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Frmacos antiepilpticos
y anticonvulsivantes
Frmacos antiepilpticos
y anticonvulsivantes
1. Enfermedad Epilptica.
2.1. Por origen. Se refiere a la causal que ha generado una enfermedad epilptica. sta
puede ser:
Sintomtica, aquella en la cual existe un agente mrbido individualizado; los ms
comunes son accidentes traumticos en el encfalo, accidentes cerebro-vasculares,
hipxia prolongada, tumores del SNC, enfermedades infecciosas como la meningitis,
lesiones postoperatorias, etc.
Idioptica, si se desconoce el agente causal de la enfermedad.
2.2. Por sndrome epilptico. Agrupan signos y sntomas que se pueden resumir en:
Relacionados con la localizacin, ya sean focales, locales o parciales.
De carcter generalizado, idiopticos o sintomticos.
De carcter indeterminado en cuanto a ser focales o generalizados.
Sndromes especiales.
2.3. Por alteracin del EEG y sintomatologa. Los tipos de crisis se determinan por una
serie muy definida de patrones de ondas del EEG y sntomas que afectan el sistema motor
y/o sensorial del sujeto que padece la enfermedad epilptica. En las crisis parciales hay
indicio clnico, o del EEG, de inicio local, en tanto que en las generalizadas hay ms de un
foco de inicio.
Crisis Generalizada: Ausencia (Petit Mal). Se caracteriza al EEG por presentar varios
focos de inicio. Su comienzo es repentino y de cese abrupto. Si bien su duracin es muy
breve, de 10 a 45 segundos, puede ocurrir un centenar de veces durante el da. Hay
alteracin de la conciencia y puede estar asociado con temblor de prpados y
extremidades; puede haber automatismos. Los ataques de ausencia comienzan en la
niez o en la adolescencia.
Crisis Parcial Compleja (Psicomotora). El EEG revela un foco de inicio con escasa
propagacin, usualmente es de carcter bilateral. La mayora surgen del lbulo
temporal, rea de mayor susceptibilidad a la hipxia e infecciones. La mayora de los
sujetos presentan automatismos que no recuerdan, aunque perciben una advertencia
antes de la crisis. Hay una clara alteracin de conciencia, la mirada fija, balanceo y
cadas. La crisis suele durar de 30 a 120 segundos y produce cansancio una vez
finalizada la crisis.
Crisis Parcial Con Generalizacin Secundaria. Se caracteriza por una crisis parcial
seguida de una crisis tnico clnica, ambas con las caractersticas ya descritas
anteriormente.
Estatus Epilptico. Se trata de una sucesin de crisis tnico clnicas de ms de
30 minutos de duracin o de varios episodios cortos. Hay prdida de la conciencia, la
cual no se recupera durante las crisis ni entre ellas. Es un trastorno vitalicio con riesgo
de vida para el sujeto que la padece. Por ello es fundamental el inmediato auxilio
cardiovascular y respiratorio con tratamiento de apoyo de oxgeno, monitoreo cardaco,
valores inicos de plasma, etc. Una vez abolidas las convulsiones se debe instaurar un
tratamiento de mantenimiento por va oral.
3. Frmacoterapia.
H O
N CH3 CH2 CH2
NH N CH COOH
C CH3 CH2 CH2
O O NH2
cido Valproico
Fenitona Carbamazepina (cido di-n-propilactico)
H H O
O N O O N
H5C2 H5C2 H3 C
NH NH NH
O H3C CH2
O
O
Parciales
Sintomatologa elemental Fenitona Gabapentina
Complejas (Psicomotoras) Carbamazepina
Generalizacin secundaria Fenitona Fenobarbital Gabapentina
Generalizadas
Tnico clnicas (Gran Mal) Fenitona Fenobarbital Carbamazepina
Ausencias (Pequeo Mal) cido Valproico Etosuximida
Espasmos infantiles Fenobarbital
FENITONA.
Mecanismo de accin. Bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje en estado
inactivo, inhibiendo la propagacin de descargas del foco epilptico. No afecta el
umbral de estmulo (inicio del foco).
Farmacocintica. Absorcin oral lenta y variable. Su vida media es larga (10-60 hrs) y
dosis dependiente, debido a su metabolismo heptico con cintica saturable.
RAM. Alteraciones hematolgicas: trombocitopenia, neutropenia. Hiperplasia gingival,
hirsutismo, nauseas, vmitos, dolor epigstrico; ataxia, incoordinacin motora.
FENOBARBITAL Y PRIMIDONA.
Mecanismo de accin. La primidona es metabolizada en el organismo a fenobarbital y a
feniletilmalonamida, el cual es unas 16 veces menos potente que el fenobarbital.
Aumentan el flujo de iones cloro en el canal GABAA, aumentando la probabilidad de
tiempo abierto del canal y el tiempo promedio de apertura. Se ha sugerido tambin la
posibilidad que a concentraciones teraputicas pueda bloquear canales de sodio
dependientes de voltaje en su estado inactivado. Inhibe la propagacin de descargas del
foco epilptico.
Farmacocintica. Absorcin oral lenta y completa. Poseen metabolismo heptico,
ambos son inductores enzimticos como todo barbitrico, tienen vida media larga y
excrecin renal.
RAM. Somnolencia, sedacin (con tolerancia a estos efectos). Osteomalacia que se
corrige con vitamina K; anemia megaloblstica corregible con cido flico, y alteracin
de la coagulacin que se recupera con vitamina K. Al igual que la fenitona, el
fenobarbital influye negativamente en las facultades cognitivas, retrasando el
aprendizaje en nios.
CARBAMAZEPINA.
Adems de su accin antiepilptica, controla los paroxismos dolorosos en la
neuralgia esencial del trigmino y en otras neuralgias faciales genuinas, por su accin
antineurlgica selectiva.
Mecanismo de accin. Bloqueo frecuencia y voltaje dependiente del canal de sodio
inactivado. Inhibe propagacin del foco epilptico.
Farmacocintica. Absorcin oral completa, lenta. Metabolismo heptico. Vida media
larga (15 a 36 hrs). Es autoinductor de su propio metabolismo.
RAM. Puede producir hepatitis. Somnolencia, visin borrosa, diplopa, ataxia,
dermatitis, alteraciones hematolgicas: neutropenia, agranulocitosis y anemia aplstica.
ETOSUXIMIDA.
Mecanismo de Accin. Es un antagonista de canales de calcio tipo T.
Farmacocintica. Absorcin oral completa, no se une a protenas plasmticas y tiene
buena distribucin al lquido cfalo raqudeo; no se acumula en el tejido adiposo. Tiene
vida media larga (60 hrs adulto, 30 hrs nios), su metabolismo es heptico y su
excrecin es renal.
RAM. Nauseas, vmitos, somnolencia, letargo, mareo, urticaria, dermatitis y reacciones
hematolgicas.
CIDO VALPROICO.
Mecanismo de accin. A diferencia de los dems antiepilpticos, el cido valproico no
acta sobre un receptor farmacolgico, sino que ejerce su accin sobre tres enzimas:
inhibe las enzimas GABA-transaminasa y semialdehido deshidrogenasa y estimula la
enzima glutamato deshidrogenasa. Como resultado, se produce un aumento del
neurotransmisor inhibitorio GABA.
Farmacocintica. Absorcin oral completa y rpida. Metabolismo heptico. Alta unin
a protenas plasmticas.
RAM. Nauseas, vmitos (se minimiza con los alimentos). Somnolencia, cefaleas. Se ha
descrito una posible insuficiencia heptica mortal en los primeros 6 meses de
administracin en nios menores de 2 aos. Est absolutamente contraindicado en el
primer trimestre de embarazo por inducir defecto del tubo neural y espina bfida.
BENZODIAZEPINAS.
El mecanismo de accin, farmacocintica y las RAMs de las benzodiazepinas se
vern en la clase correspondiente. En el tratamiento de las epilepsias se utilizan el
diazepam, el clorazepato, el clonacepam y el midazolam. Un aspecto importante del
clonacepam es que desarrolla tolerancia despus de los primeros 6 meses de tratamiento y
ya no es ms til. Por esta razn se prefiere utilizar el midazolam en el tratamiento crnico,
ya que ste ltimo no desarrolla tolerancia.
GABAPENTINA.
Es un antiepilptico derivado del GABA y relacionado estructuralmente a ste. De
reciente introduccin en Chile, est indicado como terapia aditiva en crisis epilpticas
parciales y en crisis parciales con generalizacin secundaria, en pacientes que no han
obtenido control satisfactorio con los anticonvulsivantes convencionales solos o en
combinacin. Su mecanismo de accin no est del todo dilucidado, pero se postula que se
une a receptores no GABA-rgicos especficos en neuronas del hipocampo,
hiperpolarizando el potencial de membrana. Su caracterstica farmacocintica ms
importante, a diferencia del GABA, radica en su capacidad de cruzar la barrera
hematoenceflica.
OM-HIDANTONA.
Es un preparado anticonvulsivante para las epilepsias en todas sus formas, excepto
para ausencias o pequeo mal. Es til tambin en la Corea. Su formulacin incluye
difenilhidantona, fenobarbital y cido ascrbico.
La dosis inicial se calcula por peso y edad del paciente, sugirindose que se inicie
con la dosis mnima recomendada. Debido a la variabilidad individual el paciente puede
intoxicarse a dosis teraputicas; adems, como la farmacoterapia debe mantenerse por aos
(o incluso de por vida), es deseable usar la mnima dosis posible. Se determina el intervalo
de administracin segn la vida media del frmaco. La vida media de eliminacin es el
parmetro a considerar en el intervalo de administracin, tendindose a administrar el
frmaco el menor nmero de veces posible durante el da a fin de aumentar el
cumplimiento de las indicaciones. Luego de haberse alcanzado el estado de equilibrio (de 4
a 5 vidas medias; de 20 a 30 das en el caso de carbamazepina), se debe evaluar la dosis
prescrita clnicamente y con niveles plasmticos. Segn la evolucin del paciente, se
requerir una segunda determinacin de los niveles plasmticos 1 2 aos despus, o cada
vez que se cambie de terapia. Una vez alcanzado el esquema teraputico que permite el
control de las crisis, la farmacoterapia debe mantenerse por 3 a 5 aos, tras lo cual se
evaluar el ajuste de dosis o la supresin del tratamiento farmacolgico.
Crisis epilptica por privacin alcohlica. Son pacientes alcohlicos que hacen crisis
dentro de las primeras 48 horas sin ingesta de alcohol. Las crisis no se relacionan con
enfermedad epilptica.
Epilpsia alcohlica. Son aquellas crisis que ocurren en forma recurrente y espontnea
en alcohlicos que no han ingerido alcohol por largo tiempo y en los cuales no se
pesquisan factores epileptgenos a excepcin de la ingesta de alcohol. Es un grupo
numricamente pequeo y que debe ser tratado con antiepilpticos.
8. Epilpsia y Embarazo.
Epilpsia y embarazo son una entidad clnica bastante complicada, pues se debe
considerar la accin teratgena de los frmacos antiepilpticos y la posibilidad de dao
fetal por hipxia debida a una crisis convulsiva. Es recomendable que previo al embarazo
las crisis epilpticas hayan sido controladas por a lo menos un ao. La evolucin de las
crisis epilpticas es impredecible durante el embarazo; una vez producido el embarazo debe
continuarse con el (los) frmaco(s) que controlaron las crisis. El cambiar de frmaco
conlleva el riesgo de no controlar las crisis y efectos deletreos para la madre y el feto. El
cido valproico y la fenitona son los frmacos de mayor ndice teratgeno, en tanto que el
fenobarbital y el clonacepam se consideran ms seguros.
La lactancia no est contraindicada ya que las cantidades del frmaco que pasan a la
leche son mnimas y no provocan dao al recin nacido. El nio nace con trastornos de la
coagulacin que pueden ser revertidos por la administracin de vitamina K y cido flico.
El fenobarbital produce frmacodependencia a barbitricos en el recin nacido, en tanto
que en la lactancia ste induce somnolencia en el lactante.
La eclampsia, un cuadro agudo caracterizado por convulsiones tnico clnicas
originado por una hipertensin durante el embarazo, puede presentarse antes, durante o
hasta 24 horas despus del parto. Dado que el episodio convulsivo es agudo y, de no haber
un sndrome epilptico preexistente, las convulsiones deberan ceder con sulfato de
magnesio (iv o im). Si las convulsiones no ceden, se administra diazepam (iv) y de no cesar
con ste, se debera administrar a continuacin fenobarbital. En la mayora de los casos,
esta farmacoterapia aguda debera ser suficiente para suprimir el episodio convulsivo. Sin
embargo, se puede dar el caso que la paciente an con diazepam y fenobarbital contina
con convulsiones. En tal caso, se debe proceder a dar anestesia general profunda, ante lo
cual si cesar el episodio convulsivo.
Finalmente, la hipertensin grave se trata con hidralazina y clorpromazina para
tratar la sicosis post eclampsia.
9. Interacciones.
NOTAS:
BIBLIOGRAFA
Chadwik D. (1988). Drug withdrawal and epilepsy. When and how? Drugs, 35: 579-583.
Delgado A.V., Wasterlain C., et al. (1982). Managment of status epilepticus. New England
J. of Med., 306: 1337-1340.
Janz D. (1982). Antiepileptic drugs and pregnancy: Altered utilization patterns and
teratogenesis. Epilepsia, 23 (suplemment 1): S19-S28.
Rogawski M.A. and Porter R.J. (1990). Antiepileptic drugs: pharmacological mechanisms
and clinical efficacy with consideration of promising developmental stage compounds.
Pharm. Rev., 42: 223-286.
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