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Rev.

2
INFORME DE INCIDENTES DE TRANSITO
Vigencia: 08/01/2013

PO-002 F2 Pagina
LUGAR: SECTOR / CONTRATISTA:

Accidente N Incidente N
Datos del vehiculo de la empresa
N de Interno: Patente: Marca: Modelo:
TACOGRAFO Marca: N de Serie:
Adjunta informe-bajada de datos: SI NO N de Informe:
Daos Sufridos: Ninguno

Datos del conductor


Apellido: Nombres:
Edad: Fecha de Ingreso: N de Legajo: Licencia N:
Puesto: Vencimiento:
Lesiones sufridas:

Datos del/los acompaantes


Apellido: Nombres: Edad:
Lesiones sufridas:

Apellido: Nombres: Edad:


Lesiones sufridas:

Informe del conductor


Fecha del accidente Hora:
Seale claramente el lugar:

Estado del tiempo: Motivo del viaje:


A que hora comenz el da de trabajo? Cuntas horas llevaba conduciendo?
Velecidad aproximada: Tena puesto el cinturon de seguridad?

Estado del Camino


Asfalto Con Hielo o nieve En reparacin
Ripio Resbaloso Sin banquinas
Con baches Sin defectos

Estado del Vehculo


Estado Neumticos Luces Frenos Direccin Suspencin Estado general Observaciones
Bueno
Regular
Malo

Descripcin del Accidente / Incidente


Rev. 2
INFORME DE INCIDENTES DE TRANSITO
Vigencia: 08/01/2013

PO-002 F2 Pagina

Diagrama del Accidente / Incidente

Indique la direccion del recorrido de los vehiculos antes del accidente y su ubicacin final despues del mismo.

Datos del tercero


Apellido: Nombres:
Edad: Documento identidad: Licencia N:
Domicilio:
Lesiones sufridas:

Vehiculo marca: Tipo/Modelo:


Patente N: Aseguradora:
Daos sufridos:

Proceso de Investigacin METODO DE LOS 5 PORQUE

Causa Raz

Causa Raiz o aspectos a mejorar


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INFORME DE INCIDENTES DE TRANSITO
Vigencia: 08/01/2013

PO-002 F2 Pagina

Verificacin de Efectividad de las acciones

Firma Conductor Firma HSE Firma de Supervisor


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PORQUE
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