HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO

CERTIFICADO MDICO N 007345

FORMULARIO
GRATUITO
Ambato,..de.dl 20..

Tratante

El suscrito Dr. ......................Residente

Certifica que..........Paciente....

H.C.I. Nro...................ha sido atendido.en esta unidad, en

el servicio de

-Asisti a consulta
-Est Hospitalizado
-Necesita reposo domiciliario
-Presenta imposibilidad fsica
Temporal
Definitiva

A partirdeal.de....de 20..
Diagnstico..

(F) Mdico..
Nombres.
REG.MSP.L.F..Nmero..

Nota: Los profesionales mdicos podrn prescribir reposo domiciliario por atencin de
EMERGENCIA Y SIN HISTORIA CLNICA POR LAS 24 HORAS
ESTE FORMULARIO LLEVAR LOS SELLOS RESPECTIVOS PARA SU VALIDEZ