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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA


CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE CURSO DE CIENCIAS CLNICAS I
DIVISIN CIENCIAS DE LA SALUD. SEMANA 13
CARRERA DE MEDICO Y CIRUJANO. PRIMER AO
CICLO: 2,017.-

HISTORIA CLINICA PARTE 3

REVISIN POR SISTEMAS:


Esta etapa de la historia clnica comprende la investigacin sobre la presencia de sntomas o
signos en otros aparatos o sistemas del organismo. Tiene por objeto determinar la eventual
repercusin que la enfermedad produce sobre otras funciones y asegurarse de que no ha pasado por
alto alguna otra manifestacin de la enfermedad, esta revisin de los sistemas consiste en una
secuencia lgica de preguntas relacionadas con las principales regiones anatmicas principiando
por la cabeza y siguiendo hacia abajo, la revisin puede hacerse tambin interrogando
sucesivamente la sintomatologa de los diferentes sistemas o aparatos, tales como: Respiratorio,
circulatorio, genito-urinario, osteomuscular, nervioso, sanguneo, endcrino y rganos de los
sentidos.
a. GENERAL: Peso habitual, cambios recientes de peso, ropa ms apretada o ms floja, debilidad,
fatiga o fiebre.
b. PIEL Y FANERAS: Cabello: investigar sobre cada, cambios de coloracin en el mismo; Piel:
investigar sobre cambios de pigmentacin, exantemas, aparecimiento de masas, prurito, sequedad,
heridas, cambios en el tamao o el color de los lunares.
c. CABEZA: Cefalea, traumatismo craneal, aturdimiento, mareos.
d. OJOS: investigar sobre visin borrosa, diplopa, inflamacin, edema de los prpados, lagrimeo
excesivo, fotofobia, fosfenos, escotomas, dolor, enrojecimiento, glaucoma, cataratas, uso de
anteojos, ltima visita a especialista.
e. OIDOS: investigar sobre la agudeza auditiva, otorrea, otorragia, otalgia, otitis, vrtigo, acufenos,
si la audicin esta disminuida, uso o no de audfonos, etc.
f. NARIZ Y SENOS PARANASALES: investigar sobre el nmero de catarros al ao, curso,
obstruccin nasal, epistaxis, cambios en el olfato, secrecin o picor, rinitis alrgica, problemas
sinusales.
g. BOCA: Investigar sobre sequedad de la boca, condicin general de los dientes y encas (est
referido por el paciente), historia de dolor, abscesos, extracciones, lengua dolorosa, dentadura
postiza y encaje de las mismas; gingivorragia y lesiones linguales: anotar ltima visita al
dentista. .
h. GARGANTA: dolores de garganta (acompaada de fiebre o de ndulos en el cuello), disfagia,
ronquera.
i. CUELLO: investigar sobre aparecimiento de masas, movilidad (dolorosa o no), (ganglios,
bocio) dolor o rigidez.
j. MAMAS: bultos, dolor o molestias, secrecin por el pezn, autoexploracin mamaria (hallazgos)
k. APARATO CARDIOVASCULAR: Palpitaciones, disnea, dolor precordial o retroesternal,
opresin durante el ejercicio, edema de miembros inferiores, historia de hipertensin arterial
o de haber estado ingiriendo drogas para el corazn, claudicacin intermitente, electrocardiograma
u otras pruebas cardiacas (ecocardiograma), indicacin del mismo, fecha de realizacin, hallazgos,
historia de ortopnea (preguntar sobre el nmero de almohadas que usa para dormir). fiebre
reumtica, soplos.
l. APARATO REPIRATORIO: Historia de tos, esputo (color, cantidad, volumen en 24 horas,
tiempo del da), hemoptisis, pleuritis, fiebre, sudores nocturnos, dificultad para respirar, cianosis
distal, (de labios y lechos ungueales), sibilancias, ultima Rx de Trax (fecha de realizacin,
indicacin, hallazgos) historia de asma, bronquitis, enfisema, neumona y tuberculosis.
m. GASTROINTESTINAL: hbitos de comida, apetito, problemas para deglutir, pirosis,
nuseas, vmitos, hematemesis, ritmo intestinal, color y tamao de las heces, cambios
del ritmo intestinal (estreimiento, diarrea), dolor con la deposicin, rectorragia o deposiciones
negras o de color alquitrn (melena), hemorroides, dolor abdominal (localizacin, tipo,
duracin, relacin con las comidas y drogas). Intolerancia a alimentos, eructacin o
ventosidades excesivas. ictericia, problemas de hgado o de vescula, hepatitis.
n. URINARIO:
Frecuencia de la miccin, poliuria, nicturia, polaquiuria, ardor o dolor al orinar, hematuria,
infecciones de orina, dolor en los riones o flanco, clculos renales, clico ureteral, dolor
suprapubico, incontinencia. En los varones: disminucin del calibre o de la fuerza del chorro
urinario, goteo.
. GENITALES:
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Masculinos: hernias, secrecin o lesiones del pene, dolor o masas testiculares, dolor,
tumefaccin escrotal, antecedente de enfermedades de transmisin sexual y su tratamiento.
Hbitos, inters, funcin y satisfaccin sexual, mtodos anticonceptivos, uso de preservativos y/
o problemas relacionados con el genital masculino; riesgo de infeccin por VIH.
Femeninos: Edad de la menarqua, regularidad, frecuencia y duracin del perodo, volumen
de la hemorragia, sangrado entre los perodos o despus del coito, ultima menstruacin,
dismenorrea, tensin premenstrual, edad de la menopausia, sntomas de menopausia, sangrado
posmenopusico. Si la paciente naci antes de 1,971 y tuvo exposicin al dietilestilbestrol (DES)
por consumo materno durante la gestacin (se relaciona con carcinoma de cuello uterino); flujo
vaginal, picor, lesiones, tumoraciones, enfermedades de transmisin sexual y su tratamiento;
nmero de embarazos, nmero y tipo de partos, nmero de abortos (espontneos e
inducidos), complicaciones del embarazo, mtodos anticonceptivos; preferencias, inters,
funcin, satisfaccin y posibles problemas sexuales, incluida la dispareunia; exposicin a la
infeccin por el VIH.
o. VASCULAR PERIFERICO:
Claudicacin intermitente, calambres en las piernas, venas varicosas, cogulos anteriores en las
venas, edema en las pantorrillas o en los pies, tumefaccin con eritema o dolor.
p. MUSCULO ESQUELTICO: Dolor muscular o articular, rigidez, artritis y artrosis, gota,
dolor de espalda. Si hay dolor, describir la localizacin de las articulaciones o msculos afectados,
edema, eritema, dolor espontneo o con el roce, rigidez, debilidad o la limitacin del movimiento
y de la actividad; indicar el horario de los sntomas (matutinos o vespertinos), la duracin y
los posibles antecedentes traumticos. Dolor cervical o lumbago. Artralgia con manifestaciones
sistmicas como fiebre, escalofros, exantema, anorexia, prdida de peso o debilidad.
q. PSIQUIATRICO:
Nerviosismo, tensin, estado de nimo, includa la depresin, problemas de memoria, tentativas
de suicidio.
r. NEUROLOGICO:
Cambios en el estado de nimo, atencin o habla, cambios en la orientacin, memoria, cefalea,
mareos, vrtigo, desmayos, desvanecimientos, debilidad, parlisis, perdida de la sensibilidad,
hormigueo , parestesias, temblor u otros movimientos involuntarios, convulsiones.

s. HEMATOLOGICO:
Anemia, facilidad para equimosis o sangrado, transfusiones antiguas, reacciones a las
transfusiones.
t. ENDOCRINO:
Trastornos tiroideos, intolerancia al calor o al frio, sudoracin excesiva, poliuria, polifagia,
polidipsia, cambios en la talla de los guantes o del calzado.
PERFIL SOCIAL
a. GRUPO FAMILIAR:
1. NMERO DE MIEMBROS
2. EDAD, ESCOLARIDAD DE MIEMBROS
3. QU LUGAR OCUPA EL PACIENTE EN EL GRUPO FAMILIAR
4. RELACIONES INTERPERSONALES
5. INTEGRACIN FAMILIAR(CASADO, UNIDO, DIVORCIADO,
ETC)
6. ESTADO DE SALUD DE LOS MIEMBROS

b. CONDICIN SOCIOECONMICA:
1. INGRESO FAMILIAR
2. MEDIOS POR LOS CUALES SE OBTIENE LOS INGRESOS,
INCLUYENDO NUMERO DE PERSONAS.
3. DISTRIBUCIN DE EGRESOS.
c. CONDICIONES DE VIVIENDA:
1. PROPIA O ALQUILADA
2. TIPO Y MATERIALES DE CONSTRUCCIN
3. NMERO Y DISTRIBUCIN DE AMBIENTES
4. VENTILACIN.
5. AGUA, LUZ.
6. ANIMALES DOMSTICOS
7. DISPOSICIN DE BASURAS, EXCRETAS.

d. CONDICIN DE LA COLECTIVIDAD:
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1. VAS DE COMUNICACIN
2. REAS VERDES
3. LUZ, DRENAJES, AGUA DOMICILIARIA
4. SANEAMIENTO AMBIENTAL
5. SERVICIOS PUBLICOS (ESCUELAS, CENTROS DE SALUD, IGLESIAS).
6. CENTROS DE RECREACIN

NOTA IMPORTANTE: Investigue todos los trminos contenidos en este


documento cuyo significado desconozca.

VMGN/endels
8 de Junio 2,017
16:00 hrs