchanged from the previous guideline)
2. The use of a stroke rating scale, preferably the National
Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), is recommended
(Class I; Level of Evidence B). (Unchanged
from the previous guideline)
3. A limited number of hematologic, coagulation, and
biochemistry tests are recommended during the initial
emergency evaluation, and only the assessment of blood
glucose must precede the initiation of intravenous rtPA
(Table 8 in the full text of the guideline) (Class I; Level
of Evidence B). (Revised from the previous guideline)
4. Baseline electrocardiogram assessment is recommended
in patients presenting with acute ischemic stroke but
should not delay initiation of intravenous rtPA (Class
I; Level of Evidence B). (Revised from the previous
guideline)
5. Baseline troponin assessment is recommended in
patients presenting with acute ischemic stroke but should
not delay initiation of intravenous rtPA (Class I; Level of
Evidence C). (Revised from the previous guideline)
3
4. En pacientes con sospecha de ACV el personal EMS
(Emergencias) debe bypassear los hospitales que no tienen
recursos para tratar el ACV e ir al centro ms cercano ms
capaz de tratar el accidente cerebrovascular agudo (Clase I;
Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la pauta anterior)
5. En sitios sin experiencia de interpretacin de imagen se
recomiendan sistemas de Teleradiologa aprobados por la FDA
(u organizacin equivalente) para la revisin y anlisis del TAC
y/o la RM de pacientes con sospecha de ACV agudo
(Clase I; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendacin)
6. Cuando se implementan dentro de una red Tele-ictus, los
sistemas de Teleradiologa aprobados por la Food and Drug
Administracin (u organizacin equivalente) son tiles en la
rpida interpretacin de imgenes como apoyo en la toma a
tiempo de decisiones sobre fibrinlisis. (Clase I; Nivel de
Evidencia B).(Nueva recomendacin)
7. Se recomienda el desarrollo de centros de ICTUS
(Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la gua
anterior)
8.
9.
Evaluacin y Diagnstico de Emergencia del ACV
isqumico agudo
1. Se recomienda un protocolo organizado para la evaluacin
de emergencia de los pacientes con sospecha de accidente
cerebrovascular (Clase I; Nivel de Evidencia B). El objetivo es
completar la evaluacin para comenzar el tratamiento
fibrinoltico en los primeros 60 minutos de la llegada del
paciente al servicio de urgencias. El diseo del equipo de ACV
agudo incluye a mdicos, enfermeras, y personal de
laboratorio/radiologa. Los pacientes con ACV deben tener una
cuidadosa evaluacin clnica, incluyendo examen neurolgico.
(Sin cambios desde la anterior pauta)
2. Se recomienda el uso de una escala de ICTUS, preferible-
mente la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS),
(Clase I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios sobre la pauta
anterior)
3. Se recomienda practicar solo un nmero limitado de pruebas
hematolgicas, de coagulacin, y bioqumica durante la
evaluacin inicial de emergencia. Slo la evaluacin de la
glucemia debe preceder a la iniciacin de rtPA intravenosa
(Tabla 8 en el texto completo de la gua) (Clase I; Nivel
de evidencia B). (Revisin de la directiva anterior)
4. Se recomienda un electrocardiograma basal inicial en
pacientes con ACV isqumico agudo pero ello no debe retrasar
la iniciacin de rtPA intravenos0 (Clase I; Nivel de Evidencia B).
(Revisada de la anterior pauta)
5. Se recomienda la determinacin inicial de troponina en
pacientes con ACV isqumico agudo pero ello no debe
retrasar la iniciacin de rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de
Evidencia C). (Revisin de la directiva anterior)

6. The usefulness of chest radiographs in the hyperacute
stroke setting in the absence of evidence of acute
pulmonary, cardiac, or pulmonary vascular disease is
unclear. If obtained, they should not unnecessarily delay
administration of fibrinolysis (Class IIb; Level of Evidence B).
(Revised from the previous guideline)
Early Diagnosis: Brain and Vascular Imaging
For patients with acute cerebral ischemic symptoms that
have not yet resolved:
1. Emergency imaging of the brain is recommended before
initiating any specific therapy to treat acute ischemic
stroke (Class I; Level of Evidence A). In most instances,
noncontrast-enhanced CT will provide the necessary
information to make decisions about emergency
management.
(Unchanged from the previous guideline)
2. Either noncontrast-enhanced CT or MRI is recommende
before intravenous rtPA administration to exclude
intracerebral hemorrhage (absolute contraindication) and to
determine whether CT hypodensity or MRI hyperintensity of
ischemia is present (Class I; Level of Evidence A). (Revised
from the 2009 imaging scientific statement)
3. Intravenous fibrinolytic therapy is recommended in
the setting of early ischemic changes (other than frank
hypodensity) on CT, regardless of their extent (Class I;
Level of Evidence A). (Revised from the 2009 imaging
scientific statement)
4. A noninvasive intracranial vascular study is strongly
recommended during the initial imaging evaluation of the
acute stroke patient if either intra-arterial fibrinolysis or
mechanical thrombectomy is contemplated for management
but should not delay intravenous rtPA if indicated (Class I;
Level of Evidence A). (Revised from the 2009 imaging
scientific statement)
5. In intravenous fibrinolysis candidates, the brain imaging
study should be interpreted within 45 minutes of patient
arrival in the emergency department by a physician with
expertise in reading CT and MRI studies of the brain
parenchyma (Class I; Level of Evidence C). (Revised
from the previous guideline)
6. CT perfusion and MRI perfusion and diffusion imaging,
including measures of infarct core and penumbra,
may be considered for the selection of patients for acute
reperfusion therapy beyond the time windows for intravenous
fibrinolysis. These techniques provide additional
information that may improve diagnosis, mechanism,
and severity of ischemic stroke and allow more informed
clinical decision making (Class IIb; Level of Evidence
B). (Revised from the 2009 imaging scientific statement)
7. Frank hypodensity on noncontrast-enhanced CT may
increase the risk of hemorrhage with fibrinolysis and
should be considered in treatment decisions. If frank
hypodensity involves more than one third of the middle
cerebral artery territory, intravenous rtPA treatment
should be withheld (Class III; Level of Evidence A).
(Revised from the 2009 imaging scientific statement)
4
6. La utilidad de las radiografas de trax en el contexto de
ACV hiperagudo, en ausencia de evidencia de enfermedad
aguda pulmonar, cardiaca o vascular pulmonar no est clara.
En cualquier caso ello no debe retrasar innecesariamente la
administracin de fibrinolisis (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).
(Revisin de la directiva anterior)
Diagnstico precoz: Imagen Cerebral y Vascular
En pacientes con sntomas de ACV isqumico agudo que
an no se han resuelto:
1. Se recomienda obtencin de emergencia de imagen del
cerebro antes de iniciar cualquier terapia especfica para el
tratamiento del ACV agudo isqumico. (Clase I; Nivel de
Evidencia A). En la mayora de los casos,
El TAC sin contraste puede proveer la informacin necesaria
para tomar las decisiones sobre el manejo de emergencia.
(Sin cambios desde la anterior pauta)
2. Se recomienda obtener una CT o una MRI antes de la
administracin de rtPA intravenoso para excluir la hemorragia
intracerebral (contraindicacin absoluta), y para determinar si
hay hipodensidad en el TAC o hiperintensidad en la MRI
sugestivas de isquemia (Clase I; Nivel de Evidencia A).
(Revisin de la recomendacin sobre imagen de 2009)
3. Se recomienda Terapia fibrinoltica intravenosa en el
contexto de cambios isqumicos precoces (excepto
hipodensidad franca en el CT), independientemente de su
extensin (Clase I; Nivel de Evidencia A). (Revisin de la
recomendacin sobre imagen de 2009)
4. Se recomienda fuertemente un estudio vascular intracraneal
no invasivo durante la evaluacin inicial del ACV si se
contempla practicar fibrinlisis intrarterial o trombectoma
mecnica, lo que no debe demorar el rtPA intravenoso si est
indicado. (Clase I; Nivel de Evidencia A). (Revisado de la
recomendacin sobre imagen de 2009)
5. En los candidatos a fibrinolisis intravenosa, el estudio de
imagen del cerebro debe ser interpretada dentro de los 45
minutos de llegada del paciente al servicio de urgencias por un
mdico con experiencia en estudios de CT y MRI del
parnquima cerebral (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisado
de la gua previa)
6. La CT de perfusin y la RM de perfusin y difusin,
incluyendo medida del cuerpo del infarto y de la zona de
penumbra, pueden ser consideradas para la seleccin de
pacientes para tto agudo de reperfusin ms all de las
ventanas de tiempo para fibrinlisis intravenosa. Estas tcnicas
proporcionan informacin adicional que puede mejorar el
diagnstico, mecanismo, y la severidad del ACV isqumico, y
permiten una toma de decisin clnica ms informada. (Clase
IIb; Nivel de Evidencia B). (Revisado de la recomendacin
sobre imagen de 2009)
7. La hipodensidad franca en el TAC sin contraste puede
aumentar el riesgo de hemorragia con fibrinolisis y se debe
considerar en las decisiones de tratamiento. Si la hipodensidad
franca ocupa ms de un tercio del territorio de la arteria
cerebral media, el tratamiento con rtPA intravenoso debe ser
evitado (Clase III; Nivel de Evidencia A). (Revisado de la
recomendacin sobre imagen de 2009)

For patients with cerebral ischemic symptoms that have
resolved:
1. Noninvasive imaging of the cervical vessels should be
performed routinely as part of the evaluation of patients
with suspected TIAs (Class I; Level of Evidence A).
(Unchanged from the 2009 TIA scientific statement)
2. Noninvasive imaging by means of CT angiography or
magnetic resonance angiography of the intracranial
vasculature is recommended to exclude the presence of
proximal intracranial stenosis and/or occlusion (Class I; level
of Evidence A) and should be obtained when knowledge of
intracranial steno-occlusive disease will alter management.
Reliable diagnosis of the presence and degree of intracranial
stenosis requires the performance of catheter angiography
to confirm abnormalities detected with noninvasive
testing. (Revised from the 2009 TIA scientific statement)
3. Patients with transient ischemic neurological symptoms
should undergo neuroimaging evaluation within
24 hours of symptom onset or as soon as possible in
patients with delayed presentations. MRI, including
diffusion-weighted imaging, is the preferred brain diagnostic
imaging modality. If MRI is not available, head
CT should be performed (Class I; Level of Evidence B).
(Unchanged from the 2009 TIA scientific statement)
General Supportive Care and Treatment of Acute
Complications
1. Cardiac monitoring is recommended to screen
for atrial fibrillation and other potentially serious
cardiac arrhythmias that would necessitate emergency
cardiac interventions. Cardiac monitoring should be
performed for at least the first 24 hours (Class I; Level
of Evidence B). (Revised from the previous guideline)
2. Patients who have elevated blood pressure and are
otherwise eligible for treatment with intravenous rtPA should
have their blood pressure carefully lowered (Table 9 in the
full text of the guideline) so that their systolic blood pressure
is <185 mm Hg and their diastolic blood pressure is <110
mm Hg (Class I; Level of Evidence B) before fibrinolytic
therapy is initiated. If medications are given to lower blood
pressure, the clinician should be sure that the blood pressure
is stabilized at the lower level before beginning treatment
with intravenous rtPA and maintained below 180/105 mm Hg
for at least the first 24 hours after intravenous rtPA treatment.
(Unchanged from the previous guideline)
3. Airway support and ventilatory assistance are recommend
for the treatment of patients with acute stroke who have
decreased consciousness or who have bulbar dysfunction
that causes compromise of the airway (Class I; Level of
Evidence C). (Unchanged from the previous guideline)
4. Supplemental oxygen should be provided to maintain
oxygen saturation >94% (Class I; Level of Evidence C).
(Revised from the previous guideline)
5. Sources of hyperthermia (temperature >38C) should
be identified and treated, and antipyretic medications
should be administered to lower temperature in hyperthermic
patients with stroke (Class I; Level of Evidence
C). (Unchanged from the previous guideline)
5
En pacientes con sntomas de isquemia cerebral que ya se
han resuelto
1. Debe obtenerse rutinariamente un estudio no invasivo de
imagen de los vasos cervicales como parte de la evaluacin de
los pacientes con sospecha de TIAs (Clase I; Nivel de
Evidencia A). (Sin cambios desde la declaracin de 2009)
2. Se recomienda excluir la presencia de estenosis intracraneal
proximal y/o oclusin mediante angio-TC o angiografa de
resonancia magntica de la vasculatura intracraneal (Clase I;
Nivel de Evidencia A) y deber obtenerse cuando el
conocimiento de enfermedad de esteno-oclusiva intracraneal
pueda alterar el manejo.
Un diagnstico fiable de la presencia y el grado de estenosis
intracraneal requiere la realizacin de angiografa para
confirmar anormalidades detectadas con pruebas no invasivas.
(Revisado de la declaracin cientfica de TIA 2009)
3. Los pacientes con sntomas neurolgicos isqumicos
transitorios deben someterse a evaluacin de neuroimagen en
Las 24 horas de aparicin de los sntomas o tan pronto como
sea posible en pacientes de presentacin retrasada. La MR es
la modalidad de imagen preferida para diagnstico cerebral. Si
la resonancia magntica no est disponible, debe realizarse
TAC craneal(Clase I; Nivel de Evidencia B).
(Sin cambios desde la declaracin cientfica de TIA 2009)
Soporte general y Tratamiento de las complicaciones
agudas
1. Se recomienda Monitorizacin cardaca para detectar
fibrilacin auricular u otras arritmias cardiacas potencialmente
graves que requieran intervenciones cardiolgicas de
emergencia. La Monitorizacin cardaca debe realizarse al
menos las primeras 24 horas (Clase I; Nivel de Evidencia B).
(Revisin de la directiva anterior)
2. En los pacientes con presin arterial elevada elegibles para
tratamiento con rtPA intravenoso, debe bajarse su presin
arterial cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento
fibrinoltico, para obtener una TAs < 185 y una TAd < 110
mmHg (Clase I; Nivel de Evidencia B).
Si se administran medicamentos para bajar la presin arterial,
el clnico debe estar seguro de que la presin se estabiliza en
el nivel inferior antes de tratar con rtPA y que se mantiene por
debajo de 180/105 mm Hg al menos las primeras 24 horas
despus de la administracin de rtPA. (Sin cambios respecto a
la pauta anterior)
3. Se recomienda el apoyo a las vas respiratorias y la
asistencia ventilatoria para el tratamiento de pacientes con ACV
y disminucin de conciencia, o que tienen disfuncin bulbar
causando compromiso de la va area (Clase I; Nivel de
Evidencia C). (Sin cambios desde la pauta anterior)
4. Se debe proporcionar oxgeno suplementario para mantener
saturacin de oxgeno > 94% (Clase I; Nivel de Evidencia C).
(Revisin de la directiva anterior)
5. Las fuentes de hipertermia (temperatura > 38 C) deben
ser identificadas y tratadas, administrando antipirticos para
bajar la temperatura en pacientes hipertrmicos con accidente
cerebrovascular . (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios
desde la anterior pauta)

6. Until other data become available, consensus exists
that the previously described blood pressure
recommendations should be followed in patients undergoing
other acute interventions to recanalize occluded vessels,
including intra-arterial fibrinolysis (Class I; Level of
Evidence C). (Unchanged from the previous guideline)
7. In patients with markedly elevated blood pressure who do
not receive fibrinolysis, a reasonable goal is to lower blood
pressure by 15% during the first 24 hours after onset of
stroke. The level of blood pressure that would mandate such
treatment is not known, but consensus exists that medication
should be withheld unless the systolic blood pressure is>220
mm Hg or the diastolic blood pressure is >120 mm Hg (Class
I; Level ofEvidence C). (Revised from the previous guideline)
8. Hypovolemia should be corrected with intravenous normal
saline, and cardiac arrhythmias that might be reducing
cardiac output should be corrected (Class I; Level of
Evidence C). (Revised from the previous guideline)
9. Hypoglycemia (blood glucose <60 mg/dL) should be
treated in patients with acute ischemic stroke (Class I;
Level of Evidence C). The goal is to achieve normoglycemia.
(Revised from the previous guideline)
10. Evidence from one clinical trial indicates that initiation of
antihypertensive therapy within 24 hours of stroke is relative
safe. Restarting antihypertensive medications is reasonable
after the first 24 hours for patients who have preexisting
hypertension and are neurologically stable unless a specific
contraindication to restarting treatment is known (Class IIa;
Level ofEvidence B). (Revised from the previous guideline)
11. No data are available to guide selection of medications
for the lowering of blood pressure in the setting of acute
ischemic stroke. The antihypertensive medications and
doses included in Table 9 in the full text of the guideline
are reasonable choices based on general consensus
(Class IIa; Level of Evidence C). (Revised from the previous
guideline)
12. Evidence indicates that persistent in-hospital
hyperglycemia during the first 24 hours after stroke is
associated with worse outcomes than normoglycemia, and
thus, it is reasonable to treat hyperglycemia to achieve blood
glucose levels in a range of 140 to 180 mg/dL and to
closely monitor to prevent hypoglycemia in patients
with acute ischemic stroke (Class IIa; Level of Evidence
C). (Revised from the previous guideline)
13. The management of arterial hypertension in patients not
undergoing reperfusion strategies remains challenging.
Data to guide recommendations for treatment are
inconclusive
or conflicting. Many patients have spontaneous
declines in blood pressure during the first 24 hours after
onset of stroke. Until more definitive data are available,
the benefit of treating arterial hypertension in the setting
of acute ischemic stroke is not well established (Class
IIb; Level of Evidence C).
Patients who have malignant hypertension or other medical
indications for aggressive treatment of blood pressure should
be treated accordingly.
(Revised from the previous guideline)
14. Supplemental oxygen is not recommended in nonhypoxic 14. El Suplemento de oxgeno no se recomienda en pacientes
patients with acute ischemic stroke (Class III; Level of no-hipxicos con ACV isqumico agudo (Clase III; Nivel de
Evidence B). (Unchanged from the previous guideline) Evidencia B). (Sin cambios desde la anterior gua)
6
6. Hasta que se disponga de otros datos, existe consenso
que las recomendaciones sobre TA descritas deben seguirse
en pacientes sometidos a otras intervenciones agudas para
recanalizar los vasos ocluidos, incluyendo la fibrinolisis
intraarterial (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde
la anterior pauta)
7. En pacientes con presin arterial elevada que no reciben
fibrinolisis, un objetivo razonable es bajar la tensin
arterial en un 15% durante las primeras 24 horas tras el
inicio del ACV. El nivel de TA ptimo no se conoce, pero
existe el consenso de evitar medicamentos antihiper-
tensivos a menos que la presin arterial sistlica sea > 220
mm Hg o la diastlica > 120 mmHg (Clase I; Nivel de
Evidencia C). (Revisin de la directiva anterior)
8. La Hipovolemia debe ser corregida con salino normal
intravenoso. Las arritmias cardiacas que podran reducir el
gasto cardaco deben corregirse (Clase I; Nivel de Evidencia
C). (Revisin de la directiva anterior)
9. La Hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dL) debe ser tratada en
pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo
(Clase I; Nivel de Evidencia C). El objetivo es lograr
normoglicemia. (Revisin de la directiva anterior)
10. Las pruebas derivadas de un ensayo clnico indican que el
inicio de tto antihipertensivo en las 24 horas del ictus es
relativamente seguro. El reinicio de antihipertensivos en
pacientes con hipertensin preexistente que estn estables
neurolgicamente es razonable tras las primeras 24 h a menos
que haya una contraindicacin especfica para reanudar el tto
(Clase IIa; Nivel de Evidencia B). (Revisado de la gua previa)
11. No existen datos para guiar la seleccin de medicamentos
para la reduccin de la presin arterial en el contexto de
accidente cerebrovascular isqumico agudo. Los medicasen-
tos antihipertensivos y sus dosis incluidos en la tabla 9 del texto
completo son opciones razonables basadas en el consenso
general (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). (Revisada de la
anterior pauta)
12. Los estudios indican que la hiperglicemia persistente en
hospitalizados durante las primeras 24 horas despus del
accidente cerebrovascular se asocia con peores resultados que
con la normoglicemia y por lo tanto, es razonable tratar la
hiperglucemia para conseguir niveles de glucosa en un rango
de 140 a 180 mg/dL , vigilando estrechamente para prevenir
hipoglucemia en pacientes con ACV isqumico agudo (Clase
IIa; Nivel de Evidencia C). (Revisin de la directiva anterior)
13. El manejo de la hipertensin arterial en pacientes no
sometidos a estrategias de reperfusin sigue siendo un reto.
Los datos para guiar las recomendaciones para el tratamiento
no son concluyentes o son conflictivos. Muchos pacientes
experimentan disminucin espontnea de la presin arterial
durante las primeras 24 horas tras el inicio del ACV. Hasta que
haya disponibles datos ms definitivos, el beneficio del
tratamiento de la hipertensin arterial en el accidente
cerebrovascular isqumico agudo no est bien establecido
(Clase IIb; Nivel de Evidencia C).
Los pacientes con hipertensin maligna u otras indicaciones
mdicas para tratamiento agresivo de la presin arterial deben
ser tratados en consecuencia.
(Revisin de la directiva anterior)

Intravenous Fibrinolysis
1. Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) is
recommended for selected patients who may be treated
within 3 hours of onset of ischemic stroke (Class I; Level
of Evidence A).
Physicians should review the criteria outlined in Tables 10
and 11 in the full text of the guideline (which are modeled on
those used in the National Institute of Neurologic Disorders
and Stroke rt-PA Stroke Study) to determine the eligibility of
the patient.
A recommended regimen for observation and treatment
of patients who receive intravenous rtPA is described in
Table 12 in the full text of the guideline. (Unchanged
from the previous guideline)
2. In patients eligible for intravenous rtPA, benefit of therapy
is time dependent, and treatment should be initiated
as quickly as possible. The door-to-needle time (time of
bolus administration) should be within 60 minutes from
hospital arrival (Class I; Level of Evidence A). (New
recommendation)
3. Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) is
recommended for administration to eligible patients who
can be treated in the time period of 3 to 4.5 hours after
stroke onset (Class I; Level of Evidence B). The eligibility
criteria for treatment in this time period are similar to
those for people treated at earlier time periods within 3
hours, with the following additional exclusion criteria:
. patients >80 years old,
. those taking oral anticoagulants regardless of INR
. those with a baseline NIHSS score >25,
. those with imaging evidence of ischemic injury involving
more than one third of the middle cerebral artery territory,
. or those with a history of both stroke and diabetes mellitus.
(Revised from the 2009 IV rtPA Science Advisory)
4. Intravenous rtPA is reasonable in patients whose blood
pressure can be lowered safely (to below 185/110
mm Hg) with antihypertensive agents, with the physician
assessing the stability of the blood pressure before
starting intravenous rtPA (Class I; Level of Evidence B).
(Unchanged from the previous guideline)
5. In patients undergoing fibrinolytic therapy, physicians
should be aware of and prepared to emergently treat
potential side effects, including bleeding complications
and angioedema that may cause partial airway obstruction
(Class I; Level of Evidence B). (Revised from the
previous guideline)
6. Intravenous rtPA is reasonable in patients with a seizure
at the time of onset of stroke if evidence suggests that
residual impairments are secondary to stroke and not a
postictal phenomenon (Class IIa; Level of Evidence C).
(Unchanged from the previous guideline)
7. The effectiveness of sonothrombolysis for treatment of
patients with acute stroke is not well established (Class
IIb; Level of Evidence B). (New recommendation)
8. The usefulness of intravenous administration of
tenecteplase, reteplase, desmoteplase, urokinase, or
other fibrinolytic agents and the intravenous administration
of ancrod or other defibrinogenating agents is not
well established, and they should only be used in the
setting of a clinical trial (Class IIb; Level of Evidence B).
(Revised from the previous guideline)
7
Fibrinolisis intravenosa
1. Se recomienda rtPA Intravenoso (0,9 mg/kg, mximo 90 mg
de la dosis de) en pacientes seleccionados que puedan ser
tratados dentro de las 3 horas del inicio del ACV isqumico
(Clase I; Nivel de Evidencia A).
Los mdicos deben revisar los criterios subrayados en las
tablas 10 y 11 en el texto completo de la Gua (que estn
inspirados en los que se utilizan en el National Institute of
Neurologic Disorders and Stroke rt-PA Stroke study) para
determinar la elegibilidad del paciente.
Un rgimen recomendado para observacin y tratamiento
de los pacientes que reciben rtPA intravenosa se describe en
la Tabla 12 del texto completo de la Gua. (Sin cambios
de la pauta anterior)
2. En pacientes elegibles para rtPA intravenosa, el beneficio de
la terapia es tiempo-dependiente, y se debe iniciar el
tratamiento tan pronto como sea posible. El tiempo puerta-a-
aguja (tiempo de Administracin del bolo) debe estar dentro de
los 60 minutos de llegada al hospital (Clase I; Nivel de
Evidencia A). (Nueva recomendacin)
3. Se recomienda rtPA Intravenoso (0,9 mg/kg, mximo90 mg
de la dosis de) en pacientes elegibles que puedan ser tratados
en el plazo de 3 a 4.5 horas despus del ictus (Clase I; Nivel de
Evidencia B). Los criterios de elegibilidad para el tratamiento en
este perodo son similares a los que se utilizan para personas
tratadas dentro de 3 las horas, con los siguientes criterios de
exclusin adicional:
. pacientes > 80 aos de edad,
. los con anticoagulantes orales cualquiera que sea su INR,
. aquellos con puntuacin NIHSS > 25,
. aquellos con imagen de lesin isqumica que implican ms
de un tercio del territorio de la arteria cerebral media,
. o aquellos con historia de ambos ictus y diabetes mellitus.
(Revisado de la recomendacin 2009 IV rtPA)
4. Es razonable usar rtPA Intravenoso en pacientes cuya TA
puede reducirse de forma segura (por debajo de185/110 mm
Hg) con agentes antihipertensivos, con evaluacin por el
mdico de la estabilidad de la presin arterial antes de
comenzar con rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de Evidencia B).
(Sin cambios desde la anterior pauta)
5. En pacientes sometidos a tratamiento fibrinoltico, los
mdicos deben ser conscientes y estar preparados para el
tratamiento de potenciales efectos secundarios, incluyendo
sangrados y angioedema que puede causar una obstruccin
parcial de la va area . (Clase I; Nivel de Evidencia B).
(Revisado de la pauta anterior)
6. Es razonable usar rtPA Intravenoso en pacientes con una
convulsin al inicio del ictus si la evidencia sugiere que las
discapacidades residuales son secundarias al ictus y no un
fenmeno postictal (Clase IIa; Nivel de Evidencia C).
(Sin cambios desde la anterior pauta)
7. La eficacia de sonothrombolysis para el tratamiento de
pacientes con ACV agudo no est bien establecida (Clase IIb;
Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendacin)
8. La utilidad de la administracin intravenosa de tenecteplasa,
reteplase, desmoteplase, uroquinasa, u otros agentes
fibrinolticos y la administracin intravenosa de ancrod u otros
agentes de desfibrinogenantes no est bien establecida, y slo
deberan utilizarse en el contexto de un ensayo clnico (Clase
IIb; Nivel de Evidencia B).
(Revisin de la directiva anterior)

9. For patients who can be treated in the time period of 3
to 4.5 hours after stroke but have 1 or more of the following
exclusion criteria:
(1) patients >80 years old,
(2) those taking oral anticoagulants, even with international
normalized ratio 1.7,
(3) those with a baseline NIHSS score >25, or
(4) those with a history of both stroke and diabetes mellitus,
the effectiveness of intravenous treatment with rtPA is not
well-established, (Class IIb, Level of Evidence C), and
requires further study.
10. Use of intravenous fibrinolysis in patients with conditions
of mild stroke deficits, rapidly improving stroke symptoms,
major surgery in the preceding 3 months, and recent
myocardial infarction may be considered, and potential
increased risk should be weighed against the anticipated
benefits (Class IIb; Level of Evidence C). These
circumstance require further study. (New recommendation)
11. The intravenous administration of streptokinase for
treatment of stroke is not recommended (Class III; Level
of Evidence A). (Revised from the previous guideline)
12. The use of intravenous rtPA in patients taking direct
thrombin inhibitors or direct factor Xa inhibitors may be
harmful and is not recommended unless sensitive laboratory
tests such as activated partial thromboplastin time,
international normalized ratio, platelet count, and ecarin
clotting time, thrombin time, or appropriate direct factor
Xa activity assays are normal, or the patient has not
received a dose of these agents for >2 days (assuming
normal renal metabolizing function). Similar consideration
should be given to patients being considered for
intra-arterial rtPA (Class III; Level of Evidence C). (New
recommendation) Further study is required.
Endovascular Interventions
1. Patients eligible for intravenous rtPA should receive
intravenous rtPA even if intra-arterial treatments
are being considered (Class I; Level of Evidence A).
(Unchanged from the previous guideline)
2. Intra-arterial fibrinolysis is beneficial for treatment of
carefully selected patients with major ischemic strokes of <6
hours duration caused by occlusions of the middle cerebral
artery who are not otherwise candidates for intravenous rtPA
(Class I; Level of Evidence B). The optimal dose of intra-
arterial rtPA is not well established and rtPA does not have
Food and Drug Administration approval for intra-arterial use.
(Revised from the previousguideline)
3. As with intravenous fibrinolytic therapy, reduced time
from symptom onset to reperfusion with intra-arterial
therapies is highly correlated with better clinical outcomes,
and all efforts must be undertaken to minimize
delays to definitive therapy (Class I; Level of Evidence
B). (New recommendation)
4. Intra-arterial treatment requires the patient to be at an
experienced stroke center with rapid access to cerebral
angiography and qualified interventionalists. An emphasis
on expeditious assessment and treatment should be
made. Facilities are encouraged to define criteria that
can be used to credential individuals who can perform
intra-arterial revascularization procedures. Outcomes on
all patients should be tracked (Class I; Level of Evidence
C). (Revised from the previous guideline)
8
9. La efectividad del tratamiento intravenoso con rtPA no est
bien establecida en pacientes que puedan ser tratados en el
plazo de 3 a 4.5 horas despus del ACV, pero tienen 1 o ms
de las siguientes criterios de exclusin:
. (1) pacientes > 80 aos de edad,
. (2) aquellos que toman anticoagulantes orales, incluso con
INR 1.7,
. (3) aquellos que tienen un NIHSS basal > 25, o
. (4) aquellos con historia de ambos de ambos ictus y diabetes
mellitus, , (Clase IIb, Nivel de Evidencia C)., que requieren un
estudio ms profundo.
10. El uso de fibrinlisis intravenosa en pacientes con ictus con
dficits leves, con sntomas que mejoran rpidamente, con
ciruga mayor en los ltimos 3 meses, o con un infarto de
miocardio reciente, puede considerarse sopesando el potencial
riesgo aumentado frente a los beneficios anticipados (Clase
IIb; Nivel de Evidencia C). Estas circunstancias requieren un
estudio ms profundo. (Nueva recomendacin)
11. La administracin intravenosa de estreptoquinasa no se
recomienda como tratamiento del ACV. (Clase III; Nivel de
Evidencia A). (Revisin de la directiva anterior)
12. El uso de rtPA intravenoso en pacientes que toman
inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del
factor Xa puede ser perjudicial y no se recomienda a menos
que pruebas sensibles de laboratorio como el APTT, el INR, el
recuento de plaquetas, tiempo de coagulacin ecarin, tiempo
de trombina o factor directo Xa apropiado sean normales, o el
paciente no haya recibido ninguna dosis de estos agentes
durante > 2 das (suponiendo funcin renal de metabolizacin
normal). Similar consideracin se debe dar a los pacientes que
estn siendo considerados para rtPA intrarterial (Clase III; Nivel
de Evidencia C). (Nueva recomendacin). Ser necesario
efectuar estudios adicionales.
Intervenciones endovasculares
1. Los pacientes elegibles para rtPA intravenoso deben recibir
rtPA intravenoso aunque se est considerando hacer
tratamientos intra-arteriales (Clase I; Nivel de Evidencia A).
(Sin cambios desde la anterior pauta)
2. La fibrinolisis Intrarterial es beneficiosa para el tratamiento
de pacientes cuidadosamente seleccionados con importantes
ACV isqumicos de < 6 horas de duracin causados por
obstrucciones de la arteria cerebral media que no sean
candidatos para rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de Evidencia
B). La dosis ptima de rtPA intrarterial no est bien establecida,
y el rtPA no tiene la aprobacin de la FDA para uso intrarterial.
(Revisado de la anterior gua)
3. Al igual que sucede con el tratamiento fibrinoltico
intravenoso, los mejores resultados clnicos de las terapias de
reperfusin intrarterial estn muy relacionados con la reduccin
del tiempo desde el inicio de los sntomas. Deben realizarse
todos los esfuerzos para reducir al mnimo los retrasos en la
terapia (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendacin)
4. El tratamiento Intrarterial requiere que el paciente est en un
Centro experimentado con acceso rpido a angiografa cerebral
y con intervencionistas cualificados. Debe enfatizarse el hacer
una evaluacin rpida para aplicar el tratamiento. Se anima a
que las instituciones definan los criterios a utilizar para
acreditar a las personas que puedan desempear
procedimientos de revascularizacin intrarterial. Debe seguirse
la evolucin en todos los pacientes (Clase I; Nivel de
Evidencia C). (Revisin de la directiva anterior)

5. When mechanical thrombectomy is pursued, stent
retrievers such as Solitaire FR and Trevo are generally
preferred to coil retrievers such as Merci (Class I;Level of
Evidence A). The relative effectiveness of the Penumbra
System versus stent retrievers is not yet characterized. (New
recommendation)
6. The Merci, Penumbra System, Solitaire FR, and Trevo
thrombectomy devices can be useful in achieving
recanalization alone or in combination with pharmacological
fibrinolysis in carefully selected patients (Class IIa; Level of
Evidence B). Their ability to improve patient outcomes has
not yet been established. These devices should continue to
be studied in randomized controlled trials to determine the
efficacy of such treatments in improving patient outcomes.
(Revised from the previous guideline)
7. Intra-arterial fibrinolysis or mechanical thrombectomy
is reasonable in patients who have contraindications to
the use of intravenous fibrinolysis (Class IIa; Level of
Evidence C). (Revised from the previous guideline)
8. Rescue intra-arterial fibrinolysis or mechanical
thrombectomy may be reasonable approaches to
recanalization in patients with large-artery occlusion who
have not responded to intravenous fibrinolysis. Additional
randomized trial data are needed (Class IIb; Level of
Evidence B). (New recommendation)
9. The usefulness of mechanical thrombectomy devices
other than the Merci retriever, the Penumbra System,
Solitaire FR, and Trevo is not well established (Class IIb;
Level of Evidence C). These devices should be used in the
setting of clinical trials. (Revised from the previous guideline)
10. The usefulness of emergent intracranial angioplasty
and/or stenting is not well established. These procedures
should be used in the setting of clinical trials (Class IIb;
Level of Evidence C). (New recommendation)
11. The usefulness of emergent angioplasty and/or stenting
of the extracranial carotid or vertebral arteries in
unselected patients is not well established (Class IIb;
Level of Evidence C). Use of these techniques may
be considered in certain circumstances, such as in the
treatment of acute ischemic stroke resulting from cervical
atherosclerosis or dissection (Class IIb; Level
of Evidence C). Additional randomized trial data are
needed. (New recommendation)
Anticoagulants
1. At present, the usefulness of argatroban or other thrombin
inhibitors for treatment of patients with acute ischemic
stroke is not well established (Class IIb; Level of
Evidence B). These agents should be used in the setting
of clinical trials. (New recommendation)
2. The usefulness of urgent anticoagulation in patients with
severe stenosis of an internal carotid artery ipsilateral
to an ischemic stroke is not well established (Class IIb;
Level of Evidence B). (New recommendation)
3. Urgent anticoagulation, with the goal of preventing early
recurrent stroke, halting neurological worsening, or improvig
outcomes after acute ischemic stroke, is not recommended
for treatment of patients with acute ischemic stroke (Class III;
Level of Evidence A). (Unchanged from the previous guide)
9
5. Cuando se efectue trombectoma mecnica, los stent
de rescate como Solitaire FR y Trevo son preferidos a los coil
tales como el Merci (Clase I; Nivel de Evidencia A). La eficacia
relativa del Penumbra System versus los stent no estn an
definidos (Nueva recomendacin)
6. Los dispositivos de trombectoma Merci, Penumbra system,
Solitaire FR y Trevo pueden ser tiles en el logro de la
recanalizacin, solos o en combinacin con fibrinolisis
farmacolgica en pacientes cuidadosamente seleccionados
(Clase IIa; Nivel de Evidencia B). Su capacidad para mejorar
los resultados an no se ha establecido. Estos dispositivos
debe continuar siendo estudiados en ensayos aleatorios
controlados para determinar su eficacia en mejorar los
resultados del paciente. (Revisado de la anterior gua)
7. La fibrinlisis Intrarterial o la trombectoma mecnica son
opciones razonables en pacientes con contraindicaciones para
el uso de fibrinlisis intravenosa (Clase IIa; Nivel de Evidencia
C). (Revisin de la directiva anterior)
8. La fibrinolisis intraarterial o la trombectoma mecnica de
rescate pueden ser razonables alternativas para recanalizacin
en pacientes con oclusin de una arteria grande que no hayan
respondido a la fibrinolisis intravenosa. Se necesitan ms datos
de ensayos aleatorios (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva
recomendacin)
9. La utilidad de otros dispositivos de trombectoma mecnica
diferentes de el Merci retriever, el Penumbra system, el Solitaire
FR y el Trevo no est bien establecida (Clase IIb; Nivel de
Evidencia C). Estos dispositivos deben usarse solo en el marco
de ensayos clnicos. (Revisado de la anterior gua)
10. La utilidad de la angioplastia intracraneal de emergencia
y/o colocacin de stents no est bien establecida. Estos
procedimientos se usarn en el contexto de ensayos clnicos
(Clase IIb; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendacin)
11. La utilidad de la angioplastia de emergencia y/o el stent
de la cartida extracraneal o de las arterias vertebrales en
pacientes no seleccionados no est bien establecida (Clase IIb;
Nivel de evidencia C). El uso de estas tcnicas podra
considerarse en ciertas circunstancias, como en el tratamiento
del ACV isqumico agudo resultantes de atero-esclerosis o
diseccin cervical (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). Sern
necesarios nuevos datos de ensayos aleatorios adicionales.
(Nueva recomendacin)
Anticoagulantes
1. Actualmente, la utilidad del argatroban u otros inhibidores de
la trombina para el tratamiento de pacientes con ACV
isqumico no est bien establecida (Clase IIb; Nivel de
Evidencia B). Estos agentes deben utilizarse en el entorno
de ensayos clnicos. (Nueva recomendacin)
2. La utilidad de la anticoagulacin urgente en pacientes con
estenosis severa de una arteria cartida interna ipsilateral
a un ACV isqumico no est bien establecida (Clase IIb; Nivel
de Evidencia B). (Nueva recomendacin)
3. La anticoagulacin urgente, con el objetivo de prevenir un
ACV recurrente precoz, detener el empeoramiento neurolgico,
o mejorar los resultados despus del ACV isqumico agudo, no
est recomendada en ACV isqumico agudo. (Clase III; Nivel
de Evidencia A). (Sin cambios de la pauta anterior)

4. Urgent anticoagulation for the management of noncerebro
vascular conditions is not recommended for patients with
moderate-to-severe strokes because of an increased
risk of serious intracranial hemorrhagic complications
(Class III; Level of Evidence A). (Unchanged from the
previous guideline)
5. Initiation of anticoagulant therapy within 24 hours of
treatment with intravenous rtPA is not recommended
(Class III; Level of Evidence B). (Unchanged from the
previous guideline)
Antiplatelet Agents
1. Oral administration of aspirin (initial dose is 325 mg)
within 24 to 48 hours after stroke onset is recommended
for treatment of most patients (Class I; Level of Evidence
A). (Unchanged from the previous guideline)
2. The usefulness of clopidogrel for the treatment of acute
ischemic stroke is not well established (Class IIb; Level
of Evidence C). Further research testing the usefulness of
the emergency administration of clopidogrel in the treatment
of patients with acute stroke is required. (Revised
from the previous guideline)
3. The efficacy of intravenous tirofiban and eptifibatide is
not well established, and these agents should be used
only in the setting of clinical trials (Class IIb; Level of
Evidence C). (New recommendation)
4. Aspirin is not recommended as a substitute for other
acute interventions for treatment of stroke, including
intravenous rtPA (Class III; Level of Evidence B).
(Unchanged from the previous guideline)
5. The administration of other intravenous antiplatelet
agents that inhibit the glycoprotein IIb/IIIa receptor is not
recommended (Class III; Level of Evidence B).
(Revised from the previous guideline) . Further research
testing the usefulness of emergency administration of
these medications as a treatment option in patients with
acute ischemic stroke is required.
6. The administration of aspirin (or other antiplatelet agents)
as an adjunctive therapy within 24 hours of intravenous
fibrinolysis is not recommended (Class III; Level
of Evidence C). (Revised from the previous guideline)
Volume Expansion, Vasodilators, and Induced
Hypertension.
1. In exceptional cases with systemic hypotension producing
neurological sequelae, a physician may prescribe
vasopressors to improve cerebral blood flow. If druginduced
hypertension is used, close neurological and
cardiac monitoring is recommended (Class I; Level of
Evidence C). (Revised from the previous guideline)
2. The administration of high-dose albumin is not well
established as a treatment for most patients with acute
ischemic stroke until further definitive evidence regarding
efficacy becomes available (Class IIb; Level of
Evidence B). (New recommendation)
10
4. La anticoagulacin urgente para el manejo de condiciones
no cerebrovasculares no se recomienda en pacientes con ictus
moderado a severo, debido a un mayor riesgo de
complicaciones hemorrgicas intracraneales graves
(Clase III; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios desde la gua
anterior)
5. No se recomienda el inicio de la terapia anticoagulante
dentro de 24 horas del tratamiento con rtPA intravenoso
(Clase III; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la gua
anterior)
Agentes antiplaquetarios
1.La Administracin oral de aspirina (dosis inicial de 325 mg)
dentro de las 24 a 48 horas despus del ACV se recomienda
para el tratamiento de la mayora de los pacientes (Clase I;
Nivel de Evidencia A). (Sin cambios desde la anterior pauta)
2. La utilidad de clopidogrel para el tratamiento agudo del ACV
isqumico no est bien establecida (Clase IIb; Nivel de
Evidencia C). Se necesita investigacin adicional sobre la
utilidad de la administracin de clopidogrel en el tratamiento de
urgencia de los pacientes con ACV agudo. (Revisado de la
anterior gua)
3. La eficacia del tirofibn intravenoso y el eptifibatide no est
bien establecida, y estos agentes debern usarse slo en el
contexto de ensayos clnicos (Clase IIb; Nivel de Evidencia C).
(Nueva recomendacin)
4. La aspirina no se recomienda como sustituto de otras
intervenciones agudas, incluyendo el rtPA intravenoso, para el
tratamiento del ACV, (Clase III; Nivel de Evidencia B).
(Sin cambios desde la anterior pauta)
5. La administracin de otros antiagregantes intravenosos que
inhiben los receptores de glicoprotena IIb/IIIa no se
recomienda (Clase III; Nivel de Evidencia B). (Revisin de la
directiva anterior). Se requiere investigacin adicional sobre
la utilidad de la administracin de emergencia de estos
medicamentos como opcin de tratamiento en pacientes con
ACV isqumico agudo.
6. La administracin de aspirina (u otros antiagregantes) como
tratamiento adyuvante dentro de las 24 horas de la fibrinlisis
intravenosa no se recomienda (Clase III; Nivel de Evidencia C).
(Revisado de la directiva anterior)
Expansin de volumen, Vasodilatadores e Hipertensin
Inducida.
1. En casos excepcionales con hipotensin sistmica que
conlleve secuelas neurolgicas, el mdico puede prescribir
Vasopresores para mejorar el flujo sanguneo cerebral. Si se
utiliza hipertensin inducida se recomienda monitorizacin
estrecha neurolgica y cardiaca (Clase I; Nivel de Evidencia
C). (Revisin de la directiva anterior)
2. La administracin de altas dosis de albmina no est bien
establecida como tratamiento para la mayora de los pacientes
con ACV agudo isqumico hasta que pruebas ms definitivas
sobre su eficacia estn disponibles (Clase IIb; Nivel de
Evidencia B). (Nueva recomendacin)

3. At present, use of devices to augment cerebral blood flow
for the treatment of patients with acute ischemic stroke
is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).
These devices should be used in the setting of clinical
trials. (New recommendation)
4. The usefulness of drug-induced hypertension in patients
with acute ischemic stroke is not well established (Class
IIb; Level of Evidence B). (Revised from the previous
guideline) Induced hypertension should be performed in
the setting of clinical trials.
5. Hemodilution by volume expansion is not recommended
for treatment of patients with acute ischemic stroke (Class III; recomienda en el tratamiento del ACV isqumico agudo (Clase
Level of Evidence A). (Revised from the previous guideline)
6. The administration of vasodilatory agents, such as
pentoxifylline, is not recommended for treatment of patients
with acute ischemic stroke (Class III; Level of Evidence
A). (Unchanged from the previous guideline)
Neuroprotective Agents
1. Among patients already taking statins at the time of
onset of ischemic stroke, continuation of statin therapy
during the acute period is reasonable (Class IIa; Level of
Evidence B). (New recommendation)
2. The utility of induced hypothermia for the treatment of
patients with ischemic stroke is not well established,
and further trials are recommended (Class IIb; Level of
Evidence B). (Revised from the previous guideline)
3. At present, transcranial near-infrared laser therapy is
not well established for the treatment of acute ischemic
stroke (Class IIb; Level of Evidence B), and further trials
are recommended. (New recommendation)
4. At present, no pharmacological agents with putative
neuroprotective actions have demonstrated efficacy in
improving outcomes after ischemic stroke, and therefore,
other neuroprotective agents are not recommended (Class III
;Level of Evidence A). (Revised from the previous guideline)
5. Data on the utility of hyperbaric oxygen are inconclusive,
and some data imply that the intervention may be harmful.
Thus, with the exception of stroke secondary to air emboli-
zation , this intervention is not recommended for treatment of
patients with acute ischemic stroke (Class III; Level of
Evidence B). (Unchanged from the previous guideline)
Surgical Interventions
1. The usefulness of emergent or urgent carotid endarterec
tomy when clinical indicators or brain imaging suggests
a small infarct core with large territory at risk (eg, penumbra),
compromised by inadequate flow from a critical carotid
stenosis or occlusion, or in the case of acute neurological
deficit after carotid endarterectomy, in which acute
thrombosis of the surgical site is suspected, is not well
established (Class IIb; Level of Evidence B). (New
recommendation)
2. In patients with unstable neurological status (either
srokein- evolution or crescendo TIA), the efficacy of
emergent or urgent carotid endarterectomy is not well
established. (Class IIb; Level of Evidence B). (New
recommendation)
11
3. En la actualidad, el uso de dispositivos para aumentar el flujo
sanguneo cerebral en el tratamiento de pacientes con ACV
isqumico agudo no est bien establecido (Clase IIb; Nivel de
Evidencia B). Estos dispositivos deben utilizarse solo en el
marco de ensayos clnicos. (Nueva recomendacin)
4. La utilidad de la hipertensin inducida con medicamentos en
pacientes con ACV isqumico agudo no est bien establecida
(Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Revisada de la anterior
pauta). La hipertensin inducida debe realizarse en
el marco de ensayos clnicos.
5. La Hemodilucin por expansin de volumen no se
III; Nivel de Evidencia A). (Revisada de la anterior gua).
6. La administracin de agentes vasodilatadores, tales como la
pentoxifilina, no se recomienda para el tratamiento de
pacientes con ACV isqumico agudo (Clase III; Nivel de
evidencia A). (sin cambios desde la anterior pauta)
Agentes neuroprotectores
1. En los pacientes que ya toman estatinas en el momento de
Inicio del ACV isqumico, la continuacin del tratamiento con
estatina durante el perodo agudo es razonable (Clase IIa;
Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendacin)
2. La utilidad de la hipotermia inducida en el tratamiento de
pacientes con ACV isqumico no est bien establecida, y se
recomiendan ms ensayos (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).
(Revisin de la directiva anterior)
3. En la actualidad, la terapia con laser transcraneal infrarrojo
no est bien establecida para el tratamiento del ACV agudo
isqumico (Clase IIb; Nivel de Evidencia B) y se recomiendan
ms ensayos. (Nueva recomendacin)
4. En la actualidad, ningn agente no farmacolgico con
supuestas acciones neuroprotectoras ha demostrado eficacia
en mejorar los resultados despus del ACV isqumico y por lo
tanto, no se recomiendan estos otros agentes neuroprotectores
(Clase III; Nivel de Evidencia A). (Revisado de la anterior gua)
5. Los datos sobre la utilidad del oxgeno hiperbrico no son
concluyentes Algunos datos implican que la intervencin puede
ser daina. As pues, con la excepcin del ACV secundario a
embolizacin de aire, esta intervencin no se recomienda para
el tratamiento de pacientes con ACV isqumico agudo. (Clase
III; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la gua anterior)
Intervenciones quirrgicas
1. La utilidad de endarterectoma carotdea emergente o
urgente cuando los indicadores clnicos o las imgenes
cerebrales sugieren un pequeo infarto con gran territorio en
riesgo (por ejemplo, penumbra), comprometido por flujo
inadecuado por una estenosis u oclusin carotdea crtica, o en
caso de dficit agudo neurolgico tras una endarterectoma
carotdea, en el que se sospecha trombosis aguda del campo
quirrgico, no est bien establecida (Clase IIb; Nivel de
Evidencia B). (Nueva recomendacin)
2. En pacientes con estado neurolgico inestable (ya sea ACV
en evolucin o TIA in crescendo), la eficacia de la endarterec-
toma carotdea de emergencia o urgente no est bien
establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva
recomendacin)

Admission to the Hospital and General Acute Treatment
(After Hospitalization)
1. The use of comprehensive specialized stroke care (stroke
units) that incorporates rehabilitation is recommended
(Class I; Level of Evidence A). (Unchanged from the
previous guideline)
2. Patients with suspected pneumonia or urinary tract
infections should be treated with appropriate antibiotics
(Class I; Level of Evidence A). (Revised from the previous
guideline)
3. Subcutaneous administration of anticoagulants is
recommended for treatment of immobilized patients to
prevent deep vein thrombosis (Class I; Level of Evidence
A). (Unchanged from the previous guideline)
4. The use of standardized stroke care order sets is
recommended to improve general management (Class I;
Level of Evidence B). (Unchanged from the previous guide)
5. Assessment of swallowing before the patient begins
eating, drinking, or receiving oral medications is
recommended . (Class I; Level of Evidence B). (Unchanged
from the previous guideline)
6. Patients who cannot take solid food and liquids orally
should receive nasogastric, nasoduodenal, or percutaneous
endoscopic gastrostomy tube feedings to maintain hydration
and nutrition while undergoing efforts to restore swallowing
(Class I; Level of Evidence B). (Revised from the previous
guideline)
7. Early mobilization of less severely affected patients and
measures to prevent subacute complications of stroke are
recommended (Class I; Level of Evidence C). (Unchanged
from the previous guideline)
8. Treatment of concomitant medical diseases is
recommended (Class I; Level of Evidence C). (Unchanged
from the previous guideline)
9. Early institution of interventions to prevent recurrent stroke 9. Se recomienda la instauracin temprana de intervenciones
is recommended (Class I; Level of Evidence C). (Unchanged para prevenir la recurrencia del ictus. (Clase I; Nivel de
from the previous guideline)
10. The use of aspirin is reasonable for treatment of patients
who cannot receive anticoagulants for prophylaxis of
deep vein thrombosis (Class IIa; Level of Evidence A).
(Revised from the previous guideline)
11. In selecting between nasogastric and percutaneous
endoscopic gastrostomy tube routes of feeding in patients
who cannot take solid food or liquids orally, it is reasonable
to prefer nasogastric tube feeding until 2 to 3 weeks after
stroke onset (Class IIa; Level of Evidence B). (Revised from
the previous guideline)
12. The use of intermittent external compression devices
is reasonable for treatment of patients who cannot
receive anticoagulants (Class IIa; Level of Evidence B).
(Revised from the previous guideline)
13. Routine use of nutritional supplements has not been
shown to be beneficial (Class III; Level of Evidence B).
(Revised from the previous guideline)
12
Admisin al Hospital y Tratamiento General agudo
(despus de la hospitalizacin)
1. Se recomienda la atencin integral especializada en
unidades de ictus que incorporen la rehabilitacin
(Clase I; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios desde la pauta
anterior)
2. Los pacientes con sospecha de neumona o de infeccin de
vas urinarias deben tratarse con antibiticos apropiados
(Clase I; Nivel de Evidencia A). (Revisado de la anterior
gua)
3. Se recomienda administrar anticoagulantes subcutneos
en los pacientes inmovilizados para prevenir la Trombosis
venosa profunda (Clase I; Nivel de evidencia A). (Sin cambios
desde la anterior pauta)
4. Se recomienda el uso de sets de rdenes estandarizados en
el tratamiento del ictus, para mejorar el manejo general (Clase
I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la gua previa)
5. Se recomienda la evaluacin de la deglucin antes de que el
paciente comience a comer, beber o recibir medicamentos por
va oral. (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios
desde la gua anterior)
6. En los pacientes que no pueden tomar alimentos slidos o
lquidos por va oral debe colocarse una sonda nasogstrica,
nasoduodenal, o un tubo de gastrostoma percutneo
endoscpico para mantener la hidratacin y nutricin mientras
se continan los esfuerzos parar restaurar la deglucin (Clase
I; Nivel de evidencia B). (Revisado de la directiva anterior)
7. Se recomienda la movilizacin temprana de los pacientes
menos severamente afectados, as como medidas para
prevenir las complicaciones subagudas del ictus. (Clase I;
Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la anterior pauta)
8. Se recomienda el tratamiento de las enfermedades mdicas
concomitantes (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios
de la gua anterior)
Evidencia C). (Sin cambios desde la anterior pauta)
10. El uso de la aspirina es razonable para profilaxis de
trombosis venosa profunda en pacientes que no pueden recibir
anticoagulantes . (Clase IIa; Nivel de evidencia A).
(Revisin de la directiva anterior)
11. En la eleccin entre sonda nasogstrica y tubo de
gastrostoma percutneo endoscpico en pacientes que no
pueden tomar alimentos slidos o lquidos por va oral, es
razonable preferir la alimentacin por sonda nasogstrica hasta
las 2 a 3 semanas tras el inicio del ictus. (Clase IIa; Nivel de
Evidencia B). (Revisado de la directiva anterior)
12. Es razonable el uso de dispositivos de compresin externa
intermitente para el tratamiento de los pacientes que no pueden
recibir anticoagulantes (Clase IIa; Nivel de Evidencia B).
(Revisado de la directiva anterior)
13. No ha sido demostrado que el uso rutinario de suplementos
nutricionales sea beneficioso (Clase III; Nivel de Evidencia B).
(Revisado de la directiva anterior)

14. Routine use of prophylactic antibiotics has not been
shown to be beneficial (Class III; Level of Evidence B).
(Revised from the previous guideline)
15. Routine placement of indwelling bladder catheters is not
recommended because of the associated risk of catheter
associated urinary tract infections (Class III; Level of
Evidence C). (Unchanged from the previous guideline)
Treatment of Acute Neurological Complications
1. Patients with major infarctions are at high risk for
complicating brain edema and increased intracranial
pressure. Measures to lessen the risk of edema and close
monitoring of the patient for signs of neurological worsening
during the first days after stroke are recommended. (Class I;
Level of Evidence A). Early transfer of patients
at risk for malignant brain edema to an institution with
neurosurgical expertise should be considered. (Revised
from the previous guideline)
2. Decompressive surgical evacuation of a space-occupying
cerebellar infarction is effective in preventing and treating
herniation and brain stem compression (Class I; Level of
Evidence B). (Revised from the previous guideline)
3. Decompressive surgery for malignant edema of the
cerebral hemisphere is effective and potentially lifesaving
(Class I; Level of Evidence B). Advanced patient age and
patient/family valuations of achievable outcome states
may affect decisions regarding surgery. (Revised from
the previous guideline)
4. Recurrent seizures after stroke should be treated in a
manner similar to other acute neurological conditions, and
antiepileptic agents should be selected by specific patient
characteristics (Class I; Level of Evidence B). (Unchanged
from the previous guideline)
5. Placement of a ventricular drain is useful in patients with
acute hydrocephalus secondary to ischemic stroke (Class I;
Level of Evidence C). (Revised from the previous guideline)
6. Although aggressive medical measures have been
recommended for treatment of deteriorating patients with
malignant brain edema after large cerebral infarction, the
usefulness of these measures is not well established (Class
IIb; Level of Evidence C). (Revised from the previous guide)
7. Because of lack of evidence of efficacy and the potential
to increase the risk of infectious complications, corticoste
roids (in conventional or large doses) are not recommended
for treatment of cerebral edema and increased intracranial
pressure complicating ischemic stroke (Class III; Level of
Evidence A). (Unchanged from the previous guideline)
8. Prophylactic use of anticonvulsants is not recommended
(Class III; Level of Evidence C). (Unchanged from the
previous guideline).
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14. No ha sido demostrado que el uso rutinario de antibiticos
profilcticos sea beneficioso (Clase III; Nivel de Evidencia B).
(Revisado de la directiva anterior)
15. No se recomienda la colocacin rutinaria de sondas
vesicales debido al riesgo asociado de infecciones del tracto
urinario asociados a sondaje. (Clase III; Nivel de Evidencia C).
(Sin cambios desde la anterior pauta)
Tratamiento de las complicaciones neurolgicas agudas
1. Los pacientes con grandes infartos corren un alto riesgo de
complicarse con edema cerebral y aumento de la presin
intracraneal. Se recomienda tomar medidas para disminuir el
riesgo de edema y monitorizar estrechamente al paciente para
detectar signos de empeoramiento neurolgico durante los
primeros das despus del ACV. (Clase I; Nivel de Evidencia A).
Debe considerarse el translado temprano de pacientes con
riesgo de edema cerebral maligno a una institucin con
experiencia neuroquirrgica. (Revisado de la pauta anterior)
2. La evacuacin quirrgica descompresiva de un infarto
cerebeloso ocupante de espacio es eficaz en la prevencin y
tratamiento de la herniacin y compresin del tronco enceflico
(Clase I; Nivel de evidencia B). (Revisado de la anterior gua)
3. La ciruga descompresiva para el edema maligno de un
hemisferio cerebral es efectiva y potencialmente salvavida.
(Clase I; Nivel de Evidencia B). La edad avanzada de los
pacientes y las valoraciones del paciente/familia de los
resultados esperables puede afectar la toma de decisiones con
respecto a la ciruga. (Revisin de la pauta anterior)
4. Las convulsiones recurrentes tras el ictus deben ser tratados
de forma similar a la de otras condiciones neurolgicas agudas,
seleccionndose los agentes antiepilpticos segn las
caractersticas especficas de los pacientes (Clase I; Nivel de
Evidencia B). (Sin cambios desde la anterior pauta)
5. La colocacin de un drenaje ventricular es til en pacientes
con hidrocefalia aguda secundaria a ACV isqumico (Clase I;
Nivel de Evidencia C). (Revisado de la anterior pauta)
6. Aunque han sido recomendadas medidas mdicas agresivas
para el tratamiento de pacientes con deterioro por edema
cerebral maligno despus de un infarto cerebral grande,
la utilidad de estas medidas no est bien establecida. (Clase
IIb; Nivel de Evidencia C). (Revisado de la anterior gua)
7. Debido a falta de pruebas sobre la eficacia, y al potencial de
aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas, no se reco-
miendan los corticoides (en dosis grandes o convencionales)
en el tratamiento del edema cerebral y el aumento de la presin
intracraneal que compliquen un ACV isqumico . (Clase III;
Nivel de Evidencia A). (Sin cambios desde la pauta anterior)
8. No se recomienda la utilizacin profilctica de
anticonvulsivos. (Clase III; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios
desde la gua anterior)
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