Streptococcus pneumoniae e inmunidad innata

Streptococcus pneumoniae and innate immunity

Guillermo Zepeda F.*,**, Carolina Gvirtzman K.*, Javiera Kreft V.*, Erika
Inostroza V. * y Patricia Daz A.***

* Programa de Enfermedades Respiratorias Peditricas. Departamento de Pediatra

y Ciruga infantil Campus Norte. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
** Magster en Educacin en Ciencias de la Salud, Universidad de Chile.
*** Programa de Fisiopatologa, ICBM. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Correspondencia a:

Streptococcus pneumoniae is an important pathogen of humans that causes

significant morbidity and mortality mainly in the extreme ages of life. It has several
virulence factors that tested the immunity of the host. The innate immune system
is the first line of defense to deal with this pathogen being an early and non-specific
response. The control of the disease will depend on the activation of the innate
immunity in first instance and the development of a proper specific immunity
against the pathogen. In this article we make an update of the innate immunity
against this pathogen.

Key words: Streptococcus pneumoniae, innate immunity, pneumococcal

pneumonia, pattern recognition receptors.

Resumen

El Streptococcus pneumoniae es un patgeno importante del ser humano que causa

significativa morbilidad y mortalidad especialmente en las edades extremas de la
vida. Posee diversos factores de virulencia que ponen a prueba la inmunidad del
husped. El sistema inmune innato es la primera lnea de defensa para enfrentar a
este patgeno, realizndose esta accin de manera precoz y no especfica. De la
indemnidad de este sistema depende que la infeccin potencial en una primera
instancia sea controlada y que se activen correctamente los mecanismos de la
inmunidad especfica. En este artculo se revisarn y actualizarn los principales
mecanismos defensivos mediados por la inmunidad innata contra este patgeno.

Palabras clave: Streptococcus pneumoniae, inmunidad innata, neumona

neumoccica, receptores de reconocimiento de patrn.

Glosario

AIM2 : Interferon-inducible protein absent in melanoma 2.

Clq : Protena del complemento Clq.
C3 : Protena del complemento C3.
DAMPs : Damage-associated molecular patterns.
IFN : Interferon.
IgG : Inmunoglobulina G.
IkB : Inhibitor of kappa B.
IL : Interleuquina.
IRF : Interferon regulatory factors.
KC : Keratinocyte-derived chemokine.
MAL : MyD88-adapter-like.
MARCO : Macrophage receptor with collagenous structure.
MyD88 : Myeloid differentiation factor 88. NETs: Neutrophil extracellular
traps.
NFkB : Factor nuclear kappa B. NLR: NOD-like receptor.
NOD : Nucleotide-binding oligomerization domain-containing protein.
PAMPs : Pathogen-associated molecular patterns.
PRRs : Pattern recognition receptors.
Psp : Pneumococcal surface protein.
Receptores FC : Receptores para la regin constante de la inmunoglobulina G.
Sp : Streptococcus pneumoniae.
SR-A : Scavenger receptor-A.
STING : Stimulator of interferon genes.
TLR : Toll like receptor.
TNF- : Factor de necrosis tumoral alfa.
TRAM : TRIF-related adaptor molecule.
TRIF : Toll/interleukin-1 receptor domain-containing adapter protein
inducing interferon beta.

Introduccin

El Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) o neumococo frecuentemente

coloniza la va area superior del ser humano. Dependiendo del sistema inmune del
husped, de las infecciones virales precedentes y del serotipo del microorganismo,
la colonizacin asintomtica de la va area superior puede progresar a
enfermedades invasivas como neumona adquirida en la comunidad, sepsis y
meningitis1,2.

El S. pneumoniae causa significativa morbi-mortalidad especialmente en nios y

ancianos. Se ha estimado que en el ao 2000 hubo 14,5 millones de episodios
serios de enfermedad neu-moccica en el mundo, con 826.000 muertes en nios
menores de cinco aos3. En Chile, requirieron hospitalizacin por enfermedad
neumoccica invasiva 2.369 nios entre 1994 y 2007, siendo especialmente
afectados por neumona bactermica y sepsis sin foco los menores de cinco aos4.
En adultos en tanto, se ha descrito en Chile una letalidad del 11,3% en pacientes
que se hospitalizan por neumona neumoccica5.

Se han identificado ms de 90 serotipos de neumococo, los cuales se diferencian en

su patogenicidad y poder invasivo1. En Chile, en la edad peditrica los principales
serotipos causantes de bacteremias son el 18C, 14 y 19A6 y de neumonas
bactermicas son el 14, 1, 6B y 54. En adultos, por su parte, se ha descrito en Chile
a los serotipos 1, 5, 23F, 7F y 3 como los ms frecuentes causantes de enfermedad
neumoccica invasora bactermica7.
Cada serotipo es caracterizado por una cpsula de polisacrido, la cual funciona
como un factor de virulencia debido a que inhibe la fagocitosis, la unin al
complemento y la unin a la trampa de neutrfilos extracelulares (NETs, por siglas
en ingls)8,9.

Los otros factores de virulencia importantes son la toxina pneumolisina (PLY), la

cual es ci-totxica ya que forma grandes poros en las membranas de las clulas y
las protenas asociadas a la superficie10.

El sistema inmune innato representa el primer evento en la defensa del husped,

siendo de tipo inespecfico, constituye la respuesta ms precoz a la invasin
microbiana. Acta para contener la infeccin desde los primeros minutos a travs
de una amplia gama de mecanismos incluyendo fagocitosis, activacin de
citoquinas y muerte microbiana. Adems, el sistema inmune innato inicia y apoya a
la inmunidad adaptativa11.

En este artculo se realizar una actualizacin de la relacin existente entre este

importante microorganismo patgeno y el sistema inmune innato de defensa del
husped.

Clulas de la inmunidad innata

Las clulas alveolares tipo I y tipo II participan en la respuesta inmune innata

produciendo citoquinas y quimioquinas durante la neumona neumoccica 12. Los
macrfagos alveolares y clulas dendrticas son esenciales en la fagocitosis de esta
bacteria y en la coordinacin de la respuesta innata a la infeccin11. Los macrfagos
alveolares son la principal fuente de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) en la
neumona neumoc-cica y tambin contribuyen a la resolucin de la respuesta
inflamatoria11,13.

Los neutrfilos son necesarios para lograr la eliminacin del microorganismo y para
la resolucin de la neumona neumoccica. La habilidad del neutrfilo para combatir
al S. pneumoniae es debido a diversas funciones especficas, incluyendo la
adherencia a los vasos sanguneos, quimiotaxis, fagocitosis y muerte microbiana.
La respuesta del sistema inmune innato incrementa la produccin de neutrfilos
desde la mdula sea, acorta su perodo de maduracin y estimula la liberacin de
formas maduras e inmaduras a la circulacin. La adherencia a los vasos sanguneos
involucra la interaccin de ligandos especficos de los neutrfilos con receptores de
las clulas endoteliales, un proceso muy bien regulado por las citoquinas IL-1 y
TNF-. Quimioquinas como la IL-8 (inducidas por TNF- e IL-1 a travs del sistema
NFkB) estimulan la quimiotaxis de los neutrfilos. La fagocitosis ocurre cuando el
neutrfilo reconoce opsoninas sricas (factores del complemento e
inmunoglobulinas unidas al microorganismo) o azcares especficos11.

Complemento

El sistema del complemento comprende ms de 30 protenas sricas y de superficie

celular las cuales cuando son activadas contribuyen a la defensa del husped al
realizar sus funciones de quimiotaxis, opsonizacin y accin bactericida (este ltimo
a travs de la formacin del complejo de ataque de membrana). Las tres vas de
activacin del complemento descritas: a) La va clsica es activada por anticuerpos
que se unen a un antgeno y por las protenas de fase aguda; b) La va alternativa
es activada continuamente en bajos niveles pero slo es amplificada sobre
superficies extraas debido a la ausencia de inhibidores presentes en las clulas del
microbio; c) La va de la lectina es activada por reconocimiento de la lectina
ligadora de manosa que se une a los carbohidratos sobre la superficie microbiana 14.
La importancia del complemento en la defensa del husped contra el S.
pneumoniae es corroborado por las severas infecciones sufridas cuando existen
defectos congnitos de este sistema. De este modo, cuando existen defectos de la
fraccin C3, que es la va comn de las tres vas de activacin del complemento, se
producen infecciones neumoccicas recurrentes a lo largo de la vida. Este hecho se
ve reproducido en el laboratorio a travs de estudios experimentales en modelo
murino, donde se aprecia que la va clsica del complemento es la ms importante
en la proteccin contra la infeccin neumoccica. Anticuerpos naturales y las
protenas de fase aguda como la protena C reactiva y el amiloide srico han sido
descritos como importantes en la activacin de la va clsica durante la infeccin
neumocci-ca. La va alternativa tambin contribuira, pero su rol en la defensa
contra el neumococo sera menor14,15.

En este sentido la accin protectora de la vacuna, al estimular la produccin de

anticuerpos especficos contra algunos serotipos del microorganismo facilitara la
activacin del complemento por la va clsica facilitando el depsito de
complemento sobre la superficie bacteriana16. Sin embargo, el S. pneumoniae ha
desarrollado diversos mecanismos de evasin a la accin del complemento. La
cpsula del neumococo contribuye a evitar la opsonizacin y fagocitosis mediante
diferentes mecanismos, como la disminucin de la activacin de la va clsica por
alteracin de la unin de la protena C reactiva e IgG a la superficie bacteriana y
por reduccin de la activacin de la va alternativa por mecanismos que
permanecen poco claros. Como resultado de estos efectos combinados la cpsula
neumocci-ca impide la fagocitosis por los receptores Fcg. Adems, la cpsula
evitara el atrapamiento en el mucus y la trampa de los neutrfilos extracelula-res.
Otros mecanismos de evasin estn dados por la protena de superficie
neumoccica PspC que recluta factor H a la superficie bacteriana, que es un
regulador negativo de la va alternativa y las protenas de superficie como PspA,
neuraminidasa A, -galactosidasa y N-acetilglucosaminidasa que actan reduciendo
el depsito de complemento sobre la superficie bacteriana9,14.

Receptores para el reconocimiento del S. pneumoniae

Un prerrequisito para el inicio de la respuesta inmune es el reconocimiento de los

microorganismos patgenos por el sistema inmune del husped. El epitelio
bronquial y alveolar actan como una barrea mecnica y un sistema de vigilancia
contra los patgenos respiratorios17.

El primer reconocimiento de los patgenos invasores como el neumococo por el

husped es mediado por los llamados receptores de reconocimiento de patrn
(PRRs por siglas en ingls) que son parte de la inmunidad innata. Se han
identificado diferentes clases de PRRs siendo los ms importantes para el
reconocimiento de este microorganismo los receptores tipo Toll, receptores tipo
NOD, receptores basurero y los sensores de DNA citoslico. Estos receptores son
activados por molculas microbianas conservadas (los llamados patrones
moleculares asociados a microbios, llamados PAMPs, por las siglas en ingls),
factores de virulencia bacteriana, adems de molculas endgenas liberadas
despus de dao tisular (los llamados patrones moleculares asociados a dao,
DAMPs por siglas en ingls). Posterior al reconocimiento de los PRRs por el germen
se produce la transduccin de seales y estimulacin de los factores de
transcripcin NF-kB y/o IRF3/7 y consecuentemente la produccin de mediadores
inflamatorios como TNF-, IL-lb (va formacin y activacin de inflamasomas), IL-6,
IFNa/, entre otros. Las principales acciones producidas por estas citoquinas son
estimular clulas inmunes y no inmunes, activar la respuesta de fase aguda,
reclutar neutrfilos y macrfagos y controlar la inmunidad adaptativa 1,18 (Figura 1).
 Figura 1. Reconocimiento
del Streptococcus pneumoniae por
receptores de membrana celular (TLR2 y
TLR4), intracelular (TLR9) y citoslico
(NOD2). Las diferentes vas de
transduccin convergen en los factores
de transcripcin NFkB e IRF3 para
producir pro IL-1b, TNF-, IL-6 y KC e
Interferon tipo I respectivamente. La pro
IL-1b debe realizar una escisin
proteoltica mediante va Caspasa 1 para
producir la IL-1 activa (modificado de
referencia 1. Para detalles revisar texto y
glosario).

Receptores tipo Toll

La familia de los receptores Toll est constituida por diez receptores identificados
hasta la fecha en seres humanos. Los tipos 1, 2, 4, 5 y 6 estn localizados en la
membrana de la superficie celular, mientras que los tipos 3, 7, 8 y 9 estn
localizados en endosomas. Estos receptores diferencialmente engranan las cuatro
molculas adaptadoras, MyD88, TRIF, MAL y TRAM, las cuales gatillan vas de seal
que conducen a la activacin de los factores de transcripcin NF-kB y/o IRF3/7 1.

Los componentes de la pared celular neumoccica como el cido lipoteicoico y

lipoprotenas son reconocidos por el receptor tipo 2 siendo el principal receptor
involucrado en su reconocimiento. Alternativamente, el receptor tipo 4 reconocera
la neumolisina neumoccica. A nivel endosmico el receptor tipo 9 detecta DNA
neumoccico1.

En estudios en modelo murino se ha visto que animales de experimentacin que

carecen de estos receptores son ms susceptibles, en trminos de morbimortalidad,
a la infeccin neumoccica19 y adems se ha demostrado que los ratones ms
viejos tienen menores niveles de protenas de los receptores Toll tipo 1, 2 y 4
comparados con ratones jvenes y consistente con esta disminucin muestran una
reduccin en la activacin de NF-kB y produccin de citoquinas proinflamatorias en
un modelo de infeccin neumoccica, siendo por ello ms susceptibles a desarrollar
neumona neumoccica20,21.

Reconocimiento por receptores similares a lecitina del tipo C

Los receptores similares a la lecitina del tipo C son expresados por macrfagos y se
unen a polisacridos capsulares de diferentes serotipos promoviendo su ingesta.
Adems estos receptores activan la va clsica del complemento por unin a C1q y
promueven el depsito del complemento sobre el neumococo unido a este receptor.
La ausencia de estos receptores en modelo murino ha demostrado una mayor
susceptibilidad a infecciones pulmonares neumoccicas14,22.

Receptores basureros

Los receptores basureros representan una extensa y diversa familia de

glucoprotenas de superficie expresadas predominantemente en macrfagos,
clulas dendrticas y clulas endoteliales. Su funcin como PRR es fundamental
actuando como receptor de fagocitosis no ops-nica de microbios. Los tipos de
estos receptores SR-A y MARCO se unen al S. pneumoniae y en estudios en modelo
murino los animales que carecen de estos receptores son ms susceptibles a
desarrollar neumona neumoccica. Adems, el down-regulation de MARCO
posterior a la infeccin por influenza ha sido implicado en la severidad de la
infeccin neumoccica secundaria14,23,24.

Receptores tipo NOD

La familia de los receptores tipo NODs consisten en 22 protenas en seres humanos

que actan en el citosol para reconocer y responder a productos microbianos. De
estos receptores, NOD tipo 2 es activado por peptidoglicanos de todas las bacterias
incluido el S. pneumoniae. Otros receptores de este tipo importante en relacin a
esta bacteria son los llamados NLRP1, NLRP3 y NLRC4 que forman un complejo
proteico llamado inflamasoma que regula la escisin de la forma inactiva de IL-1
(pro IL-1 ) a su forma activa tras ser estimulados por PAMPs y DAMPs
citoslicos1 (Figura 1).

Receptores o sensores de DNA bacteriano a nivel citoslico

Diferentes sensores citoslicos de DNA han sido identificados, incluyendo DAI/ZBP1,

AIM2, RNA polimerasa III, LRRFIP1, IFI16, DHX9, DHX36 y DDX41. Mientras AIM2
regula la actividad de la Caspasa 1 por participar en la formacin del inflamasoma y
DHX9 regula la expresin del gen de NF-kB, la mayora de los otros receptores
estimulan la produccin de IFN tipo I dependientes de IRF3/71,25.

En el caso de la infeccin por neumococo, este es reconocido por sensores

citoslicos de DNA, se produce la seal de transmisin va el adaptador STING que
estimula al factor de transcripcin IRF3 para mediar la produccin de IFN tipo I con
lo que se regula la produccin de varios mediadores inflamatorios. Cabe destacar
que la respuesta de IFN tipo I se ha asociado generalmente a la defensa antiviral,
pero que en los ltimos aos el conocimiento de su papel en la defensa
antibacteriana ha aumentado notablemente1,26 (Figura 1).

Seales de transduccin

Las cuatro molculas adaptadoras principales, MyD88, TRIF, MAL y TRAM asociados
a los receptores Toll son fundamentales en la transduccin de seales en
infecciones neumoccicas. De esta manera, su papel queda demostrado en estudios
realizados en ratones knock-out para el o los genes que estimulan la produccin de
estos adaptadores presentando una mayor susceptibilidad a la infeccin
neumoccica1,14,27.

Factores de transcripcin

Las seales de transduccin convergen en los factores de transcripcin NFkB e

IRF3. En clulas no estimuladas, el factor de transcripcin NFkB es inhibido de
unirse a DNA debido a su asociacin con la familia de protenas inhibidoras de NFkB
(IkB), la fosforilacin de estos inhibidores por el complejo kinasa IkB lleva
ltimamente a su degradacin y liberacin de NFkB la cual es entonces capaz de
inducir la transcripcin gnica. El NFkB es esencial para la expresin de citoquinas,
reclutamiento de neutrfilos y muerte bacteriana en neumona neumoccica. Dos
protenas NFkB (ReIA y p50) translocan al ncleo en respuesta a estmulo
neumoccico. ReIA es esencial para la transcripcin de quimioquinas y molculas
de adhesin que median el reclutamiento de neutrfilos. En contraste, p50 limita la
expresin de estas y otros genes que median acciones proinflamatorias. De esta
manera el resultado de una neumona neumoccica depender del balance de estas
dos protenas NFkB con acciones opuestas sobre la expresin de genes11,28.

Protenas del surfactante

Las protenas del surfactante SP-A y SP-D juegan un rol en la defensa del husped
contra la infeccin por su unin y opsonizacin de los microbios y por modulacin
de la respuesta inmune. En la infeccin neumoccica, ratones que carecen de SP-D
son ms susceptibles a la infeccin, mientras que SP-A promueve la fagocitosis in
vitro14,29.

Trampas extracelulares de neutrfilos

La NETs atrapa y mata microorganismos patgenos en el ambiente extracelular.

NETs consiste en DNA extruido unido a componentes antimicrobianos como
elastasa, lactoferrina y mielo-peroxidasa. El S. pneumoniae es relativamente
resistente a la muerte mediada por NETs debido a la D-alanilacin del cido
lipoteicoico. Esto ocasiona una carga positiva en la superficie bacteriana, lo cual
genera repulsin electroqumica contra los pptidos antimicrobianos en la NETs.
Adems el microorganismo produce una endonu-cleasa extracelular llamada EndA,
lo cual facilita el escape del germen de esta trampa. Debido a estas estrategias de
evasin es probable que el atrapamiento por NETs impida la diseminacin
bacteriana slo transitoriamente14,30.

Interleuquinas

Una variedad de interleuquinas incluyendo IL-6, IL-12, IL-17 e IL-18 han

demostrado ser importantes en la respuesta innata del neumococo. Sin embargo, el
efecto superpuesto de TNF- e IL-1 es de importancia central durante las etapas
precoces de la infeccin, siendo responsables de aumentar la expresin de
citoquinas, reclutamiento de neutrfilos y la muerte bacteriana resultante va
activacin de NFkB ReIA14. La IL-1 es importante en el reclutamiento de neutrfilos
durante la infeccin neumoccica31. La importancia de TNF- durante la infeccin
neumoccica es sostenida por diferentes estudios experimentales que muestran
que la delecin o neutralizacin de TNF- es perjudicial y por el hallazgo de que los
pacientes tratados con anti- TNF- muestran un elevado riesgo de enfermedad
neumoccica in-vasiva32. Sin bien es conocido el efecto protector de TNF, valores
elevados tienen efecto contrario. Un estudio realizado en una cohorte de 3.075
sujetos de 70 a 79 aos, seguidos durante 6,5 aos, demostr que niveles
sanguneos elevados y preexistentes de TNF e IL-6 , aumentaban significativamente
el riesgo de Neumona adquirida en la comunidad que requera hospitalizacin,
siempre que se asociaran con co-morbilidades, especialmente una reduccin de
50% en VEF!33.

Comentarios finales

La respuesta inmune innata al S. pneumoniae abarca una serie de complejos

mecanismos que tienen como objetivo evitar una potencial infeccin por este
patgeno. Dentro de estos mecanismos destacan la actividad de las clulas de la
inmunidad innata, el reconocimiento del microorganismo por receptores de
membrana celular e intracelular, factores de transcripcin, inflamasoma,
interleuquinas con actividad proin-flamatoria, y respuesta de interferon, entre
otros. De la indemnidad y buen funcionamiento de este sistema depende tanto la
defensa precoz como el allanamiento del camino para que la defensa especfica
pueda lograr el objetivo de defensa contra este patgeno de manera ms efectiva y
duradera.

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