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2002 El Dolor Lumbar PDF
2002 El Dolor Lumbar PDF
El dolor lumbar
M. Segu Daza y J. Grvasb
Mdicos Generales. aEs Castell. Menorca. bCandencia de la Sierra. Madrid. Equipo CESCA. Madrid.
INTRODUCCIN
El dolor lumbar es muy frecuente, y es una de las princi-
La importante variabilidad en el proceso diagnstico,
pales causas de consulta en atencin primaria (AP). No en
utilizacin de tcnicas de imagen, en el nmero de
vano lo padece en algn momento de la vida el 80% de las
ingresos hospitalarios y en la aplicacin de tcnicas
personas. Se considera la lumbalgia como el tributo que
quirrgicas, segn regiones o pases, es reflejo de la
hemos de pagar por mantenernos en posicin bpeda.
falta de consenso en cuanto al manejo de esta
Afecta por igual a ambos sexos y, aunque existen factores
entidad clnica.
predisponentes, puede presentarse en cualquier activi-
dad/situacin. Por ello, y por su medicalizacin, es el pro-
ceso osteomuscular que provoca mayor absentismo labo-
ral en Espaa y otros pases. DEFINICIN
El cuadro se resuelve espontneamente en un porcenta- Se define lumbalgia como la sensacin dolorosa circuns-
je elevado de casos, lo que sumado a su etiologa multi- crita a la columna lumbar que impide su movilidad nor-
factorial explica la diversidad teraputica, incluso quirr- mal. Se denomina lumbalgia aguda si dura menos de 3
gica, sin una base cientfica contrastada. En su manejo se meses y crnica a partir de este lmite temporal cuando se
debe valorar aspectos psicolgicos, sociolgicos, culturales acompaa de intolerancia al esfuerzo, con o sin afeccin
y laborales, determinantes para evitar la cronificacin del de las extremidades inferiores.
proceso. La importante variabilidad en el proceso diag- La sensacin dolorosa puede ceirse exclusivamente a
nstico, en la utilizacin de tcnicas de imagen, en el n- la regin lumbar, o incluir una o ambas extremidades in-
mero de ingresos hospitalarios y en la aplicacin de tcni- feriores. Se habla, entonces, de sndrome lumbar o verte-
cas quirrgicas, segn regiones o pases, es reflejo de la fal- bral al dolor que se acompaa de contractura muscular pa-
ta de consenso en cuanto al manejo de esta entidad clnica, ravertebral y afeccin de la mayora de los movimientos
y sugiere, por otro lado, que hay pacientes sometidos a tra- vertebrales (flexoextensin, rotaciones, etc.).
tamientos inapropiados (que en algunos casos pueden em- Hablamos de lumbocitica, o sndrome radicular, cuan-
peorar la evolucin natural y, en todos, provocar la medi- do el dolor se irradia a uno o dos miembros inferiores si-
calizacin del proceso). guiendo el trayecto del nervio citico, con afeccin moto-
Somos conscientes de que son muchas las publicacio- ra o sensitiva del mismo. Cuando el dolor no sobrepasa el
nes que tratan esta cuestin, muchas las revisiones en hueco poplteo se habla de lumbalgia referida.
nuestro pas, y muchas, tambin, las guas de prctica cl- El sndrome de la cola de caballo es aquella lumbalgia que
nica que podemos encontrar en la Red al respecto, pero es- se acompaa de dolor genital, perianal, anestesia en silla de
peramos que esta revisin aporte nuevos elementos a lo ya montar, en la cara posterior de ambos miembros inferiores
escrito. No pretendemos con estas lneas dar a conocer de forma difusa sin seguir la irradiacin correspondiente a
conceptos ni criterios revolucionarios para el manejo y tra- una raz nerviosa, y afeccin de la miccin y/o defecacin.
tamiento del dolor lumbar, sino dotar al mdico gene- En el dolor lumbar es ms frecuente (90%) la sintoma-
ral/de familia de un instrumento de consulta realizado con tologa mecnica, que se desencadena con la movilizacin
rigor cientfico, suficientemente amplio y de fcil manejo de la columna y desaparece con el reposo. Al contrario, la
para responderle las preguntas ms frecuentes que se pue- sintomatologa inflamatoria es continua, persistente e in-
da plantear en su prctica profesional1-12. tensa y no mengua con la inmovilidad. Dentro de sta, el
dolor insidioso, constante, intenso y desesperante que se
incrementa con la inmovilidad e impide el sueo sera ca-
racterstico del dolor neoplsico.
Los episodios repetitivos en los 3 meses del cuadro ini-
Correspondencia: Dr. M. Segu. cial, con restriccin de la actividad, se denominan lumbal-
Noria den Riera, 3. Es Castell. Menorca. 07720 Baleares. gias recurrentes1-11.
Correo electrnico: mseguid@meditex.es
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Figura 1. Algoritmo de la evolucin natural del dolor lumbar. Diversos estudios confirman que los consejos sobre
la movilizacin precoz y el reposo mnimo disminuyen
la duracin de las lumbalgias (prevencin secundaria).
importante causa de consulta a los especialistas quirrgi-
cos y rehabilitadores (5% de las consultas hospitalarias en
Inglaterra), y que ocupen el tercer puesto de las interven-
ciones quirrgicas en EE.UU. Cuando el paciente ya se encuentra incapacitado, los
A pesar de su carcter benigno, es una de las primeras esfuerzos para la vuelta al trabajo son
causas de invalidez en los pases industrializados. De he- decepcionantes. Sin embargo, existen iniciativas
cho, se puede hablar de una epidemia de invalidez por rehabilitadoras activas que han mejorado los
lumbalgias, en parte atribuible a su medicalizacin, al uso resultados en recuperacin funcional, aunque
de recursos diagnsticos y teraputicos innecesarios que escasamente en la reincorporacin del paciente a su
cronifican la enfermedad y modifican su evolucin natu- puesto de trabajo (prevencin terciaria).
ral. Supone la incapacidad permanente del 1% de la po-
blacin de EE.UU., e intermitentemente de otro 1%, y el
11,4% de las bajas por incapacidad temporal (IT) en 1999 medida con el uso de tcnicas de imagen. Dichas interven-
en Espaa. El 70-90% del gasto corresponde a IT y el res- ciones innecesarias, diagnsticas y teraputicas, no mejo-
to a pruebas de imagen y tratamiento (221.844-299.514 ran la sintomatologa y pueden empeorarla y contribuir a
ptas. por proceso y paciente/ao). El coste anual medio en su cronificacin. Por ejemplo, el dolor no se resuelve habi-
IT por lumbalgia es de 11.000 millones de ptas., inferior tualmente con las reintervenciones quirrgicas22-30.
al 1,7% del PIB que se seala cuesta en otros pases (en
nuestro pas supondran 1.582.162 millones de ptas. en Estudios de prevencin
1999). El coste mdico es alto, pero es ms el sociolaboral, Existen pocos estudios de prevencin del dolor lumbar, y
a consecuencia de la prdida de das laborales que supone menos que estn bien diseados. Suelen contar con objeti-
en subsidios de incapacidad e invalidez, que llegan a tri- vos poco especficos, de modo que es difcil establecer si lo
plicar el gasto sanitario. Se calcula que las lumbalgias que que se pretende es prevenir el primer episodio de lumbal-
se cronifican (el 10%) consumen el 75% de los gastos que gia, la limitacin de la actividad, la recurrencia de los epi-
esta patologa genera en un pas determinado. Ocupa el sodios, la prdida de tiempo laboral, la cronificacin de la
primer puesto como causa de IT en Espaa. incapacidad, o el coste y utilizacin de los servicios sanita-
Aunque sin cuantificar, no son desdeables los costes rios, entre otros. Hay acuerdo acerca de que, en general,
indirectos (p. ej., tiempo del enfermo y familiares emplea- son intiles los esfuerzos para prevenir el primer episodio
do en la realizacin de pruebas diagnsticas) y el impacto y las recurrencias relacionadas con el trabajo. Parece, pues,
psicosociofamiliar del cambio de trabajo, o la invalidez, que la prevencin al cabo del tiempo de la incapacidad es
sobre el paciente y la familia. costosa, poco eficiente.
Se ha demostrado que muchos pacientes con lumbalgia La prevencin primaria consiste en identificar a los pa-
reciben un tratamiento inapropiado o innecesario. Lo con- cientes susceptibles de padecer una lumbalgia y en modi-
firman las variaciones regionales en cuanto a intervencio- ficar aquellos factores productores o precipitantes de la
nes quirrgicas y hospitalizacin, relacionadas en buena misma. Tanto una cosa (identificacin) como la otra (dise-
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Cpsula articular
Apfisis anular
Venas intervertebrales
Ncleo pulposo
Anillo fibroso
Figura 2. Vista anatmica de un detalle de la columna lumbar. Agujero de conjuncin, disco intervertebral y sus relaciones.
os ergonmicos de puesto de trabajo, disminucin de la variacin en la composicin del contenido del ncleo pul-
carga fsica, seleccin de personal) han tenido escasa re- poso, cualquier alteracin de la regulacin del intercambio
percusin en la cronificacin de la lumbalgia. de fluidos, afecte a la funcin biomecnica que realiza. El
La prevencin secundaria consiste en la recuperacin del hecho de que los discos intervertebrales sean estructuras
paciente en el menor tiempo posible. Diversos estudios con- avasculares se nutren a partir de los capilares sanguneos
firman que los consejos sobre la movilizacin precoz y el re- de los cartlagos de los platillos vertebrales facilita que
poso mnimo disminuyen la duracin de las lumbalgias. factores como el tabaquismo, los aos, la inmovilizacin,
Prevencin terciaria: cuando el paciente ya se encuen- o estar sometido a vibraciones constantes alteren su com-
tra incapacitado, los esfuerzos para la vuelta al trabajo son posicin. La parte externa del disco, o anillo fibroso, est
decepcionantes. Sin embargo, existen iniciativas rehabili- compuesta por fibras colgenas en forma de lminas con-
tadoras activas que han mejorado los resultados en recu- cntricas orientadas oblicuamente con respecto a las de la
peracin funcional, aunque escasamente en la reincorpo- lmina inmediata. Esta estructura le confiere la cualidad de
racin del paciente a su puesto de trabajo21-24,27. ser extensible, al tiempo que resistente, para adecuarse a
las fuerzas de tensin y compresin que se producen cuan-
do se mueve la columna vertebral.
RECUERDO ANATMICO El grosor del disco intervertebral lumbar va aumentan-
La bipedestacin es la responsable fundamental de la bio- do progresivamente desde L1-L2 a L4-L5, adecundose
mecnica del segmento L3-L5 de la columna vertebral. Las su tamao segn las tensiones externas que tiene que so-
sobrecargas en esta zona afectan a estructuras nerviosas, portar. La presin en el ncleo pulposo se compensa con
vasculares y musculoligamentosas, que pueden relacionar- la fuerza que deben hacer las lminas fibrosas del anillo,
se con el sndrome doloroso. Adems, el 98% de las her- de modo que el disco se aplana, se abomba y disminuye
nias discales se presentan en L4-L5 y L5-S1. de altura. Sin embargo, en movimientos de rotacin unas
La columna vertebral est integrada por un conjunto de fibras del anillo se acortan y otras se alargan para hacer
elementos ensamblados que cumplen la funcin de sopor- frente al estiramiento, al tiempo que la altura del disco au-
tar el peso del cuerpo, proteger las estructuras nerviosas, y menta, incrementndose la presin en la zona lateropos-
permitir la movilidad a este segmento del cuerpo humano. terior de ste. Las hernias se producen en esta zona, por
A este efecto cuenta con estructuras pasivas, como discos lo que los movimientos de rotacin son los que con ma-
intervertebrales, articulaciones interapofisarias y ligamen- yor frecuencia producen la herniacin del disco (fig. 2).
tos vertebrales, y activas, como los msculos y tendones Los cuerpos vertebrales estn fijados, adems de por la
(fig. 2). En este conjunto dinmico el disco intervertebral, sincondrosis descrita, por los ligamentos vertebrales ante-
situado entre los platillos intervertebrales, es parte funda- rior y posterior, y tienen limitada la hiperextensin e hi-
mental en la biomecnica de la columna lumbar, pues perflexin de la columna con los ligamentos inter y su-
acta como un cojinete cuya bola es el ncleo pulposo praespinosos. Los ligamentos amarillos por su color, tie-
(sincondrosis). El ncleo pulposo, compuesto por gran nen muchas fibras elsticas son interlaminares; aun
cantidad de agua y mucopolisacridos (situados en una es- agonistas de los ligamentos vertebrales comunes posterio-
tructura de fibras colgenas que le confiere propiedades res, permiten algunos movimientos ventrales de la co-
hidrodinmicas y electrostticas responsables de la turgen- lumna. Los ligamentos interlaminares, intertransversos e
cia del mismo), permite que el movimiento se amolde a las interespinosos condicionan la sindesmosis entre los arcos
tensiones de la columna vertebral. De ah que cualquier vertebrales.
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Sinovitis (dolor)
zal) puede producir la reduccin de los dimetros del mis-
mo y la sintomatologa de la estenosis del canal raqudeo.
Sin embargo, y al margen de la importancia del disco in- Contractura muscular
tervertebral, es difcil demostrar la etiologa de la mayora
de las lumbalgias, puesto que pueden estar implicados Isquemia (dolor)
mltiples procesos, desde distensiones o roturas de fibras
musculares a hematomas locales, esguinces articulares y
Figura 3. Fase de disfuncin (similar a un esguince de tobillo).
lesiones de las articulaciones interapofisarias (subluxacio-
nes, artritis traumticas), adems del propio prolapso dis-
cal; de esa incertidumbre nace la propuesta del nombre de
lumbalgia mecnica aguda inespecfica (Dixon Homes)1-4. las facetas, fibrosis articular, ostefitos y bloqueo facetario;
en el disco se pierde el ncleo, hay pinzamiento discal, fi-
Fases brosis y ostefitos somticos. Todo ello condiciona una ri-
gidez del complejo triangular (facetas-disco) y estabiliza-
Fase de disfuncin cin de la lesin. Es caracterstico que en este momento
Por un mecanismo de rotacin y/o compresin de la co- disminuya el dolor lumbar a la vez que aumenta la rigidez.
lumna, parecido al de cualquier esguince articular, se pro- Paradjicamente, en ciertos casos, puede incrementarse el
duce un esguince anteroposterior que lleva a una fisura sndrome neurolgico al producirse una reabsorcin discal
anular del anillo fibroso y a una subluxacin facetaria me- que puede conducir a una estenosis del canal (central o fo-
nor. La sinovitis producida desencadena dolor a conse- ramidal).
cuencia del cual se entra en un crculo vicioso donde la En esta fase suelen existir ostefitos (fig. 5).
contractura muscular perpeta, con la isquemia conse-
cuente, el dolor y la subluxacin facetaria (fig. 3). Factores predisponentes
Existen trabajos en los que se relaciona la falta de elastici-
Fase inestable dad de la columna o del tono abdominal en la adolescen-
Si los mecanismos de disfuncin lumbar se mantienen, bien cia muy probablemente debidas a la inactividad con el
por un nuevo trauma lumbar, o por un estrs mantenido en dolor lumbar. El rpido crecimiento de la columna y la so-
esta zona, se entra en una fase donde la fisura radial poste- breactividad deportiva o laboral pueden ser, tambin, fac-
rior del disco se completa por coalescencia de fisuras y se tores importantes a esta edad. Puesto que muchas veces se
produce una rotura anular del anillo fibroso con herniacin asocia levantar pesos con el dolor lumbar, no es de extra-
del ncleo pulposo y compresin de las races nerviosas. Al ar que aquellos trabajos en los que es frecuente esta acti-
mismo tiempo, se va produciendo una degeneracin carti- vidad (mineros, construccin, enfermera, etc.) se acom-
laginosa de las facetas de la articulaciones interapofisarias, lo paen de mayor probabilidad de lumbalgia. Adems de
que provoca la rotura capsular. Ambos mecanismos provo- causas fsicas (talla, masa muscular), genticas y txicas
can una inestabilidad segmentaria de la columna con movi- (tabaco) relacionadas con la tolerancia al dolor lumbar,
miento patolgico del segmento implicado. Es caracterstico existiran otras que perpetuaran la sintomatologa, como
que se genere el dolor lumbar con estmulos cada vez ms perfil psicolgico, satisfaccin laboral, remuneracin, etc.
pequeos, producindose una sensacin permanente de Caso especial son los conductores de vehculos, sin movi-
pinzamiento al mnimo movimiento. mientos de flexin repetidos, pero sometidos a vibraciones
No es extrao observar en esta fase ostefitos en el bor- frecuentes y a una posicin mantenida (sedestacin). En
de inferior del platillo que sobresalen horizontales, por la este caso es interesante destacar que el diseo del asiento,
inestabilidad segmentaria, que no hay que confundir con la postura adoptada y el tiempo de permanencia en esta
los ostefitos anteriores oblicuos, que se deben a una cal- posicin son factores importantes para la cronificacin. Se
cificacin del ligamento (fig. 4). ha descrito que est relacionado con la lumbalgia precoz,
la falta de experiencia en la actividad laboral y la menor
Fase de estabilizacin fuerza y resistencia fsica13,14,17,20,26.
En el caso de que el movimiento articular sea muy inten- Los siguientes son factores predisponentes para el dolor
so, se produce una destruccin del cartlago articular de lumbar:
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Disfuncin grave
Facetas Disco
Facetas Disco
Bloqueo Ostefito somtico
Movimiento patolgico Figura 5. Fase de estabilizacin (artrosis). Se produce en sujetos en los que
las vrtebras se mueven continuamente.
Inestabilidad segmentaria
Trabajos con flexin y/o rotacin del tronco. El dolor que desaparece con el reposo y que se
Trabajos fsicos rudos. genera a partir de la movilizacin de la columna se
Vibraciones corporales por vehculos o mquinas. denomina dolor mecnico. Aquel que, por el contrario,
persiste con el reposo o la inmovilidad se considera
Genticos. de carcter inflamatorio. El que impide el sueo o se
Perfil psicolgico (personalidad, abuso de alcohol, de- incrementa por la noche sugiere un origen tumoral.
presin, ansiedad).
Entorno sociolaboral (trabajos montonos y no grati-
ficantes, insatisfaccin en sistemas pblicos). Historia clnica
Escoliosis importante y enfermedad de Scheuerman Una buena historia clnica debe incluir preguntas que per-
(en personas menores de 20 aos). mitan valorar los siguientes aspectos:
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El dolor mecnico que se exacerba con la extensin Habr que investigar factores psicolgicos o socio-
de la columna (hiperlordosis) nos sugerir estenosis econmicos, tales como posicin en la empresa, tipo
del canal raqudeo o afeccin interapofisaria, en de trabajo, educacin, nimo rentista o litigante, tipo de
cambio, la hernia discal lateral incrementar el dolor compensacin econmica, tratamientos anteriores
con la flexin anterior. La posicin sedente empeorar fracasados, abuso de psicotropos y depresin.
la sintomatologa discal pero no la de la estenosis del
canal raqudeo.
las extremidades inferiores hace pensar en una afeccin
neurolgica.
contrario, persiste con el reposo o la inmovilidad se consi- En la estenosis lumbar la sintomatologa no pasar de
dera de carcter inflamatorio. El que impide el sueo o se las rodillas; adems, puede descartarse en ausencia de
incrementa por la noche sugiere un origen tumoral. El do- afeccin vesical (generalmente retencin o incontinencia
lor mecnico se exacerba o mejora segn la posicin de la de esfuerzo), anestesia en silla de montar y/o dolor unila-
columna, de manera que la extensin de sta (hiperlordo- teral o bilateral con debilidad de las extremidades. La clau-
sis) empeorar los sntomas en la estenosis del canal ra- dicacin de las extremidades inferiores se manifiesta como
qudeo y en la afeccin interapofisaria, y no en la hernia un gran dolor acompaado de parestesias y prdida de
discal lateral que empeorar con la flexin anterior. La po- fuerza tras caminar algunos metros, que el enfermo alivia
sicin sedente empeorar la sintomatologa discal pero no sentndose e inclinndose hacia delante. Se produce ex-
la de la estenosis del canal raqudeo (estenosis central). Los clusivamente en estenosis centrales (tabla 4).
sntomas de claudicacin neurgena (deambulacin limi- Para valorar la intensidad del dolor se puede utilizar es-
tada por el dolor en la pierna) sugieren una participacin calas visuales, con dibujos o analgicas (el paciente marca
neurolgica. La irradiacin del dolor por debajo de la ro- entre un extremo de ausencia de dolor a otro donde el
dilla indica con ms probabilidad una radiculopata que dolor es incapacitante o grave).
aquel que slo irradia a la cara posterior del muslo (dolor Se sospechar que el dolor es visceral cuando en la
referido). El dolor radicular sensu stricto sera aquel que se anamnesis o la exploracin encontramos signos o snto-
distribuye por un dermatoma a la vez que presenta signos mas relacionados con otros rganos, como hematuria (li-
neurolgicos concordantes con el mismo (parestesias, de- tiasis renal), metrorragia (patologa ginecolgica), altera-
bilidad, afeccin de los reflejos osteotendinosos [ROTS]). cin del ritmo intestinal, rectorragia, etc. (digestivo), que
Una historia de entumecimiento y persistente debilidad en precisarn pruebas complementarias con las que determi-
nar su origen.
3. Los factores psicolgicos o socioeconmicos, como la
Tabla 3. Signos de alarma en el dolor lumbar
posicin en la empresa, el tipo de trabajo, la educacin, el
Sintomatologa compatible con sndrome de cola de caballo nimo rentista o litigante, el tipo de compensacin econ-
(retencin urinaria, sintomatologa neurolgica bilateral, anestesia mica, los tratamientos anteriores fracasados, el abuso de
en silla de montar, etc.)
Trauma previo y significativo psicotropos y la depresin (v. el manejo).
Historia anterior de proceso maligno 4. Historia de episodios similares4-11,30-32,35.
Fiebre concomitante
Adicto a drogas por va parenteral Exploracin
Utilizacin de corticoides
Edad superior a 50 aos En la exploracin hay que proceder como sigue:
Masa pulstil abdominal o ausencia de pulsos femorales
Dolor nocturno constante 1. Observar la posicin del enfermo, la esttica del ra-
Dolor que empeora con el decbito quis (posturas antilgicas, o debidas a contracturas, esco-
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S1 L5
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Figura 9. Topografa sensitiva segn las races nerviosas implicadas en la lumbalgia radicular.
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La realizacin innecesaria de pruebas diagnsticas Las radiografas estn indicadas si existen signos de
contribuye a fijar el cuadro, medicaliza la lumbalgia, alarma dentro de las primeras 4 semanas, y en
y contribuye a la epidemia de bajas laborales por la ausencia de stos, 4-6 semanas despus. En este
misma. El 30% de la poblacin sin lumbalgia presenta ltimo caso se debera individualizar la peticin como
imgenes anormales en la RM y en el TC de la parte del manejo y tratamiento del enfermo.
columna lumbar. Por ello, deben reservarse para
descartar causas susceptibles de tratamiento
quirrgico o cuando se sospeche una causa
Radiologa sea
secundaria, como tumor o infeccin.
Las radiografas estn indicadas dentro de las 4 primeras
semanas si existen signos de alarma, y en ausencia de s-
tos, 4-6 semanas despus. En este ltimo caso se debera
lgica. As, de la misma manera que el dolor de citica individualizar la peticin como parte del manejo y trata-
tiene un alto valor predictivo positivo de compresin ra- miento del enfermo.
dicular y de hernia discal, el signo de Lasgue es alta- La radiologa sea, aunque est ampliamente difundida,
mente especfico, de manera que su positividad nos indi- debera utilizarse con cautela dado el bajo rendimiento
ca un compromiso neurolgico debido a hernia de disco que alcanza. As, a partir de los 50 aos de edad un 95%
lumbar4-11. de los adultos tiene signos de estrechamiento del espacio
discal, y calcificaciones o esclerosis marginales. La presen-
Pruebas complementarias cia radiolgica de enfermedad degenerativa lumbar no
En el dolor lumbar agudo no se debe realizar pruebas puede interpretarse como la causa de la sintomatologa
diagnsticas33,34. El 95% de los pacientes que consultan que padece el paciente.
por lumbalgia no precisan pruebas diagnsticas y su pro- La radiologa proporciona informacin sobre enfermeda-
blema se resuelve dentro del primer mes. Slo se deber des como fracturas, infecciones, alteraciones seas, degene-
practicar exmenes radiolgicos en presencia de estos as- rativas, inflamatorias y tumorales. Permite observar oste-
pectos: fitos anteriores (sin valor clnico), posteriores, reduccin de
los espacios discales (pinzamientos), ndulos de Schmorl,
Dficit motor evidente. escoliosis y rectificaciones de la curvatura fisiolgica. Tiene
Sntomas o signos sospechosos de enfermedad general. un cierto valor predictivo positivo encontrar ostefitos de
Dolor lumbar que no mejora con el reposo. traccin (vase fases) y pinzamiento discal en el espacio L4-
Antecedentes de neoplasia maligna. L5. Las proyecciones anteroposterior y lateral son las ms
Sospecha de espondiloartritis. utilizadas. No obstante, las proyecciones oblicuas nos per-
Adiccin a drogas por va parenteral. miten observar espondillisis (perrito de degollado La-
Traumatismos. chapelle), alteraciones interapofisarias y fracturas de estrs.
Alcoholismo. La radiografa de pelvis en bipedestacin es especialmente
Corticoterapia prolongada, o inmunosupresin. til para investigar el estado de las articulaciones coxofe-
Edad superior a 50 aos. morales y dismetras en extremidades inferiores.
Problemas laborales.
TC y TC helicoidal
Practicar pruebas de imagen en la lumbalgia sin ningn Antes que la radiologa simple, la TC (aunque suene ex-
criterio puede descubrir anormalidades de la columna trao) es la tcnica de primera eleccin en la patologa
lumbar, tal es el caso de artropatas degenerativas, altera- lumbosacra, incluso por delante de la RM, siempre que es-
ciones del disco, anomalas de transicin, que pueden lle- t bien indicada (en otro caso es una fuente importante de
varnos a hacer un diagnstico errneo y alarmar innecesa- radiacin innecesaria). Est indicada para descartar hernia
riamente al enfermo, dado que son frecuentes a una de- discal o estenosis de canal raqudeo y, en menor grado,
terminada edad y en pacientes sin dolor lumbar. Las fracturas vertebrales, tumores, y evaluacin posquirrgica.
imgenes obtenidas deben ser cotejadas con la clnica del La TC helicoidal es ms resolutiva al objetivar la zona lum-
paciente. Debemos tratar enfermos, no imgenes. La re- bosacra con imgenes tridimensionales.
alizacin innecesaria de pruebas diagnsticas contribuye a En cualquier caso, es frecuente observar imgenes sos-
fijar el cuadro, medicaliza la lumbalgia, y contribuye a la pechosas o anormales sin relacin con la clnica que moti-
epidemia de bajas laborales por la misma. El 30% de la v la prueba (protrusiones discales, estenosis silente). En
poblacin sin lumbalgia presenta imgenes anormales en el caso de la estenosis del canal existe una gran variabili-
la resonancia magntica (RM) y en la tomografa compu- dad individual en el tamao del canal raqudeo.
tarizada (TC) de la columna lumbar. Por ello, deben reser-
varse para descartar causas susceptibles de tratamiento Resonancia magntica
quirrgico o cuando se sospeche una causa secundaria, Al contrario que la TC, no produce radiaciones ionizantes y
como tumor o infeccin. permite observar con ms precisin las partes blandas, como
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Hay que garantizar al paciente una correcta El reposo prolongado en cama (ms de 4 das)
informacin sobre el padecimiento, aliviarle los adems de no mejorar los problemas lumbares
sntomas, y, por ltimo, y ms importante, produce sensacin de gravedad, debilidad
recomendarle una apropiada actividad fsica que le (amiotrofia), desestabilizacin de la columna y, a la
permita el restablecimiento de la funcin y prevenga larga, descalcificacin. En el caso de pacientes con
la evolucin a lumbalgia crnica. sntomas agudos de citica, podra estar indicado un
reposo absoluto en cama no superior a 2-4 das, tras
lo que se le recomendara volver a realizar las
actividades habituales.
las hernias discales, y diagnosticar infecciones, tumores ver-
tebrales, lesiones medulares y malformaciones congnitas.
Tiene menor resolucin que la TC en el diagnstico de la es-
tenosis del canal raqudeo, y aunque es la prueba ms sensi- cal, la cantidad de contraste inyectado, la presin de la in-
ble y especfica en la deteccin de la degeneracin discal, la yeccin y la aparicin de dolor, que son datos indirectos
TC tiene mayor poder resolutivo en hernias laterales o muy sobre la calidad del disco. En cinco proyecciones informa
pequeas. Los actuales aparatos abiertos han solucionado en de la distribucin radiolgica del contraste, y con ello del
parte el problema de la claustrofobia, pero las largas listas de grado de degeneracin discal. Por lo general, no se emplea
espera son un inconveniente aadido para el paciente. actualmente, slo en dolores radiculares de causa desco-
Est contraindicada en pacientes con marcapasos o con nocida cuando los dems mtodos no hayan aportado una
implantes ferromagnticos. informacin til4,8-10,33.
Mielografa
La RM ha dejado en un segundo plano esta prueba, que se TRATAMIENTO
realiza junto con la TC para la valoracin preoperatoria de
la estenosis del canal raqudeo. Tratamiento mdico
Es un tcnica invasiva (puncin lumbar) que consiste El objetivo del tratamiento es darle al paciente la seguridad
en la introduccin en el fondo de saco dural de una sus- de que no padece ninguna enfermedad subyacente poten-
tancia radioopaca que permite observar las irregularidades cialmente grave y de que su recuperacin ser ms o me-
del mismo en las vainas nerviosas. nos rpida. Hay que garantizar una correcta informacin
sobre el padecimiento, aliviar los sntomas y, por ltimo y
Estudios electrodiagnsticos ms importante, recomendar una apropiada actividad fsi-
Los signos de denervacin en los msculos de las extremi- ca que permita el restablecimiento de la funcin y preven-
dades inferiores se diagnostican mediante la electromio- ga la evolucin a lumbalgia crnica.
grafa. Sin embargo, se tarda entre 14 y 35 das para de- El tratamiento recomendado se basa en la analgesia me-
tectar una actividad de denervacin en stos, de manera diante frmacos orales (AINE fundamentalmente) y mto-
que no es til en el perodo agudo. Tiene escasa especifi- dos fsicos, y en realizar la actividad que sea posible mien-
cidad. Es til para discriminar entre el dolor radicular y el tras espera su recuperacin. En este sentido, el reposo ab-
producido por una neuropata perifrica (p. ej., en diab- soluto cuando es imposible la deambulacin debe ser
ticos). En patologa radicular lumbar la simple exploracin inferior a 2 das. El paciente debera realizar el mximo de
fsica proporciona igual o mayor informacin. actividad que aguante sin hacerse dao.
El reposo prolongado en cama (ms de 4 das) adems de no
Estudios con istopos radiactivos (escintigrafa mejorar los problemas lumbares produce sensacin de gra-
y gammagrafa sea) vedad, debilidad (amiotrofia), desestabilizacin de la co-
Son tcnicas con las que se estudia la distribucin de un lumna y, a la larga, descalcificacin. En el caso de pacientes
radiofrmaco en el tejido seo mediante una gammacma- con sntomas agudos de citica podra estar indicado un re-
ra (barrido lineal). Existen distintos elementos radiactivos poso absoluto en cama no superior a 2-4 das, tras lo que se
utilizados segn el lugar de absorcin (leucocitos, sistema le recomendara volver a realizar las actividades habituales.
reticuloendotelial, albmina srica, etc.). Se trata de una La mayora de los pacientes pueden practicar en los pri-
tcnica muy sensible pero de escaso valor predictivo en tu- meros 15 das ejercicios aerbicos que produzcan el mni-
mores seos primitivos, metstasis, infecciones osteoarti- mo de sobrecarga lumbar, como caminar, ir en bicicleta o
culares (espondilocistitis, sacroiletis), enfermedad sea de nadar. Despus estaran indicados ejercicios para fortalecer
Paget, fracturas de estrs, osteomalacia y espondiloartro- los msculos extensores de la columna lumbar (su prcti-
patas (espondiloartritis). ca precoz podra exacerbar los sntomas de lumbalgia).
En cuanto a la medicacin, el paracetamol es la medi-
Discografa cacin ms segura y aceptable. Los AINE son la medica-
Mide, al tiempo que se aplica la inyeccin (bajo control ra- cin ms prescrita (en el 70-80% de los pacientes con
dioscpico) de un contraste radioopaco en el espacio dis- lumbalgia en algn estudio) y son tiles si se descartan las
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contraindicaciones gastrointestinales. Esta medicacin Tal como se ha comentado, si despus de un mes de tra-
puede combinarse con relajantes musculares durante 7-14 tamiento no se ha resuelto la lumbalgia, est indicado la
das. Los relajantes musculares solos no son ms reco- revaluacin y la prctica de pruebas complementarias35-45.
mendables que los AINE y tiene efectos secundarios, co-
mo somnolencia en el 30% de los pacientes. Tratamiento quirrgico
Los narcticos u opiceos deben evitarse, dados sus efec- La ciruga en la lumbalgia est jalonada de fracasos, de ah
tos secundarios: debilidad, somnolencia, prdida de reflejos, la necesidad de ser extremadamente prudentes en su indi-
embotamiento mental, riesgo potencial de adiccin. De uti- cacin. Sera recomendable en aquellos procesos que afec-
lizarlos, durante un escaso intervalo de tiempo. No est jus- tan de manera irreversible a la mdula espinal o a sus ra-
tificada la moda del fentanilo transdrmico y del tramadol, ces, como en neoplasias o infecciones, o cuando existe una
pues se carece de datos sobre su efectividad y seguridad. evidente inestabilidad vertebral. Estara absolutamente in-
No existe fundamento cientfico del uso de corticoides, dicado en la hernia discal que provoque sndrome de cola
colchicina y antidepresivos (a excepcin del tratamiento de caballo y en la neuropatas compresivas con afeccin
de la lumbalgia crnica). motora progresiva, y relativamente tras un tratamiento
Las manipulaciones de la columna sirven para controlar conservador ineficaz (ciatalgia mayor de 6 semanas), y en
los sntomas en pacientes sin radiculopata dentro del pri- la lumbociatalgia recurrente.
mer mes, pero producen ms recurrencias. Si despus de Si el dolor es invalidante y no responde al tratamiento
este perodo no hay mejora, hay que revaluar al paciente. mdico y coincide con una columna lumbar con signos
Las tracciones no han demostrado su eficacia. claros degenerativos, estara indicada la fusin quirrgica
No hay fundamento cientfico de los mtodos fsicos co- (artrodesis) en presencia de los siguientes signos: a) ines-
mo hielo, calor, masajes, tracciones, ultrasonidos, lser, tc- tabilidad evidente de la columna; b) deformidad debida a
nicas de biofeedback y estimulacin elctrica transcutnea. degeneracin o destruccin de los segmentos vertebrales;
No obstante, el calor o fro local puede mejorar transitoria- c) espondiloartrosis; d) sintomatologa debida a un canal
mente los sntomas. Tampoco tienen eficacia las inyecciones central o lateral estrecho debido a hernia discal, hipertro-
en articulaciones interapofisarias, acupuntura o inyecciones fia de las facetas, engrosamiento del ligamento amarillo
secas (dry needling). Hay que destacar que la acupuntura y la (descompresin), y e) sndrome posdistectoma.
estimulacin nerviosa transcutnea han demostrado alguna Se debe ser extremadamente prudente al indicar ciruga
eficacia en algn trabajo pero no en estudios al azar. en pacientes con trastornos de la personalidad, litigantes,
La ortesis (corss) tampoco es efectiva a largo plazo. Los o con situaciones laborales problemticas. Debe contrain-
soportes lordosantes s han demostrado su eficacia, de la dicarse cuando no existe una fuerte correlacin clinicorra-
misma manera que los ejercicios de potenciacin muscu- diolgica, o cuando no exista una clara clnica radicular,
lar paravertebral y abdominal isomtrica (incluidos el pso- pues el riesgo, la probabilidad de fracaso, es muy gran-
as ilaco y los abdominales). de4,46,48,49 (tabla 6).
Las alzas en los zapatos en pacientes afectados de dis-
metras de las extremidades inferiores slo son tiles para
aliviar el dolor lumbar si la diferencia entre miembros es MANEJO Y VALORACIN DEL PACIENTE
de 2 cm o mayor. CON DOLOR LUMBAR EN ATENCIN PRIMARIA
Las escuelas de espalda (backschool) han demostrado su No hay que olvidar, como punto de partida, que el objeti-
eficacia en la disminucin del nmero de recidivas, en vo principal de la atencin al paciente con dolor lumbar es
lumbalgias recurrentes o crnicas. su reincorporacin a la actividad fsica habitual y evitar el
Es fundamental que, a pesar de la limitacin por el do- desarrollo de una incapacidad por lumbalgia crnica. Por
lor, se ayude al paciente a volver a practicar sus labores fa- tanto, en la primera visita se tranquilizar al paciente y se le
miliares y laborales. En el caso de haber resistencia para transmitir informacin sobre la benignidad del proceso,
reincorporarse a su vida normal habra que valorar facto- su pronstico, los falsos mitos (reposo, pruebas comple-
res no fsicos, como expectativas imaginarias con respecto mentarias, etc.), y sobre las medidas teraputicas. Aunque
a su trabajo u otros problemas psicosociales. le manifestemos que el 80% de los dolores lumbares son
El objetivo es reintegrar al paciente a su vida habitual, lumbalgias inespecficas y que el 90% se solucionan antes
mejorando su tolerancia a sus actividades y evitar, al tiem- del mes, conviene advertir que existen procesos a descartar
po, la cronificacin de su incapacidad lumbar. con manifestaciones lumbares de origen extrarraqudeo (li-
tiasis renal, patologa genital en mujeres, problemas diges-
tivos, etc.), que exigirn practicar pruebas ad hoc y, en su
Tabla 6. Criterios de intervencin quirrgica caso, una derivacin urgente.
Procesos expansivos o infecciosos que afectan a las races o la mdula Es prioritario investigar sobre los siguientes aspectos:
Inestabilidad vertebral
Citica invalidante resistente al tratamiento mdico en hernias discales 1. La edad del paciente, la duracin y descripcin de
Canal vertebral estrecho clnicamente evidente
Sndrome posdiscectoma
sntomas, el impacto de sntomas en su actividad normal,
Dolor invalidante a pesar del tratamiento conservador correcto y la respuesta a tratamientos anteriores (grado de la reco-
mendacin, B).
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S No
No Mejora? S
No diagnstica Diagnstica
TC, RM (aplastamiento vertebral,
Valorar derivacin discitis, tumores)
Pruebas complementarias
segn sospecha
a catalogar y calibrar el nivel de funcionalidad de una lum- Si la alteracin neurolgica es evidente ser suficiente
balgia y su evolucin temporal, Waddell describi una se- aplicar tcnicas de imagen (TC, RM), y/o plantearnos la de-
rie de maniobras (tablas 7 y 8)30-32. rivacin hospitalaria, para determinar la alteracin anat-
Si la ciatalgia dura ms de 4 semanas sin que haya una mica subyacente. Se debe valorar que, de la misma forma
causa clara de compromiso radicular (pruebas explorato- que existen alteraciones estructurales en pacientes asinto-
rias negativas), est indicado remitir al especialista o prac- mticos, se puede encontrar alteraciones (dada la edad del
ticar una electromiografa de las extremidades inferiores paciente) sin relacin con el sndrome doloroso. De ah que
que nos aporten alguna luz sobre la disfuncin neurolgi- se deba confrontar las lesiones neurolgicas (compresin
ca. En estos casos estar indicado practicar una TC o una de la raz nerviosa) con la informacin proveniente de las
RM con la que determinar, antes de la indicacin quirr- pruebas diagnsticas, antes de emitir un diagnstico preci-
gica, el grado de hernia discal. so. Con todo, la consulta quirrgica estara indicada en pa-
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cientes con lumbalgia irradiada superior a un mes de evo- ractersticas inflamatorias cuando la radiografa lumbar y
lucin sin aparente mejora. Dicha derivacin ser urgente la analtica no sean concluyentes.
en los pacientes con afeccin vesical, intestinal o con em- Las radiografias, aunque de escaso coste, slo aportan
peoramiento progresivo de sus sntomas neurolgicos. informacin til cuando sospechemos procesos mecnicos
En el caso de un dolor inflamatorio la analtica bsica secundarios, como dismetra, anomalas de transicin, es-
incluir un hemograma y la determinacin de la velocidad pondillisis, listesis, fracturas, infecciones o tumores. Por
de sedimentacin glomerular, que nos permitir descartar ello, al contrario de lo que muchos profesionales aceptan,
que el dolor lumbar tenga como causa una infeccin o un las radiografas son de escaso valor en el diagnstico del
tumor. La inclusin de fosfatasas alcalinas, transaminasas, dolor lumbar (tablas 9-11, fig. 10)4-11,33-35,46,48,50,51.
calcio, fsforo y proteinograma (bandas monoclonales)
nos permitira afinar el diagnstico. En pacientes varones
jvenes, con clnica sugerente, el HLAB27 permite valorar CONCLUSIONES
la posibilidad de una espondiloartritis anquilopoytica. En El dolor lumbar agudo es un sntoma comn en el ser hu-
todos estos casos, adems, debern practicarse radiograf- mano que, salvo excepciones, se soluciona por s mismo.
as lumbosacras. La gammagrafa, dado su bajo coste y sen- El mejor tratamiento es la informacin sobre la benignidad
sibilidad (aunque no sea una prueba autorizada en AP) se- del mismo, y sobre la falta de contraindicacin del ejerci-
r de gran ayuda en lumbalgias crnicas con dolor de ca- cio fsico, evitar el reposo ms de dos das, y emplear jui-
ciosamente los analgsicos. La recurrencia del dolor es fre-
cuente y se trata de forma similar a los episodios agudos.
Tabla 7. Pruebas de Waddell para verificar una sintomatologa Por ltimo, en la cronificacin del proceso (pasados los
extraorgnica 6 meses) intervienen factores psicosociolaborales que difi-
Signo fsico Descripcin cultan enormemente su tratamiento, lo que causa un ele-
Hiperalgesia Superficial, generalizada e inespecfica vado coste econmico, sociofamiliar y personal. Lo im-
Distribucin no anatmica portante es prevenir la cronificacin de la lumbalgia ms
Puntos dolorosos La presin en el vrtice causa dolor que el tratamiento de la misma (tabla 12).
en la regin lumbosacra
La rotacin pasiva simultnea de los hombros
y la pelvis causa dolor en la regin Tabla 10. Criterios de derivacin a nivel especializado
lumbosacra
Estiramiento La prueba de Lasgue es positiva Dolor con dficit neurolgico persistente
en decbito supino y negativa en Paciente con signos de alarma y pruebas complementarias anormales
posicin sedente A las 4-6 semanas teniendo pruebas normales
Signos locales Relajamiento espasmdico de los msculos
durante la prueba muscular
Problemas sensitivos no anatmicos Tabla 11. Criterios para la peticin de pruebas complementarias
Respuestas exageradas Verbalizacin excesiva, expresin hiperdolorida Pacientes con signos de alarma
Pacientes sin signos de alarma a las 4-6 semanas
Tabla 8. Caractersticas del enfermo con lumbalgia funcional
Tabla 12. Informacin bsica que debe recibir todo enfermo afectado
Origen orgnico dudoso de dolor lumbar
Desproporcionalidad entre la sintomatologa, la exploracin
y la limitacin del paciente Sobre la benignidad del proceso, su duracin, y la posible recurrencia
Maniobras de Waddell positivas La existencia de medidas efectivas para el control de los sntomas
Resistencia a la relajacin El tipo de actividad que puede realizar
Reaccin exagerada a la exploracin (percusin, movilidad, etc.) Consejos de cmo prevenir recurrencias
Antecedentes de dolor real sobre la base de dolor recuerdo Es innecesario solicitar pruebas complementarias si no existen
Conflicto social signos neurolgicos de alarma
Problemtica personal y familiar El pronstico del diagnstico y del tratamiento y la necesidad
Personalidad psicopatolgica de su reevaluacin si los sntomas persisten
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La radiografa lumbar, comparada con la de trax, irra- nstico y el tratamiento, salvo que lleguemos a un mo-
dia mil veces ms las gnadas. La TC irradia mil veces delo conservador, de aceptacin del dolor lumbar co-
ms que una radiografa simple de trax/abdomen (en- mo proceso autolimitado, salvo sospecha fundada de
tre 250 y 1.500 veces). Pero, adems, la radiografa lum- proceso inflamatorio, traumtico, infeccioso o neopl-
bar realizada al cabo de 6 semanas de evolucin, cuan- sico.
do se recomienda habitualmente, no cambia en nada el Si se hace una tomografa computarizada (TC) de la co-
manejo ni el pronstico del paciente; aumenta, eso s, el lumna vertebral de personas que nunca han tenido do-
trabajo del mdico. Quizs, el uso de tecnologa diag- lor lumbar se encuentran hernias discales (hernias, no
nstica refuerza la creencia del paciente de estar enfer- protrusiones) en el 19% de las personas menores de 40
mo y provoca el mayor uso de la consulta mdica, como aos, y en las mayores en el 27%. Si se emplea la reso-
forma de bsqueda de ayuda. nancia magntica (RM), se descubren hernias discales
El reposo en cama contribuye a medicalizar el dolor (hernias, no protrusiones) en el 21% de las personas que
lumbar, y, con el uso rutinario e innecesario de otras te- nunca han tenido dolor lumbar, de 20 a 39 aos; el por-
raputicas y tcnicas diagnsticas, fomenta el gasto in- centaje sube al 36% en las de 60 a 80 aos. Aparecen
necesario, sobrecarga a los mdicos y provoca la actual protrusiones discales casi en el 50% de la poblacin ge-
epidemia de bajas laborales e incapacidades permanen- neral, y son igual de frecuentes tanto con historia como
tes por dicho problema. sin historia de lumbalgia. Existen hernias discales asin-
tomticas en casi el 30% de la poblacin general.
En varios trabajos se ha demostrado la regresin natural,
BIBLIOGRAFA la desaparicin, de hernias discales. En el estudio pio-
Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acu- nero de Teplick, al repetir la TC en 57 pacientes en los
te low back pain?. N Engl J Med 1986;315:1064-70. que se haba demostrado por el mismo mtodo una her-
Korff VM, Barlow W, Cherkin D, Deyo RA. Effects of practice style in nia discal, se comprob que haban desaparecido 11. No
managing back pain. Ann Inter Med 1994;121:187-95.
Malvivaara A, Hakkinen U, Aro T, et al. The treatment of acute low sabemos si la desaparicin se debe a necrosis o reabsor-
back pain: bed rest, exercises or ordinary activities? N Engl J Med cin, pero se han comprobado en mltiples estudios
1995;332:351-5. posteriores. Por ejemplo, en 1992, Delauche efectu
Allen C, Glasziou P, Mar C. Bed rest: a potentially harmful treatment
needing more careful evaluation. Lancet 1999;354:1229-33.
una TC de control a los 6 meses de la TC diagnstica en
Vroomen PCAJ, Krom MCTFM, Wilkmink JT, Kester ADM, Knottne- 21 pacientes con hernia discal, y comprob una dismi-
rus JA. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Engl J Med nucin clara de la hernia en 14 casos (en 5 desapareci
1999;340:418-23. totalmente).
Rehani MM, Berry M. Radiation doses in computed tomography. BMJ
2000;320:583-94. La evolucin clnica no sigue a la evolucin radiolgi-
Elena A. Debo recomendar reposo absoluto a mis pacientes adultos ca. Incluso el diagnstico de hernia discal con TC o
con dolor lumbar? Aten Primaria Basada en la Evidencia 2000;7(Supl RM no dice mucho, por su falta de asociacin a la pa-
8):7-8. tologa y por su posible desaparicin espontnea. Es
Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Miller P, Pringle M. Ra-
diography of the lumbar spine in primary care patients with low back absurdo, y peligroso, transmitir al paciente la idea de
pain: randomised controlled study. BMJ 2001;322:400-5. una hernia que comprime la mdula o los nervios ra-
qudeos, pues la sensacin amenazante puede llevar a
la cronificacin del proceso, a la baja laboral indefini-
da y a la medicalizacin del tratamiento, con gran pro-
babilidad de aceptacin de soluciones definitivas/ra-
Pregunta: Puede desaparecer una hernia discal por s misma? dicales/quirrgicas, que en nada mejoran el proceso,
salvo excepciones. Los factores psicolgicos, familia-
Respuesta: S. res, sociales, laborales y econmicos son parte integral
El dolor de espalda es una experiencia casi universal; co- del proceso y evolucin del dolor lumbar, como en to-
mo cuadro clnico es benigno y autolimitado, y puede do proceso patolgico, y deben valorarse en el conjun-
ser considerado como una experiencia normal, que s- to de la atencin a prestar.
lo en algunos casos se vuelve patolgica.
La incapacidad laboral por dolor de espalda es una epi-
demia moderna, que no se explica por la enfermedad BIBLIOGRAFA
subyacente sino, ms bien, por las intervenciones mdi- Waddell G. A new clinical model for the treatment of low-back pain.
cas diagnsticas y teraputicas y por las caractersticas Spine 1987;12:632-44.
psicolgicas y sociales del paciente. Flrez M, Valverd MD, Garca F. Historia natural de la hernia de dis-
co lumbar. Rehabilitacin 1993;27:357-64.
El manejo mdico del dolor lumbar tiene escaso fun- Deyo RA. Dolor lumbar. Investigacin y Ciencia, octubre, 1998:65-9.
damento cientfico, tanto en lo que respecta al diag- Thomas E, Silman AJ, Croft PR, Papageorgiou AN, Jayson MIV, Mac-
nstico como al tratamiento. El error es aceptar el mo- Farlane GJ. Predicting who develops chronic low back pain in pri-
mary carre: a prospective study. BMJ 1999;318:1662-7.
delo de compresin mecnica de la raz nerviosa como
Kerr MS, Frank JW, Shannon HS, Norman RWK, Neumann WP,
causa del dolor. En general, no conocemos el origen Bombardier C. Biomechanical and psychological risk factors for low
del dolor lumbar, su etiologa, lo que dificulta el diag- back pain at work. Am J Public Health 2001;91:1069-75.
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Pregunta: Existe el estrechamiento del canal lumbar como de evaluacin, como el mdico. Desde los aos cin-
entidad patolgica? cuenta se han empleado distintas tcnicas, con las que
los operados estn satisfechos en el 64% de los casos
Respuesta: No. (en el 90% si se emplea descompresin y artrodesis),
Se define anatomopatolgicamente el estrechamiento pero la evaluacin es siempre retrospectiva y sin grupo
del canal lumbar como una reduccin del calibre del de comparacin. No hay ningn ensayo clnico aleato-
canal raqudeo lumbar, con la consiguiente compre- rio, doble ciego, que permita valorar las alternativas
sin de las estructuras neurolgicas que lo ocupan. Su mdicas y/o quirrgicas frente a la simple evolucin
causa es la deformacin artrsica o la hernia discal co- natural o al placebo. Los ensayos clnicos son muy de-
rrespondiente. El aumento de la edad de la poblacin, fectuosos y no llegan a conclusiones claras y definiti-
y la aplicacin de tcnicas diagnsticas de imgenes vas, con un seguimiento mximo de 2 aos.
con gran capacidad de resolucin, como la TC y la RM, En un estudio prospectivo, de una serie de casos, la ta-
conllevan un aumento del nmero de pacientes con es- sa de reintervencin fue del 23% en 10 aos de segui-
trechamiento del canal lumbar como causa de dolor de miento. Es difcil calcular los riesgos de las interven-
espalda. ciones quirrgicas en el estrechamiento del canal lum-
No conocemos la historia natural del estrechamiento bar, por falta de datos en las publicaciones, pero se
del canal lumbar, para el que no hay una definicin estima que la mortalidad es del 0,3%, y la tasa global
aceptada (generalmente, se acepta un dimetro inferior de complicaciones quirrgicas del 12,6%.
a 11 mm del canal raqudeo lumbar). El hallazgo ca- Se debe reservar el tratamiento del estrechamiento del
sual de un estrechamiento, por espondilolistesis, por canal lumbar para los casos invalidantes, crnicos, con
artrosis, o por hernia discal, no tiene por qu explicar compromiso neurolgico, sobre todo claudicacin in-
el cuadro de dolor lumbar agudo o crnico de un pa- termitente y paresia progresiva. En general, el estre-
ciente, ni la presencia de alteraciones neurolgicas en chamiento del canal lumbar no es una entidad patol-
la exploracin. gica sino un hallazgo casual, incluso si hay lumbalgia.
El tratamiento del estrechamiento del canal lumbar es
tan incierto como su diagnstico. La alternativa con-
servadora implica emplear antiinflamatorios no este-
BIBLIOGRAFA
roides (AINE), analgsicos, relajantes musculares, cor-
ticoides y otros frmacos, y recomendar reposo, gim- lvarez JA, Hardy RH. Lumbar spine stenosis: a common cause of
back and leg pain. Am Fam Physician 1998;57:1825-34.
nasia, adelgazamiento, rehabilitacin y dems. El Noiry JP. Canal lombaire troit. Que dincertitudes!. Rev Prescrire
tratamiento quirrgico es tan diverso, y est tan falto 2000;20:207-9.
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