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MARISA MARTIN CRIVELARO ROMO
O mtodo Kumon para remediao cognitiva de

portadores de esquizofrenia: um ensaio clnico
randomizado, controlado com placebo
Dissertao apresentada Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo para
obteno do ttulo de Mestre em Cincias
Programa de: Psiquiatria

Orientador: Prof. Dr. Mario Rodrigues Louz Neto
So Paulo
2013
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Romo, Marisa Martin Crivelaro

O mtodo Kumon para remediao cognitiva de portadores de esquizofrenia: um
ensaio clnico randomizado, controlado com placebo / Marisa Martin Crivelaro Romo.
-- So Paulo, 2013.
Dissertao (mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Programa de Psiquiatria.
Orientador: Mario Rodrigues Louz Neto.
Descritores: 1. Cognio 2.Reabilitao 3.Neuropsicologia 4.Esquizofrenia

5. Ensaio clnico controlado aleatrio
USP/FM/DBD-129/13
Aos meus queridos pais, pelo carinho e exemplo de vida marcante que me
ensinaram a enfrentar as dificuldades e acreditar no potencial humano de
superao e transformao dos sonhos em realidade.
Aos meus amados marido e filho, pelo incansvel apoio, companheirismo,
pacincia e compreenso dos momentos de ausncia ao longo do perodo
de elaborao deste trabalho.

AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Mario Rodrigues Louz Neto pela confiana, incentivo e
oportunidade de aprender com sua experincia.
psicloga Luciana de Carvalho Monteiro pela indicao e auxlio na
escolha das baterias neuropsicolgicas da pesquisa.
A toda equipe de profissionais Paula Andria Martins, Monia Michele
Musskopf, Rosa Bertinho, Suely Pacheco de Araujo, Silvia Arcuri, Zilda
Celidonio - pela dedicada colaborao, sem o qual no seria possvel
concretizar o estudo.
s secretarias do Projesq Josefina Nacarato e Dbora Zambroni pelo
apoio e auxlio constante mesmo em meio a tantos compromissos.
s equipes do Projesq e LIM-27, por colocar disposio o ambulatrio e
encaminhamento de pacientes.
Aos pacientes do Projesq e do LIM-27, pela disponibilidade e ateno.
Ao Projesq pelo apoio financeiro, possibilitando a realizao desta pesquisa.
Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPES
pela concesso da bolsa de mestrado.

NORMALIZAO ADOTADA
Esta dissertao ou tese est de acordo com as seguintes normas,
em vigor no momento desta publicao:
Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver).
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de
Biblioteca e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e
monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.
L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos
Cardoso, Valria Vilhena. 2a ed. So Paulo: Servio de Biblioteca e
Documentao; 2005.
Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.

SUMRIO
Lista de Siglas
Lista de Tabelas
Lista de grficos
Resumo
1. INTRODUO
1.1. A terapia de remediao cognitiva (CRT) na esquizofrenia..................1
1.2. O mtodo Kumon como remediao cognitiva errorless learning......13
1.3. Dificuldade em aprendizagem matemtica.........................................16
1.4. Alteraes cognitivas e dificuldade em aprendizagem matemtica....23
1.4.1. Memria de trabalho..................................................................30
1.4.2. Funo executiva .......................................................................46
1.4.3. Ateno .....................................................................................65
2. JUSTIFICATIVAS PARA O ESTUDO...................................................100
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo geral....................................................................................102
3.2. Objetivos especficos........................................................................102
4. HIPTESES
4.1. Hiptese principal..............................................................................103
4.2. Hipteses secundrias......................................................................103
5. MATERIAIS E MTODOS
5.1. Participantes.....................................................................................104
5.2. Desenho do estudo...........................................................................106
5.2.1. Instrumentos de avaliao.................................................................108
5.2.1A. Avaliao neuropsicolgica...............................................................113
5.2.1B Avaliao dos sintomas......................................................................124
5.2.1C Avaliao do desempenho social e pessoal......................................127
5.3. Intervenes.......................................................................................128
5.4. Clculo do nmero de sujeitos...........................................................129
5.5. Randomizao....................................................................................131
5.6. Anlise estatstica...............................................................................131
6. RESULTADOS
6.1. Participantes................................................................................................134
6.2. Anlise demogrfica....................................................................................136
6.3. Comparaes intra e entre os grupos no incio da interveno..................143
6.4. Comparaes intra e entre grupos ao final da interveno e aps 12 meses
6.4.1. Resultados das medidas neuropsicolgicas......................................149
6.4.2. Resultados quanto sintomatologia..................................................177
6.4.3. Resultados de desempenho social e pessoal...................................183
7. DISCUSSO
7.1. Perfil demogrfico.....................................................................................184
7.2. Consideraes sobre o treinamento matemtico Kumon.........................186
7.3. Cognio e fatores motivacionais.............................................................192
7.4. Psicopatologia e funcionamento social.....................................................196
8. LIMITAES DO ESTUDO....................................................................199
9. CONCLUSES.......................................................................................206
10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.....................................................207
LISTAS
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Modelo de desenvolvimento da memria de trabalho......................... 42
Figura 2 Modelo revisado de memria de trabalho........................................... 45
Figura 3 Modelo de memria operacional proposto por Baddeley.................... 60
Figura 4 Diagrama CONSORT perfil de incluso dos pacientes na pesquisa. 135
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Principais caractersticas e metas do Kumon.................................. 15

Tabela 2 Estudos randomizados, controlados de Remediao Cognitiva na
esquizofrenia...................................................................................................... 68
Tabela 3 - Estudos de avaliao cognitiva subjacente matemtica................ 72
Tabela 4 Ensaios randomizados, controlados de treinamento matemtico.... 92
Tabela 5 Estudos de reviso e meta-anlise de cognio subjacente
matemtica......................................................................................................... 94
Tabela 6 Estudos de corte em avaliao matemtica..................................... 97
Tabela 7 Fluxograma da pesquisa.................................................................. 108
Tabela 8 Medidas neuropsicolgicas e escalas usadas no estudo................. 109
Tabela 9 Distribuio da amostra de acordo com o ambulatrio, o sexo e o
estado civil n e (%).......................................................................................... 138
Tabela 10 Distribuio da freqncia e porcentagem por raa em cada
grupo.................................................................................................................. 139
Tabela 11 Distribuio da freqncia e porcentagem de subtipos de
esquizofrenia em cada grupo............................................................................ 140
Tabela 12 Distribuio da freqncia e porcentagem do histrico de
internao em cada grupo.................................................................................. 141
Tabela 13 Mdias e desvios-padro dos dados demogrficos totais.............. 141
Tabela 14 Mdias e desvios-padro dos dados demogrficos em cada
grupo................................................................................................................... 142
Tabela 15 Tipo de medicao n e (%).......................................................... 143
Tabela 16 Comparaes entre os grupos quanto a medidas de inteligncia
no incio da interveno...................................................................................... 144
Tabela 17 Comparaes entre grupos quanto a medidas neuropsicolgicas
de ateno no incio da interveno................................................................... 145
de funo executiva no incio da interveno..................................................... 146
de memria no incio da interveno.................................................................. 147
Tabela 20 Comparaes entre grupos quanto a medidas de PANSS no
incio da interveno........................................................................................... 148
Tabela 21 Resultados das medidas de inteligncia (WASI reduzido)............. 152
Tabela 22 Resultados das medidas atencionais............................................. 159
Tabela 23 Resultados da funo executiva.................................................... 168
Tabela 24 Resultados mnmicos............................................................. 175
Tabela 25 Resultados da escala de sintomas positivos e negativos
PANSS, segundo 5 fatores de Van der Gaag (2006)......................................... 182
Tabela 26 Resultados da escala de desempenho social e pessoal PSP... 183
LISTA DE SIGLAS
ATMT-C Trail making Test for childrens/Teste Trail making para crianas
CNT Contingency naming test/Teste de nomeao contingente
CONSORT Consolidated standards of reporting trials
CPT Continuous performance test
CRT Cognitive remediation therapy/Terapia de remediao cognitiva
DSM-IV Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4 edition
EF Executive function/Funo executiva
g Inteligncia geral
gf Inteligncia fluda
MLA Mathematic learning achievement/Dificuldade em realizao

matemtica
MLD Mathematic learning disabilities/Dificuldade em aprendizagem

matemtica
PANSS Positive and negative syndrome scale
PSP Personal and social performance scale
SAS Sistema atencional supervisor
STM Short-term memory/Memria de curto-prazo
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TDAH Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade
WCST Wisconsin card sorting test
WM Working memory/Memria de trabalho

LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Comparao do desempenho em matrizes de raciocnio do

WAIS-III entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento................................................................................................... 149
Grfico 2 - Comparao do desempenho em medidas de Quociente

intelectual - QI entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento.................................................................................................... 150
Grfico 3 Comparao do desempenho em Vocabulrio do WAIS-III

entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento.................................................................................................... 151
Grfico 4 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses

de treinamento no fator omisso do Continuous Performance Test
CPT................................................................................................................ 153
Grfico 5 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle

aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte A do
Stroop Color-Word Test................................................................................. 154
Grfico 6 Comparao da quantidade de erros entre grupo Kumon e

controle aps6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte A
do Stroop Color-Word Test............................................................................ 155

de treinamento no sub-teste dgitos de ordem direta do WISC III.............. 156

de treinamento no fator comisso do Continuous Performance Test
CPT................................................................................................................ 157

de treinamento no fator tempo de resposta do Continuous Performance
Test CPT..................................................................................................... 157

de treinamento no fator variabilidade do Continuous Performance Test
CPT................................................................................................................ 158

de treinamento em Trail Making Test parte A................................................ 158

aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Wisconsin Card test-
categorias completas.................................................................................... 161

aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste respostas
perseverativas do Wisconsin Card Test....................................................... 162

aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte A do

aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte B do
aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte C do

controle aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte C
do Stroop Color-Word Test............................................................................ 165

aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Trail Making Test parte
B................................................................................................................... 166

erros no perseverativos.............................................................................. 166

perda de set.................................................................................................. 167
Grfico 21 - Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle

aps 6 e 12 meses de treinamento no sub-teste dgitos ordem indireta
do WAIS III..................................................................................................... 167
Grfico 22 Comparao do desempenho em dgitos de ordem inversa

do WAIS-III entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento.................................................................................................... 170
Grfico 23 Comparao do desempenho em RAVLT lista A entre

grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento........................ 171
Grfico 24 Comparao do desempenho em RAVLT lista B entre

Grfico 25 Comparao do desempenho em RAVLT lista C entre

Grfico 26 Comparao do desempenho em RAVLT lista D entre

Grfico 27 Comparao do desempenho em RAVLT lista E entre

Grfico 28 Comparao do desempenho em RAVLT lista F entre

Grfico 29 Comparao do desempenho em RAVLT lista G entre


de treinamento (tempo 2) em PANSS geral.................................................. 177
de treinamento (tempo 2) no fator estresse emocional/ emotional distress
da escala PANSS.......................................................................................... 178
Grfico 32 - Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12meses

de treinamento (tempo 2) no fator excitao/ excitement da PANSS......... 179

de treinamento (tempo 2) no fator sintomas negativos da PANSS............. 180

de treinamento (tempo 2) no fator sintomas positivos da PANSS.............. 181

de treinamento (tempo 2) no fator desorganizao da PANSS.................. 181
RESUMO
Crivelaro MM. O mtodo Kumon para remediao cognitiva de portadores de
esquizofrenia: um ensaio clnico randomizado, controlado com placebo
[dissertation]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo;
2013. 221p.
Introduo: Dficits cognitivos so parte integrante do quadro clinico da

esquizofrenia. Vrios estudos procuram mtodos de treinamento cognitivo
(remediao cognitiva) para melhora destes dficits, pouco responsivos ao
tratamento medicamentoso. Ensaios clnicos de treinamento de remediao
cognitiva utilizam diversas tcnicas, com estimulao de vrios domnios cognitivos
simultaneamente. Muitos deles utilizam a tcnica de errorless learning
(aprendizagem sem erros). Pesquisas recentes indicam que alguns domnios
cognitivos subjacentes aprendizagem matemtica (ateno, funo executiva e
memria de trabalho) esto tambm comprometidos na esquizofrenia. Entretanto
no foram encontrados estudos de remediao cognitiva focados no treinamento
aritmtico em portadores de esquizofrenia. O mtodo de clculos aritmticos
proposto pelo mtodo Kumon utiliza tcnica de aprendizagem sem erros e
amplamente utilizado como reforo pedaggico. Dois ensaios randomizados de
remediao cognitiva atravs do mtodo de clculo aritmtico Kumon em idosos
sadios e em idosos com Alzheimer mostraram melhora de funes cognitivas com
esta interveno. Este estudo avaliou a eficcia do mtodo de clculos aritmticos
Kumon como remediao cognitiva da memria de trabalho, funo executiva e
ateno na populao com esquizofrenia. Mtodo: 51 sujeitos com o diagnstico de
esquizofrenia (DSM-IV), de ambos os gneros, idade entre 18 e 55 anos,
alfabetizados foram includos e randomizados para treinamento de clculos
aritmticos pelo mtodo Kumon (grupo experimental) ou atividades de recreao
(grupo controle). Os sujeitos fizeram 48 sesses de interveno ao longo de 6
meses. Os sujeitos foram avaliados atravs de uma bateria neuropsicolgica, o
desfecho clnico atravs da escala Escala de Sndromes Positiva e Negativa
(PANSS) e funcionamento pessoal e social atravs da PSP no inicio da
interveno, aps 6 meses (trmino da interveno) e aps 6 meses sem a
interveno. Resultados: O grupo experimental apresentou tendncia de melhora
em ateno sustentada (p=0.075), mas sem manuteno dos ganhos aps 6 meses
sem interveno. Ambos os grupos apresentaram melhora em ateno seletiva e
funo executiva aps 6 meses sem manuteno dos ganhos aps 1 ano, sem
diferenas entre os grupos. No foram encontradas diferenas no funcionamento
social entre os dois grupos e ao longo dos 12 meses de acompanhamento. Atravs
da anlise fatorial da PANSS utilizando 5 fatores (proposto por Van der Gaag 2006)
no houve mudana significativa nos fatores positivo, negativo, desorganizao
e estresse emocional ao longo do tempo e entre os grupos. Apenas o grupo
placebo demonstrou melhora significativa no fator excitao aps 6 meses em
comparao com o grupo experimental, que no persistiu aps 6 meses sem
interveno. Concluso: O treino cognitivo aritmtico pelo mtodo Kumon tende a
melhorar a ateno sustentada aps 6 meses, sem impacto na funo executiva e
na memria de trabalho. Esta tendncia no se manteve aps 6 meses sem
interveno.
Descritores: Cognio; Neuropsicologia; Esquizofrenia; Reabilitao; Ensaio clnico

controlado aleatrio
SUMMARY
Crivelaro MM. The Kumon Method for cognitive remediation of individuals with
schizophrenia: a randomized, placebo-controlled trial [dissertation]. So Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2013. 221p.
Introduction: Cognitive deficits are an integral part of the clinical picture of

schizophrenia. Various studies seek cognitive training (cognitive remediation)
methods in order to improve those deficits, which are poorly responsive to
pharmacological treatment. Clinical trials of cognitive remediation training use a
variety of techniques, with the stimulation of several cognitive domains
simultaneously. Many of them employ the errorless learning technique. Recent
research indicates that some cognitive domains underlying mathematical learning
(attention, executive function and working memory) are also impaired in
schizophrenia. However, no cognitive remediation studies were found focusing on
arithmetic training in individuals with schizophrenia. The arithmetic calculation
method proposed by Kumon employs the errorless learning technique and is widely
used for supplemental education. Two randomized trials of cognitive remediation
using the arithmetic calculation method Kumon with healthy elderly subjects as well
as elderly subjects who had Alzheimers disease showed cognitive function
improvement with this intervention. The present study evaluated the effectiveness of
the arithmetic calculation of the Kumon method as cognitive remediation for working
memory, executive function and attention in a sample with schizophrenia. Method:
51 subjects with a diagnosis of schizophrenia (DSM-IV), male and female, literate,
aged between 1855 years, were included in the trial and randomized to arithmetic
calculation training by the Kumon method (experimental group) or recreational
activities (control group). The subjects received 48 intervention sessions over the
course of 6 months. The subjects were evaluated through a neuropsychological
battery; the clinical outcome was assessed by the Positive and Negative Syndrome
Scale (PANSS), and personal and social functioning was evaluated using the
Personal and Social Performance (PSP) scale at baseline, at 6 months
(discontinuation of interventions) and after 6 months without interventions. Results:
The experimental group tended to an improvement in sustained attention (p=0.075),
yet this was not maintained after 6 months without interventions. Both groups
showed improvements in selective attention and executive function at 6 months,
which were not maintained after one year, with no differences between groups. No
differences were found in social functioning between the groups and throughout the
12 follow-up months. The factor analysis of the 5-factor PANSS (as proposed by
Van der Gaag, 2006) showed no significant change in the factors positive,
negative, disorganization and emotional distress over time and between groups.
Only the placebo group exhibited a significant improvement in the factor
excitement after 6 months compared with the experimental group, which was not
maintained after 6 months without interventions. Conclusion: The cognitive
arithmetic training by the Kumon method tends to improve sustained attention after
6 months, with no impact on either executive function or working memory. This trend
was not sustained after 6 months without interventions.
Descriptors: Cognition; Rehabilitation; Neuropsychology; Schizophrenia;

Randomized controlled trial.
Introduo
1. INTRODUO
1.1. A Terapia de remediao cognitiva (CRT) na esquizofrenia
A esquizofrenia considerada uma doena mental grave segundo os
critrios do DSM-IV-TR (2002), caracterizada por um conjunto de sintomas
presentes por um perodo de um ms e com alguns sinais do transtorno
persistindo por pelo menos seis meses e associados com acentuada
disfuno social ou ocupacional. Os sintomas chamados de positivos
compreendem distores do pensamento ou exageros do pensamento
inferencial (delrios), da percepo (alucinaes), da linguagem e
comunicao (discurso desorganizado) e do monitoramento comportamental
(comportamento amplamente desorganizado ou catatnico); j os sintomas
negativos incluem restries na amplitude e intensidade da expresso
emocional (embotamento do afeto), na fluncia e produtividade do
pensamento (alogia) e na iniciao de comportamentos dirigidos a um
objetivo (avolio). Os subtipos de um quadro de esquizofrenia so do tipo
paranide (quando h presena de delrios ou alucinaes auditivas
proeminentes no contexto de uma relativa preservao do funcionamento
cognitivo e do afeto), do tipo desorganizado (quando o discurso e
comportamento so desorganizados e o afeto embotado ou inadequado), do
tipo catatnico (quando h uma acentuada perturbao psicomotora, que
pode envolver imobilidade motora, atividade motora excessiva, extremo
negativismo, mutismo, peculiaridades dos movimentos voluntrios, ecolalia
ou ecopraxia indiferenciado) e do tipo residual (quando houve pelo menos
1
Introduo
um episdio de esquizofrenia, mas o quadro clnico atual no apresenta
sintomas psicticos positivos proeminentes). Para Elkis e Louz (2007) o
quadro clnico da esquizofrenia bastante polimorfo e heterogneo. O
diagnstico feito a partir dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente
e pelos dados da anamnese uma vez que no h sintomas ou sinais
patognomnicos.
A esquizofrenia considerada por muitos autores uma desordem
multidimensional que engloba complexos fatores biolgicos, psicolgicos e
socioculturais que se interagem e prejudicam o funcionamento do
pensamento no curso da doena. Do total, cerca de 2/3 dos pacientes no
conseguem alcanar ou manter papis sociais bsicos como o emprego,
cnjuge, genitor e se integrar na comunidade. As abordagens de
reabilitao, como treinamento de habilidades social e vocacional e terapia
cognitiva comportamental tm como meta auxiliar os pacientes a adquirir
importantes habilidades da vida, alm de reduzir os prejuzos no
funcionamento de papel social (Seth et al., 2010).
Um campo ainda a ser explorado consiste em reabilitaes com foco
nos aspectos cognitivos da esquizofrenia e outras doenas mentais severas.
Essa nova rea tem movido esforos para um alcance alm do treinamento
de habilidades social e vocacional e se preocupa com a compreenso do
modo como os indivduos lidam com a doena mental no cotidiano.
Recentemente, uma srie de estudos tm se dedicado a entender a relao
entre os dficits cognitivos, social e a funcionalidade dos indivduos com
2
Introduo
esquizofrenia, com a perspectiva de remediar estes dficits e,
conseqentemente, o impacto dos mesmos sobre a vida destes sujeitos
(Horan et al., 2009).
Uma tcnica de reabilitao consiste nas terapias cognitivas que
procuram, basicamente, desenvolver estratgias compensatrias para a
aprendizagem e lembrana das informaes, agindo especificamente em
regies pr-frontais responsveis pela memria de trabalho e ateno.
Estudos indicam reduo dos sintomas e melhora da funcionalidade em
pacientes com esquizofrenia atravs do desenvolvimento de diferentes
formas de terapia cognitiva, sendo capazes de se perpetuar anos depois
(Swerdlow, 2011).
No entanto, as dificuldades cognitivas so consideradas limitadoras na
melhora da aprendizagem em terapia psicossocial e programas de
reabilitao bem como no funcionamento social e vocacional. Assim,
pesquisadores tm associado esquizofrenia as dificuldades cognitivas,
com um impacto significativo na qualidade de vida e no resultado do
tratamento (Kraemer e Kupfter, 2006).
O conhecimento do papel e significado dos dficits cognitivos em
esquizofrenia faz-se, portanto, necessrio, sendo relevante como alvo do
cuidado em esquizofrenia nas remediaes cognitivas. Nas ltimas dcadas
surgiram diversas tcnicas de remediao computadorizadas e no-
computadorizadas destinado para grupos ou individual, desenvolvida e
adotada em abordagens de tratamento multimodal e estudos analisando a
3
Introduo
eficcia deles e, recentemente, quantitativamente revisadas (Vita et al.,
2011).
Os indivduos com esquizofrenia apresentam variaes em seu perfil
cognitivo, cuja variabilidade faz com que a terapia de remediao cognitiva
precise ser individualmente adaptada. Assim, a terapia de remediao
cognitiva (CRT) j tem apresentado algumas adaptaes para cada
dificuldade cognitiva, com um programa mais pautado nas atividades de vida
diria do paciente (Delahunty et al., 2001). De fato, a chave para uma maior
eficincia apontada pelos estudos reside, principalmente, na terapia de
remediao cognitiva apresentar sucesso em uma variedade de dificuldades
cognitivas bem como no diagnstico de esquizofrenia, e se esta melhora
cognitiva capaz de impactar no funcionamento social (Wykes et al., 2007).
Nos ltimos dez anos, a Terapia de Remediao Cognitiva tem sido
bastante utilizada para a reabilitao das funes cognitivas em pacientes
com esquizofrenia, sendo importante para a previso do funcionamento
social. No entanto, alguns autores apontam que seus programas raramente
se baseiam em uma teoria clara, dependendo mais da prtica do que de
uma aprendizagem a priori, o que evidencia uma eficcia varivel, de acordo
com os componentes especficos do treinamento (Wykes e Van Der Gaag,
2001).
Recentes revises indicam que todos os domnios cognitivos, exceto
aprendizagem visual e memria, respondem terapia de remediao
cognitiva. A heterogeneidade das dificuldades cognitivas bem estabelecida
4
Introduo
em esquizofrenia e uma ampla abordagem que contemple mltiplos
domnios pode ser mais benfica aos pacientes. Tambm no h indicao
de um nico domnio capaz de melhorar o funcionamento social (Wykes,
2011).
No entanto, alguns dficits cognitivos mostraram melhoras somente
dentro do contexto da CRT, ou seja, as aquisies de habilidades cognitivas
e funcionais no conseguiram ser generalizada para a vida cotidiana do
sujeito. Assim, no foi possvel verificar, por exemplo, melhorias muito
significativas em planejamento das aes nas situaes do dia-a-dia (Wykes
et al., 2007). Por outro lado, a terapia de remediao cognitiva (CRT) pode
vir a auxiliar em uma melhora duradoura na memria imediata, que, de
forma indireta, pode promover uma melhora no funcionamento dos pacientes
nas atividades mais rotineiras do cotidiano (Wykes et al., 2008).
Em relao memria, um estudo comparativo entre terapia de
trabalho convencional associada com remediao cognitiva e terapia de
trabalho sozinha realizada em pacientes com esquizofrenia pde-se
observar um aumento significativo no desempenho em memria de trabalho
no grupo que recebeu remediao cognitiva, passando de 45% para 77% se
comparados com uma queda de 56% para 45% em relao queles em
condio de controle (Bell et al., 2003).
Dficits cognitivos e na cognio social fazem parte dos prejuzos
observados nos paciente com esquizofrenia, entretanto, ainda no h um
consenso nos estudos acerca do impacto da cognio na funcionalidade dos
5
Introduo
pacientes. Em alguns estudos embora as tentativas de reabilitao tenham,
muitas vezes, se mostrado efetivas na cognio bsica (ex: ateno,
memria e funes executivas), no demonstraram uma melhora
significativa nos aspectos mais amplos do comportamento e do ajustamento
social (Hogarty et al; 2004). J outros estudos sugerem que os dficits
cognitivos so mais ligados ao desfecho funcional que os sintomas
psiquitricos. Mudanas ao longo do tempo em habilidades de cognio
atravs de uma aprendizagem apropriada e mais horas de treinamento se
mostraram capazes de melhorar as habilidades na vida em indivduos com
esquizofrenia (Veltro et al., 2011).
Nas pesquisas tambm no encontramos muita clareza em relao
quo grande as mudanas cognitivas so necessrias para uma melhora
funcional, salientando-se apenas a durabilidade destas alteraes ao longo
do tempo. Assim, os objetivos gerais das terapias de remediao cognitiva
tm sido a durao das mudanas cognitivas alm do foco na aprendizagem
de uma habilidade especfica (Wykes et al., 2011).
Alm disso, podemos perceber que no s o treinamento cognitivo
pode influenciar na cognio e na vida prtica do indivduo como estas
tambm dependem de outras variveis, tais como: a educao, a situao
pr-mrbida e adaptao, a inteligncia e humor, as circunstncias sociais e
a disponibilidade de uma rede de apoio (Ducharme & Spencer, 2001).
Apesar disso, Hogarty e colaboradores (2004) constataram que muitos dos
dficits cognitivos e comportamentais relacionados aos pacientes com
6
Introduo
esquizofrenia que se mostravam suficientemente estveis melhoraram
quando expostos terapia de remediao cognitiva.
Em estudo de meta-anlise acerca da eficcia da terapia de
remediao cognitiva, foram constatadas melhoras cognitivas significativas e
uma modesta melhora no funcionamento social. No entanto, apesar da CRT
constituir-se em um processo promissor, o autor recomenda que na prtica
clnica o treinamento de remediao cognitiva no seja o nico processo de
reabilitao, mas que ao contrrio, seja includo em abrangentes programas
de reabilitao, envolvendo outras atividades como terapia ocupacional,
orientao profissional, auto-cuidado, entre outras atividades teraputicas
(Wykes & Van Der Gaag, 2001).
Em estudo com 42 pacientes com esquizofrenia separados em grupo
controle e grupo experimental com interveno atravs de um programa de
treino cognitivo computadorizado por um perodo de 12 meses, foi possvel
constatar, por meio da aplicao de uma bateria neuropsicolgica, o quanto
o treinamento de remediao cognitivo produz uma melhora significativa na
memria de trabalho em relao ao grupo controle. No entanto, tambm se
verificou uma melhora global em ambos os grupos de trabalho com relao
s funes executivas, a memria episdica verbal e espacial e a velocidade
de processamento da informao (Kurtz et al., 2007).
Confirmando a hiptese da remediao cognitiva como um tratamento
fivel para melhora no funcionamento cognitivo e funcionamento
psicossocial, um estudo de 85 pacientes com diagnstico de esquizofrenia e
7
Introduo
separados em remediao cognitiva computadorizada e controle foi possvel
verificar significativa melhora, em 3 meses de treinamento, nas medidas de
funcionamento cognitivo geral, velocidade psicomotora e aprendizagem
verbal no grupo de remediao cognitiva. Contudo, ambos os grupos
demonstraram significativa melhora no perodo follow-up em sintomas
positivos e subescala de depresso PANSS (Lindenmayer, 2008).
Em relao a estes e a todos os estudos que se relacionam com
alguma interveno psicossocial, ressalta-se a existncia de variveis, tais
como: uma possvel influncia das horas despendidas para o treinamento, a
interao com o profissional e a estimulao cognitiva no-especfica, que
podem alm do treinamento cognitivo tambm auxiliar o paciente a melhorar
seu desempenho cognitivo (Kurnz et al., 2007).
Em habilidades como prestar ateno, lembrar e processar a
informao a ser aprendida so considerados crticas para o desfecho do
tratamento, entretanto, a aprendizagem alm de depender da cognio
tambm sofre influncia de tcnicas de instruo e motivao do paciente
para o seu engajamento na atividade proposta e aprendizagem de uma nova
habilidade (Medalia & Saperstein, 2011).
H evidncias de que as pessoas com esquizofrenia apresentam
dficits cognitivos estabilizados, persistentes e resistentes ao tratamento
farmacolgico com impacto significativo na funcionalidade, o que explicaria o
baixo desempenho nos vrios setores sociais aos quais estes indivduos so
submetidos (Kurtz & Richardson, 2011). Assim, um estmulo para o
8
Introduo
desenvolvimento de novos tratamentos farmacolgicos com foco nos dficits
cognitivos tem sido a identificao dos processos cognitivos bsicos
preditivos de disfuno social. Contudo, alguns autores acreditam na
improbabilidade de intervenes s em cognio bsica serem suficientes
para o alcance de um bom funcionamento, pois nos estudos somente cerca
de 40% dos indivduos com esquizofrenia apresentam dficits cognitivos
especficos (Horan et al., 2009), embora possam apresentar pouca
habilidade social (Horton &Silverstein, 2008).
Muitos estudos relacionam os prejuzos sociais s altas taxas de
recada e baixa qualidade de vida, entretanto, recentes tentativas de
associao do treinamento cognitivo ao treinamento de habilidades sociais
tem tido sucesso parcial. Desta forma, o treinamento intenso de cognio
primria seria capaz de melhorar os dficits cognitivos em ateno, memria
e funo executiva, mas no generalizada funo social (Choi & Kwon,
2006).
Por isso, existe uma inclinao dos estudos para o desenvolvimento de
estratgias de reabilitao cognitiva associando intervenes cognitivas
especficas - como a ateno e memria - com os domnios de cognio
social como o processamento de emoo e teoria da mente (Horton &
Silverstein, 2008). Alguns estudos indicam que a remediao cognitiva
melhora o desempenho cognitivo, os sintomas e o funcionamento
psicossocial, principalmente diante do dispndio de muitas horas de
treinamento. J para outros autores a remediao cognitiva ser ineficaz se
9
Introduo
ignorar a cognio social e seus respectivos componentes, sendo que as
revises sugerem que os dficits cognitivos so mais ligados ao desfecho
funcional que os sintomas psiquitricos (Veltro et al., 2011).
Nas ltimas dcadas, diversas abordagens em treinamento cognitivo
foram desenvolvidas, tais como: exerccios cognitivos repetitivos
computadorizados ou na verso em lpis e papel; a aprendizagem de
estratgias para a organizao das informaes ou estratgias adaptativas
que envolvem o ambiente como fechamento de caixas, empilhamento de
plulas, etc; o comportamento e aprendizagem didtica de tcnicas tais
como: instrues, reforo positivo, etc. (Kraemer & Kupfter, 2006).
A primeira tcnica desenvolvida de terapia de remediao cognitiva
denomina-se errorless learning e consiste no ensinamento de tarefas
cognitivas reduzindo os erros. Isto significa que a tarefa ou o terapeuta d
suporte a todos os passos requeridos para completar a tarefa. s vezes, a
tarefa construda como resultado final no comeo ou as tarefas so
apresentados inicialmente muito lentamente ficando mais rpido com o
passar das lies ou as tarefas mais simples so fornecidas primeiro
levando a uma mais difcil. Gradualmente, os suportes so removidos
quando os participantes comeam a adquirir mais habilidades, mais
confiana de suas habilidades e ento, tornam-se mais independentes do
terapeuta ou tarefas de suporte (Wykes et al., 2011).
Errorless learning um treinamento designado para compensar os
prejuzos em cognio que impedem ou restringem a aquisio de uma
10
Introduo
habilidade. baseada teoricamente e empiricamente em um modelo dirigido
que propem uma ocorrncia da aprendizagem mais forte e durvel atravs
da ausncia de erros (Kern et al, 2012).
Achados a respeito da influncia dos erros em aprendizagem na
esquizofrenia tem sido mais promissor que os achados para aprendizagem
implcita. OCarroll et al (1999) e Pope e Kern (2006) encontraram o
impedimento de novas aprendizagens em amostra com esquizofrenia devido
comisso de erros. Estes estudos usaram um paradigma inicialmente
descrito por Wilson (1999) com pacientes com crebros lesionados,
envolvendo a aprendizagem sob condies errorfull e errorfree. O estudo de
OCarroll e colaboradores (1999) incluiu dois grupos de pacientes com
esquizofrenia classificados como memria prejudicada e no-prejudicada e
um grupo controle. A comisso de erros pareceu afetada no desempenho da
aprendizagem em memria prejudicada, mas no no grupo de memria no-
prejudicada. J o estudo de Pope e Kern (2006) incluiu uma amostra de
esquizofrenia e desordem esquizoafetivo ambulatorial e demograficamente
comparados com adultos saudveis. Os resultados indicaram um efeito de
erros em aprendizagem em pacientes se comparados aos adultos
saudveis.
No entanto, o mecanismo que o errorless learning trabalha no
totalmente entendido. Previamente proposto, o errorless learning compensa
os dficits cognitivos em esquizofrenia para a reduo da demanda em
memria explcita e, simultaneamente, auxilia a memria implcita. A nfase
11
Introduo
em suas correes de estmulo-resposta automticas sugere envolvimento
proeminente em processos de memria implcita, entretanto, ainda h
poucas evidncias empricas que do suporte a esta proposta (Kern et al.,
2002).
Kern e colaboradores (2009) avaliaram em seu estudo o impacto do
errorless learning no desempenho de trabalho em 40 pacientes ambulatorial
com esquizofrenia randomizados em programa de treinamento de trabalho
convencional e treinamento errorless learning. Os resultados indicam
melhores ndices na capacidade de trabalho em errorless learning, embora
no tenha indicado impacto significativo em aquisio e bem-estar no
trabalho.
Em outro estudo de Kern e colaboradores (2008) o grupo de errorless
learning obteve melhor desempenho que o grupo de instruo convencional
em escala da qualidade e Inventrio de comportamento no trabalho (WBI)
avaliado nas semanas 2, 4 e 12. Estas diferenas foram relativamente
consistentes ao longo do tempo, entretanto, no houve diferenas em auto-
estima, satisfao ou estresse no trabalho. A instruo convencional
baseou-se em instruo verbal, uma demonstrao visual, prtica
independente e feedback corretivo.
12
Introduo
1.2. O mtodo de clculo aritmtico Kumon como remediao cognitiva
H muitos cavalos que conseguiram correr mil milhas de uma vez,

mas so raros os treinadores capazes de faz-los correr tanto.
Toru kumon
O mtodo Kumon, desenvolvido h cinqenta anos no Japo e aplicado
h trinta anos no Brasil, um programa de estudo individualizado e
planejado de acordo com a capacidade atual do aluno. Neste o aluno
freqenta a unidade duas vezes por semana, no horrio que lhe mais
conveniente, alm de realizar tarefas dirias em casa. O tempo de estudo
varivel, dependendo da complexidade do assunto abordado, mas podendo
variar de 20 a 50 minutos conforme for de Ensino Fundamental ou Ensino
Mdio (Kumon, 2005).
O primeiro passo do treinamento consiste em realizar um teste
diagnstico para o conhecimento do estgio que o aluno j domina e
consideram razoavelmente fcil com o intuito de desenvolver, inicialmente, a
concentrao e os hbitos de estudo. O acmulo de sensaes como eu
consigo ou eu consegui busca motivar o aluno, elevando assim, a
habilidade de execuo de tarefas e a concentrao nos estudos.
No estudo individualizado cada aluno tem um programa desenvolvido
de acordo com sua capacidade atual, com seu ritmo de aprendizagem e com
metas a serem atingidas. Esse programa independe da idade e da srie
escolar do aluno, por isso o sistema de estudo individualizado adequado
para todas as idades.

13
Introduo
O material do Kumon elaborado de acordo com a dificuldade nos
clculos de aritmtica, cujas dificuldades so colocadas em ordem crescente
para que o aluno consiga estud-lo praticamente sozinho, sem o auxlio do
orientador. Aps finalizar os exerccios constantes das folhas do dia, o
estudante as entrega ao orientador para a verificao dos acertos, e caso
haja erros a folha devolvida para que ele mesmo faa a correo
necessria sem a ajuda do orientador. Este procedimento repetido at que
todos os exerccios estejam inteiramente corretos (Kumon, 2005). Assim,
constitui-se em um programa de treino com exerccios repetidos similar ao
treinamento de remediao cognitiva errorless learning.
Alm da melhora na aprendizagem constatada em alunos sem
nenhuma patologia, na literatura encontramos um estudo realizado no Japo
com casos de demncia tipo Alzheimer demonstrando uma melhora
significativa nas funes do crtex pr-frontal e nas atividades de vida diria
em grupos que freqentaram o programa de leitura em voz alta e clculos de
aritmtica do mtodo Kumon durante um perodo de seis meses, ao
contrrio do grupo controle que no recebeu o treinamento (Kawashima et
al., 2005).
14
Introduo
Tabela 1 Principais caractersticas e metas do Kumon.
Caractersticas Benefcios
Ponto de partida Comeando os estudos no Auto-estima Concentrao Autoconfiana

Kumon
Estudo dirio A prtica traz a perfeio Disciplina Organizao Capacidade de
execuo de tarefas
Tempo para resoluo Estudo concentrado Concentrao Responsabilidade
Reviso Tranqilidade Segurana Garantia de

assimilao
Autocorreo Aprender com os prprios erros
Superao
Estudo com metas Disciplina Organizao
Compromisso com o prprio avano

Avano alm da srie escolar Independncia Segurana
Avaliao diria feedback Organizao

Auto-avaliao
Autodidatismo Iniciativa
Aprender
Ref: Kumon T, 2005.por si s Busca do conhecimento por si
Este trabalho se prope a investigar o treinamento de clculos
matemticos pelo mtodo Kumon como um programa de terapia de
remediao cognitiva errorless learning, cujo mtodo de treinamento j
apresenta contedo e material organizado e pr-estabelecido amplamente
difundido no Brasil e no mundo. Em termos econmicos, embora no testado
neste estudo, acreditamos no potencial de uso do Kumon em larga escala e
a baixo custo se comparada ao treinamento de remediao cognitiva
convencional, podendo funcionar de maneira similar, alternativa e/ou
substitutiva.
15
Introduo
No parece haver, at o momento, estudos especficos sobre treino
cognitivo matemtico errorless learning em pacientes com esquizofrenia e na
populao brasileira. Obviamente no se pretende esgotar o assunto, mas
sim investigar de modo exploratrio as possibilidades de melhora das
funes cognitivas subjacentes matemtica em pacientes brasileiros com
esquizofrenia.
A seguir, encontram-se os estudos mais recentes das principais
funes cognitivas consideradas subjacentes matemtica e, sua posterior
descrio, a fim de proporcionar melhor compreenso da relao entre a
remediao cognitiva matemtica proposta e os domnios cognitivos
relacionados matemtica do qual o estudo se propem a estimular.
1.3. Dificuldade em aprendizagem matemtica
As crianas nascem com certas habilidades numricas, como o
entendimento intuitivo dos nmeros. Estas habilidades permitem a
discriminao entre diversos nmeros de objetos, aes e sons. H tambm
evidncias das crianas adicionarem e subtrarem um grande nmero de
objetos. Estas habilidades so encontradas tanto em alguns animais bem
como em culturas humanas, e tem sido referida s vezes como uma
habilidade numrica biologicamente primria (Kittal et al., 2009).
16
Introduo
Quando as crianas chegam ao jardim de infncia, trazem conceitos
baseados em experincias informais. Estas experincias advm de toda a
infncia e fornece base para a aquisio cada vez maior de smbolos
abstratos. Pesquisas psicolgicas tm buscado mais informaes sobre a
informao informal bem como sobre os mecanismos capazes de mover a
criana de um nvel de entendimento a outro. Assim, por exemplo, h
pesquisas psicolgicas que consideram a educao prtica como o
entendimento das transformaes quantitativas em pr-escolares (subtrao
e adio) atravs de tarefas no verbais; a dissociao da dificuldade de
frao na escola com a noo de parte-todo na vida prtica; e coordenao
de vrias dimenses de quantidade e entendimento destas interaes
segundo pesquisas Piagetianas (Newcombe et al., 2009).
Vrios domnios cognitivos, entendimento da magnitude e contagem so
tidos como variveis preditoras simplificadas de uma habilidade complexa
que a matemtica. Cada habilidade bsica representa um conhecimento
cristalizado construdo na base de experincias em casa, na escola e outros
ambientes sociais, chamados de vocabulrio. No entanto, cada oportunidade
de aprendizagem tambm interage com uma capacidade cognitiva bsica de
aprendizagem, e o acesso a estas capacidades cognitivas que independem
do conhecimento e geralmente menos determinada por fatores scio-
econmicos so essenciais para se engajar em operaes cognitivas mais
complexas. A esta habilidade biologicamente subjacente para aquisio de
conhecimentos durante a vida chamamos de inteligncia fluda (Bull, 2008).
17
Introduo
A inteligncia fluda e a cristalizada foram originalmente descritas por
Raymond Cattel. A inteligncia cristalizada est mais associada como sendo
dependente da aprendizagem ao passo que a inteligncia fluda independe
de experincias passadas. Historicamente, a diferena entre estas duas
inteligncias foram mantidas atravs do quociente de inteligncia verbal e de
execuo nas escalas Wechsler de Inteligncia.
Diversos estudos convincentemente mostram que o senso de nmeros
uma habilidade inata, onde h evidncias emergentes de que o
desenvolvimento da discalculia seja causado por um dficit aguado desta
representao e no processamento da magnitude de informao numrica
(Kittal et al., 2009).
A caracterstica fundamental de senso numrico inclui o entendimento
implcito e potencialmente inerente da quantidade exata de vrias aes ou
objetos e de smbolos (ex: nmeros arbicos) que eles representam (ex:
3=///), e a magnitude aproximada de grandes quantidades (Geary, 2010).
Muitos critrios diagnsticos usam o termo de desenvolvimento da
discalculia para descrever dificuldades moderadas a extremas em
computao numrica fluente que no pode ser atribuda s dificuldades
sensoriais, baixo quociente de inteligncia (QI) ou privao educacional. A
discalculia considerada heterognea em etiologia e na manifestao de
dificuldades matemticas (Rubinsten e Henik, 2009).
18
Introduo
H alta ocorrncia de discalculia em populao peditrica e sugerem
mecanismos cognitivos e neurofisiolgicos subjacentes. As crianas com
dificuldades em matemtica tendem a apresentar padro similar de dficit de
processamento visual queles previamente reportados em outras desordens
do desenvolvimento como a dislexia, desordem de desenvolvimento da
coordenao, autismo e sndrome de Willians (Sigmundsson, 2010).
A discalculia consiste em uma desordem na habilidade matemtica com
prejuzo especfico na funo cerebral. Supe-se ser um dficit nico, no
causado por desordem de leitura (dislexia), ateno (TDHA) ou problemas
de inteligncia geral. Sujeitos com discalculia falham em uma ampla gama
de tarefas numricas, por exemplo, apresentam dificuldade em recuperar
fatos numricos usando procedimentos aritmticos e operao de soluo
aritmtica (Ashknazi, 2009).
Assim, o desenvolvimento da discalculia uma dificuldade de
aprendizagem especfica que afeta a aquisio de habilidades matemticas
em crianas normais. Embora a aprendizagem pobre, privao ambiental e
menor inteligncia tm sido implicadas na etiologia de desenvolvimento da
discalculia, dados recentes indicaram que a dificuldade de aprendizagem
uma desordem cerebral associada com pr-disposio gentica, cujo
substrato neurolgico envolve ambos os hemisfrios, particularmente reas
parietotemporal esquerda (Shalev e Gross-tur, 2000).
19
Introduo
Na literatura h poucas informaes a respeito do prognstico da
discalculia em longo prazo, entretanto, parece persistir pelo menos em curto
prazo, em metade dos pr-adolescentes afetados. As conseqncias da
discalculia e seu impacto na educao, emprego e bem-estar psicolgico
dos indivduos afetados so ainda desconhecidos tambm (Geary, 1994).
Dois modelos cognitivos tm sido propostos para explicar o
processamento aritmtico normal e a discalculia. O modelo desenvolvido por
McCloskey e colaboradores (1985) dividiu a habilidade matemtica em trs
principais grupos: (1) compreenso do conceito de nmeros; (2) produo de
nmeros e (3) clculos. Este forneceu uma base terica para explicar dficits
isolados em domnios especficos da aritmtica, onde outras facetas
matemticas permanecem intactas.
J o modelo de cdigo triplo proposto por Dahaene e Cohen (1995)
so neuropsicologicamente e anatomicamente baseados nos elementos
verbais, visual e representao da magnitude. De acordo com este modelo,
operaes matemticas relativamente simples so processadas pelo
sistema verbal sem o hemisfrio esquerdo ao passo que os procedimentos
aritmticos mais complexos processados - que requer estimativa da
magnitude e representao visual esto bilateralmente localizados. Os
dados experimentais deste modelo foram fornecidos atravs da avaliao de
indivduos com desempenho aritmtico normal e por casos de pessoas com
leso cerebral focalizados.
20
Introduo
No entanto, a dificuldade em aprendizagem matemtica se difere da
discalculia na medida em que o termo discalculia reservado para dficit em
habilidade numrica aguada, como por exemplo, dificuldade em processar
quantidades e uma m funo relativamente especfica no nvel
comportamental. Em contraste, a dificuldade em aprendizagem matemtica
causada por diversos dficits cognitivos como a memria de trabalho,
processamento visuo-espacial ou ateno. Ambos so desordens em
matemtica sem outra desordem no-numrica e podem se manifestar em
diferentes comportamentos em estgios precoces de desenvolvimento. No
entanto, eles s vezes manifestam comportamentos similares mais tarde na
vida por causa da influncia de vrios fatores de desenvolvimento como a
escolaridade (Rubinsten & Henik, 2009).
A compreenso da dificuldade em matemtica tambm importante por
poder representar um custo econmico. A organizao para cooperao
econmica e desenvolvimento (OECD) demonstrou que meio desvio-padro
em matemtica implica, pela experincia histrica, um acrscimo anual de
produto interno bruto per capita de 0,87% no Reino Unido e de 0,74% nos
Estados Unidos. Em estudo no Reino Unido a baixa numercia foi apontada
como responsveis por menores salrios, menos consumo de bens, maior
propenso a doenas e a problemas com a lei e maior necessidade de
auxlio na escola (Butterworth et al., 2011).
21
Introduo
O DSM-IV define a dificuldade em aprendizagem matemtica em
termos de discrepncia entre testes de desempenho de realizao
matemtica e expectativa de desempenho baseado na idade, inteligncia e
anos de estudo e para adultos interferem significativamente em suas
atividades dirias. Entretanto, no est bem estabelecido se existe
diferena nas formas de dficit de cognio matemtica entre crianas e
adultos com baixo escore de realizao matemtica e inteligncia (Geary,
2011).
Em reviso recente concluiu-se que a competncia matemtica
empobrecida comum entre os adultos e resultam em dificuldades de
empregabilidade e em muitas atividades comuns do dia-a-dia. Entre os
estudantes norte-americanos, cerca de 7% das crianas e adolescentes
apresentam dificuldade de aprendizagem matemtica (MLD) e cerca de 10%
tem baixa realizao matemtica (LA) persistente, apesar de habilidade
mdia em muitas outras reas (Geary, 2011).
No encontramos, at o momento, estudos acerca de dificuldade
matemtica em populao de esquizofrenia adulta e brasileira, entretanto, a
dificuldade matemtica parece tambm estar associada aos prejuzos de
mecanismos cognitivos subjacentes da prpria doena, tais como a memria
de trabalho, funo executiva e ateno (Kraemer & Kupfter, 2006). Ainda
no se sabe se h um padro de dificuldade matemtica relacionada
cognio, mas a sua conseqncia pode ser constatada nas altas taxas de
desemprego, baixo nvel educacional e funcionalidade tambm apresentada
22
Introduo
por grande parte dos pacientes com esquizofrenia (Dawes et al., 2011; Vita
et al., 2011).
1.4. Alteraes cognitivas e dificuldade em aprendizagem matemtica
Na literatura, vrios dficits cognitivos foram relacionados como
subjacentes e preditivos de dificuldade matemtica, tais como, dficits de
ateno, memria de trabalho, memria verbal e funo executiva (Pavuluri
et al., 2006).
Em reviso recente, a compreenso das propriedades numricas (ex:
magnitude dos nmeros e cardinalidade) so consideradas o bloco de
construo bsico do qual a aritmtica construda. Alm disso, a
recuperao dos fatos e clculos considerada funes mediadoras da
proficincia aritmtica. Assim, a memria de trabalho (ex: armazenamento
temporrio e manipulao da informao) faz-se necessria quando a
informao no pode ser facilmente recuperada e precisa ser calculada
baseada em mecanismos de decomposio e/ou outras regras. Em conjunto
com este processo mnmico, recursos atencionais, operaes de seqncia
mental e deciso tambm influenciam na velocidade e preciso do
desempenho. Estes recursos cognitivos de domnio geral so apontados
como to vitais quanto o conhecimento numrico aprendido em sala de aula
(Menon, 2010).
23
Introduo
Em estudo de avaliao cognitiva em alunos de primeira srie do
ensino fundamental composta por tarefas que do acesso - habilidade de
compreenso e produo de nmeros, conhecimento de contagem,
habilidade aritmtica, memria de trabalho e facilidade de recuperao da
informao para memria de longo prazo foram encontrados diferentes
padres de dficit de cognio e cognio intacta nos diferentes grupos
constitudos por alunos com dificuldade de aprendizagem, de leitura ou
ambos. Estes resultados sugerem a existncia de diferentes dficits
cognitivos subjacentes s diferentes formas de dificuldade de aprendizagem
(Geary et al., 1999).
Em outra pesquisa de Geary (2011), buscou-se fornecer uma viso
global do domnio cognitivo geral preditor de desfechos entre os domnios
acadmicos e a cognio matemtica. Para isto, se avaliou 177 estudantes
da pr-escola a quinta srie utilizando medidas de realizao matemtica e
controlando medidas de inteligncia, memria de trabalho e velocidade de
processamento. Os seus resultados tambm indicaram uma quantidade
precoce de competncias que contribuem unicamente com a aprendizagem
matemtica.
24
Introduo
Em estudo de Berg (2008), atravs da avaliao de 90 alunos
canadenses da terceira a sexta srie do ensino fundamental e mdio,
demonstrou que a velocidade de processamento, a memria de curto prazo
(verbal e visuo-espacial) e a memria de trabalho contribuem para o
desempenho de clculos aritmticos. Alm disso, a idade cronolgica
tambm foi apontada como fator de influncia na aritmtica.
Pacientes com esquizofrenia exibem uma variedade de dficits
cognitivos, do qual tambm podem afetar seu desempenho em tarefas de
clculos (para uma viso geral, ver Frith, 1992; Gray et al., 1991). Em
particular, os prejuzos em funes da memria de trabalho, como por
exemplo, o armazenamento de curto prazo e manipulao da informao,
pode ser observado. Estes dficits dizem respeito, principalmente, ao
componente de controle executivo da memria de trabalho, envolvida na
manipulao flexvel das informaes (Norman e Shallice, 1986). A
habilidade matemtica acessada nos estudos, principalmente, atravs de
tarefas aritmticas complexas de baterias de testes de inteligncia tais como
o WAIS-R (Wechsler, 1981), no qual so baseados em vrias funes
cognitivas (Green, 1996; Bilder, 1997).
Em estudo de avaliao neuropsicolgica de pacientes com
esquizofrenia demonstrou o mesmo processo cognitivo subjacente envolvido
nas tarefas aritmticas que o grupo controle saudvel, com pior desempenho
em tarefas de funo executiva nos pacientes com esquizofrenia (Kiefer e
Weisbrod, 2002).
25
Introduo
Em muitos estudos pacientes com esquizofrenia demonstram
alteraes no desempenho em uma grande variedade de testes
neuropsicolgicos, principalmente no que se refere ateno, memria e
funes executivas (Monteiro & Louz, 2007), funes cognitivas estas
apontadas em outras pesquisas com diferentes populaes como sendo
subjacentes matemtica.
As pesquisas tm demonstrado relao entre funes
neuropsicolgicas e academia em crianas bipolares. Em primeiro estudo
relacionando dficits cognitivos e academia atravs da aplicao de uma
bateria neuropsicolgica em uma amostra de 55 crianas e adolescentes
bipolares com e sem dficit de ateno e hiperatividade (TDHA), indicou a
influncia de alguns domnios cognitivos como a funo executiva, ateno,
memria de trabalho e habilidade para soluo de problemas nas
dificuldades acadmicas (Pavuluri et al., 2006).
26
Introduo
A investigao de diferentes componentes cognitivos de desempenho
matemtico em jovens com outras doenas mdicas tem identificado dficit
cognitivo particular associado com dficits matemticos especficos. Assim,
por exemplo, crianas com Sndrome de Turner apresentaram pior
habilidade visuo-espacial e organizacional em procedimentos matemticos
ao passo que homens com dficit de ateno e hiperatividade (TDHA)
demonstraram pior soluo de problemas e desempenho computacional em
aritmtica. No caso de jovens bipolares, as dificuldades matemticas no
envolveram simplesmente computador (adio bsica, subtrao,
multiplicao ou diviso), mas tambm envolveram organizao, espao e
aspectos meta-cognitivos de desempenho matemtico, fortalecendo a
hiptese de que os prejuzos nos processos cognitivos podem estar
subjacentes ao padro de dficits matemticos (Lagace et al., 2003; Cirino,
2010).
Por outro lado, uma explicao total das dificuldades matemticas no
pode ser encontrada em estudos que investigam somente os mecanismos
cognitivos, mas devem tambm considerar a influncia de outros fatores na
aprendizagem da matemtica tais como social, motivacional e os fatores
educacionais (Bull et al., 1999).
27
Introduo
Em estudo com 119 participantes, adolescentes com remisso de
bipolaridade tem um perfil de dificuldade matemtica que os diferencia de
adolescentes com depresso unipolar e sujeitos saudveis. Seu resultado
demonstra, principalmente, que os dficits matemticos no derivam
simplesmente mais de dficits globais de inteligncia no-verbal ou funo
executiva, mas pode estar associada com anormalidades neuroanatomicas
que resultam em dficits cognitivos, incluindo um tempo de resposta mais
lento. Estes prejuzos sugerem tambm a necessidade de avaliao
especializada de avaliao da matemtica como parte de um plano de
tratamento clnico follow-up (Lagace et al., 2003).
Na literatura encontramos poucos estudos longitudinais de avaliao
cognitiva de treinamentos especficos de matemtica, apesar de vrios
estudos apontarem para um prejuzo cognitivo subjacente dificuldade
matemtica. Assim, embora a pesquisa de Navarro e colaboradores (2011)
tenham demonstrado relativa estabilidade no nvel de habilidade matemtica
entre estudantes de 5 a 7 anos de idade, ainda no claro um padro de
desenvolvimento matemtico entre os estudos.
28
Introduo
Um dos poucos estudos randomizados de treinamento matemtico foi
realizado no Japo com 32 idosos diagnosticados com demncia tipo
Alzheimer e outro composto por 124 idosos normais, ambos submetidos a
um treinamento de soluo de problemas aritmticos e de leitura em voz alta
durante um perodo de 6 meses, com resultados significativamente positivos
na cognio. No primeiro estudo chegou-se a uma melhora, principalmente,
em flexibilidade mental e sensibilidade interferncia ao passo que no
segundo estudo houve maior melhora significativa em similaridades e
comunicao verbal avaliada por uma escala de exame mini-mental (MMSE)
(Kawashima et al, 2005; Uchida e Kawashima, 2008).
No entanto, ao longo da dcada passada, os pesquisadores
demonstraram a eficincia da instruo de estratgias de planejamento
(tambm referida como facilitador de planejamento) em diversos contextos
acadmicos e no acadmicos em estudantes com dificuldade de
aprendizagem e deficincia mental leve. Os resultados destes estudos
indicaram que crianas com dficit de ateno e hiperatividade (TDAH)
tambm se beneficiam de instrues de planejamento estratgico em
matemtica (Iseman & Naglieri, 2011).
29
Introduo
At o momento, no encontramos na literatura estudos especficos
das dificuldades matemticas em pacientes com esquizofrenia, apesar de
muitos estudos constatarem os dficits cognitivos como limitadores de suas
atividades dirias e serem preditores de desfecho em longo prazo. Por esta
razo, os dficits cognitivos devem ser considerados quando se planeja uma
terapia e um programa de reabilitao.
Para compreender como estas funes cognitivas podem influenciar o
desempenho matemtico e vice-versa, cada uma deve ser considerada.
Acreditamos que uma terapia de remediao cognitiva que faa uso de
ferramentas para o desenvolvimento de habilidades matemticas seja capaz
de melhorar o desempenho de diversas funes cognitivas subjacentes a
matemtica, melhorando conseqentemente prejuzos cognitivos freqentes
para esta populao, j apontados em diversos estudos.
1.4.1. Memria de trabalho
Estudar o desenvolvimento da memria de trabalho ainda um desafio.
Apesar do surgimento de instrumentos e tarefas voltadas para a
investigao da memria de trabalho, ainda no existem medidas
especficas capazes de avaliar cada um de seus componentes. Habilidades
cognitivas tais como a ateno seletiva, o controle inibitrio, a flexibilidade
cognitiva e a memria de trabalho propriamente dita apresentam fronteira
muito tnues, dificultando assim o estudo mais detalhado de cada uma
dessas funes. Ao mesmo tempo, compreender o desenvolvimento dessas
funes na criana, que est em constante crescimento, torna a tarefa mais
30
Introduo
rdua ainda. Mesmo com todas essas dificuldades, possvel traar um
panorama geral acerca da memria de trabalho (Uechara & Landeira-
Fernandez, 2010).
Para Alloway (2006), a memria de trabalho tem papel-chave no
suporte na aprendizagem ao longo dos anos escolares, alm da idade
adulta. A memria de trabalho crucialmente requerida para estocar
informaes enquanto outros materiais so mentalmente manipulados
durante a atividade de aprendizagem, formando fundaes para a aquisio
de complexas habilidades e conhecimento. Um indivduo com capacidade de
memria de trabalho empobrecido muitas vezes se esfora e falha em cada
atividade, atrasando a aprendizagem.
Na literatura encontramos distino conceitual em relao memria
explicita e implcita. A memria explicita ou declarativa refere-se reteno
de experincias sobre fatos e eventos do passado, ou seja, o indivduo tem
acesso consciente ao contedo da informao, e envolve o arquivamento de
associaes arbitrrias mesmo aps uma nica experincia, sendo flexvel e
prontamente aplicvel a novos conceitos. Em contrapartida, a memria
implcita ou no declarativa revelada quando a experincia prvia facilita o
desempenho numa tarefa que no requer a evocao consciente ou
intencional daquela experincia, e requer treinamento repetitivo com uma
aquisio gradual ao longo de diversas experincias, portanto, inflexvel e
pouco acessvel a outros sistemas (Squire, 1988; Reber & Squire, 1994).
31
Introduo
Assim, a memria pode ser compreendida como a capacidade de adquirir,
armazenar e recuperar as informaes disponveis. Em outras palavras, a
chamada memria declarativa, como o nome sugere, aquela que pode ser
declarada (fatos, nomes, acontecimentos, etc.) e mais facilmente
adquirida, mas tambm mais rapidamente esquecida. Memrias explicitas
chegam ao nvel consciente e esse sistema de memria est associado com
estruturas no lobo temporal medial (ex: hipocampo, amgdala). J outra
memria conhecida como no-declarativa, tambm chamada de implcita
ou procedural, e inclui procedimentos motores (como andar de bicicleta,
desenhar com preciso ou quando nos distramos e vamos no "piloto
automtico" quando dirigimos). Essa memria depende dos gnglios basais
(incluindo o corpo estriado) e no atinge o nvel de conscincia. Ela em geral
requer mais tempo para ser adquirida, mas bastante duradoura.
32
Introduo
O termo memria de trabalho evoluiu de um conceito mais precoce de
memria em curto prazo e os dois ainda so usados alternadamente. A
memria de curto prazo se refere ao armazenamento temporrio simples da
informao, em contraste memria de trabalho, que implica em uma
combinao de estoque/armazenamento e manipulao. A memria de
trabalho constitui-se em uma srie de fludos que requer somente ativao
temporria ao passo que a memria de longo prazo constitui-se em uma
habilidade permanente mais cristalizada e com maior conhecimento
(Baddeley, 2012). Como bem apontam Helene e Xavier (2003), a memria
de trabalho se diferencia da memria de curto-prazo por privilegiar a
utilizao da informao, e no apenas o simples decorrer do tempo, como
fator determinante na manuteno ou descarte das informaes.
A memria de trabalho um espao mental que pode flexivelmente ser
usada como suporte para atividades cognitivas dirias que requerem
processamento e estocagem, tais como a aritmtica mental. Podemos
imaginar, por exemplo, uma tentativa para multiplicar dois nmeros falados
para voc por outra pessoa, sem fazer uso de lpis e papel ou calculadora.
Primeiro de tudo, voc precisar segurar os dois nmeros na memria de
trabalho. O prximo passo ser usar regras de multiplicao aprendidas para
calcular os produtos de sucessivos pares de nmeros, acrescentando para a
memria de trabalho os novos produtos que voc processou. Finalmente,
voc precisar adicionar os produtos aprendidos em memria de trabalho,
resultando na soluo correta. Assim, sem a memria de trabalho, ns no
executaramos este tipo de atividade mental complexa no qual algumas
33
Introduo
informaes so mantidas na mente enquanto outros materiais so
processados (Alloway et al., 2004).
A matemtica um domnio complexo em que h a contribuio de
uma srie de habilidades cognitivas para seu desempenho adequado e uma
delas a memria de trabalho. A relao entre a memria de trabalho e as
habilidades aritmticas varia de acordo com a idade e com a complexidade
das tarefas matemticas (Gross-Tsur et al., 1996).
medida que o desenvolvimento progride, h uma melhora em todo
funcionamento cognitivo da criana. Segundo Gathercole e Baddeley (1998),
a principal mudana que ocorre durante o desenvolvimento da memria de
trabalho o aumento da eficcia operacional e da velocidade de
processamento de informao, bem como uma maior utilizao de
estratgias nas resolues de problemas. Ou seja, a criana passa a
processar informaes mais rapidamente e de forma automtica, permitindo
lidar com maior nmero de informaes ao mesmo tempo. Entretanto, a
habilidade que tem sido mais investigada so os armazenadores
temporrios fonolgicos e visuo-espacial, muito provavelmente devido
simplicidade destes subcomponentes da memria de trabalho.
34
Introduo
Em pesquisa que avaliou o desempenho em tarefas aritmticas para
avaliao da memria de trabalho em 24 pacientes jovens (23 anos) e 24
idosos (71 anos), os grupos de idade atingiram resultados equivalentes em
preciso e velocidade das operaes aritmticas, mas os idosos foram mais
lentos em relao aos jovens em demanda de memria de trabalho. Isto se
deu em funo de um tempo adicional requerido para acessar novos objetos
em memria de trabalho como as bases de computao. J em relao
comutao de tarefas a demanda de memria aumentou, mas no foi
afetado pela idade, indicando que adultos idosos no tm dficit em acesso
seletivo para memria de trabalho (Oberauer et al., 2003).
A memria de trabalho apontada como fundamental na atividade
cognitiva do dia-a-dia assim como para o desempenho acadmico. Estudos
cognitivos da avaliao matemtica provm da avaliao do quanto os
dficits podem estar subjacentes s dificuldades em aprender matemtica.
Muitos estudos tm usado o modelo de memria de trabalho de Baddeley, e
recentes trabalhos indicam a memria de trabalho como um mecanismo
subjacente individual de crianas em fludos de inteligncia (Bull, 2008).
35
Introduo
Os resultados de uma pesquisa com medidas mltiplas de memria de
trabalho, memria de curto prazo, velocidade de processamento e
inteligncia fluda geral de 120 adultos jovens saudveis sugerem a memria
de curto prazo e a velocidade de processamento como bons preditores de
inteligncia fluda em jovens saudveis, no ocorrendo o mesmo em relao
memria de trabalho. No entanto, no h tarefas neuropsicolgicas com
medidas puras destes componentes, ou seja, quanto mais rpido for o
avaliador, maior a quantidade de informaes que podem ser processadas
em uma nica unidade de tempo. Ento, um indivduo com memria de
trabalho acima da mdia pode funcionalmente ter uma maior capacidade
que outros, mas as causas atribudas serem a velocidade de processamento
global (Conway et al., 2001).
De maneira geral, as habilidades cognitivas so influenciadas por
idade, educao e inteligncia. Entretanto, funo executiva, ateno e
memria verbal so bastante especficas e independentes de QI, por isso,
podem ser consideradas como um marcador cognitivo em pessoas com
esquizofrenia (Walker & Standen, 2011).
Poucos estudos tm examinado as diferena de desempenho em
memria de trabalho entre os gneros em pacientes com desordem bipolar
segundo DSM-IV em fase eutmica, apesar das evidncias de dismorfismo
sexual em estruturas cerebrais normais, bem como diferenas de gneros
na cognio em pacientes saudveis e em pacientes com esquizofrenia. No
entanto, em estudo de Barret e colaboradores (2008) os gneros foram
36
Introduo
capazes de influenciar a deteco de dficits de memria de trabalho em
pacientes bipolares, com melhor desempenho estratgico nos pacientes
feminino se comparado aos masculinos. Em pacientes com esquizofrenia,
no foi encontrado estudos comparativos da memria de trabalho em
relao ao gnero de pacientes com esquizofrenia.
A contribuio da memria de trabalho para habilidade matemtica em
diferentes idades mais pronunciada em relao s tarefas de memria de
trabalho verbal. Por exemplo, Bull e Scerif (2001) encontraram
relacionamento entre memria e matemtica em crianas de sete anos, mas
esta associao no foi significativa na populao adolescente (Gathercole
& Pickering, 2000).
Muitos estudos em pacientes com esquizofrenia apontam para um
prejuzo na memria verbal, relacionado perda de funo temporal e pr-
frontal do crebro. J outras pesquisas evidenciam um prejuzo de memria
no especfica, apresentando a memria no-verbal tambm prejudicada
(Mesholam-Gately et al., 2009). A memria e as funes de aprendizagem
so apontadas como mais seriamente prejudicadas que a funo intelectual
geral, incluindo pacientes sem medicao e em primeiro episdio (Mulholand
et al., 2008).
As evidncias em relao s habilidades intelectuais (quociente de
inteligncia QI) em pacientes com esquizofrenia ainda so divergentes. No
entanto, estudos apontam para a existncia de uma relao entre os dficits
cognitivos e o funcionamento intelectual (Ruiz et al., 2007).
37
Introduo
Uma questo importante do relacionamento entre memria de trabalho
e dificuldade de aprendizagem se a memria de trabalho simplesmente
uma extenso do quociente de inteligncia (QI). Desde 1980, com o maior
desenvolvimento terico e emprico do constructo de memria de trabalho
(WM), diversos investigadores afirmaram que memria de trabalho e
habilidade intelectual est fortemente relacionada ou so constructos
idnticos.
No entanto, em reviso de 86 trabalhos a respeito do relacionamento
entre memria de trabalho e inteligncia chegou-se concluso de que
memria de trabalho no isomorfo inteligncia geral (g) e inteligncia
fluda (gf), raciocnio ou algum outro tipo de fator de inteligncia. Parte das
razes deste ceticismo explicada pelo fato de no conseguirmos uma boa
qualidade nas estimativas de inteligncia utilizando apenas uma nica
escala de raciocnio no verbal como o Raven, mas necessitarem serem
geradas a partir de mltiplos testes compostos por diferentes formatos,
contedos e processos (Ackerman et al., 2005). Este estudo tambm
salienta as limitaes e insuficincia dos dados na literatura sobre o
relacionamento entre constructos de WM e constructos de habilidade (por
exemplo: verbal, espacial, numrico ou raciocnio).
Na meta-anlise de Ackerman e colaboradores (2005) encontraram-se
diferenas entre as mdias de correlao para memria de trabalho (WM) e
medidas de habilidade intelectual (P=. 397) e entre memria de curto prazo
(STM) e medida de habilidade intelectual (p=. 260), o que equivale a uma
38
Introduo
diferena de 15,8% de varincia entre WM e habilidade intelectual e 6,8% de
varincia entre STM e habilidade intelectual. Se esta diferena pode ser
considerada grande ou pequena, segundo o autor, depende da perspectiva
terica de orientao individual do pesquisador em explicar as diferenas
individuais em inteligncia. O grau de conhecimento e de habilidades
apontado por alguns autores como determinante para a existncia de
diferenas individuais em executivo ou controle atencional, diminuindo a
capacidade de deteco da memria de trabalho nas tarefas
neuropsicolgicas.
Assim, h algumas evidncias nos estudos de dissociao entre
memria de trabalho e habilidades gerais, o que explicaria as diferenas
individuais entre memria e realizao escolar. Entretanto, pesquisas
recentes tm confirmado uma associao especfica entre memria de
trabalho e realizao aps controle estatstico das diferenas de QI em
crianas (Swanson & Saez, 2003; Gathercole et al., 2006).
As crianas com comorbidade matemtica e dificuldade de leitura
apresentam maior deficincia com soluo de problemas aritmticos e
clculo exato de combinaes aritmticas, onde seus problemas em outras
reas de cognio matemtica (por exemplo: recuperao de fatos
aritmticos, aritmtica aproximada, valor de lugar, princpios de clculo,
escrita computacional) se equivalem quelas de crianas com dificuldade
matemtica somente. Assim, crianas que apresentam somente dificuldade
matemtica demonstram vantagem em relao s com dificuldade
39
Introduo
matemtica e dificuldade de leitura em reas que podem ser medidas pela
linguagem (por exemplo: histria dos problemas, clculo exato de
combinaes aritmticas), mas no em reas que dependem da magnitude
numrica e automaticidade (por exemplo: aritmtica aproximada,
recuperao de fatos aritmticos) (Geary et al., 1991; Fuchs & Fuchs, 2002).
Pesquisadores indicam que crianas com comorbidade aritmtica e
dificuldade de leitura apresentam dficit de memria de trabalho geral ao
passo que crianas com apenas dificuldade em matemtica podem ter
dficits em memria de trabalho especficos. No entanto, na literatura
apenas encontramos estudos empricos de domnio especfico da memria
de trabalho em amostras com adultos e crianas mais velhas, o que no
ocorre em relao ao domnio geral da memria de trabalho, demonstrado
em diferentes populaes de adultos, crianas e pacientes
neuropsicolgicos (Baddeley, 1996).
Nos estudos recentes, a memria de trabalho e a funo executiva
desempenham papel-chave como preditores da preciso em soluo de
problemas aritmticos, mas as habilidades bsicas adquiridas em meios
acadmicos especficos (leitura e matemtica) podem compensar a
influncia da memria de trabalho em soluo de problemas (Zheng et al.,
2011).
Ao longo do desenvolvimento, o funcionamento e a relao entre os
componentes da memria de trabalho podem variar. Crianas aprendem a
utilizar os componentes de inmeras maneiras, seja atravs do emprego de
40
Introduo
novas estratgias ou por um maior grau de velocidade no processamento da
informao. Assim, a memria de curto prazo e a memria de trabalho est
associada com dificuldades de aprendizagem e podem ser minimizados
atravs de mtodos apropriados de remediao cognitiva (Gathercole e
Alloway, 2006).
A soluo de problemas matemticos depende da memria de
trabalho, compreendido como um sistema de capacidade limitada envolvido
na conservao da informao enquanto o mesmo ou outras informaes
so processados. Baddeley fornece um modelo popular de memria de
trabalho para entender as diferenas individuais na soluo de problemas. O
modelo caracteriza a memria de trabalho como um sistema que interage
com dois sistemas de estocagem subsidiria: o discurso baseado no lao
fonolgico e o esboo visuo-espacial (Miyake et al., 2000).
O lao fonolgico responsvel pelo armazenamento temporrio da
informao verbal. J o esboo visuo-espacial responsvel pelo
armazenamento da informao visuo-espacial por perodos mais breves e
desempenha papel-chave na gerao e manipulao de imagens mentais.
De acordo com a fig. 1, o sistema executivo central considerado
primariamente responsvel pela coordenao das atividades do sistema
fonolgico e sistema visuo-espacial, mas tambm obtm recursos para
memria de longo prazo quando a capacidade destes sistemas subsidirios
excedida (Baddeley & Della Sala, 1996; Swanson & Sachse-Lee, 2001).
41
Introduo
Central
Executiva
Esboo visuo- Lao fonolgico

espacial
Semntico Visual LTM episdico Linguagem
Figura 1 O modelo de desenvolvimento da memria de trabalho.
Diferentes experimentos foram realizados por Frst e Hitch (2000) na
tentativa de mapear diferentes aspectos do processo de clculos dentro dos
componentes executivos e fonolgicos da memria de trabalho identificados
pelo modelo de Baddeley e Hitch (1974). Os seus resultados indicaram,
principalmente, que o componente de transporte da aritmtica mental ocupa
um lugar substancial no processo executivo, onde a necessidade de reter
informaes conhecida pelo lao fonolgico. Os seus dados tambm foram
consistentes com a interpretao de que o processo executivo apresenta
uma capacidade limitada para inibir fortemente operaes de rotina.
O lao fonolgico compreende um sistema de armazenamento
temporrio e um sistema de recitao verbal-auditivo, semelhante fala
subvocal (Repovs & Baddeley, 2006). A informao verbal tem acesso
automtico ao lao fonolgico atravs da nomeao dos estmulos, mas o
contedo verbal advindo das outras modalidades, por exemplo, da leitura,
entra no sistema pela recodificao fonolgica (nomeao). Dado este
42
Introduo
processo, a informao armazenada, porm, ainda sujeita interferncia
de outras informaes ou ao decaimento do contedo por causa da
passagem do tempo (Henson, Burguess & Frith, 2000).
Logie (1995) sups que um processo semelhante ocorre para a
modalidade visuo-espacial, onde existe um armazenador passivo
denominado cache visual dedicado ao armazenamento da informao visual
e um mecanismo ativo de recitao chamado de inner scribe relacionado ao
processo de recitao do contedo visual atravs de processos de
movimento.
Existem muitas outras razes tambm apontadas como fatores
contribuintes para a falha em aprendizagem matemtica. Dentre estas,
destacam-se os sentimentos de ansiedade em relao matemtica, pouca
experincia, motivao empobrecida, dificuldade em leitura e prejuzo
neuropsicolgico. No entanto, evidncias sugerem que os diferentes
componentes de memria de trabalho podem ter papis especializados na
matemtica. Desta forma, os estudos sugerem a associao dos dficits
cognitivos com a aprendizagem matemtica, principalmente a memria de
trabalho. Por exemplo, um componente chamado de ala fonolgica parece
estar envolvido na contagem e na reteno de informao de clculos
complexos e o outro denominado esboo visuo-espacial parece ser um
componente importante para a resoluo de problemas com muitos dgitos,
onde a representao mental do posicionamento das colunas fundamental
43
Introduo
para a resoluo dos clculos aritmticos (Ashcraft, 1995; McLean & Hitch,
1999).
Na literatura, os diferentes componentes da memria de trabalho
estabelecem diferentes relacionamentos com diferentes habilidades
matemticas. Assim, a memria de trabalho capaz de explicar
estatisticamente a variao - nos nmeros escritos (ex: dezenove=19), no
julgamento da magnitude (noo de quantidade) e nos dgitos-nicos
aritmticos (adio) - com papel crucial do esboo visuo-espacial no
desenvolvimento da escrita de nmeros e julgamento da magnitude
(simmons et al., 2012).
O retentor episdico corresponde ao quarto e ltimo componente do
modelo de memria de trabalho proposto por Baddeley e Hitch em 1974.
Este compreende um sistema de capacidades limitadas que fornece
estocagem limitada para manuteno da informao em um cdigo
multimodal, no qual capaz de ligar a informao aos sistemas subsidirios
e memria de longo prazo, dentro de uma representao episdica
unitria. A conscincia deste componente corresponde ao principal modo de
tamponamento da recuperao de informaes e se difere dos princpios
antigos ao focar na ateno para o processo de integrao da informao
mais do que nos subsistemas isolados. Juntos, esses componentes estariam
envolvidos em atividades cognitivas superiores tais como a aprendizagem,
compreenso da linguagem, leitura, aritmtica, resoluo de problemas e na
produo da prpria conscincia (Baddeley, 2000).
44
Introduo
Para Baddeley e colaboradores (2011), o retentor episdico
corresponde a um sistema puramente passivo, mas desempenha um papel
crucial integrativo com capacidade de ligar as informaes a um nmero de
diferentes dimenses dentro de episdios unitrios ou pedaos. Sensaes
como o cheiro e o gosto tambm podem ter acesso ao sistema, embora no
existam nos estudos recentes evidncias diretas disto. Assim, a conscincia
para acessar o esboo visuo-espacial e o lao fonolgico opera via retentor.
Os subsistemas visuo-espacial e verbal atuam como um retentor menor
permitindo, em alguns casos, a combinao da informao visual, espacial,
sinestsico e tcito. No caso do lao fonolgico, um nmero de recursos da
linguagem relacionada informao pode estar combinado, no somente o
discurso, mas tambm a escrita, a leitura labial e a linguagem. Podemos
deslumbrar este modelo na figura 2 a seguir.
Central
Executiva
Retentor
Esboo visuo- episdico
espacial Lao fonolgico
Cheiros Gostos
Visual Espacial Sensaes
Discurso Leitura Labial Msica e som
Cor Molde Sinestsico Tcito
Figura 2 O modelo revisado de memria de trabalho.
45
Introduo
1.4.2. Funo executiva
Os problemas de funcionamento executivo so um dos mais
freqentes dficits cognitivos observados em muitas desordens cerebrais.
Seguindo a abordagem de Luria (1966), o termo funo executiva ficou
conhecido principalmente atravs dos estudos de Lezak (1982), e foi,
inicialmente, definido como um definidor de metas, responsvel pelo controle
inibitrio, planejamento e flexibilidade mental.
As pesquisas com funo executiva tm razes histricas em estudos
neuropsicolgicos com prejuzos de lobo frontal. J se sabe h um tempo
que pacientes com prejuzo de lobo frontal e posterior, demonstram severos
problemas no controle e regulao de seu comportamento e cotidiano.
Embora alguns destes pacientes demonstrem desempenho intacto em vrias
tarefas cognitivas bem definidas atravs de testes de baterias
neuropsicolgicas e quociente de inteligncia (QI), eles tendem a mostrar
alguns prejuzos no lobo frontal complexo ou tarefas executivas como no
Wisconsin Card Test (WCST), Torre de Londres, Trail Making Task e
Fluncia verbal (Miyake, 2000; Roussel et al., 2012).
46
Introduo
As funes de lobo frontal do crebro incluem o controle dos processos
cognitivos. Esta funo de controle, do qual tem sido pensado para
comportamento direto, tem sido nomeado de executivo. Mais do que o
desempenho das operaes cognitivas como a memorizao, aprendizagem
e raciocnio, as regies frontal esto preocupadas com a implantao de tais
capacidades, do qual so levadas a cabo pelo crebro. Assim, o papel do
lobo frontal considerado como supervisor ou administrador e no limitado
ao desempenho de alguma funo cognitiva especfica (Baddeley et al.,
1997).
As funes executivas constituem-se em medidas organizadas no
crtex pr-frontal e suas conexes, e suas principais funes so: a
inteno, o planejamento, a tomada de deciso, o pensamento antecipatrio,
a formao de conceitos, a flexibilidade mental, a auto-monitorizao e a
crtica sobre o prprio erro (Kraus & Keefe, 2007). Assim, acredita-se que os
sintomas psicticos exercem um papel importante no ajustamento
psicossocial e so parcialmente mediados pela funo executiva (Simon et
al., 2003).
Pesquisas mais recente indicaram que o comprometimento da
funo cerebral associada com dficit na funo executiva no
necessariamente irreversvel. O fato de existirem zonas com um excesso de
atividade sugere que existe um desequilbrio na dinmica entre as diferentes
reas cerebrais ao invs de uma perda global da funo cerebral. E, como
as ligaes entre os neurnios podem ser modificadas, h esperana de
47
Introduo
uma reorganizao da atividade cerebral, o que implica na possibilidade
deles serem tratados por teraputicas farmacolgicas ou psicossociais (O
Donnel, 2007).
Um grande nmero de estudos clnicos e experimentais tem mostrado
que pacientes com esquizofrenia tambm apresentam dificuldades
significativas principalmente em relao s funes executivas, que pode ser
definida como processos cognitivos de controle e integrao de estratgias,
apreenso de novas informaes e comunicao com o meio, destinado
execuo de um comportamento dirigido a objetivos. Para tanto, necessitam
de subcomponentes como: ateno, programao e planejamento de
seqncias, inibio de processos e informaes concorrentes e
monitoramento (Banhato et al., 2007). Tais dficits causam um impacto
significativo na vida pessoal, social e ocupacional dos pacientes
prejudicando seu funcionamento global (Monteiro e Louz, 2007).
Em estudos realizados sobre funo executiva em pacientes com
diagnstico de esquizofrenia, ainda no h um consenso acerca de seu
desempenho em pacientes com ou sem sintomas psicticos. Segundo
pesquisa com 157 pacientes, divididos em pacientes com esquizofrenia,
psicticos e no psiquitricos, verificou-se que o mau funcionamento das
funes executivas no se relaciona aos sintomas agudos da psicose ou
desorganizao psictica, mas componente essencial de outros problemas
de cognio e, possivelmente, da esquizofrenia (Reed et al., 2002).
48
Introduo
Na literatura estudantes com dificuldade matemtica apresentam
inmeros processos cognitivos prejudicados, tais como: a ateno (Zentall e
Ferkis, 1993), o processamento auditivo, a memria (Siegel e Ryan, 1989), a
velocidade de processamento e a memria (Orrantia et al., 2002).
J em um estudo realizado com 32 pacientes com esquizofrenia, no
h evidncia de relao entre quantidade ou qualidade na funo cognitiva
em relao qualidade das respostas. No entanto, as variaes na
regulao emocional e funcionamento social nas respostas podem estar
associados com os sintomas psicticos (Bak et al., 2008).
Em relao memria de trabalho os estudos tm demonstrado a
importncia do executivo central na execuo de tarefas aritmticas. A
coordenao, a seqenciao e o monitoramento dos vrios passos exigidos
nos clculos, bem como o controle atencional exigido nos momentos de
transporte das unidades de clculo so tarefas apontadas como mediadas
pelo executivo central. Alm disso, o executivo central o responsvel pela
recuperao dos fatos bsicos da memria de longo prazo, pois no possui
capacidade de armazenamento, destinando a informao recuperada para
os dois subcomponentes controlados por ele onde esta informao ser
usada a ala fonolgica e o esboo visuo-espacial (Baddeley, 1996).
O achado de estudo comparativo das trs medidas de memria de
trabalho - funo executiva, lao fonolgico e esboo visuo-spacial
tambm indicou a capacidade de cada fator aumentar a partir dos 4 anos de
idade at a adolescncia. Contudo, apesar da similaridade de
49
Introduo
desenvolvimento geral das funes, os relacionamentos entre os
componentes da memria de trabalho variam, ou seja, a central executiva se
relaciona com lao fonolgico e esboo visuo-espacial de maneiras
relativamente independentes. E, esta organizao estrutural de memria de
trabalho mais ou menos constantes ao longo da adolescncia (Gathercole
et al., 2004).
O conceito de memria de trabalho desenvolvido por Baddeley e Hitch
(1974) atribuiu um papel crucial no componente de controle executivo
central, compreendendo a funo executiva como uma central unitria e no
fracionada. Estes propuseram um modelo mltiplo de memria de trabalho
tambm chamado de memria operacional que veio substituir o conceito de
memria de curto-prazo, deixando de ser apenas um armazenador
temporrio para ser um processador ativo capaz de manipular um conjunto
limitado de informaes por um curto perodo de tempo.
Para Baddeley (1996) um modelo de execuo central adequado deve
apresentar uma gama de outros subprocessos, tais como o papel de
controlador da ateno, organizador da aprendizagem e planejador de
recuperao. Uma funo importante reside na seleo da ateno e na
capacidade de focar a ateno em uma informao enquanto deixa de fora
um material irrelevante. Esta demanda de memria de trabalho fornecida
para acessar e manipular as informaes na memria de longo prazo.
Tanto a memria de trabalho quanto a flexibilidade mental podem ser
medidas por testes neuropsicolgicos como o Stroop Test, Trail Making e
50
Introduo
Wisconsin Card Test (WCST), respectivamente. Em pacientes com
esquizofrenia utilizando-se o Wisconsin Card Test (WCST) encontrou-se pior
desempenho dos pacientes, sugerindo um comprometimento na capacidade
de usar o feedback para orientar o comportamento, em conseqncia ao
desempenho do crtex pr-frontal do crebro (Prentice et al., 2007).
Contudo, muitos estudos so vagos ao assumir o que a execuo deve ser,
tratando-a como um sistema nico, mais do que tentando entender
teoricamente como as dificuldades encontradas nas tarefas executivas
podem surgir e o que isto significa (Bull & Scerif, 2001).
De acordo com Baddeley (2002), o executivo central teria a funo de
coordenar as informaes advindas dos outros subsistemas, ou seja, focar a
ateno, dividi-la, desloc-la e de realizar o intercmbio entre memria de
trabalho e memria de longo prazo. Esta relao estabelecida, por
exemplo, nas operaes de ativao de esquemas cognitivos pr-existentes
(estratgias) para realizao de tarefas complexas (Norman & Shallice,
1986; Ang & Lee, 2010). Neste sentido, alm dos recursos cognitivos
especficos subjacentes memria visuo-espacial e verbal, recursos
cognitivos gerais tambm estariam envolvidos com a reteno das
informaes.
Assim, os resultados de um estudo com 20 participantes em avaliao
de tarefas duplas indicaram que recursos atentivos (do executivo central)
esto envolvidos na codificao e na manuteno ativa da informao
integrada na memria visuo-espacial, assim como na manuteno dos
objetivos das tarefas a serem realizadas simultaneamente. Isto demonstra o
51
Introduo
quanto o executivo central encontra-se envolvido na codificao da
informao visuo-espacial ao relacionar-se com a coordenao de
processos de nvel inferior (informao sensorial) e superior (processos
motores de resposta, por exemplo) em funo de um objetivo da tarefa.
Desta forma, uma vez estabelecida uma representao interna do objetivo,
mecanismos de controle direcionam a codificao da informao (Santana e
Galera, 2012; Miller e Cohen, 2001).
No entanto, a contribuio dos trs componentes da memria de
trabalho ao desenvolvimento da habilidade matemtica ainda pouco
compreendida. A relao entre os componentes da memria de trabalho e
as operaes numricas e o raciocnio matemtico em alunos do 2 e 3 ano
primrio foram neuropsicologicamente avaliados, sugerindo a relevncia da
central executiva e do lao fonolgico como facilitadores para a
aprendizagem matemtica durante os seus estgios iniciais ao passo que as
representaes visuo-espaciais desempenham papel cada vez mais
importante em estgios posteriores (Meyer et al., 2009).
Em estudo investigativo do desenvolvimento da funo executiva
atravs da avaliao com o teste Trail Making avanado para crianas
(ATMT-C) em indivduos saudveis com idade que variam de 6 a 28 anos,
ficou evidenciado um amadurecimento gradual no estvel e um estgio de
maturao mais importante antes dos 12 anos de idade. Contudo, as
diferenas de eficincia visuo-espacial podem variar tambm conforme as
condies de desenvolvimento dos subsistemas cognitivos. No foram
52
Introduo
encontradas diferenas significativas em relao ao gnero, lateralidade e
teste solicitado (Kokubo et al., 2011).
Ainda no existe um consenso nos estudos em relao
especificidade dos dficits de memria de trabalho em sujeitos com
dificuldade matemtica. Estudos prvios baseados no modelo de 3
componentes de Baddeley sugere que crianas com dificuldade matemtica
especficos (por exemplo: habilidade de leitura normal) podem ter problemas
com executivo central, onde o lao fonolgico e esboo visuo-espacial
aparecem intactos. J crianas com comorbidade matemtica e dificuldade
de leitura, em contraste, apresentam dficit em memria de trabalho geral,
envolvendo todos os 3 componentes e mais o executivo central
especificamente afetado (Geary et al., 1991, 1996).
Em estudo comparativo utilizando-se tarefas de memria de trabalho
em 31 crianas de 10 anos com dificuldade em matemtica e 37 criana com
dificuldade matemtica e leitura em relao a 50 sujeitos controle de
indivduos mais jovens e 47 indivduos pareados por idade encontrou-se
principalmente pior desempenho em tarefas de executivo central (por
exemplo: matrix visual span) e em lao fonolgico (por exemplo: span de
palavras) no grupo de crianas com dificuldade matemtica se comparados
com idade controle. O grupo de dificuldade matemtica obteve pior
desempenho que o controle mais jovem em apenas tarefas de couting span
e o grupo com dificuldade matemtica e dificuldade em leitura apresentaram
pior desempenho em couting span e tarefas de span matrix visual. Estes
53
Introduo
achados sugerem que crianas com dificuldade matemtica apresentam
dficit em executivo central conectado ao processamento concorrente e
estocagem de informao numrica e visual (Andersson e Lyxell, 2006).
Em estudo com amostra brasileira, composta por 79 alunos de 3 a 6
srie do ensino fundamental, divididos em grupos com dificuldade de leitura,
com dificuldade matemtica, com dificuldade de leitura e dificuldade
matemtica comrbidos e sem dificuldade de leitura ou dificuldade
matemtica, confirma as pesquisas internacionais de prejuzo na central
executiva da memria de trabalho nas crianas, principalmente com
dificuldade matemtica, sendo mais acentuado naquelas que apresentam
dificuldade matemtica associada com dificuldade de leitura (Corso, 2008).
No entanto, enquanto algumas pesquisas indicam prejuzos gerais na
memria de trabalho, outros estudos experimentais sugerem que somente
componentes especficos, como o executivo central, se apresentam
prejudicados. Alm disso, algumas pesquisas sugerem a existncia de
prejuzo somente quando as tarefas contm informao numrica, assim a
memria de trabalho no estaria prejudicada para as informaes verbais
(Geary et al., 1999; Geary et al., 2004; Hitch e MCAuley, 1991).
Bull (1999) encontrou associao entre crianas com baixo rendimento
em matemtica e pior desempenho em funo executiva (medida pelo
Wisconsin Card Test WCST), entretanto, esta dificuldade com as tarefas
se restringiu s respostas perseverativas. Crianas com dificuldade em
matemtica apresentam maior dificuldade em deslocar-se de um set para
54
Introduo
outro, uma vez que persevera mais nas respostas. No entanto, no fica claro
se tratar de um problema executivo geral (pior desempenho em todas as
medidas de funo executiva) ou de um problema especfico (somente um
aspecto de funo executiva).
Bull e Scerif (2001) tambm propem a inibio em memria de
trabalho mais empobrecida como especficas da funo executiva e
subjacente dificuldade de aprendizagem da matemtica. Assim, a
habilidade matemtica se correlaciona significativamente com todas as
medidas de funo executiva, incluindo Wisconsin Card Test (WCST),
Stroop Test e Couting Span.
Em estudo de Passolunghi e Siegel (2001) foram avaliadas 49 crianas
em medidas neuropsicolgicas de memria de trabalho e soluo de
problemas aritmticos, demonstrando que o desempenho em soluo de
problemas se relaciona habilidade de reduzir o acesso informao
irrelevante na memria, com pior desempenho na reteno de informao
numrica em crianas que apresentam dificuldade em soluo aritmtica.
Nos estudos longitudinais acerca do relacionamento entre funo
executiva e habilidade matemtica apesar de serem extensivamente
estudados, seus resultados so controversos. Contudo, um estudo
prospectivo de 211 alunos de segunda srie do 1 grau avaliado em quatro
momentos diferentes demonstrou um forte relacionamento entre atualizao
e a matemtica, sugerindo a habilidade em atualizar como pea-chave para
o processo de aprendizagem matemtica (Sanne et al., 2011).
55
Introduo
Lee e colaboradores (2010) definiram o termo tarefas padres de
proficincia aritmtica e numeral como atividades introdutrias ao conceito
de mudanas s crianas, onde desde a pr-escola os alunos trabalham
com padres simples que requer o que vem no prximo (ex: 5,7,5,5,7,5,?, 7,
5). Estas tarefas variariam em complexidade e influenciariam na capacidade
de identificar as mudanas e no que permanece constante. Neste requisito
de tarefas padres, somente o fator de atualizao do funcionamento
executivo foi capaz de exercer influncia em seu desempenho, ao invs dos
fatores de inibio e flexibilidade mental tambm.
Apesar das dificuldades matemticas em crianas serem
freqentemente explicadas em termos de dficit em memria de trabalho,
suas causas subjacentes tambm no so claras ainda. No entanto,
resultados comparativos de avaliao de alunos da quinta srie do 2 grau
com desempenho matemtico normal e abaixo do esperado em estudo de
Passolunghi e Siegel (2004), sugeriram dficit em memria de trabalho geral
nos alunos que apresentaram dificuldade matemtica, especificamente no
componente de central executiva proposto por Baddeley e, principalmente,
na habilidade para inibir informaes irrelevantes.
Em pacientes esquizofrnicos a literatura relata que entre as
dificuldades mais significativas observadas esto os processos relacionados
s habilidades de abstrao e de flexibilidade conceitual envolvidas na
soluo de problemas (Adad et al., 2000). A flexibilidade mental constitui-se
na habilidade para interromper um comportamento-resposta conforme o
56
Introduo
contexto da situao, alm de contribuir para uma adaptao eficiente para
os desafios da tarefa. um processo cognitivo especfico que partilha muito
pouco com o funcionamento intelectual geral (Rthelyi et al., 2011).
Em estudo com 178 crianas com idades que variam de 6 a 11 anos,
constatou-se melhora em funo executiva em diversas funes obtidas
pelos testes de matemtica e teste de contingncia de nomes (CNT), dando
suporte noo de que distintos aspectos de funo executiva apresentam
diferentes taxas de maturao. Alm disso, demonstrou-se que em geral a
habilidade em funo executiva nos anos primrios poderia melhorar, exceto
no 3 ano, sugerindo que diferentes aspectos matemticos so mais
associados com a funo executiva do que outros, mas que esta associao
tambm se difere conforme a idade (Mazzoco & Kover, 2007).
Geary (1991) comparou em seu estudo o desempenho cognitivo de
dois grupos compostos por 60 indivduos cada um em idades diferentes. No
foram encontradas diferenas significativas na recuperao de fatos aditivos
na memria de longo prazo entre os grupos, mas o grupo de idosos foram
mais lento para decodificar dgitos e nas respostas de produo verbal.
57
Introduo
Ainda no se sabe se funes como ateno seletiva, desempenho de
tarefas duplas e ativao das informaes em longo prazo desempenhada
por sistemas cognitivos separados que podem apresentar prejuzos seletivos
ou se so subsistemas de um nico controle executivo, possivelmente como
componentes dissociados (Bull & Scerif, 2001). No entanto, os resultados de
estudos tm enfatizado o papel crucial da central executiva componente da
memria de trabalho na resoluo de clculos mentais simples e no mais
dependente somente de representaes da memria de longo prazo
(Kaufmann, 2010; Sanne et al., 2011).
Em recentes anos, as funes executivas tm sido investigadas usando
quadros de referncias desenhados para psicologia cognitiva, permitindo
uma abordagem mais experimental ao estudo destas funes, alm das
funes cognitivas serem assumidas pelo lobo frontal. Alm disso, a
especificao detalhada em termos de arquitetura cognitiva permite aos
pesquisadores fazer predies. Diversos modelos tm sido propostos na
tentativa de dar luz ao funcionamento executivo, por exemplo, a superviso
do sistema atencional (Shallice, 1988) e o modelo de memria de trabalho
(Baddeley, 1986; Baddeley et al., 1997).
Para Shallice e Burguess (1996) existe uma variedade de processos
realizados por diferentes subsistemas, mas operando juntos para se ter uma
funo globalmente integrada. Estes elaboraram um modelo relativamente
recente descrevendo 3 estgios de estabilizao para aquisio de novos
esquemas temporrios diante do enfrentamento de novas situaes:
58
Introduo
- Estgio 1: gerao de estratgia espontnea ou surgimento de
pensamentos para algum tipo de soluo de problemas. Sugere-se que a
gerao de estratgias auxiliada pela formao e realizao das intenes
e recuperao relacionadas informao da memria episdica que pode
ajudar a tratar com situaes novas.
- Estgio 2: envolve a manuteno de esquemas temporrios ativados em
memria de trabalho.
- Estgio 3: monitoramento da efetividade de novos esquemas para rejeio
ou alterao do esquema.
59
Introduo
Assim, segundo o modelo neuropsicolgico de Norman e Shallice
(1980), o controle da ao se d atravs de um sistema atencional
supervisor (SAS), cujas aes aprendidas e automatizadas pelo treinamento
extensivo so guiadas por esquemas adquiridos por treinamento prvio
disparado por conjuntos de estmulos ou contextos. Por exemplo, andar de
bicicleta envolve esquemas que ativam sub-rotinas como pedalar, inclinar,
virar, equilibrar e brecar. Ao se andar de bicicleta, essas sub-rotinas tornam-
se pr-ativadas; um obstculo frente seria um estmulo ambiental
suficiente para acionar um esquema para brecar ou para desviar.
Eventuais conflitos entre as atividades (em curso) de diferentes esquemas
seriam solucionados rotineiramente por um catalogador de conflitos,
tambm treinado previamente. Porm, quando atividades novas esto
envolvidas, ou quando um estmulo urgente ou ameaador apresentado, o
SAS assume o controle da ao (fig. 3). Este sistema teria a prerrogativa de
inibir e de ativar esquemas diretamente, e sua atividade predominaria sobre
a do catalogador de conflitos (Helene & Xavier, 2003).
CENTRAL
EXECUTIVA (SAS)
ALA VISUO- RETENTOR LAO

ESPACIAL EPISDICO FONOLGICO
MEMRIA DECL. VISUAL MEMRIA DECL. EPISDICA LINGUAGEM
Figura 3 Modelo de memria operacional proposto por Baddeley (2000). As reas

em branco representam os componentes atencionais e de reteno temporria de
informaes, e as reas em cinza, os sistemas de reteno de longa durao.
60
Introduo
A central executiva, proposto por Norman e Shallice (1982),
estabeleceu duas fontes de ao de controle. Um lida com padro habitual
de aprendizagem e outro com o controle da ateno, a capacidade de um
padro de respostas habituais para iniciar novo comportamento. Outras
funes tm sido propostas subjacentes ao controle da funo executiva.
Isto inclui planejamento e direo de objetivos, funo inibitria (onde as
tendncias de ao dominantes so suprimidas em favor de um objetivo
comportamental mais apropriado), ateno seletiva e capacidade para
mudar a ateno e recuperar as informaes da memria de longo prazo.
As dificuldades cognitivas associadas com funo executiva pobre
incluem habilidade organizacional e planejamento disruptivo, dficit de
memria generalizada, dificuldade com flexibilidade mental e tarefa de
iniciativa pobre bem como dificuldade comportamental, distratibilidade e
problemas com ateno sustentada (Bull et al., 1999).
Na tentativa de conceituar mais detalhadamente Baddeley foi fortemente
influenciado por Shallice (1982) atravs do modelo de controle de aes
propostos e relacionados no funcionamento de lobo frontal e o colapso de
controle comportamental na sndrome frontal. No entanto, ele dissociou o
funcionamento de aspectos anatmicos no conceito executivo.
61
Introduo
Enquanto no trabalho descrito por Shallice foi sugerido danos frontal
bilateral rompendo o processo executivo, Baddeley no desejou impedir a
possibilidade de outras partes do crebro estar envolvidas. Alm disso, dado
o processo executivo envolvendo a comunicao entre subsistemas
localizados em outro lugar no crebro, possibilita que o rompimento pode ter
ocorrido antes ou depois do envolvimento frontal. Dado a grande ocupao
em proporo do lobo frontal no crtex, parece possibilitar a preocupao
com outras funes mais do que com o processamento executivo em si,
cujos danos do lobo frontal podem no necessariamente resultar em dficits
executivos. Por esta razo foi introduzido o termo sndrome disexecutiva
como uma descrio funcional de um padro de comportamento que
explicitamente deixa em aberto a anatomia subjacente (Baddeley et al.,
1996).
Conceitos mais recentes de uma central executiva como de Baddeley e
Miyake do suporte idia de funes executivas distintas, algumas dos
quais so mais relatadas na inteligncia fluda do que outras. Estas funes
executivas distintas incluem inibio (supresso de tendncias de ao
dominantes em favor de objetivos comportamentais mais apropriados),
mudanas (desengajamento em set de tarefas irrelevantes ou estratgias e
subseqente ativao de uma mais apropriada) e atualizao (decodificao
e avaliao da informao para tarefas relevantes e reviso da informao
na memria, mais associada com tarefas complexas) (Bull, 2008).
62
Introduo
Devido presena de dissociaes e baixas correlaes nos estudos,
vrios autores como Miyake propuseram um sistema executivo
multicomponente. Este buscou separar as funes executivas que podem
variar mais e independentemente entre os indivduos nos quais so
seletivamente prejudicadas ou poupadas pelos prejuzos cerebrais. No
entanto, Baddeley acredita em uma abordagem holstica abrangente que
est implicada na suposio de uma central executiva unitria e no
fracionada, compreendendo a central executiva como uma central (Miyake,
2000).
Ao longo de trinta e cinco anos, o modelo de executivo central sofreu
alteraes em sua estrutura (Baddeley e Hitch, 1974; Baddeley, 1986, 1992;
2000). Atualmente, o executivo central compem a memria de trabalho e
desempenha determinadas funes:
a) Ateno seletiva: habilidade de focar a ateno em uma informao
relevante enquanto inibe outras informaes distratoras;
b) Flexibilidade mental: capacidade de coordenar mltiplas atividades
cognitivas simultaneamente;
c) Selecionar e executar planos e estratgias;
d) Capacidade de alocar recursos em outras partes da memria de
trabalho;
e) Capacidade de evocar informaes armazenadas na memria de
longo prazo.
63
Introduo
A central executiva descrita como sendo a responsvel por coordenar
operaes de 2 sistemas subsidirios subordinados, o lao fonolgico que
negocia com o discurso baseado em informaes e o bloco de desenho que
lana mo de informaes visuo-espaciais. Um defeito executivo leva a uma
dificuldade em coordenar estas operaes simultaneamente, com resultados
de desempenho em dupla-tarefa suscetveis aos efeitos dos dados. Assim, o
desempenho em dupla-tarefa um marcador potencialmente til de
comportamento disexecutivo, entretanto, nem todos os pacientes com danos
de lobo frontal demonstram dficit em dupla-tarefa ou desordem
comportamental caracterstica (Baddeley et al., 1996; Baddeley, 2012).
Estudos neuropsicolgicos tm demonstrado que o desenvolvimento do
executivo central, bem como da capacidade da memria de trabalho em
geral, esto relacionados maturao do crtex pr-frontal. Quando
comparado aos outros componentes da memria de trabalho, o executivo
central apresenta seu desenvolvimento tardiamente, alcanando seu pleno
amadurecimento no final da adolescncia. A ala fonolgica e o esboo
visuo-espacial desenvolvem-se de forma relativamente independente,
entretanto, a partir do amadurecimento do executivo central estes dois
componentes passam a apresentar um maior grau de interdependncia, uma
vez que cabe ao executivo central mediar uma comunicao entre eles
(Uechara e Landeira-Fernandez, 2010).
64
Introduo
Para Baddeley e colaboradores (1996) h um bvio perigo em postular
um nmero limitado de processos executivos. Inventando novas tarefas
simples com princpios a priori e ento nome-los como medidas de
processos executivos bsicos no uma soluo satisfatria ao problema
de analisar central executiva. necessrio primeiro de tudo, postular
somente processos que operam atravs de uma gama de diferentes
materiais e situaes, e ento demonstrar esta generalidade. Ainda est em
aberto se esta organizao hierrquica, com um ou mais subsistemas
dominantes ou se h uma ou mais estruturas hierrquicas envolvidas.
1.4.3. Ateno
Os prejuzos da ateno e das funes executivas tm implicaes
importantes para o cotidiano, pois o bom funcionamento social, ocupacional
e a autonomia do indivduo implicam na habilidade para aprender novas
informaes e us-las de forma adaptativa (Monteiro e Louz, 2007).
J o funcionamento atencional tem sido difcil de ser investigado, uma
vez que o mesmo acaba modulando e melhorando o funcionamento de
outras reas cognitivas, como a percepo, a memria e a seleo de
respostas; alm de interagir com a memria de trabalho e o controle do
sistema executivo, o que torna difcil separar os prejuzos da ateno das
dificuldades de outras reas cognitivas. Assim, o controle da ateno tem
sido considerado alvo prioritrio para as pesquisas e tratamentos na
esquizofrenia, por exemplo, utilizando-se para isso, principalmente, do
65
Introduo
Stroop Task como prottipo da seleo de estmulos nas tarefas (Luck e
Gold, 2008).
Em estudos com o uso do Stroop Task, os pacientes com esquizofrenia
demonstraram-se mais lentos, com pior tempo de reao e erros, refletindo
uma possvel anormalidade no processamento da interferncia em
esquizofrenia (Szke et al., 2008).
Em muitos trabalhos de Baddeley (2012) foram utilizados tarefas
concorrentes para interromper vrios componentes de memria de trabalho,
assumindo tipicamente que as tarefas de demanda de ateno ocupam lugar
como uma demanda especfica de central executiva em contraste com
tarefas que requerem apenas manuteno. O seu modelo de fracionamento
executivo foi assim delineado:
1) Foco na ateno: h evidncias do impacto da ateno reduzida em
tarefas complexas como o xadrez.
2) Capacidade de dividir a ateno entre os alvos ou estmulos importantes.
3) Comutao envolvida entre as tarefas, que pode ser um sistema de
controle especfico. No h uma capacidade unitria para tarefas
comutantes.
4) Interface com memria de longo prazo: h interao fonolgica e de
sistemas semnticos mais do que um simples efeito aditivo, consistente com
estudos de dupla-tarefa.
66
Introduo
Em estudos recentes, as tarefas concorrentes fornecem mais
detrimento condio de vinculao do que tarefas sozinhas em relao
vinculao visual e memria de trabalho. No entanto, embora a ateno seja
til para a manuteno de vinculao visual, os dados mostram que para
forma e cor no h demanda atencional (Baddeley, 2012).
A seguir encontram-se resumidos em tabelas os estudos apresentados.
Os mesmos foram classificados e divididos por nvel de evidncia,
ordenados de acordo com a data da publicao. No quarto nvel de
evidncia pode ser observado nosso desconhecimento, at o momento, de
estudos randomizados, controlados de treino cognitivo matemtico na
populao com esquizofrenia e brasileira.
67
Introduo
Tabela 2 Estudos randomizados, controlados de Remediao Cognitiva na esquizofrenia.
Estudos Tipo de estudo Frequncia e durao total do Resultados principais

treino
Melhora durvel em memria de
trabalho e flexibilidade mental.
Delahunty et al, 2001 Comparao de 85 indivduos que Participao em 40 sesses de um
apresentam o diagnstico de programa de Remediao Melhora na memria predispe a
esquizofrenia randomizados em Cognitiva composta por 40 uma melhora em funcionamento
terapia de remediao cognitiva e sesses. social.
tratamento usual.
Melhora significativa em memria

de trabalho queles que
Bell et al, 2003 Comparao de 102 pacientes com Exerccios cognitivos 2 ou 3 vezes receberam Terapia para melhora
esquizofrenia ou esquizoafetivo por semana e 1 sesso de grupo cognitiva e trabalho assistido, mas
randomizados em Terapia para de processamento social semanal sem interao com a severidade
melhora cognitiva + trabalho durante 6 meses. dos sintomas.
assistido e trabalho assistido
sozinho. Os ganhos cognitivos se
mantiveram aps 6 meses sem
interveno.
Aps 12 meses, observou-se uma
melhora neuropsicolgica. No
Hogarty et al, 2004 Comparao de 121 indivduos com 75 horas de treinamento entanto, o comportamento pouco
diagnstico de esquizofrenia ou computadorizado em ateno, afetado.
esquizoafetivo crnicos memria e resoluo de problemas
randomizados em Terapia para + 56 sesses (1,5 horas semanais) Aps 24 meses, observou-se uma
melhora cognitiva e terapia de apoio. de treinamento em cognio melhora significativa da cognio e
social. do ajustamento social. No entanto,
no foram observadas diferenas
no sintoma residual.
68
Continua
Introduo
treino
Comparao de 26 indivduos com

diagnstico esquizoafetivo e 22
Pope e Kern, 2006 adultos saudveis que receberam --- Maior comprometimento em
tarefas errorfree e errorful. relao ao controle errorful se
comparado a condio errorfree.
Algumas habilidades de cognio

Choi & Kwon, 2006 Comparao de 34 pacientes com Participao em treinamento em social rapidamente melhoraram
diagnstico de esquizofrenia reabilitao psiquitrica padro aps 2 meses de tratamento,
randomizados em Treinamento em plus durante 6 meses. entretanto, outras habilidades
cognio social plus e tramento melhoraram somente aps 6
usual. meses de tratamento.
A CRT provoca sensvel melhora

na memria de trabalho, na funo
Kurtz et al, 2007 Comparao de 42 indivduos com o Participao em Remediao executiva, na memria episdica
diagnstico de esquizofrenia Cognitiva Computadorizada por verbal e espacial e na velocidade
randomizados em CRT um perodo de 12 meses. de processamento.
computadorizada e atividade
inespecfica.
Comparao de 40 Indivduos com Participao em um programa de Uma melhora significativa em
diagnstico de esquizofrenia Remediao Cognitiva composta memria de trabalho e flexibilidade
Wykes et al, 2007 randomizados em CRT e tratamento por 40 sesses ou em tratamento cognitiva.
usual. usual.
Wykes et al, 2008 Comparao de 40 Indivduos Reabilitao Cognitiva individual Melhora na cognio (memria,
jovens com esquizofrenia durante o perodo de 3 meses e flexibilidade mental e
randomizados em CRT individual e com freqncia de, pelo menos, 3 planejamento) atravs da
tratamento usual. sesses por semana. Remediao Cognitiva.
69
Continua
Introduo
treino
Horan et al., 2008 Comparao de 31 pacientes com Participao em 12 sesses de Os participantes do grupo de
diagnstico de esquizofrenia programa de treinamento em treinamento social apresentaram
randomizados em treinamento de cognio social. melhora significativa em percepo
cognio social e treinamento da afetao facial.
relacionado preveno de
recadas.
Os indivduos do grupo de CRT

demonstraram significativa
Lindenmayer et al, 2008 85 indivduos com o diagnstico de 12 horas de treinamento composto melhora em medidas de
esquizofrenia randomizados em por 45 minutos a sesso, por um funcionamento cognitivo geral,
Terapia de Remediao Cognitiva perodo de 3 meses, e uma velocidade psicomotora,
computadorizada e atividade discusso semanal para aprendizagem verbal e follow-up
inespecfica. transferncia na vida diria. em sintomas positivos e de
depresso PANSS.
Kern et al, 2009 Comparao de 40 pacientes com Duas horas semanais de Melhor desempenho na
esquizofrenia randomizados em treinamento por um perodo de 3 capacidade de trabalho nos
treinamento de instruo meses. pacientes que freqentaram o
convencional e terapia de treinamento de errorless
remediao cognitiva errorless learning.
learning.
70
Continua
Introduo
treino
Veltro et al, 2011 Comparao de 24 pacientes com Sesses semanais de pelo menos O grupo de Treinamento de
esquizofrenia randomizados em 90 minutos, seguidos por 2 soluo de problemas
Reabilitao cognitiva-emocional e exerccios (freqncia semanal) melhorou cognitivamente em
Treinamento de soluo de planejada entre as sesses planejamento e memria,
problemas. durante 6 meses. enquanto que o grupo de
reabilitao cogitiva-emocional
melhorou em cognio social.
Comparao de 26 pacientes com Ambos os grupos de Terapia

esquizofrenia em Terapia psicolgica integrada e
Vita et al, 2011 psicolgica integrada, 30 pacientes 2 sesses semanais de 45 minutos Remediao cognitiva por
em Remediao cognitiva assistida cada por 3 meses. computador melhoraram o
por computador e 28 pacientes em desempenho cognitivo em
tratamento usual. velocidade de processamento
e memria de trabalho.
71
Continua
Introduo
Tabela 3 Estudos de avaliao cognitiva subjacente matemtica.
Diagnstico e
Estudos Tipo de estudo Testes utilizados N condio Faixa etria Condio Freqncia Resultados principais
clnica controle e durao
experimental total do
treino
O grupo de idosos
Geary, Avaliao de Teste de estmulo T: 120 (adultos Grupo de Mdia de 19.8 No No houve demonstrou melhor
1991 escolha de aditivo, teste de jovens: 60, universitrios anos no grupo houve desempenho em
estratgias e mecanismo idosos: 60) mais jovens e de adultos medidas de habilidades
velocidade de clocking. grupo de jovens e 71.3 e desenvolvimento da
processamento. idosos. anos no grupo maturidade em diversas
de idosos. estratgias de soluo
de problemas, mas o
grupo jovem
demonstrou melhor
tempo em todas as
solues.
72
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
O grupo disexecutivo
Baddeley et Aplicao de Dgitos Span, T: 24 (12 Pacientes com Mdia de No No houve diferiu significativamente
al, 1997 bateria Rastreamento, sujeitos em leso cerebral idade de 50.4 houve do grupo no-
neuropsicolgica Fluncia de cada grupo) restrito ao lobo anos no grupo disexecutivo ao
composta por palavras, frontal no- apresentar capacidade
tarefas de Wisconsin Card demonstrado disexecutivo e prejudicada em
desempenho em Test WCST. em tomografia de 52.8 anos coordenao de dupla-
dupla tarefa e computadoriza no grupo tarefa, mas no houve
duas tarefas de da apesar de dysexecutivo. diferena significativa
medida da funo golpes, tumor em no WCST e fluncia
do lobo frontal ou prejuzos verbal.
(WCST e fluncia na cabea e
verbal) em grupo sem histria
disexecutivo e prvia de
normal. doena
neurolgica ou
psiquitrica.
Wisconsin Card Alunos do 3 Crianas com alta e
Bull et al, Avaliao Sorting Test T: 44; E: n=24 ano primrio Mdia de 7.3 No No houve baixa habilidade se
1999 neuropsicolgica (WCST), Blocos grupo de alta de uma escola anos houve diferem
acerca do papel Corsi, Teste de habilidade escocesa. significativamente em
dos mecanismos grupo matemtico matemtica e medidas de WCST aps
de WM em (estratgias de n=20 grupo de o controle de diferenas
habilidades contagem em baixa na habilidade de leitura
aritmticas, adio simples), habilidade e QI, mas no se
chamadas de Escala de matemtica. diferem em seqncia
central executiva habilidade de memria visual.
e esboo de Britnica (BAS),
desenho visuo- Teste de leitura
espacial. de palavras.
73
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Avaliao Sub-testes
Geary et al, cognitiva da Vocabulrio e T: 114; E: 55; Alunos de pr Mdia de 7 No Alunos de Foram encontrados
1999 habilidade de Bloco de C: 35 imeira srie de anos houve primeira diferentes padres de
compreenso e desenhos (WISC- uma escola srie dficit de cognio e
produo dos III), escala de pblica com academicam cognio intacta nos
nmeros, inteligncia dificuldade de ente normal. diferentes grupos de
conhecimento de Stanford-Binet, aprendizagem risco, fornecendo
contagem, sub-teste Matriz em insights de dficit
habilidade de raciocnio matemtica, cognitivo subjacentes s
aritmtica, (WISC-III), sub- leitura ou diferentes formas de
memria de testes ataque de ambos. dificuldade de
trabalho e palavras e aprendizagem.
recuperao da identificao de
informao para carta-palavras,
memria de longo bateria de
prazo. discalculia.
74
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Miyake et Avaliao acerca Wisconsin Card T: 137 Universitrios --- No No houve A anlise fatorial
al, 2000 da diviso de trs Sorting Test- saudveis houve confirmatria indicou
funes WCST, Torre de que as trs funes
executivas Hanoi-TOH, executivas esto
freqentemente Gerao de correlacionadas, mas
postuladas nmeros so claramente
flexibilidade randomizados separadas. Alm disso,
mental, (RNG), Operao um modelo de equao
atualizao das Span, Testes de estrutural sugeriu que as
informaes e dupla tarefa, trs funes contribuem
monitoramento, Stroop Task, diferentemente no
inibio de Tarefas de desempenho de tarefas
respostas e manuteno do executivas complexas.
seus papis no controle, Tarefas Especificamente, WCST
completo lobo de memria em foi relacionado mais
frontal ou tarefas cartas, tarefas de fortemente
executivas. monitoramento flexibilidade mental,
tom. Torre de Hani
inibio, gerao de
nmeros randomizados
inibio e atualizao
e operao span
atualizao.
Desempenho em dupla
tarefa no se relacionou
com nenhuma das trs
medidas.
75
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Crianas com
Swanson e Avaliao Tarefas T: 73; E1: 29; Crianas com Mdia de 11.5 No No houve dificuldade de
Sachse- neuropsicolgica matemticas, E2:20. dificuldade de anos no grupo houve aprendizagem obtiveram
Lee, 2001 de medidas de teste de aprendizagem. de crianas medidas inferiores na
memria de processamento com preciso de soluo de
trabalho e cognitivo dificuldade de palavras, componentes
soluo de Swanson, teste aprendizagem da soluo de
problemas de sentenas, e mdia de 8.9 problemas,
matemticos. Teste de dgitos anos no grupo processamento
rpido, eliminao de crianas fonolgico, memria de
fonmica, dgitos, com trabalho geral e
dgitos auditory dificuldade de memria de trabalho
seqencial, aprendizagem verbal quando
recontagem de mais jovem. comparado com
histrias, matrix crianas de mesma
visual, faixa etria. Crianas
mapeamento e com dificuldade
direo. matemtica foram
comparveis em todas
as medidas, exceto
medidas de memria de
trabalho geral e visuo-
espacial, eliminao
fonmica e problemas.
Memria de trabalho
verbal e visuo-espacial
contriburam
significativamente para
soluo do
processamento
fonolgico.
76
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Teste de escuta
Passolunghi Avaliao span, teste duplo T: 49; E1: 23; Crianas com ___ Crianas No houve Crianas com
e Siegel, neuropsicolgica animal, teste C: 26 desempenho com bom desempenho de soluo
2001 da memria de completo de de soluo de desempe de problemas
trabalho, memria escuta, teste de problemas nho em empobrecida
de curto prazo e contagem span, empobrecida. soluo apresentaram dficit em
controle inibitrio. teste de palavra de memria de trabalho
span e dgitos de problema geral.
ordem direta e s
inversa.
Bull e Avaliao Wisconsin Card T:105 Alunos de seis Mdia de 7.4 No No houve Encontrou-se que a
Scerif, 2001 neuropsicolgica Sorting Task escolas anos houve habilidade matemtica
da relao entre (WCST), primrias. foi significativamente
habilidade desempenho em correlacionada com
matemtica e dupla-tarefa, todas as medidas de
funo executiva. Stroop Task, funcionamento
Couting Span. executivo, exceto
desempenho em dupla-
tarefa. Anlise de
regresso revelou que
cada medida de funo
executiva prediz uma
nica varincia em
habilidade matemtica.
As dificuldades
particulares em crianas
com baixa habilidade
matemtica so perda
de inibitria e WM
pobre.
77
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Leitura Span,
Conway et Avaliao Operao Span, T: 120 Adultos jovens Encontrou-se a
al, 2001 neuropsicolgica Couting Span, saudveis, --- No No houve capacidade de memria
em medidas da Tarefa de palavra ps- houve de trabalho como
capacidade em simples span, graduandos da melhor preditora de
memria de curto Substituio Universidade inteligncia geral fluida
prazo, memria dgito-smbolo, de Illinois em se comparada
de trabalho e Enfrentamento de Chicago(EUA). capacidade de memria
velocidade de dgitos e palavras, Todos usavam de curto-prazo e
processamento. Comparao a lngua velocidade de
padro e tom, inglesa. processamento em
Matriz adultos jovens
progressiva de saudveis.
Raven, Teste de
feira da cultura
Cattell
Pacientes com
Kiefer e Avaliao Subteste dgitos T; 48; E: 24; Pacientes com Mdia de 10.3 Sujeitos No houve esquizofrenia
Weisbrod, aritmtica e de ordem direta e C: 24 esquizofrenia. anos no grupo saudveis demonstraram pior
2002 medidas de inversa (HAWIE- experimental e desempenho em tarefas
memria de R), Fluncia de 10.2 anos no de funo executiva.
trabalho. leitura, fluncia de grupo controle. Dgito de ordem direta
categorias, foi preservado. Em
tarefas tarefas aritmticas o
aritmticas. desempenho dos grupos
no se diferiu, e um
padro de manipulao
da tarefa foi obtido.
78
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Teste matemtico
Passolunghi Avaliao padro, teste de T: 49; E: 22; Alunos da Mdia de 10.4 Alunos No houve Dficit de memria de
e Siegel, neuropsicolgica vocabulrio C; 27 quinta srie do anos. com trabalho geral em
2003 do padro, teste de 2 grau. dificuldad crianas com dificuldade
relacionamento compreenso de ematemt matemtica,
entre memria de leitura padro, ica especificamente no
trabalho e tarefas de normal componente de central
habilidade processamento executiva do modelo de
matemtica. matemtico, Baddeley e,
tarefas de principalmente, na
memria de habilidade de inibir
trabalho, tarefas informaes
de memria de irrelevantes.
curto-prazo,
tarefas de
fluncia
articulatria.
Oberauer et
al, 2003 Avaliao do Teste de T:48, --- Mdia de 23 No No houve Os grupos de idade
desempenho em substituio comparao anos em um houve foram equivalentes em
tarefas dgito-simbolo, de um grupo grupo e 71 medidas de preciso e
aritmticas com Vocabulrio- composto por anos em outro velocidade de
memria de HAWIE, Tarefas 24 adultos grupo. operaes aritmticas
trabalho. de cadeia jovens com abaixo do mnimo em
aritmtica, um grupo de memria de trabalho,
Tarefas de 24 idosos. mas o grupo composto
atualizao da por idosos foram mais
memria lentos que os de adultos
aritmtica jovens com demanda de
memria >1.
79
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Escores de testes
Lagace et Avaliao da WRAT-R2, Teste T: 119; E: 44 Adolescentes Mdia de 19.4 Sujeitos No houve WRAT-R2 e realizao
al, 2003 habilidade de realizao grupo em com desordem anos no grupo sem para ortografia,
matemtica. individual para remisso da bipolar tipo I e de desordem histrico matemtica e leitura
ortografia, desordem adolescentes bipolar do tipo psiquitric revelou que
matemtica e bipolar, 30 com desordem I, 18.5 anos o adolescentes com
leitura grupo de depressivo dos sujeitos do desordem bipolar
desordem maior grupo de apresentam realizao
depressiva depresso significativamente mais
maior; C: n= maior e 18.2 lenta em matemtica,
45 anos no grupo comparada aos sujeitos
controle. com desordem bipolar
maior e comparao dos
sujeitos. Resultados aos
testes de inteligncia
no-verbal-2 no foi
encontrado diferena
significativa entre os
grupos. Adolescentes
cm desordem bipolar
completaram
significativamente mais
as tarefas matemticas
de avaliao de
desempenho na rea
funcional Bay.
80
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Gathercole Oito subtestes da
et al, 2004 Avaliao bateria de testes T: 595; E1: 43; Alunos de Entre 4 e 15 No No houve Funes lineares
neuropsicolgica de memria de E2: 101; E3: cinco escolas anos de idade houve similares e a idade
em medidas de trabalho para 91; E4: 96; E5: inglesas. caracterizaram todas as
memria de crianas, teste 63; E6: 101; medidas de memria de
trabalho. padro visual, E7: 37; E5: 45; trabalho.
dgitos, lista de E6: 14; E7: 4
palavras, lista de
no-palavras,
recuperao de
blocos, teste de
padro visual,
memria de
labirintos,
recuperao
ouvida e de
contagem.
Avaliao Tarefa de fluncia Crianas com Grupos Comparados com os
Andersson neuropsicolgica verbal, Trail T: 138; E: dificuldades A amostra controle Instrues grupos controle
e Lyxell, de alunos que Making Test, dificuldades em total apresenta pareados especiais pareados por idade,
2005 freqentam Color Stroop matemtica matemtica, mdia de por idade somente em ambos os grupos com
classes de Task, Crossing (MDs) 31, com idade de 121 consiste matemtica dificuldade matemtica
Instrues Out Task, dificuldades dificuldades meses em ou em apresentaram pior
especiais Number-matching matemticas e matemtica e SD=9,44. alunos do matemtica e desempenho em tarefas
adaptadas para Task, Animal Dual dificuldade de de leitura. 3 e 4 leitura no tapping de central
cada dificuldade Task, Couting leitura 37; C: Todas fluentes ano. momento do executiva e lao
especfica da Span Task, Visual pareados por na lngua Alunos do estudo. fonolgico Desempenho
criana, Matrix Span Task, idade 47, sueca, com 3 ano em pior do grupo MD que o
conduzidas em Dgitos Span, controle mais acuidade ambos os controle mais jovem em
pequenos grupos Tarefa de Palavra jovem 50. visual normal grupos. tarefas de couting span.
de 2 ou 4. Span. e TDHA.
81
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Pavuluri et Avaliao Vocabulrio e T: 55; E: 28 Crianas com --- No No houve Escore de funo
al, 2006 neuropsicolgica. matriz de grupo de desordem houve executiva, memria de
raciocnio do desordem bipolar e trabalho e memria
WASI, Trail bipolar e 27 crianas com verbal foram mais
Making Test, grupo de transtorno pobres naquelas com
Teste de transtorno bipolar+transto dificuldade de leitura e
aprendizagem bipolar + rno de dficit escrita. Uma anlise de
Verbal California- transtorno de de ateno e regresso logstica
verso infantil, dficit de hiperatividade separada encontrou que
Espacial Span e ateno e (TDAH) disfuno atencional
Dgito Span do hiperatividade prediz dificuldade
WMS-III, Teste de matemtica. Este
excluso relacionamento entre
condicional, funo neuropsicolgica
Continuous e dificuldade acadmica
Performance no se diferenciou em
Test-CPT, Teste relao queles com
de Mudana de transtonro
Set-SST, Teste bipolar+TDAH e com
de associao de apenas transtorno
palavras oral bipolar.
controlada-
COWAT.
82
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Barret et al, Avaliao de Testes que T; 52; E: 26; Pacientes Mdia de Sujeitos No houve No geral, todos os
2008 medidas de avaliam memria C: 26 eutmicos com 52.50 anos saudveis pacientes demonstraram
funo executiva. de trabalho desordem nos pacientes dficit em memria de
espacial, bipolar masculinos e trabalho, com mais erros
planejamento, segundo DSM- 41.43 anos em memria de trabalho
ateno dividida e IV. femininos se comparado ao grupo
fluncia verbal. como controle. Estes dficits
desordem so mais aparentes
bipolar; 49.75 entre os homens se
anos nos comparados s
homens mulheres. De forma
saudveis e isolada, o grupo controle
40.07 anos masculino demonstrou
nas mulheres melhor desempenho em
saudveis. memria de trabalho do
que o grupo feminino
saudvel. Pacientes
masculinos
demonstraram pior
escore estratgico se
comparado ao grupo de
pacientes feminino, mas
um nmero similar de
erros em memria de
trabalho.
83
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
A velocidade de
Berg, 2008 Avaliao da WRAT3, T: 90 Alunos da 3 a Entre 98 e 145 No No houve processamento
velocidade de nomeao e 6 srie do meses houve contribuiu somente para
processamento, articulao de ensino clculos aritmticos em
memria de curto dgitos, dgitos de fundamental e relao idade.
prazo, memria ordem direta e mdio. Velocidade de
de trabalho e inversa, categoria processamento e
leitura para semntica, memria de curto prazo
clculos seqenciamento no eliminou a
aritmticos. de dgitos contribuio da memria
auditory, matrix de trabalho para
visual, tarefas de clculos aritmticos. Os
blocos corsi. componentes de
memria de trabalho
individual verbal e
visuo-espacial
contribuiu para clculos
aritmticos na presena
de outras variveis. A
idade cronolgica
contribuiu
significativamente para
clculos aritmticos.
84
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Tarefas de
Corso, 2008 Avaliao do memria T: 79 Alunos com Entre 9 e 12 No No houve O grupo com
desempenho de fonolgica de dificuldades na anos de idade houve dificuldades na
alunos em tarefas dgitos, frases e matemtica e matemtica demonstrou
envolvendo relatos, com a problemas com o
componente conscincia coexistncia componente fonolgico
fonolgico e fonolgica e de dificuldades e aquele com
central executiva velocidade de na leitura e na dificuldades nas duas
da memria de processamento; matemtica. reas evidenciou
trabalho. senso numrico; problemas com o
memria de executivo central,
trabalho e envolvendo tanto
contagem. informao numrica
quanto no numrica.
Ashkenazi Avaliao de Stroop Task T: 26; E:13 Estudantes de Estudante No houve Efeitos opostos em
et al, 2009 desempenho do Numrico grupo com graduao --- s de interferncia e
grupo com discalculia; C: com gradua facilidade. Facilidade
discalculia e 13 grupo de diagnstico de omarcado eliminada e aumento da
grupo de marcadores discalculia. res de interferncia no grupo
participantes por idade e idade e controle. Aumento de
controle em sexo sexo, sem interferncia somente
Stroop Task nenhum em tarefas fsicas no
Numrico. problema grupo com discalculia.
para
aprender
85
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Bateria de testes
Lee et al, Avaliao de funo T: 163 Alunos da 6 No No houve Em testes padres,
2010 matemtica e de executiva primeira srie anos de idade houve somente o fator de
funo executiva. (atualizao, do ensino atualizao se
inibitrio e primrio. relacionou com
flexibilidade proficincia numrica e
mental) e aritmtica.
proficincia
numrica e
aritmtica (tarefa
de operao
numrica do teste
de realizao
individual
Wechsler-III).
Mdia de 7.59 Nos alunos do 2 ano, o

Meyer et al, Avaliao WIAT-II; T: 98; E1: 48; Alunos que anos no grupo No No houve componente central
2010 neuropsicolgica subtestes E2: 50 freqentam o de alunos do houve executivo e lao
de medidas de recuperao de segundo e o 2 ano e fonolgico predizem
memria de contagem, dgitos terceiro ano do mdia de 8.52 habilidade para
trabalho e ordem direta e ensino anos no grupo raciocnio matemtico,
desempenho inversa e fundamental. de alunos do ao passo que o esboo
matemtico. recuperao de 3 ano. visuo-espacial prediz
blocos - WMTB. raciocnio matemtico e
operao numrica em
alunos do 3 ano.
86
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Sigmundss Avaliao acerca Testes de T: 73 Grupo de Mdia de 10.6 Grupo de No houve Crianas com habilidade
on, 2010 dos dficits em realizao alunos de 10 anos no grupo alunos de matemtica abaixo de
sensibilidade para matemtica anos de duas com baixa 10 anos 10% do cohort foram
movimento visual (Conhecimento escolas realizao de duas menos sensveis que o
evidentes em Bsico em primrias que matemtica e escolas grupo controle marcador
crianas que Matemtica apresentaram 10.3 anos no primrias de idade para
apresentam BKM) e tarefas de baixa grupo com alta que movimento coerente,
habilidade processamento realizao realizao apresenta mas eles foram
matemtica pobre visual. matemtica. matemtica ram alta equivalentes aos
em relao s realizao limiares controles em
outras crianas matemti medida de controle
da mesma idade. ca coerente. Crianas com
dificuldade matemtica
tendem a apresentar
padro similar de dficit
no processamento
visual queles
previamente reportados
em outras desordens do
desenvolvimento.
87
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Kyttl et Avaliao Tarefa T: 116 Alunos pr- Entre 4 e 6 No No houve Crianas com
al, 2010 neuropsicolgica Matrix,Teste de escolares com anos houve dificuldade matemtica
em WM, Blocos Corsi, habilidade empobrecida
linguagem e Odd-one-out, matemtica demonstraram
inteligncia fluda. Tarefas de no- precoce desempenho pobre em
palavras empobrecida tarefas WM verbal e
repetidas, antes da visuo-espacial bem
Recuperao de educao como em testes de
palavras, Teste matemtica inteligncia fluda e
de Matriz formal. linguagem indicaram
Progressiva baixa base cognitiva.
Colorida Raven, Desempenho pobre em
Teste de WM no foi moderado
nomeao pela inteligncia fluida,
Boston, Teste de mas a extenso dos
smbolos para dficits em WM foi
crianas relacionada habilidade
de linguagem.
88
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Mdia de 8.78
Zheng et al, Avaliao Computao T: 310; E1: Crianas anos no grupo No No houve Os trs componentes de
2011 neuropsicolgica mental de 110, E2: 82; saudveis que de alunos houve memria de trabalho
composta por problemas em E3: 118 freqentam , total, mdia de (funo executiva, lao
uma bateria de palavras, 2 3 e 4 ano 7.71 anos em fonolgico e esboo
testes para estrutura primrio. alunos do 2 visuo-espacial)
acessar soluo semntica de ano; mdia de predizem
de problemas problemas em 8.81 anos em significativamente a
precisos, palavras variadas, alunos do 3 preciso de soluo de
processos de Dgitos de ordem ano e mdia problemas, habilidade
soluo de direta e em de 9.76 anos em leitura e clculo
problemas, palavras, tarefa no grupo do 4 mediado pelo sistema
memria de Matrix visual e ano central executivo e lao
trabalho, leitura e tarefa de fonolgico, e
clculo mapeamento e mediadores cognitivos
matemticos. direo, teste de falham para moderar o
sentena, teste relacionamento entre
de sentena esboo visuo-espacial e
ouvida, tarefas preciso da soluo.
aritmticas.
Roussel et Avaliao Subteste dgitos T: 58; E: 29; Pacientes com Mdia de 47 Indivduos No houve Prejuzos na central
al, 2011 neuropsicolgica de ordem direta e C: 29 leso cerebral anos no grupo saudveis executiva dependem da
de componentes inversa, fluncia frontal e leso cerebral leso cerebral frontal e
da memria de de palavras e posterior. frontal, mdia posterior.
trabalho e animais, de 43.3 anos
exames de Wisconsin Card com leso
imagem. Test, Torre de cerebral
Londres, Trail posterior e
Making Test, 46.3 anos no
Stroop Task. grupo controle.
89
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Testes de
Cirino, 2011 Avaliao do comparao no T: 286 Crianas que Mdia de 6.13 No No houve Foram encontradas
relacionamento simblica, freqentam o anos de idade houve cinco estruturas para o
entre precursores comparao jardim de domnio de quantidade,
cognitivos de simblica, rtulo infncia. com maior distino
domnios da simblico, rtulo entre tarefas simblicas
quantidade, de contagem, e no-simblicas.
lingstica e conhecimento de Domnios lingsticos e
ateno espacial contagem, de ateno espacial
para realizao memria de demonstraram
matemtica. trabalho visuo- relacionamento indireto
espacial, com os desfechos, com
conscincia seus efeitos mediados
fonolgica e por medidas simblicas
nomeao rpida de quantidade.
automatizada.
Vocabulrio e
Geary, Avaliao Matriz de T: 177 Alunos de 12 ___ No No houve Inteligncia, velocidade
2011 neuropsicolgica raciocnio escolas que houve de processamento e
de medidas de (WASI), operao cursavam da funo executiva
nmeros, numrica e leitura pr-escola a componente da
contagem e de palavras quinta srie do memria de trabalho
competncias (Wechsler, 2001), 1 grau. foram preditoras de
aritmticas. testes realizao matemtica.
matemticos, O lao fonolgico foi
recuperao da preditivo de leitura de
escuta, palavras e o esboo
recuperao da visuo-spacial de
contagem, dgitos matemtica.
direto e inverso.
90
Continua
Introduo
Diagnstico e
treino
Avaliao de
Simmons et Avaliao memriade T: 100; E1: 49; Alunos do Mdia de 7.11 No No houve Memria de trabalho
al, 2012 neuropsicolgica trabalho E2: 41 primeiro e anos no grupo houve explica estatisticamente
de medidas de automtica terceiro ano do de alunos do 3 a variao em escrita
memria de (AWMA), teste de ensino ano e mdia dos nmeros,
trabalho e recuperao de fundamental. de 5.10 anos julgamento da
desempenho blocos, subteste no grupo de magnitude e dgitos-
matemtico. de recuperao alunos do 1 nicos aritmticos, mas
de palavras,teste ano. os diferentes
de habilidade componentes da
fnica e memria de trabalho
recognio de tiveram diferentes
palavras (WRaPs relacionamentos com as
II), escala de diferentes habilidades.
vocabulrio
britnico (BPVS
II) e testes de
aritmtica.
A memria de trabalho
Kokubo et Avaliao Teste Trail T: 94 Sujeitos ___ No No houve visuo-espacial em
al, 2012 neuropsicolgica Making avanado saudveis de houve crianas gradualmente
de medidas de (ATMT-C). 6 a 28 anos amadurece de uma
memria de maneira no estvel e
trabalho visuo- h um importante
espacial. estgio para a
maturao da memria
de trabalho visuo-
espacial antes dos 12
anos de idade
91
Continua
Introduo
Tabela 4 Ensaios randomizados, controlados de treinamento matemtico.
Freqncia e
Estudos Programas Formato N Diagnstico e Faixa etria Condio durao total Resultados
utilizados Treino condio Medicao controle do treino
clnica
O grupo
Kawashima Treinamento Individual T: 32; E: Idosos Mdia de --- No houve Resoluo experimental
et al, 2005 cognitivo de 16; C: clinicamente 85.1 anos sistematizada de demonstrou
leitura em voz 16 diagnosticados no grupo problemas melhora cognitiva
alta e soluo com demncia experimental bsicos em significativa. O
de problemas tipo Alzheimer. e 86.3 anos aritmtica de 2 grupo controle
aritmticos. no grupo 6 dias por apresentou
controle semana durante diminuio
o perodo de 6 cognitiva ao
meses. longo do estudo,
com diferenas
entre o grupo
experimental e
controle, e
restaurao da
comunicao e
independncia no
grupo
experimental.
Programa de Resoluo de Treinamento

Uchida e Treinamento Individual T: 124 Idosos 70 a 86 --- interveno problemas em mental dirio
Kawashima, cognitivo de residentes de anos semelhante ao leitura e melhorou as
2008 leitura e soluo uma casa de experimental, aritmtica funes
de problemas repouso durante o diariamente cognitivas de
aritmticos. normais. mesmo perodo durante 6 idosos normais.
de 6 meses. meses.
92
Continua
Introduo
Diagnstico e
Estudos Tipo de estudo Testes N condio Faixa etria Condio Freqncia e Resultados Estudos
utilizados clnica controle durao total principais
experimental do treino
Instruo de Instruo de Aps 1 ano
Iseman e Instruo de Grupo T: 29; E: Estudantes 10 a 15 matemtica estratgias follow-up o grupo
Naglieri, estratgia 14; C: com TDAH e anos ___ padro. cognitivas breve experimental
2011 cognitiva breve 15. dificuldade de (M=13 anos) em 10 dias, continuou com
para facilitar o aprendizagem, desenhadas melhor
desenvolvimento e sem TDAH. para facilitar o desempenho em
e aplicao de desenvolvimento provas
computao e aplicao de matemticas,
matemtica. computao agora
matemtica transferidas para
testes padres
de matemtica
(habilidade de
generalizao
das estratgias
aprendidas para
outras tarefas
similares) em
comparao ao
grupo controle.
93
Continua
Introduo
Tabela 5 Estudos de reviso e meta-anlise de cognio subjacente matemtica.
Diagnstico e condio Resultados principais

Estudos Medidas utilizadas N Faixa Medicao clnica
etria
A correlao mdia entre
Ackerman et Avaliao conjunta Entre 13 e No houve Foram excludos da estimativas de WM e g foi
al, 2005 de medidas de --- 70 anos. anlise os estudos com significativamente menor que a
memria de trabalho populao clnica (ex: unidade (p= .479). Os autores
e habilidade prejuzo cerebral e tambm focam na distino entre
intelectual. Alzheimer) memria de curto prazo e WM com
respeito inteligncia em uma
meta-anlise suplementar. Os
autores discutem como
consideraes em perpectivas
psicomtricas e tericas auxiliam
mais na discusso da relao WM-
g.
Rubinsten e Reviso dos Sujeitos que apresentam O artigo prope trs quadros
Henik, 2008 achados biolgicos --- --- --- discalculia. alternativos com potencial
e sem discalculia e facilitador de futuras discusses,
desenha um quadro trabalhos no campo e tem
para o estudo das implicaes para estudos de
bases desordens similares, tais como a
neurocognitivas da dislexia e dficit de ateno e
discalculia. hiperatividade.
94
Continua
Introduo
etria
Competncias matemticas
Geary et al, Reviso na literatura empobrecidas so comuns entre
2011 das conseqncias --- --- --- --- adultos e resultam em dificuldades
educacionais e no emprego e em muitas
econmicas em atividades dirias. Dentre os
realizao estudantes, cerca de 7% das
matemtica pobre e crianas e adolescentes
integrada com apresentaram MLD e outras 10%
reviso demonstraram baixa LA em
epidemiolgica, matemtica apesar das habilidades
comportamento mdias em muitas outras reas.
gentico e cognio Crianas com MLD e LA tm dficit
de realizao em entender e representar a
matemtica pobre. magnitude numrica, dificuldade
em recuperar fatos aritmticos
bsicos em memria de longo
prazo, e atraso em procedimento
de aprendizagem matemtica.
Estes dficits e atrasos no podem
ser atribudas inteligncia, mas
se relacionam com dficits em WM
para crianas com MLD, mas no
com crianas que apresentam
dficit em LA. Intervenes com
alvo nestes dficits cognitivos
esto em desenvolvimento e
resultados preliminares so
promissores.
95
Continua
Introduo
etria
As bases neural no processamento
Butterworth et Reviso de Sujeitos que apresentam numrico tem sido investigado em
al, 2011 pesquisas recentes --- --- --- discalculia. estudos de neuroimagem estrutural
em cognio e e funcional de adultos e crianas, e
neurocincias do marcadores neurais destes
desenvolvimento prejuzos em discalculia tm sido
para o entendimento identificados. Novas intervenes
da discalculia. para fortalecimento do
processamento numrico, incluindo
software adaptado, so
promissores para a educao de
alunos com discalculia.
96
Continua
Introduo
Tabela 6 Estudos de Corte em avaliao matemtica.
Diagnstico e Freqncia
Estudos Desenho do Medidas N condio Faixa Condio e durao Resultados
estudo utilizadas clnica etria controle total do
experimental treino
Efeito principal da
Mazzoco e Prospectivo, com Teste de T: 178 Alunos de Idades de 6 No houve No houve idade em todas as
Kover, avaliao Nomeao diversas a 7 anos, 8 medidas CNT de EF,
2007 neuropsicolgica Contingente escolas a 9 anos e taxas de melhora em
em trs momentos (CNT), Teste de pblicas e 10 a 11 EF variou como uma
diferentes. habilidades fluentes na anos funo de demanda da
matemticas lngua inglesa. memria de trabalho
precoce 2 Ed, presente durante as
Subtestes da tarefas, com
bateria diferenas em
Woodcock- correlaes
Johnson concorrentes e
Revisada. preditivas de
diferentes medidas de
CNT. Escores de EF
obtidos durante a
primeira avaliao
apresentou forte
associao com as
demais medidas assim
como escores de EF
obtidos 4 anos depois.
Escores EF de idade
entre 6 a 7 anos foram
associadas com
escores matemticos
concorrentes e tardio.
97
Continua
Introduo
experimental treino
Melhor habilidade em
Bull et al, Prospectivo, com Avaliao PIPS, T: 124; E: Crianas do Mdia de No houve No houve Dgitos Span e funo
2008 avaliao Escola Shape, n=124 grupo berrio no 4.99 anos executiva fornecida
neuropsicolgica Torre de pr-escolar, incio do no incio por crianas com incio
usando medidas Londres, Blocos n=108 ao fim estudo, todas das imediato em
de memria de Corsi, Dgitos do 1 ano iniciando ano testagens, matemtica e leitura
curto prazo, WM e Span ordem primrio e n= pr-escolar. 5,7 anos na em relao ao todo
funcionamento direta e inversa. 88 ao fim do Todas usavam 2 dos 3 anos primrios.
executivo; 3 ano como lngua testagem e Memria Span visuo-
medidas de primrio. nativa o ingls. 7,71 anos espacial de curto-
matemtica e na 3 prazo foi encontrada
desfecho em testagem. como preditora de
leitura. habilidade
matemtica.Anlise
correlacional e
regresso revelou que
memria de curto-
prazo e WM so
especificamente
preditoras da
avaliao matemtica
em cada ponto de
tempo, ao passo que a
funo executiva
preditora da
aprendizagem em
geral mais do que a
aprendizagem em um
nico domnio
especfico.
98
Continua
Introduo
experimental treino
Prospectivo, com Stroop animal, Anlise de fator
Sanne et avaliao local global, T: 211 Alunos de Entre 7 e 8 No houve No houve confirmatria mostrou
al, 2011 neuropsicolgica Simon Task, segunda srie anos. que inibio e
de medidas de deslocamento do 1 grau em deslocamento no se
funo executiva e animal, Trail 10 escolas. distinguem. A
matemtica em Making colorido, atualizao foi um
quatro momentos deslocamento fator separado, e seu
diferentes. de tarefa para desenvolvimento foi
classificao, fortemente relacionado
dgitos diretos, ao desenvolvimento
um estranho no matemtico enquanto
ninho, a inibio e
atualizao atualizao no foram
acompanhado. preditoras da
matemtica.
Escore de teste de
Navarro et Prospectivo, com Testes de T: 127 Crianas de 5 ___ No houve No houve numercia precoce foi
al, 2011 avaliao numercia (64 feminino e 7 anos. mais consistente no
aritmtica ao longo precoce. 63 masculino) grupo de alto
de 2 anos. desempenho do que
no grupo de baixo
desempenho.
99
Continua
Justificativas
1. JUSTIFICATIVAS PARA O ESTUDO
Apesar da grande disponibilidade de dados na literatura na rea
de treinamento cognitivo para pacientes com esquizofrenia, no Brasil
esta rea de pesquisa se mostra, at o momento, bastante restrita.
Neste sentido, o desenvolvimento deste trabalho se mostra relevante
por se tratar de um estudo exploratrio para pacientes brasileiros com
esquizofrenia e estveis. Adicionalmente, estudos com maior rigor
metodolgico ainda so minoria neste campo, e assim, o presente
estudo busca contribuir para o desenvolvimento desta rea de
pesquisa ao se apresentar como um ensaio randomizado e controlado.
100
Justificativas
Alm disso, a proposta e investigao do treinamento aritmtico
do Kumon como uma terapia de remediao cognitiva (CRT) de baixo
custo e amplamente difundida no pas fazem-se socialmente
relevantes por facilitar o acesso estimulao cognitiva destes
pacientes atravs de um servio extra-hospitalar j pr-estabelecido
na comunidade. Quanto poltica de sade mental a metodologia
individual empregada pelo Kumon consegue agir de forma a respeitar
a singularidade de cada indivduo ao passo que aos pacientes
oferecido um resgate cidadania, permitindo a realizao de uma
atividade realizada fora dos muros do hospital e desempenhada por
qualquer pessoa independente de possuir alguma patologia ou no.
Embora individual, o mesmo espao a ser desenvolvido o trabalho
reservado para muitos pacientes ao mesmo tempo, conseguindo agir
de forma inclusiva. Por fim, existe uma carncia de estudos no
farmacolgicos no campo da esquizofrenia que investiguem os
tratamentos que possam contribuir para reduo dos sintomas e dos
prejuzos funcionais desta condio bem como no existe, at o
momento, estudos especficos de estimulao cognitiva subjacente a
um treinamento aritmtico com uma populao adulta portadora de
esquizofrenia, para que assim, ofeream uma contribuio
complementar ao tratamento farmacolgico da esquizofrenia.
101
Objetivos
2. OBJETIVOS
Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado, da eficcia do
mtodo Kumon como Remediao Cognitiva na esquizofrenia em
comparao com placebo (recreao), avaliando os pacientes no incio
(baseline), aps 6 meses, ao trmino do treino cognitivo (Kumon ou
placebo) e aps 12 meses (sem treinamento), para verificar se os ganhos
obtidos sustentam, mesmo sem a remediao.
3.1. Objetivo Geral
Avaliar as funes cognitivas de pacientes com esquizofrenia antes e
aps o treinamento de clculos aritmticos pelo mtodo Kumon, por meio de
uma bateria de testes neuropsicolgicos.
3.2. Objetivos Especficos
Analisar a eficcia do treinamento de clculos aritmticos administrados
pelo mtodo Kumon como remediador de funes cognitivas consideradas
subjacentes e preditivas de dificuldade matemtica memria de trabalho,
funo executiva e ateno.
A sustentao dos ganhos cognitivos em pacientes com esquizofrenia,
atravs da comparao dos resultados aps seis meses de treinamento e
aps seis meses do trmino do treinamento (manuteno do efeito de
Remediao Cognitiva).
102
Hipteses
4. HIPTESES
4.1. Hiptese Principal
O mtodo de treinamento de clculos aritmticos, desenvolvido e utilizado
pelo Kumon, constitui-se em uma prtica capaz de melhorar
significativamente os dficits nos domnios cognitivos especficos da
matemtica em pacientes com esquizofrenia.
4.2. Hipteses secundrias
O treinamento de clculos aritmticos desenvolvido pelo mtodo Kumon
constitui-se em um mtodo capaz de produzir, em conseqncia da melhora
cognitiva, uma significativa melhora no funcionamento social de pacientes
com esquizofrenia.
O treinamento cognitivo pelo mtodo Kumon mantm o nvel de melhora 6
meses aps sua interrupo.
103
Materiais e mtodos
5. MATERIAIS E MTODOS
Para a descrio metodolgica do estudo procurou-se seguir as
recomendaes CONSORT - Consolidated Standards of Reporting Trials
(Mother et al., 2010).
5.1. Participantes
A amostra compreende 25 sujeitos do grupo experimental e 26 sujeitos do
grupo controle, de ambos os sexos, idade entre 18 e 55 anos, alfabetizados,
provenientes do ambulatrio do Programa de Esquizofrenia (PROJESQ) e
de outros Ambulatrios do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPqHCFMUSP).
Todos os pacientes devem preencher os critrios diagnsticos para
esquizofrenia segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Mentais-DSM-IV-TR (2004).
Os critrios de incluso e excluso da amostra foram os seguintes:
Critrios de incluso:
a) Preencher os critrios segundo o DSM-IV-TR (2004) para esquizofrenia;
b) Idade entre 18 55 anos;
c) Escolaridade mnima: 5 anos de educao;
104
Materiais e mtodos
d) Pacientes estveis segundo avaliao clnica psiquitrica, que no
tenham sido internados recentemente (3 meses) e com dose da medicao
constante durante pelo menos 8 semanas antes da avaliao, antes de
assinar o TCLE.
Critrios de excluso:
a) Comorbidade diagnstica de dependncia de substncias ou outros
quadros psiquitricos do eixo I;
b) Histrico de traumatismo crnio-enceflico e/ou outros problemas
neurolgicos;
c) Problemas mdicos que comprometam de alguma forma o sistema
nervoso central;
d) Histria de retardo mental ou freqncia em classes especiais;
e) Pacientes que estejam freqentando outros tratamentos psicossociais;
f) Risco de suicdio.
105
Materiais e mtodos
5.2. Desenho do estudo
Todos os participantes da pesquisa foram voluntrios e assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aps esclarecimento sobre
todos os detalhes do projeto. Uma vez includos na pesquisa, foram
encaminhados para avaliao psiquitrica e neuropsicolgica. O projeto foi
submetido e aprovado em seus aspectos ticos pelo comit de tica para
anlise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) em 11/03/09. Os sujeitos
participantes tiveram suas identidades preservadas (sujeitos e familiares).
Logo aps a seleo do grupo, obedecendo aos critrios de incluso e
excluso da amostra, os objetivos da investigao foram explicados aos
sujeitos pelo mesmo profissional que aplicou a bateria de testes
neuropsicolgicos.
O estudo consiste em uma pesquisa longitudinal prospectiva, com
aplicao da escala PANSS, da escala PSP e de uma bateria de testes
neuropsicolgicos em trs momentos diferentes (incio, no trmino do
treino/placebo, aps 6 meses e no follow-up, 12 meses aps o incio). Em
adio s avaliaes psiquitricas e neuropsicolgicas tambm foram
coletadas a histria clnica e as caractersticas demogrficas. Durante o
perodo de ensaio clnico buscou manter a medicao do paciente o mais
constante possvel, evitando-se troca de medicao ou ajustes elevados de
doses.
106
Materiais e mtodos
A escala PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) aplicada por
dois psiquiatras, os quais receberam treinamento prvio. A durao de
aplicao da escala utilizando a entrevista SCI-PANSS em torno de 40
minutos.
A Escala de Desempenho Pessoal e Social (PSP) aplicada pelos
mesmos psiquiatras que realizaram a aplicao da escala PANSS, sendo
efetuado em um segundo momento da sesso e com durao de
aproximadamente 15 minutos.
A aplicao dos testes neuropsicolgicos se deu sem o conhecimento
prvio do resultado das escalas PANSS e PSP. Do mesmo modo, a
aplicao das escalas pelos psiquiatras foi efetuada sem o conhecimento
anterior do perfil nos testes neuropsicolgicos. Anteriormente aplicao de
tais medidas tambm no revelado o tipo de treinamento dos pacientes,
que foram aleatoriamente separados em grupo controle e grupo
experimental.
As baterias neuropsicolgicas, aplicadas em trs momentos diferentes -
antes do treinamento, aps seis meses de treinamento Kumon e seis meses
depois do trmino do programa composta por uma nica sesso com
durao de duas horas e realizada por duas psiclogas treinadas para a
aplicao dos testes e especializada no campo da neuropsicologia.
A seguir, segue o fluxograma da pesquisa.
107
Materiais e mtodos
Tabela 7 Fluxograma da pesquisa
Atividade
Kumon
2X/semana Trmino do Follow-up
Screening Baseline ou Recreao treino (12 meses)
2x/semana (6 Meses)
durante 6
meses
TCLE X
Dados demogrficos X
PANSS X X X
PSP X X X
Randomizao X
Avaliao X X X
Neuropsicolgica
5.2.1. Instrumentos de avaliao
Na literatura encontramos poucos estudos de avaliao
neuropsicolgica prospectiva longitudinal bem como inexistncia de
pesquisas randomizadas de desempenho em treinamento especfico para
melhora dos processos aritmticos. No entanto, o presente estudo consiste
em um estudo longitudinal randomizado que propem uma melhora cognitiva
subjacente matemtica mais do que o aprendizado aritmtico em si do
mtodo Kumon. Por esta razo, optou-se na escolha de uma bateria
neuropsicolgica composta por testes cognitivos considerados tradicionais
de cognio bsica encontrados em reviso bibliogrfica.
Desta forma, os pacientes foram avaliados por uma bateria
neuropsicolgica, alm das avaliaes psiquitricas, que inclui a escala
PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) e a escala PSP (Personal
and Social Performance Scale), conforme descrito na tabela 7.
108
Materiais e mtodos
Tabela 8 Medidas neuropsicolgicas e escalas usadas no estudo.
MEDIDAS NEUROPSICOLGICAS
Escala Abreviada de Inteligncia para adultos Wechsler em sua forma reduzida WASI Reduzido (Wescheler,
1999).
- Inteligncia cristalizada
a) Conhecimento acadmico
Subteste vocabulrio
INTELIGNCIA
- Inteligncia fluda
b) Raciocnio lgico
Subteste Matrizes de raciocnio
a) Ateno
Ateno sustentada/vigilncia
COGNITIVOS
- Continuous Performance Test CPT-II (Conners, 2002):
- - CPT_omisso
109
Materiais e mtodos
- - CPT_comisso
- - CPT_Hit RT
- - CPT_variabilidade
Trail Making Test (Reitan, 1958; Spreen,1998):
- Parte A tempo
Stroop Color-Word Test (Stroop, 1935; Spreen, 1998):
- - Parte A tempo
Amplitude atencional
Digit Span WAIS (Terceira edio) (Wescheler, 1997):
- Ordem Direta
110
Materiais e mtodos
b) Funes executivas
Flexibilidade mental
Trail Making Test (Reitan, 1958; Spreen,1998):
- - Parte B tempo
Wisconsin Card Sorting Test WCST-64:CV2 (Heaton et al., 2007):
- - WCST_Categorias completas
- - WCST_Respostas perseverativas
- - WCST_Erros no-perseverativos
- - WCST_Falhas para manter o set
Controle inibitrio
Stroop Color-Word Test(Stroop, 1935; Spreen, 1998):
- - Parte B e C tempo
111
Materiais e mtodos
C) Aprendizagem
Rey Auditory (Spreen, 1998)
- series totais 1-5; RAVLT aprendizagem (5-1)
D) Memria de trabalho
Digit Span WAIS (terceira edio) (Wescheler, 1997):
- Ordem inversa
AVALIAO DOS SINTOMAS
Positive and Negative Syndrome Scale PANSS (Kay et al., 1987)
AVALIAO DO FUNCIONAMENTO SOCIAL
Personal and Social Performance Scale PSP (Juckel et al; 2008)
112
Materiais e mtodos
5.2.1A Avaliao neuropsicolgica
A Bateria de Avaliao neuropsicolgica foi composta pelos seguintes
instrumentos:
Eficincia intelectual estimada (Escala Wechsler de
Inteligncia Abreviada-WASI):
Subtestes: Vocabulrio e Matrizes (Wechsler, 1981; Traduo e Adaptao
para a populao brasileira: Brando, 1987)
Objetivo: Avaliar a medida estimada da eficincia intelectual dos sujeitos.
Os resultados obtidos podero fornecer uma medida da influncia que a
inteligncia, ou dficit desta, possa ter sobre o desempenho na avaliao
neuropsicolgica, alm de indicar mais precisamente as condies que
possam interferir na capacidade dos sujeitos compreenderem as solicitaes
do estudo.
Descrio: a edio revisada da Escala Wechsler permite estimar o
quociente intelectual a partir de dois subtestes, raciocnio matricial e
Vocabulrio. A medida destes subtestes obtida atravs da converso dos
resultados de acordo com a idade dos sujeitos e transformao em nota
ponderada. Em seguida, o resultado ponderado convertido para o ndice
de quociente intelectual estimado para a idade (Spreen, 1998).
a) Inteligncia cristalizada - Conhecimento acadmico
Subteste: vocabulrio
113
Materiais e mtodos
Objetivo: O subteste vocabulrio permite avaliar o desenvolvimento da
linguagem, o conhecimento semntico das palavras, a inteligncia geral
(verbal), alm da estimulao do ambiente e/ou curiosidade intelectual.
Descrio: composto de 35 palavras, ordenadas segundo grau de
dificuldade crescente. O sujeito instrudo a dizer o significado das palavras
ou o seu sinnimo. O subteste interrompido aps o sujeito apresentar
cinco erros consecutivos. Todos os significados conhecidos em dicionrios
so aceitveis e so pontuados de acordo com a qualidade da definio (2,1
ou 0).
b) Inteligncia fluda - Raciocnio lgico
Subteste: Matrizes de raciocnio
Objetivo: Em raciocnio matricial, as funes cognitivas avaliadas consistem
em analisar o processamento de informaes visuais, o raciocnio abstrato e
fludo, o raciocnio analgico e o raciocnio em srie.
Descrio: composto por quatro tipos de tarefas de raciocnio no verbal,
cuja proposta feita ao sujeito requer completar figuras com padres
contnuos e discretos, classificao, analogia e raciocnio serial. A
pontuao de acordo com desempenho correto (1 ou 0).
Ateno
- Ateno sustentada/vigilncia
114
Materiais e mtodos
Continuous Performance Test CPT-II (Conners, 2002)
Objetivo: Avaliar a capacidade de sustentao da ateno, tambm
denominada vigilncia, sobre estmulos visuais.
Descrio: Consiste em um programa computadorizado para sistema
operacional Windows, no qual o sujeito responde pressionando a barra de
espao ou dando um clique com o mouse cada vez que aparecer uma letra
na tela do computador, exceto a letra X. Os intervalos de tempo entre os
estmulos so de 1, 2 e 4 segundos, com tempo de exposio de 250
milsimos de segundos. H 6 blocos, com 3 sub-blocos, sendo que cada um
contm 20 ensaios (apresentao das letras). A ordem nas quais os
intervalos de tempo entre os estmulos so apresentados varia entre os
blocos. O tempo total da tarefa de 14 minutos.
feito em duas etapas. A primeira corresponde ao treino e a segunda, ao
teste propriamente dito. O sujeito dever pressionar a barra de espao toda
vez que aparecer alguma letra, exceto a letra X, at acusar na tela o final
da aplicao.
A pontuao executada pelo programa (CPT-II) e baseada nas
seguintes medidas:
1. Tempo de resposta (Hit RT): Os tempos de reao menores do que 100
milsimos de segundos so considerados perseveraes. Esta classificao
dada devido impossibilidade fisiolgica de se responder com rapidez.
115
Materiais e mtodos
Neste sentido, mais provvel que estas respostas sejam perseverativas ou
antecipatrias, do que uma legtima resposta ao processamento do sinal.
O tempo de resposta atravs do erro padro (Hit RT SE) a medida que
avalia a irregularidade no tempo de reao ao estmulo. Quanto maiores os
valores neste ndice, menor a constncia no tempo de reao durante a
execuo do teste.
2. Erros: Os erros fornecem uma medida da preciso da resposta. Eles
podem ser categorizados de duas maneiras:
Omisso: ocorre quando a resposta no dada ao aparecer uma letra que
no seja a X na tela.
Comisso: ocorre quando a resposta dada quando a letra X aparece na
tela.
3. Variabilidade: Consiste em um mtodo diferente de calcular a consistncia
no tempo de resposta, atravs da anlise estatstica feita pelo prprio
programa calculada para cada sub-bloco.
- Trail Making Test A(Reitan, 1958; Spreen, 1998)
Objetivo: Avaliar a capacidade de amplitude atencional. A amplitude
corresponde a uma medida, ou seja, o quanto de estmulos auditivos pode
ser apreendido pelo sujeito.
116
Materiais e mtodos
Descrio: O teste de trilhas composto por duas folhas de respostas. A
primeira corresponde parte A que consiste de uma srie de nmeros (de
1 a 25) randomizados numa pgina de papel sulfite branco.No verso de cada
uma das pginas h um modelo para treino.
Solicita-se ao sujeito que execute o treino A, orientando-o a traar uma
linha com lpis, a fim de ligar um nmero a outro sucessivamente, em ordem
crescente. Logo aps, inicia-se a prova A, comeando no nmero 1 e
terminando no 25. O examinador dever registrar o tempo dispendido pelo
sujeito para executar esta parte da prova.
O tempo total registrado em segundos. As performances dos sujeitos
so classificadas de acordo com o tempo de execuo da tarefa. Quanto
maior o tempo gasto, pior o desempenho.
- Stroop Color-Word Test - A (Spreen, 1998)
Objetivo: Avaliar a capacidade de sustentao da ateno.
Descrio: O teste composto de trs cartes: o primeiro (A) composto
de tarjetas coloridas (verde, rosa, azul e marrom). apresentado ao sujeito
o primeiro carto, solicitando a verbalizao do nome das cores das tarjetas,
da esquerda para a direita e de cima para baixo (tal como na leitura de um
texto), o mais rpido possvel. O tempo que o sujeito leva para ler o carto
registrado e o desempenho avaliado segundo a rapidez com que ele
executa a prova.
117
Materiais e mtodos
Amplitude atencional
- Digit Span WAIS A (Terceira edio) (Wescheler, 1997) ordem direta
Objetivo: Avaliar a capacidade de amplitude atencional. A amplitude
corresponde a uma medida, ou seja, o quanto de estmulos auditivos pode
ser apreendido pelo sujeito.
Descrio: O Digit Span um dos subtestes da Escala Wechsler de
Inteligncia para adultos, portanto encontra-se traduzido em portugus e
validado pelo CFP (Conselho Federal de Psicologia). composto de duas
tarefas que so aplicadas independentemente uma da outra: Ordem Direta e
Ordem Inversa. A ordem Direta composta por oito seqncias de nmeros
Cada uma das seqncias, em ambas as provas, contm duas tentativas,
diversas entre si.
Nas duas tarefas feita a leitura, em voz alta, das seqncias de nmeros
para o sujeito. Para cada item da Ordem Direta o sujeito dever repetir a
seqncia numrica na mesma ordem apresentada, em ambas tentativas.
Cada uma das seqncias contm duas tentativas, diversas entre si.
118
Materiais e mtodos
Na tarefa feita a leitura, em voz alta, das seqncias de nmeros para o
sujeito. Para cada item da Ordem Direta o sujeito dever repetir a seqncia
numrica na mesma ordem apresentada, em ambas tentativas. Para cada
seqncia poder ser atribuda uma pontuao que varia entre 2, 1 e 0. Se o
sujeito acerta as duas tentativas, 2 pontos sero atribudos seqncia;
caso acerte uma tentativa, receber 1 ponto; ao errar ambas tentativas, ser
atribudo zero ponto seqncia.
Funo Executiva
- Trail Making Test B (Spreen, 1998)
Objetivo: Avaliar a capacidade de alternar a ateno sobre dois estmulos
concorrentes.
Descrio: O teste de trilhas composto por duas folhas de respostas. A
segunda folha corresponde parte B, na qual constam nmeros (de 1 a
13) e letras (de A at M), tambm randomizados na pgina. No verso de
cada uma das pginas h um modelo para treino.
No treino B o examinando orientado a traar uma linha como
anteriormente, mas, desta vez, alternando nmeros e letras, ambos em
ordem crescente a partir do nmero 1 at o nmero 13. Novamente, o tempo
de execuo desta parte da prova dever ser registrado.
119
Materiais e mtodos
As partes A e B so pontuadas separadamente e o tempo total
registrado em segundos. As performances dos sujeitos so classificadas de
acordo com o tempo de execuo da tarefa. Quanto maior o tempo gasto,
pior o desempenho.
- Wisconsin Card Sorting Test (Heaton, 2003)
Objetivo: Avaliar a flexibilidade mental, ateno sustentada e a capacidade
de formao de conceitos.
Descrio: um programa computadorizado, verso para sistema
operacional Windows, no qual o sujeito dever classificar 64 cartas brancas
com figuras geomtricas (crculo, estrela, tringulo e cruz) coloridas em
verde, azul, vermelho e amarelo, de acordo com a cor, a forma e a
quantidade.
O sujeito dever combinar as cartas segundo as categorias cor, forma
e nmero. Cada categoria completada aps dez respostas consecutivas
corretas, no sendo permitidos erros durante a formao da categoria.
A pontuao executada pelo prprio programa, o qual indica o nmero
de cada uma das medidas abaixo:
1. Respostas Perseverativas: Nmero total de tentativas nas quais o sujeito
persistiu na combinao das cartas de acordo com o critrio anterior, e no
com o requerido no momento.
120
Materiais e mtodos
2. Erros no perseverativos: Nmero de vezes em que o sujeito combinou os
cartes incorretamente, no obedecendo ao critrio anterior ou o requerido
no momento.
3. Categorias completas: Nmero total de seqncias de dez respostas
correta consecutivo. Cada uma destas seqncias completa uma categoria.
4. Perda de set: Nmero total de vezes em que o sujeito no conseguiu
manter a seqncia de respostas, aps cinco combinaes consideradas
corretas.
Este teste encontra-se, atualmente, validado pelo CFP (Conselho Federal
de Psicologia) no Brasil.
Controle inibitrio
- Stroop Color-Word Test B (Spreen, 1998)
Objetivo: Avaliar a capacidade de inibio de uma resposta padro
substituindo-a por outra menos usual (controle inibitrio).
Descrio: O teste composto de trs cartes. O segundo carto
constitudo por palavras escritas com as cores das tarjetas (exemplos:
palavra cada escrita em verde, nunca em rosa) e com os nomes das
cores escritos em cores diferentes (ex: marrom escrito em azul, verde
escrito em rosa).
121
Materiais e mtodos
Depois, a partir da apresentao do segundo carto solicitado o nome
das cores com as quais as palavras foram pintadas (e no da palavra em si).
Por ltimo, feita a exposio do terceiro carto, no qual o sujeito dever
dizer o nome das cores que esto pintadas as palavras e no a palavra
escrita.
O tempo que o sujeito leva para ler cada um dos cartes registrado e o
desempenho avaliado segundo a rapidez com que ele executa a prova.
Memria
Aprendizagem
- Rey Auditory (Spreen, 1998)
Objetivo: Avaliar a capacidade de aprendizagem, com a memorizao e
evocao de palavras atravs de repetio contnua.
Descrio: O RAVLT comea com uma lista de 15 palavras (Lista A), que
um examinador l em voz alta. A tarefa do sujeito consiste em repetir todas
as palavras que ele pode se lembrar, em qualquer ordem. Este
procedimento realizado um total de cinco vezes. Em seguida, o
examinador apresenta uma segunda lista de 15 palavras (Lista B),
permitindo uma nica tentativa de recordar. Aps isso, o sujeito solicitado
a lembrar das palavras da primeira lista.
122
Materiais e mtodos
A pontuao obtida atravs da somatria do nmero de palavras
produzidas em cada lista evocada. No Brasil, para a administrao do teste,
estas palavras encontram-se traduzidas na lngua portuguesa.
Memria de trabalho
- Digit Span WAIS B(terceira edio)(Wechesler, 1997)
Objetivo: A segunda parte do teste (ordem inversa) requer habilidade para
apreender os estmulos e manipul-los (working memory).
Descrio: O Digit Span um dos subtestes da Escala Wechsler de
Inteligncia para adultos, portanto encontra-se traduzido em portugus e
validado pelo CFP (Conselho Federal de Psicologia). composto de duas
tarefas que so aplicadas independentemente uma da outra: Ordem Direta e
Ordem Inversa. A ordem inversa composta por sete seqncias de
nmeros e cada uma das seqncias contm duas tentativas, diversas entre
si.
Nas duas tarefas feita a leitura, em voz alta, das seqncias de nmeros
para o sujeito. Para cada item da Ordem Inversa o sujeito dever repetir a
seqncia, nas duas tentativas, na ordem contrria apresentada pelo
examinador.
123
Materiais e mtodos
Para cada seqncia poder ser atribuda uma pontuao que varia entre
2, 1 e 0. Se o sujeito acerta as duas tentativas, 2 pontos sero atribudos
seqncia; caso acerte uma tentativa, receber 1 ponto; ao errar ambas
tentativas, sero atribudos zero ponto seqncia.
5.2.1B Avaliao dos sintomas
A bateria de avaliao psiquitrica foi composta pelos seguintes
instrumentos:
PANSS Positive and Negative Syndrome Scale (Kay et al, 1987; Chaves
e Shirakawa, 2000).
Objetivo: Avaliar as sndromes positiva e negativa na esquizofrenia.
Descrio: A escala composta pelos 18 itens da BPRS Brief Psychiatry
Rating Scale e por 12 itens adicionais da Psychopathology Rating Scale. A
padronizao foi feita a partir do estudo de 240 pacientes com diagnstico
de esquizofrenia segundo o DSM-III. Os 30 sintomas e os escores de cada
um dos 7 nveis de gravidade da psicopatologia foram definidos segundo
critrio operacional estrito. Os itens selecionados foram orientados por trs
pressupostos principais:
a) deveriam ser consistentes com a conceituao terica da tipologia
positiva/negativa;
b) deveriam ser includos os sintomas no-ambguos e que fossem
considerados primrios;
124
Materiais e mtodos
c) a validade de contedo deveria ser otimizado.
A partir destes pressupostos formou-se um grupo constitudo por 7
sintomas positivos e 7 sintomas negativos (Chaves e Shirakawa, 2000).
Esse instrumento foi empregado com o objetivo de controlar a
interferncia da gravidade dos sintomas da esquizofrenia no programa de
reabilitao e possibilitar uma melhor homogeneizao da amostra. Trata-se
de uma escala constituda de 30 itens, primeiramente divididos em positivo,
negativo e geral.
A diferena entre elas forma a escala composta, a qual avalia a
preponderncia de uma sndrome sobre a outra. A gravidade do sintoma
avaliada de acordo com a proeminncia, extenso e impacto na vida
cotidiana e no funcionamento do sujeito.
A avaliao feita atravs de informaes obtidas pelo clnico, familiar e
por uma entrevista clnica acerca da ltima semana do paciente etem
durao prevista entre 30 e 40 minutos, sendo administrada em quatro fases
(Chaves e Shirakawa, 2000). A escala foi empregada tendo em mente os
sinais crticos de remisso propostos por Andreasen et al (2005).
Como apresentam Chavez e Shirakawa (2000), essa escala foi traduzida
e adaptada para a populao brasileira por Vessoni (1993).
125
Materiais e mtodos
No entanto, nosso estudo utilizou o modelo de 5 fatores para a converso
dos 30 itens da PANSS proposto por Gaag et al. (2006) que combina os 2
sintomas de esquizofrenia com desorganizao, excitao/excitement e
estresse emocional/distress emotional.
Foram usados apenas os itens que foram includos em todas as dez
vezes de validao cruzada da anlise fatorial confirmatria. Neste caso,
apenas alguns itens da PANSS foram includos em cada um do modelo de
cinco fatores, por exemplo, o fator de desorganizao composto por
pensamento estereotipado (N7), ateno pobre (G11), desorientao (G10),
desorganizao conceitual (P2) e pensamento abstrato (N5) (representados
em negrito).
A anlise confirmatria classificou os 30 itens da seguinte forma:
P1+P3+G9+P6+P5+G1+G12+G16-N5 sintomas positivos
N6+N1+N2+N4+G7+N3+G16+G8+G13-P2 sintomas negativos
N7+G11+G10+P2+N5+ G5+G12+G13+G15+G9 desorganizao
G14+P4+P7+G8+P5+N3+G4+G16 excitao/excitement
G2+G6+G3+G4+P6+G1+G15+G16 estresse emocional/emotional distress
126
Materiais e mtodos
7.2.1C Avaliao do desempenho pessoal e social
PSP Personal and Social Performance Scale (Morosini et al., 2000).
A PSP uma entre vrias escalas usadas para avaliar o desfecho de
funes sociais e pessoais nos pacientes em processo de reabilitao ou em
tratamento medicamentoso. Em sua ltima verso, a PSP apresenta-se
subdividida em dez intervalos iguais com um escore total de 100 pontos.
Essa escala pode ser usada por profissionais de reabilitao de diferentes
formaes aps um curto perodo de treinamento, sem perder sua
confiabilidade. No estudo de Morosini et al. (2000), a PSP apresentou
algumas vantagens quando comparada a SOFAS (Escala de Avaliao do
Funcionamento Social e Ocupacional), tais como:
a) a incluso de instrues claras de manuseio e sobre como indicar a taxa
de gravidade ou comprometimento;
b) a especificao das reas de comprometimento, enquanto a SOFAS
refere-se apenas, de forma genrica, ao funcionamento social e ocupacional.
Nesta escala, as atividades socialmente teis, como o trabalho voluntrio e a
realizao de tarefas domsticas, no so inclusos entre as atividades
ocupacionais;
c) a no incorporao de aspectos psicopatolgicos.
127
Materiais e mtodos
A PSP uma escala de classificao de 100 pontos usada pelo
profissional de sade mental que mensura a atividade pessoal e social em
quatro domnios do comportamento (atividades socialmente teis, incluindo
trabalho e estudo, relaes pessoais e sociais, autocuidado e
comportamentos desorganizados e agressivos).
A escala PSP avalia o grau de dificuldade que um paciente apresenta
nesses quatro domnios no perodo de um ms.
5.3. Intervenes
A atividade programada para o grupo experimental consistiu em
atividades de aritmtica do mtodo Kumon, aplicados conforme sua
programao original durante o perodo de seis meses (48 sesses). Foi
constituda por duas aulas semanais com durao aproximada de 50
minutos cada, alm das atividades para casa.
O grupo controle realizou atividades manuais no-especficas
(recreativas) tambm durante o perodo de seis meses, e sob condies
semelhantes ao desenvolvido pelo mtodo Kumon, tais como dois horrios
semanais de 50 minutos cada com realizao na prpria instalao da
escola, porm, sem direcionamento especfico e sistematizado.
128
Materiais e mtodos
Durante a atividade recreativa, embora tenha havido um ambiente
acolhedor pretendeu-se estabelecer uma relao paciente-profissional o
mais restrita possvel (sem um direcionamento, fornecimento de instrues,
interpretao ou qualquer tipo de reforo positivo e negativo) a fim de evitar
qualquer tipo de interveno teraputica. Quando os sintomas psicticos ou
afetivos eram relatados pelos pacientes as psiclogas buscaram uma
postura neutra tentando compreender, mas no utilizando nenhuma tcnica
teraputica (Barreto et al., 2009).
Assim, o grupo controle buscou reproduzir a mesma rotina dos pacientes
do grupo Kumon, e foi conduzida por psiclogos, voluntrios do grupo de
pesquisa Projesq (Programa de Esquizofrenia). As atividades tiveram um
carter recreativo, atravs da livre escolha por parte dos pacientes de
diversos materiais expostos e de fcil manuseio tais como: sulfites, lpis de
cor, tintas, revistas, etc. As atividades propostas foram estruturadas em 39
diferentes tipos e subtipos de propostas aleatoriamente alternadas na ordem
e no tema abordado ao longo dos 48 perodos oferecidos (apndice).
5.4. Clculo do nmero de sujeitos
Tamanho da amostra e poder do estudo
A hiptese (desfecho primrio) de uma melhora cognitiva, medida pela
avaliao neuropsicolgica, superior no grupo experimental em relao ao
grupo controle.
129
Materiais e mtodos
O clculo do tamanho da amostra foi feito com base na comparao da
proporo de melhora 0,55 (diferena estandardizada) em cada um dos
grupos. Admitindo-se que exista uma melhora cognitiva em 25% dos
pacientes do grupo controle, para que uma melhora cognitiva em 65% dos
pacientes do grupo experimental seja detectada com uma probabilidade de
80% (poder igual a 1 ) em um teste com nvel de significncia de 5% ,
so necessrias 50 pessoas em cada grupo. Este clculo leva em
considerao uma possvel taxa de abandono de tratamento (dropout) de
aproximadamente 40%.
Alm disso, com este tamanho de amostra (N=30, levando-se em
considerao os possveis dropouts do estudo) temos que, se uma diferena
no z-scores entre os dois grupos (ps-tratamento) de 0.74, o poder do
teste t com nvel de significncia de 5 % ser 80%.
Assim, consideramos este nmero de amostra calculado adequado para
detectar as possveis diferenas, inclusive no dia a dia dos pacientes, no
desempenho dos pacientes entre os dois grupos aps a interveno.
130
Materiais e mtodos
5.5. Randomizao
A pesquisa trata-se de um estudo aleatorizado, controlado comparando
Kumon versus placebo. Depois do baseline (avaliao neuropsicolgica e
psiquitrica), os pacientes foram randomizados (randomizao em bloco de
uma srie de 10 seqncias at a classificao 100) para um de dois
grupos, experimental (mtodo Kumon) e controle (atividade recreativa),
atravs de um programa computadorizado (www.randomized.com).
De um total de 51 pacientes includos, 24 pacientes chegaram a
freqentar o grupo Kumon e 23 freqentaram o grupo controle (recreao).
Destes, foram analisados no estudo 18 pacientes do grupo Kumon e 19
pacientes do grupo controle aps 6 meses de interveno, pois dois
pacientes desestabilizaram durante o perodo de interveno e oito
pacientes deixaram de freqentar o grupo por outros motivos.
5.6. Anlise Estatstica
A anlise estatstica utiliza o principio de inteno de tratar (ITT). Para a
comparao das caractersticas demogrficas e clnicas entre grupo
experimental e grupo controle no incio da interveno (baseline) foi utilizado
qui-quadrado para as variveis categricas e teste Mann-Whitnney para as
variveis contnuas (Le, 2003).
131
Materiais e mtodos
Tendo em vista que o protocolo de pesquisa do estudo constitudo de
testes neuropsicolgicos que no apresentam dados padronizados
disponveis para a populao brasileira, foi considerada de maior valor
quantitativo e qualitativo a utilizao dos totais brutos dos resultados da
amostra.
Os resultados obtidos foram analisados estatisticamente da seguinte
forma:
Primeiramente, foi criado um banco de dados no programa SPSS, verso
14.0, composto pelos escores de cada uma das seguintes variveis:
demogrficas, testes neuropsicolgicos e escalas para sintomas e
desempenho pessoal e social.
Atravs da anlise descritiva se obteve a freqncia das variveis
demogrficas distribudas nos grupos controle e experimental.
Todos os resultados so analisados usando um modelo de regresso
linear de efeitos mistos, com a montagem de modelos baseados na
suposio de normalidade para os termos de erro atravs do uso de
mtodos de aproximao dos dados.
132
Materiais e mtodos
Os valores referentes aos resultados dos modelos includos, que podero
ser afetados aps a interveno, so considerados variveis explicativas. Os
fatores randomizao (teraputica ou controle) e tempo (antes, ps-
tratamento ou seguimento) foram includos no modelo como efeitos fixos
principais e interao grupo X tempo. Alm disso, foram includos efeitos
aleatrios aos participantes. Quanto interao significativa ser
constatado um efeito diferencial em trs momentos diferentes do estudo.
Caso o efeito da interao no seja significativo, o modelo correspondente
ser remodelado excluindo este termo, a fim de avaliar o efeito global do
grupo. O efeito principal do grupo de randomizao dever, ento, ser
interpretado como um efeito da interveno nos trs momentos (antes, aps
6 meses de tratamento e aps 6 meses do trmino do tratamento). Para a
comparao dos dois grupos antes, no trmino e no follow-updo estudo foi
utilizada a anlise de medidas repetidas utilizando efeitos mistos (MMRM).
A varivel composite dos testes neuropsicolgicos foi criada utilizando-
se a anlise fatorial exploratria (OBrien et al., 2005).
J os resultados das escalas PANSS e PSP foram comparados por testes
paramtricos (ou no-paramtricos) conforme indicado.
133
Resultados
6. RESULTADOS
6.1. Participantes
No total, 102 pacientes passaram por screening, sendo includos no
estudo 51 pacientes (40 masculino, 11 feminino) randomizados
(randomizao em bloco de 10). Destes, 26 pacientes foram atendidos no
grupo controle e 25 participaram do grupo Kumon. Trinta pacientes
completaram o primeiro perodo de 6 meses de treinamento, 10
abandonaram o estudo durante a interveno e 4 pacientes no chegaram a
nem freqentar o treinamento. Aps 1 ano de estudo 34 pacientes foram
reavaliados.
134
Resultados
Incluso
Avaliados para elegibildade

(n=102)
Excludos (n=51)
No preenchem os critrios de
incluso (n=15)
Recusou a participar (n=25 )
Outras razes (n=11)
Randomizao (n=51)
Alocao
Alocados para interveno Kumon (n=25) Alocados para interveno controle (n=26)
Recebeu interveno (n=24) Recebeu interveno (n=23)
No recebeu interveno (recusa) (n=1) No recebeu interveno
(sintomatologicamente instvel, sem companhia
para se dirigir ao hospital) (n=3)
Follow-Up (6 meses)
Analisados (n=18) Analisados (n=19)
Perdade follow-up (deciso do paciente, Perda de follow-up (deciso do paciente) (n=3)

comeou a trabalhar, comeou a estudar) (n=5)
Interveno interrompida
Interveno interrompida (sintomatologicamente instvel) (n=1)
(sintomatologicamente instvel) (n=1)
Follow-Up (12 meses)
Analisados (n=16) Analisados (n=18)

Perda de follow up (n=0) Perda de follow-up (falecimento,
mudana de estado e recusa) (n=3)
Figura 4 Diagrama CONSORT- perfil de incluso dos pacientes no estudo
135
Resultados
De modo mais detalhado, as principais razes de no incluso dos
pacientes no screening:
25 recusa (no se interessa, distncia do hospital, tem um trabalho)
2 doenas clnicas (pneumonia, perna quebrada)
2 sem companhia para se dirigir ao hospital
7 referidos, mas no encontrados
8 sintomatologicamente instvel
2 comorbidades (dependncia de substncias)
5 outros diagnsticos (epilepsia, retardo mental, desordem bipolar)
Motivos de dropouts apontados pelos prprios pacientes aps 6 meses
de interveno:
4 deciso do paciente (1=Kumon; 3=Recreao)
1 comeou a estudar (1=Kumon; 0=Recreao)
3 comeou a trabalhar (3=Kumon; 0=Recreao)
2 desestabilizou clinicamente (1= Kumon; 1=Recreao)
6.2. Anlise demogrfica
Sero apresentadas as caractersticas demogrficas dos 51 pacientes
que compem a amostra desta pesquisa, divididos em grupo experimental
(n= 24) e grupo controle (n= 23), compondo uma anlise descritiva dos dados
da populao. Foram feitos testes qui-quadrados para checar a correlao
entre os dados demogrficos e a condio a que foi alocado o paciente.
136
Resultados
Nos casos dos testes qui-quadrados de Pearson as caselas
apresentaram valores menores do que cinco (sexo, raa, estado civil, subtipo
de esquizofrenia e histrico de internao), sendo ento empregada a
simulao de Monte-Carlo e usado valores de p simulado a fim de minimizar
a possibilidade de erro (Hope, 1968).
A amostra foi composta por pacientes do Instituto de psiquiatria do
HCFMUSP, mais especificamente dos ambulatrios do Projeto esquizofrenia
(PROJESQ) e LIM-27. A populao atendida nos dois grupos (Kumon e
controle) apresenta perfil demogrfico similar. No geral, os pacientes da
pesquisa so, em sua maioria, homens (78,4%), brancos (80,4%), solteiros
(92,2%) e tem o diagnstico de esquizofrenia paranide (84,3%). Conforme
demonstra a tabela 6, no houve diferenas significativas quanto
composio da amostra em termos de instituio a qual os pacientes
pertencem, sexo e estado civil.
137
Resultados
TABELA 9 Distribuio da amostra de acordo com o ambulatrio, o sexo e
o estado civil n e (%).
Recreao Kumon
N=26 % N=25 % P-valor
sexo 0, 789
masculino 20 76,92 20 80,00
feminino 6 23,08 5 20,00
Ambulatrio 0, 910
projesq 16 61,54 15 60,00
lim-27 10 38,46 10 40,00
Estado civil 0, 471
solteiro 25 96,15 22 88,00
casado 1 3,85 2 8,00
divorciado 0 0,00 1 4,00
* Teste exato de Fisher
138
Resultados
TABELA 10 - Distribuio da freqncia e porcentagem por raa em cada
grupo.
Grupo
Recreao Kumon Total
Raa Branca 19 22 41
73,1% 88,0% 80,4%
Negra 3 2 5
11,5% 8,0% 9,8%
Amarela 3 1 4
11,5% 4,0% 7,8%
Outros 1 0 1
3,8% ,0% 2,0%
Total 26 25 51
100,0% 100,0% 100,0%
p = 0, 567 *Teste qui-quadrado de Pearson por simulao de Monte Carlo.
139
Resultados
TABELA 11 Distribuio da freqncia e porcentagem de subtipos de
esquizofrenia em cada grupo.
Grupo
Recreao Kumon Total
Subtipos de Hebefrnica 4 1 5
esquizofrenia 15,4% 4,0% 9,8%
Paranide 21 22 43
80,8% 88,0% 84,3%
Residual 1 1 2
3,8% 4,0% 3,9%
Indiferenciada 0 1 1
,0% 4,0% 2,0%
Total 26 25 51
100,0% 100,0% 100,0%
p = 0, 668 *Teste qui-quadrado de Pearson por simulao de Monte Carlo.
Somente podemos perceber diferena significativa na linha de base
entre os dois grupos (controle e experimental) em relao ao histrico de
internao, com maior nmero de pacientes que j foram internados pelo
menos uma vez ao longo do curso da doena no grupo controle, conforme
apresentado na tabela 12.
140
Resultados
TABELA 12 Distribuio da freqncia e porcentagem do histrico de
internao em cada grupo.
Internao
No Sim Total
Recreao 3 (10,3%) 26 (89,7%) 29 (100,0%)
Kumon 7 (31,8%) 15 (68,2%) 22 (100,0%)
Total 10 (19,6%) 41 (80,4%) 51 (100,0%)
P= 0, 056 *Teste qui-quadrado de Pearson por simulao de Monte Carlo.
De acordo com a tabela 13, apesar das diferenas nas mdias de idade,
anos de estudo, durao da doena, nmero de internaes e idade da
primeira internao apresentadas pela populao em geral, pode-se
perceber pela tabela 14 que quando separada em grupo controle e
experimental no foram encontradas diferenas significativas.
TABELA 13 - Mdias e desvios-padro dos dados demogrficos totais.
Desvio-
N Mnimo Mximo Mdia padro
Idade 51 21 55 36,55 8, 225
Anos de
estudo 51 5 16 10,86 2, 432
Durao de
doena 51 2 38 13,22 8, 048
(anos)
N de
internaes 51 0 9 1,71 1, 900
141
Resultados
TABELA 14 - Mdias e desvios-padro dos dados demogrficos em cada
grupo.
Desvio-
Grupo N Mdia padro P-valor
Idade Recreao 26 36,96 9, 340

, 813
kumon 25 36,12 7, 049
Anos de Recreao 26 10,58 2, 942

, 379
estudo kumon 25 11,16 1, 908
Durao de
26 14,50 8, 842
doena Recreao , 871
(anos) kumon 25 11,88 7, 061
N de Recreao 26 2,17 2, 054

, 100
internaes Kumon 25 1,36 1, 497
1 Recreao 26 18,03 10, 469
internao Kumon , 591

25 16,45 12, 019
(idade)
*Teste Mann-Whitney para amostras independentes.
No quesito medicao, a grande maioria dos pacientes fazia uso de
antipsicticos atpicos. Houve diferena entre os grupos (recreao e
Kumon) somente em relao aos anticolinrgicos associados, com maior
prevalncia no grupo controle. Conforme a metodologia do estudo, houve
pouca ou nenhuma alterao estatisticamente significativa no tipo de
medicao ao longo do treinamento de seis meses.
142
Resultados
Tabela 15- Tipo de medicao n e (%)
Recreao Kumon
N % N % P-valor
Baseline
Atipico 17 80,95 11 61,11 0, 170
Tpico 1 4,76 2 11,11 0, 458
Antidepressivo 3 14,29 0 0,00 0, 095
Ansioltico 1 4,76 2 11,11 0, 458
Anticolinrgico 8 38,10 2 9,52 0, 030**
Estab.humor 2 9,52 1 5,56 0, 643
Aps 6 meses
Atpico 17 85,00 10 55,56 0, 046**
Tpico 1 5,00 3 16,67 0, 242
Antidepressivo 3 15,00 0 0,00 0, 087
Ansioltico 1 5,00 1 5,56 0, 939
Anticolinrgico 6 30,00 2 9,52 0, 098
Estab.humor 3 15,00 2 11,11 0, 723
*Teste qui-quadrado de Pearson por simulao de Monte Carlo. **Diferenas significativas.
7.3. Comparaes intra e entre os grupos no incio da interveno
Avaliao de inteligncia
Em relao s medidas de inteligncia na linha de base, no foram
encontradas diferenas significativas entre os grupos controle e Kumon
(tabela 16).
143
Resultados
Tabela 16 Comparaes entre os grupos quanto a medidas de inteligncia
na linha de base
Instrumentos Condio Mdiadp P-valor

Vocabulrio Recreao 43,4410,86 0, 342
Kumon 45,2912,83
Matriz de raciocnio Recreao 20,005,69 0, 184
Kumon 21,676,60
QI Recreao 84,6013,58 0, 724
Kumon 86,2620,35
Avaliao atencional
No que se refere s medidas atencionais na linha de base, os grupos
de mostraram comparveis conforme pode ser observado na tabela 16. O
grupo de recreao deixou de dar respostas que no sejam a letra x,
perseverou mais nas respostas e deu mais respostas na letra X
(Continuous Performance Test CPT); e o grupo Kumon apresentou
desempenho mais rpido quanto velocidade de processamento (Trail A),
entretanto, estas diferenas no foram estatisticamente significativas.
Quanto ao controle inibitrio (Stroop Color Word A) e amplitude atencional
(Dgitos diretos), as mdias de ambos os grupos foram idnticas e no
houve diferena significativa.
144
Resultados
Tabela 17 Comparaes entre grupos em medidas neuropsicolgicas de
ateno no incio da interveno

CPT_omisso Recreao 32,1237,35 0, 100
Kumon 16,0425,43
CPT_comisso Recreao 16,526,88 0, 304
Kumon 13,509,05
CPT_HitRT Recreao 521,11131,01 0, 490
Kumon 484,34112,69
CPT_variabilidade Recreao 24,6617,84 0, 377
Kumon 17,6522,00
Trail Making A (em segundos) Recreao 51,2827,41 0, 372
Kumon 39,9617,60
Stroop Color Word A (em segundos) Recreao 21,607,40 0, 772
Kumon 20,5714,60
Digit span (ordem direta) Recreao 9,962,51 0, 419
Kumon 9,882,79
*Teste Mann-Whitney para amostras independentes.
Avaliao de funo executiva

Sobre a funo executiva, observando a tabela 18 pode-se entender
que o grupo Kumon apresentou melhor desempenho em ateno alternada
(Trail Making B) e em controle inibitrio (Stroop Color Word B e C). No
entanto, estas diferenas no foram estatisticamente significativas. Nas
medidas avaliadas pelo Wisconsin Card Test (WCST), o grupo Kumon
apresentou menos respostas perseverativas e mais perdas de set (medida
mais especfica de perda de concentrao) estatisticamente significativas.
No entanto, houve pequenssimas diferenas, sem que houvesse diferenas
145
Resultados
significativas, no desempenho entre os grupos em categorias completadas e
erros no perseverativos.

de funo executiva no incio da interveno

Trail Making B (em segundos) Recreao 179,64124,92 0, 065
Kumon 112,8369,34
WCST_categorias completas Recreao 30,0011,11 0, 071
Kumon 38,0012,14
WCST_respostas perseverativas Recreao 23,9615,86 0, 011**
Kumon 14,3810,77
WCST_errosnoperseverativos Recreao 14,329,63 0, 345
Kumon 11,084,44
WCST_falhasdeset Recreao 0,480,71 0, 014**
Kumon 0,920,83
Stroop Color Word B Recreao 27,4011,60 0, 587

Kumon 23,8316,47
Stroop Color Word C Recreao 41,6018,22 0, 611
Kumon 37,1321,68
*Teste Mann-Whitney para amostras independentes. **Diferenas significativas.
Avaliao mnmica
Sobre a memria, observando-se a tabela 19 pode-se entender que
ambos os grupos apresentaram medidas praticamente equivalentes ao
evocar uma lista de palavras (RAVLT_A, B, C, E), exceto na penltima lista
sem interferncia, apresentando maior evocao significativa de palavras no
grupo Kumon (RAVLT_D). Em memria de trabalho (Dgitos ordem inversa),
o grupo Kumon apresentou ligeira melhora de desempenho, mas
estatisticamente no significativo.
146
Resultados
Tabela 19 - Comparaes entre grupos quanto a medidas neuropsicolgicas
de memria no incio da interveno

RAVLT_A Recreao 4,041,65 0, 357
Kumon 4,002,30
RAVLT_B Recreao 4,041,65 0, 225
Kumon 4,002,30
RAVLT_C Recreao 5,562,53 0, 205
Kumon 7,635,60
RAVLT_D Recreao 6,802,68 0, 028**
Kumon 8,502,38
RAVLT_E Recreao 6,923,24 0, 193
Kumon 7,923,67
Digit Span_ordem inversa Recreao 3,922,00 0, 415
Kumon 4,752,01
Avaliao sintomatolgica e de funcionamento social e pessoal
No geral, a amostra total se apresentou pouco sintomtica, havendo
pequena diferena a mais no grupo controle quando se avalia a mdia do
subitem desorganizao da anlise fatorial de Van der Gaag. Quase no
houve diferenas nos dois grupos quanto aos demais: positiva, negativa,
excitao e emocional. Nas cinco medidas o grupo controle apresentou leve
superioridade de pontuao, entretanto, nenhuma destas diferenas se
mostrou significativa. A mesma diferena estatisticamente no significativa
pode ser constatada em relao escala de desempenho pessoal e social
(PSP), demonstrada na tabela 20. Houve pouca diferena entre as mdias
dos grupos, cuja pontuao varia de 1 a 100 e avaliada de modo positivo, ou
seja, quanto maior a pontuao melhor o desempenho funcional.

147
Resultados
Tabela 20 - Comparaes entre grupos quanto a medidas de PANSS na
linha de base
Condio Mdiadp P-valor
PANSS Positiva Recreao 12,685,03 0, 085
Kumon 9,803,72
PANSS Negativa Recreao 23,405,68 0, 206
Kumon 20,756,21
PANSS Desorganizada Recreao 13,443,16 0, 007**
Kumon 10,853,91
PANSS Excitao Recreao 6,362,69 0, 082
Kumon 5,352,11
PANSS Emocional Recreao 8,322,90 0, 485
Kumon 8,153,15
Recreao 36,207,22 0, 286

PANSS Total Kumon 30,629,30
Recreao 51,0813,70
PSP Kumon 56,8016,62 0, 185
148
Resultados
6.4. Comparaes intra e entre grupos ao final da interveno e aps 12
meses
Conforme mencionado, para as comparaes entre os grupos Kumon e
Recreao em diferentes momentos, foi utilizado o MODELO DE
REGRESSO LINEAR DE EFEITOS MISTOS.
6.4.1. Resultados das medidas neuropsicolgicas
Avaliao da inteligncia
Quanto avaliao de inteligncia, percebe-se melhor desempenho
cognitivo no subteste matrizes de raciocnio (WASI reduzido) tanto no grupo
Kumon quanto no grupo controle em relao ao fator tempo. J quando o
desempenho dos grupos comparado, no encontrada diferena
significativa (p 0,05), conforme a tabela 21.
Grfico 1 - Comparao do desempenho em matrizes de raciocnio do

WAIS-III entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento
Matrizes
25
20
15
recreao
10 kumon
0
1 2 3
149
Resultados
Em medidas de QI (quociente de inteligncia), pode-se observar que
houve efeito de grupo (entre indivduos) e melhora no desempenho aps 6
meses de treinamento em ambos os grupos. No entanto, em conseqncia a
esta melhora de desempenho dos grupos separadamente ao longo do
tempo, o grupo Kumon e o grupo controle no apresentaram diferena
significativa aps 6 meses de interveno quando comparados (interao).
Manteve-se mais esta melhora aps 6 meses sem treinamento no grupo
controle, porm quando comparado ao grupo Kumon no foi significativo.
Grfico 2 - Comparao do desempenho em medidas de Quociente

intelectual - QI entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento
QI
91
90
89
88
87
86 recreao
85 kumon
84
83
82
81
1 2 3
No subteste Vocabulrio (WASI reduzido), tambm no foram
encontrados diferenas significativas, entretanto, o grupo Kumon apresentou
melhora aps 6 meses de interveno em detrimento do grupo controle.
Aps 6 meses sem interveno o grupo Kumon no conseguiu manter os
ganhos, porm esta perda tambm no foi significativa.
150
Resultados
Grfico 3 - Comparao do desempenho em Vocabulrio do WAIS-III entre
grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento
Vocabulrio
49
48
47
46
45
44 recreao
43
kumon
42
41
40
39
38
1 2 3
151
Resultados
Tabela 21 Resultados das medidas de inteligncia (WASI reduzido)
Mdiadp P-valor Mdiadp P-valor

Instrumentos Condio Baseline Tempo 2 Entre - Intra - Interao Tempo 3 Entre - Intra - Interao
indivduos indivduos indivduos indivduos
Matriz de Experimental 20,005,69 21,857,53 0, 223 0, 021* 0, 908 20,234,43 0, 605 0, 106 0, 177
raciocnio (n=18)
22,81 11,13
Controle 21,676,60 23,567,20
(n=19)
Vocabulrio Experimental 43,4410,86 41,758,34 0, 625 0, 446 0, 123 45,297,97 0, 162 0, 562 0, 205
(n=18)
42,511,03
Controle 45,2512,83 47,838,82
(n=19)
QI Experimental 84,6013,58 85,3014,5 0, 024* 0, 016* 0, 099 85,4214,88 0, 410 0, 301 0, 162
(n=18)
Controle 86,2920,35 90,3912,0
(n=19)
*Diferenas significativas.
152
Resultados
Avaliao da ateno
Quanto s medidas atencionais (tabela 22), pode-se observar que no
fator omisso do Continuous Performance Test CPT no houve efeito de
grupo (entre-indivduos). Entretanto, os pacientes de ambos os grupos
apresentaram resultados similares de melhora de desempenho quando
comparamos os resultados no tempo (intra-indivduos), com diminuio
significativa na pontuao dos grupos, indicando melhora.
Conseqentemente, quando comparados, no houve diferena significativa
entre os grupos Kumon e controle aps 6 meses de interveno (Grupo X
Tempo). Aps 1 ano de estudo, ambos os grupos apresentaram, no
significativamente, perda em relao aos ganhos cognitivos.
Grfico 4 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de

treinamento no fator omisso do Continuous Performance Test CPT
CPT om
35
30
25
20 recreao
15 kumon
10
5
0
1 2 3
153
Resultados
Podemos inferir um desempenho cognitivo no subteste Stroop parte A
(carto 1) superior em cada grupo ao longo do tempo (intra-indivduos), com
diminuio no tempo de resposta. Como separadamente os grupos Kumon e
Recreao melhoraram seu desempenho, quando comparados, no
demonstraram diferenas significativas (Grupo X Tempo). Em ambos os
grupos os ganhos cognitivos se mantiveram aps 1 ano, sem diferenas
significativas quando comparados.

aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte A do Stroop
Color-Word Test.
Stroop 1
25
20
15
10 recreao
5 kumon
0
1 2 3
154
Resultados
De forma no significativa, o grupo Kumon apresentou menos erros em
tarefa atencional parte A do Stroop Color-Word Test aps 6 meses de
interveno se comparado ao grupo controle, porm aps 6 meses sem
atividade este ganho no se manteve.

controle aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte A do
Stroop Color-Word Test.
Stroop erros 1
0,6
0,5
0,4
0,3 recreao
kumon
0,2
0,1
0
1 2 3
O grupo Kumon apresentou, mesmo que no significativamente, melhor

desempenho em memorizao de dgitos diretos no subteste do WAIS-III
aps 6 meses de interveno, entretanto, esta melhora no conseguiu se
manter aps 6 meses sem interveno.
155
Resultados
treinamento no sub-teste dgitos de ordem direta do WISC III
dgitos direto
10,4
10,2
10
9,8
recreao
9,6
kumon
9,4
9,2
9
1 2 3
Em relao s medidas avaliadas pelos subtestes comisso, tempo de
resposta e variabilidade do Continuous Performance Test e Trail parte A
pde-se observar pouqussima alterao nas mdias de desempenho antes
e aps 6 meses de treinamento. Estes no apresentaram efeitos de grupo
(entre - indivduos) nem de tempo (intra - indivduos) e/ou diferenas
significativas de interao.
156
Resultados
treinamento no fator comisso do Continuous Performance Test CPT
CPT comis
18
16
14
12
10
recreao
8
kumon
6
4
2
0
1 2 3

treinamento no fator tempo de resposta do Continuous Performance Test
CPT
cpt HIT RT
540
520
500
480
recreao
460
kumon
440
420
400
1 2 3
157
Resultados
treinamento no fator variabilidade do Continuous Performance Test CPT
cpt variabilidade
30
25
20
15 recreao
kumon
10
0
1 2 3

treinamento em Trail Making Test parte A
Trail A
60
50
40
30 recreao
kumon
20
10
0
1 2 3
158
Resultados
Tabela 22 Resultados das medidas atencionais
CPT_omisso Experimental 32,1237,35 23,2024,54 0, 099 0, 044* 0, 752 7,479,19 0, 046 0, 033 0, 687
(n2=19; n3=18)
Controle 12, 87516,15
16,0425,43 9,8310,96
(n2=18; n3= 16)
CPT_comisso Experimental 16,526,88 15,357,58 0, 340 0, 658 0, 843 12,889,90 0, 541 0, 416 0, 550
(n2=19; n3=18)
Controle 12,437,22
13,509,05 12,728,14
(n2=18; n3= 16)
CPT_HitRT Experimental 521,11131,01 501,1696,39 0, 193 0, 379 0, 921 453, 0, 145 0, 234 0, 993
(n2=19; n3=18) 1298,46
Controle
484,34112,69 474,2882,49 485, 5213,
(n2=18; n3= 16) 98
CPT_variabilidade Experimental 24,6617,84 20,4813,71 0, 208 0, 423 0, 881 14,168,91 0, 216 0, 309 0, 690
(n2=19; n3=18)
Controle
17,6522,00 13,3911,75 18,1113,98
(n2=18; n3= 16)
Trail_A (em Experimental 51,2827,41 46,4536,61 0, 227 0, 277 0, 640 35,7013,14 0, 306 0, 072 0, 776
segundos) (n2=19; n3=18)
Controle
39,9617,60 39,7816,28 37,0014,31
(n2=18; n3= 16)
159
Resultados
Instrumentos Condio
Condio Baseline Tempo 2 Entre - Intra - Interao Tempo 3 Entre - Intra - Interao
Trail_A (erros) Experimental 0,721,67 0,050,23 0, 228 0, 062 0, 722 0,110,33 0, 288 0, 062 0, 722
(n2=19; n3=18)
Controle
(n2=18; n3= 16) 0,841,81 0,550,88 0,250,77
Stroop Test_A Experimental 21,607,40 20,206,65 0, 944 0, 001* 0, 221 16,294,45 0, 607 0, 091 0, 981
(n2=19; n3=18)
17,753,51
Controle
20,5714,60 17,563,79
(n2=18; n3= 16)
Stroop Test_A Experimental 0,20,70 00 0, 400 0, 661 0, 135 0,170,52 0, 400 0, 661 0, 135
(erros) (n2=19; n3=18)
Controle
(n2=18; n3= 16) 0, 341, 29 0,51, 79 0, 060,25
Dgitos_direto Experimental 9,962,51 9,602,82 0, 966 0, 434 0, 080* 9,763,54 0, 506 0, 730 0, 578
(n2=19; n3=18)
Controle
(n2=18; n3= 16) 9,882,79 10,333,24 9,502,33
160
Resultados
Avaliao da funo executiva
Em relao avaliao de funo executiva, pde-se observar uma
tendncia do desempenho cognitivo do sub-teste categorias completas e
quantidade de respostas perseverativas (Wisconsin Card Test)
apresentarem diferenas significativas em ambos os grupos (entre-
indivduos). No entanto, no foi encontrado efeito de tempo significativo e
interao entre os grupos, demonstrando ausncia de diferena significativa
entre os grupos de desempenho neste quesito aps 6 meses de interveno,
conforme apresentado na tabela 23. Aps 1 ano de estudo, os resultados
praticamente mantiveram-se estveis.

categorias completas
WCST cat
45
40
35
30
25
recreao
20
kumon
15
10
5
0
1 2 3
161
Resultados
aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste respostas perseverativas
do Wisconsin Card Test
WCST pr
30
25
20
15 recreao
kumon
10
0
1 2 3
O tempo decorrente do controle inibitrio do sub-teste Stroop Color
Word Test parte B (carto 2) se apresenta diferente ao longo do tempo,
indicando melhora de desempenho em ambos os grupos. No entanto, por
no ter sido encontrado efeito de interao significativo, no possvel
avaliar qual grupo melhorou mais ao longo do tempo. Aps 6 meses sem
atividade, ambos os grupos mantiveram a melhora de desempenho, sem
diferena significativa de resultados quando comparados.
162
Resultados
aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte B do Stroop
Color-Word Test.
Stroop 2
30
25
20
recreao
15
kumon
10
5
0
1 2 3
Ambos os grupos tambm apresentaram menor ocorrncia de erros em
tarefa de controle inibitrio do Stroop parte B ao longo do tempo de 6 meses
de atividade (intra-indivduos), porm no significativo. Quando comparados
tambm no apresentaram diferenas significativas. Aps 6 meses sem
atividade os dois grupos passaram a demonstrar mais erros, entretanto, no
significativo. Quando comparados tambm no mostraram diferenas
significativas.
163
Resultados
aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte B do Stroop
Color-Word Test
Stroop erros 2
0,7
0,6
0,5
0,4
recreao
0,3
kumon
0,2
0,1
0
1 2 3
No foi encontrado efeitos significativos nos seguintes sub-testes:
Stroop Color Word Test parte c (carto 3), Stroop Color Word Test parte c
(carto 3) erros, Trail Making Test parte B; os itens erros no perseverativos
e perda de set do Wisconsin Card Test.
164
Resultados
aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte C do Stroop
Color-Word Test
Stroop 3
45
40
35
30
25
recreao
20
kumon
15
10
5
0
1 2 3

controle aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte C
do Stroop Color-Word Test
Stroop erros 3
4
3,5
3
2,5
2 recreao
1,5 kumon
1
0,5
0
1 2 3
165
Resultados
aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Trail Making Test parte B
Trail B
200
180
160
140
120
100 recreao
80 kumon
60
40
20
0
1 2 3

aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Wisconsin Card test- erros
no perseverativos
WCST ne
18
16
14
12
10
recreao
8
kumon
6
4
2
0
1 2 3
166
Resultados
perda de set
WCST cl
35
30
25
20
recreao
15
kumon
10
0
1 2 3

aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste dgitos ordem indireta do
WAIS III
dgitos indireto
6
3 recreao
kumon
2
0
1 2 3
167
Resultados
Tabela 23 Resultados da funo executiva

Trail Making_parte B Experimental 179,64124,92 178,55150,02 0, 055 0, 541 0, 740 114,1180,17 0, 047* 0, 239 0, 872
(em segundos) (n2=19; n3=18)
Controle
112,8369,34 129,0075,89 146,9372,60
(n2=18; n3= 16)
WCST_categorias Experimental 1,201,35 1,651,63 0, 066 0, 207 0, 221 2,172,06 0, 108 0, 779 0, 399
completas (n2=19; n3=18)
Controle
1,881,30 1,721,41 1,311,44
(n2=18; n3= 16)
WCST_respostas Experimental 23,9615,86 21,9518,13 0, 010* 0, 644 0, 353 16,3513,38 0, 085 0, 444 0, 215
perseverativas (n2=19; n3=18)
Controle
14,3810,77 16,789,05 17,9313,56
(n2=18; n3= 16)
WCST_erros no Experimental 14,329,63 11,909,35 0, 128 0, 237 0, 229 9,827,57 0, 104 0, 585 0, 094
perseverativos (n2=19; n3=18)
Controle
11,084,44 11,566,24 16,3713,50
(n2=18; n3= 16)
WCST_falhas para Experimental 0,480,71 0,501,19 0, 103 0, 875 0, 488 0, 640, 99 0, 297 0, 886 0, 581
manter o set (n2=19; n3=18)
Controle
0,920,83 0,670,91 0, 640, 99
(n2=18; n3= 16)
Stroop Color Word Experimental 27,4011,60 22,556,10 0, 228 0, 042* 0, 107 19,586,72 0, 705 0, 108 0, 085
Test_parte B ( em (n2=19; n3=18)
segundos) Controle
23,8316,47 22,396,63 21, 005,44
(n2=18; n3= 16)
168
Resultados
II Condio indivduos indivduos indivduos indivduos
Stroop Color Word
Instrumentos Experimental 0,321,21 0,160,51 0, 795 0, 319 0, 390 0,471,17 0, 795 0, 319 0, 390
Test_parte B (erros) (n2=19; n3=18)
Controle
0,571,36 0,10,30 0,120,34
(n2=18; n3= 16)
Stroop Color Word Experimental 41,6018,22 36,3513,01 0, 358 0, 300 0, 990 31,4114,90 0, 528 0, 239 0, 529
Test_parte C (em (n2=19; n3=18)
segundos) Controle
37,1321,68 29,6111,46 32,1811,77
(n2=18; n3= 16)
Stroop Color Word Experimental 0,762,00 2,004,10 0, 400 0, 661 0, 135 1,883,25 0, 062 0, 601 0, 375
Test_parte C( erros) (n2=19; n3=18)
Controle
(n2=18; n3= 16) 0, 341,29 3,555,63 2,53,44
169
Resultados
Avaliao da memria
No sub-teste Dgitos de ordem inversa podemos deslumbrar uma
tendncia dos pacientes tanto do grupo Kumon quanto do grupo controle
apresentar melhora de desempenho aps 6 meses de treinamento, quando
avaliados sozinhos (intra-indivduos). Em conseqncia a esta similaridade
de desempenho, quando os grupos foram comparados aps 6 meses de
interveno no foi encontrada diferena significativa. Aps 1 ano, ambos os
grupos praticamente mantiveram os ganhos obtidos, sem diferena
significativa de desempenho quando comparados.
Grfico 22 Comparao do desempenho em dgitos de ordem inversa do

WAIS-III entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento
dgitos indireto
6
3 recreao
kumon
2
0
1 2 3
170
Resultados
Nas listas do teste Rey Auditory houve pouca diferena na quantidade
de palavras evocadas antes e aps seis meses de interveno, no
demonstrando diferenas significativas entre - indivduos, efeito do tempo e
interao entre os grupos (tabela 24). Somente podemos encontrar efeito
significativo de grupo (entre indivduos) na quinta e ltima lista evocada
antes da interferncia, indicando que houve uma diferena significativa na
pontuao dos grupos tanto no incio como ao final da interveno. No
entanto, o efeito de tempo e interao no se mostrou significativo,
indicando que esta diferena entre os grupos se deu em funo da linha de
base heterognea e no em conseqncia da ao do treinamento. Aps 6
meses sem interveno, ambos os grupos praticamente demonstraram
estabilidade nos resultados obtidos, sem perdas significativas.
Grfico 23 Comparao do desempenho em RAVLT lista A entre grupo

Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento
RAVLT a
6
3 recreao
kumon
2
0
1 2 3
171
Resultados
Grfico 24 Comparao do desempenho em RAVLT lista B entre grupo

RAVLT b
8
7
6
5
4 recreao
3 kumon
2
1
0
1 2 3
Grfico 25 Comparao do desempenho em RAVLT lista C entre grupo

RAVLT c
8
7
6
5
4 recreao
3 kumon
2
1
0
1 2 3
172
Resultados
Grfico 26 Comparao do desempenho em RAVLT lista D entre grupo
RAVLT d
9
8
7
6
5
recreao
4
kumon
3
2
1
0
1 2 3
Grfico 27 Comparao do desempenho em RAVLT lista E entre grupo

RAVLT e
8,5
7,5
recreao
7 kumon
6,5
6
1 2 3
173
Resultados
Grfico 28 Comparao do desempenho em RAVLT lista F entre grupo
RAVLT f
6
3 recreao
kumon
2
0
1 2 3
Grfico 29 Comparao do desempenho em RAVLT lista G entre grupo

RAVLT g
9
8
7
6
5
recreao
4
kumon
3
2
1
0
1 2 3
174
Resultados
Tabela 24 Resultados mnmicos

Dgitos_inverso Experimental 3,922,00 4,252,40 0, 074 0, 079 0, 636 4, 941, 91 0, 012* 0, 090 0, 568
(n2=19; n3=18)
Controle
4,752,01 5,331,71 3, 681, 70
(n2=18; n3= 16)
RAVLT_A Experimental 4,041,65 4,052,09 0, 828 0, 999 0, 505 5,472,62 0, 412 0, 055 0, 537
(n2=19; n3=18)
Controle 4,621,58
4,002,30 4,501,50
(n2=18; n3= 16)
RAVLT_B Experimental 4,041,65 5,052,11 0, 206 0, 725 0, 656 6,822,85 0, 070 0, 179 0, 870
(n2=19; n3=18)
Controle
4,002,30 6,112,59 5, 811,79
(n2=18; n3= 16)
RAVLT_C Experimental 5,562,53 6,252,81 0, 069 0, 553 0, 584 6,703,19 0, 223 0, 955 0, 393
(n2=19; n3=18)
Controle
7,635,60 7,332,68 6,932,67
(n2=18; n3= 16)
RAVLT_D Experimental 6,802,68 6,402,58 0, 027* 0, 505 0, 508 8,352,78 0, 074 0, 031* 0, 639
(n2=19; n3=18)
Controle
8,502,38 6,403,11 7,622,72
(n2=18; n3= 16)
175
Resultados
Instrumentos Condies
Condio Baseline Tempo 2 Entre - Intra Interao Tempo 3 Entre - Intra - Interao
RAVLT_E Experimental 6,923,24 6,923,24 0, 430 0, 876 0, 369 7,883,07 0, 833 0, 467 0, 588
(n2=19; n3=18)
Controle
7,923,67 7,923,67 8,252,69
(n2=18; n3= 16)
RAVLT_F Experimental 56,5 3,941,16 0, 244 0, 461 0, 939 4,471,41 0, 077 0, 489 0, 775
(n2=19; n3=18)
Controle
3,301,49 31,25 3,51,03
(n2=18; n3= 16)
RAVLT_G Experimental 6,643,42 5,943,58 0, 797 0, 684 0, 237 7,942,46 0, 993 0, 037* 0, 375
(n2=19; n3=18)
Controle
5,923,95 6,653,01 7,812,73
(n2=18; n3= 16)
176
Resultados
6.4.2. Resultados quanto sintomatologia
Na medida de sintomas avaliada pela escala de sintomas positivos e
negativos PANSS a pontuao feita de modo positivo, ou seja, quanto
pior o sintoma maior a pontuao. No geral, os pacientes que
freqentaram o grupo Kumon apresentaram melhora de seus sintomas se
comparado queles que freqentaram o grupo controle aps 6 meses de
treinamento. Aps 6 meses sem interveno, o grupo Kumon manteve-se
estvel ao passo que o grupo controle melhorou seu desempenho.

treinamento (tempo 2) em PANSS geral
PANSS geral
40
35
30
25
20 recreao
15 kumon
10
5
0
1 2 3
177
Resultados
Em relao interao dos grupos Kumon e controle no fator
estresse emocional/ emotional distress da escala PANSS seguindo o
modelo de 5 fatores proposto por Van der Gaag (2006), os pacientes que
freqentaram o grupo Kumon conforme pode-se observar no grfico 31
apresentaram desempenho abaixo daqueles que freqentaram o grupo
controle aps 6 meses de treinamento, entretanto, esta diferena no foi
significativa. Aps 6 meses sem atividade, o grupo de recreao demonstrou
uma tendncia de piora destes sintomas anteriormente beneficiados logo
depois da interveno , entretanto, no significativo.

treinamento (tempo 2) no fator estresse emocional/ emotional distress da
escala PANSS
PANSS emo
8,4
8,2
8
7,8 recreao
7,6
7,4 kumon
7,2
7
6,8
1 2 3
178
Resultados
O fator excitao/ excitement da escala PANSS seguindo o modelo
proposto por Van der Gaag (2006) compreende os seguintes itens: controle
dos impulsos, hiperatividade, hostilidade e falta de cooperao. O resultado
deste fator apontou efeito de grupo (entre - indivduos) significativo,
indicando que houve uma diferena significativa na pontuao dos grupos
tanto no incio como ao final da interveno. O efeito de tempo (intra-
indivduos) se mostrou significativo, indicando que apenas um dos grupos
pode ter melhorado ao longo do tempo. Como o efeito de interao
significativo, atravs da observao do grfico 32 constata-se leve piora de
desempenho neste fator no grupo Kumon ao passo que o grupo controle
praticamente no apresenta diferena de desempenho no tempo 2. Aps 1
ano de estudo, estes resultados praticamente mantiveram-se estveis.
Grfico 32 - Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12meses de

treinamento (tempo 2) no fator excitao/ excitement da PANSS
PANSS excit
7
6
5
4 recreao
3 kumon
2
1
0
1 2 3
179
Resultados
Os demais fatores da escala PANSS seguindo o modelo proposto por
Van der Gaag (2006) compreendem medidas de sintomas positivos,
negativos e desorganizao. Pode-se observar estabilidade destes sintomas
aps 6 meses de interveno, demonstrando ausncia de efeitos
significativos ao longo do tempo e interao. O mesmo pode ser constatado
aps 6 meses sem interveno, com manuteno dos resultados obtidos.

treinamento (tempo 2) no fator sintomas negativos da PANSS
PANSS neg
20
19,5
19
18,5
18
17,5 recreao
17 kumon
16,5
16
15,5
15
1 2 3
180
Resultados
treinamento (tempo 2) no fator sintomas positivos da PANSS
PANSS pos
14
12
10
8
recreao
6 kumon
4
0
1 2 3

treinamento (tempo 2) no fator desorganizao da PANSS
PANSS desorg
16
14
12
10
8 recreao
6 kumon
4
2
0
1 2 3
181
Resultados
Tabela 25 Resultados da escala de sintomas positivos e negativos PANSS, segundo 5 fatores de Van der Gaag (2006)

Fatores da PANSS Condio Baseline Tempo 2 Entre - Intra - Interao Tempo 3 Entre - Intra - Interao
Estresse emocional/ Experimental 8,322,90 7,422,78 0, 465 0, 393 0, 195 8, 081, 72 0, 874 0, 904 0, 385
emotional distress (n2=19; n3=18)
Controle
8, 153,15 8,282,56 8,142,10
(n2=18; n3= 16)
Excitao/ excitement Experimental 6,362,69 6,162,12 0, 078 0, 721 0, 056* 5, 831, 52 0, 656 0, 309 0, 140
(n2=19; n3=18)
Controle
5,352,11 6,672,52 5, 852, 28
(n2=18; n3= 16)
Desorganizao Experimental 13,443,16 12,583,86 0, 005* 0, 252 0, 084 11, 331, 92 0, 076 0, 614 0, 169
(n2=19; n3=18)
Controle
10,853,91 12,002,45 11, 852, 62
(n2=18; n3= 16)
Sintomas Experimental 23,405,68 22,846,93 0, 255 0, 690 0, 166 18,162, 72 0, 710 0, 164 0, 470
negativos (n2=19; n3=18)
Controle
20,756,21 23,505,72 17,923, 97
(n2=18; n3= 16)
Sintomas positivos Experimental 12,685,03 10,955,63 0, 085 0, 226 0, 306 9, 913, 98 0, 531 0, 263 0, 290
(n2=19; n3=18)
Controle
9,803,72 10,723,54 92, 67
(n2=18; n3= 16)
PANSS total Experimental 30,629,30 33,767,03 0, 460 0, 367 0, 009* 290 0, 664 0, 524 0, 017*
(n2=19; n3=18)
34,54,5
Controle
36,207,22 33,286,84
(n2=18; n3= 16)
182
Resultados
6.4.3. Resultados de desempenho social e pessoal
Em escala de desempenho social e pessoal (PSP), as medidas avaliadas mantiveram-se estveis, ou seja, no
houve mudanas de desempenho ao longo do tempo nos grupos e no se constatou interao entre os grupos na
comparao antes e depois de 6 meses de atividade (tabela 26).
Tabela 26 Resultados da escala de desempenho social e pessoal - PSP

Instrumento Condio Baseline Tempo 2 Entre - Intra - Interao Tempo 3 Entre - Intra - Interao
Experimental 56,8016,62 61,8512,05 0, 237 0, 088 0, 704 56, 338, 08 0, 213 0, 060 0, 824
Escala PSP (n2=19; n3=18)
Controle
51,0813,70 58,0715,71 50, 5010,47
(n2=18; n3= 16)
183
Discusso
7. DISCUSSO
7.1. Perfil demogrfico
A populao atendida pelo estudo caracteriza-se por uma
preponderncia de homens, brancos, solteiros e com diagnstico de
esquizofrenia paranide. Em relao ao gnero dos participantes da
pesquisa, em todos os estudos levantados encontrou-se predominncia da
populao masculina entre usurios de servios psiquitricos ambulatoriais
ou de internao no Brasil (Coutinho et al, 2002; Medeiros, 2005; Rabelo et
al, 2005).
Em alguns estudos, como o de Miranda et al (2008), a diferena
relacionada ao gnero considerada muito significativa, com pior
prognstico em relao ao nmero de reinternaes psiquitricas se
comparado s mulheres. Alm disso, Chaves (2000) aponta para maior
freqncia de transtornos da personalidade pr-mrbida, maior
probabilidade de permanecerem solteiros e idade de incio da doena mais
precoce.
184
Discusso
Comparando os dados dos dois grupos (Kumon e controle), no
encontramos diferenas significativas, exceto um nmero maior de pacientes
do grupo controle que apresentam pelo menos uma internao ao longo do
curso da doena. No entanto, na literatura observa-se que, ao contrrio do
estudo, o nmero de internaes bastante alto entre os pacientes
ambulatoriais brasileiros com diagnstico de esquizofrenia (Coutinho et al,
2002).
185
Discusso
7.2. Consideraes sobre o treinamento matemtico Kumon
No foram encontrados resultados significativos da terapia de
remediao cognitiva Kumon, em comparao com placebo, na populao
com esquizofrenia nos domnios cognitivos especficos avaliados: atencional,
funo executiva e memria de trabalho, mesmo estes sendo considerados
na literatura subjacentes habilidade matemtica (Oberauer, 2003; Conway
et al, 2001; Kyttl, 2010; McLean & Hitch, 1999; Geary et al, 1999). Ao
contrrio do presente estudo, embora ainda no exista um padro de
dificuldade matemtica relacionada cognio, os pacientes com
esquizofrenia exibem dficits cognitivos que podem afetar seu desempenho
em tarefas de clculos (Gray et al., 1991). Isto pode ser confirmado atravs
dos resultados diagnsticos referentes ao conhecimento prvio aritmtico
dos pacientes para o planejamento do treino cognitivo aritmtico de Kumon,
sugerindo dificuldade matemtica com incio em estgio muito elementar e
com pouco progresso nos estgios, sendo necessrio constante repetio
dos exerccios at total de acertos para a fixao do contedo, apesar da
assiduidade de freqncia (mdia de 95%). Na literatura as causas de
dificuldade de aprendizagem em diversas populaes compreendem
diversos dficits cognitivos como a memria de trabalho, processamento
visuo-espacial ou ateno (Rubinsten & Henik, 2009).
Por outro lado, o estudo no utilizou nenhum instrumento de avaliao
referente ao uso indireto da aritmtica na rotina dos pacientes includos nos
dois grupos, como por exemplo, quando o paciente calcula os gastos no
supermercado, programa o uso do salrio, consegue fazer leitura de
186
Discusso
partituras musicais, etc. Assim, no h como afirmar a inexistncia de
estimulao cognitiva fora do contexto de interveno interferindo nos
resultados.
A metodologia Kumon prope o estimulo do raciocnio lgico
matemtico atravs de aritmtica mental de operaes e contas repetidas.
Assim, o treinamento de clculos aritmticos Kumon pressupe,
principalmente, o estmulo nos domnios cognitivos de memria de trabalho,
pois esta corresponde a um espao mental que pode flexivelmente ser
usada como suporte para atividades cognitivas dirias que requerem
processamento e estocagem, tais como a aritmtica mental (Alloway et al.,
2004). Contudo, neste estudo no foi encontrado melhor desempenho em
memria de trabalho atribudo ao grupo Kumon, com melhora de
desempenho em ambos os grupos.
Mudanas cognitivas significativas foram observadas, mas no ocorreu
especificamente em funo do treino de remediao cognitiva aritmtica,
pois ambos os grupos apresentaram melhoras significativas em velocidade
de processamento e ateno seletiva, funo executiva, controle inibitrio
para respostas competitivas e memria de trabalho, dado tambm relatado
em outros estudos experimentais com terapia de remediao cognitiva
(Hogarty et al, 2004; Farreny et al 2012; Kurtz et al, 2007).
A no ocorrncia de diferenas significativas entre os grupos nestas
medidas pode ser compreendido pelo fato do treino placebo possivelmente
ter proporcionado um efeito positivo sobre estes aspectos de cognio
bsica. A proposta do grupo placebo consistiu em oferecer atividades
187
Discusso
inespecficas que se revezavam durante o perodo de Trial, mas assim como
no treino de Kumon podem ter estimulado determinados domnios cognitivos
ligados matemtica como noo de magnitude, percepo visuo-espacial e
lao fonolgico da memria de trabalho. Foi exigido, por exemplo, a noo
de quantidade de bolinhas com papel de seda ou miangas para preencher
todo o espao do desenho e confeco de bijuterias, atividade de leitura e
redao, etc. O esboo visuo-espacial responsvel pela manipulao de
imagens mentais ao passo que o lao fonolgico responsvel pelo
armazenamento temporrio da informao verbal para, posteriormente,
serem processados pela memria de longo prazo (Swanson & Sachse-Lee,
2001; Repovs & Baddeley, 2006).
Os resultados cognitivos avaliados pelos instrumentos
neuropsicolgicos apontaram apenas tendncia de melhora cognitiva no
subdomnio de ateno concentrada no grupo de Kumon. No conceito
proposto por Norman e Shallice (1982) as tarefas de demanda de ateno
ocupam lugar como uma demanda especfica de central executiva. Assim,
apesar da pouca melhora, o controle da ateno em conjunto com um
padro habitual de aprendizagem considerado primordial para a formao
de um padro de respostas habituais para o inicio de um novo
comportamento frente a um estmulo diferente, como por exemplo, aprender
a andar de bicicleta. De fato, o mtodo Kumon utiliza a medio do tempo na
resoluo dos exerccios como parmetro na avaliao do contedo
estudado, o que pode ter aprimorado a capacidade de concentrao
(Kumon, 1999). Embora os resultados sejam pequenos, mostram-se
188
Discusso
relevantes, pois na literatura os dficits atencionais esto associados a
prejuzos funcionais (Cadenhead e Braff, 2000), especialmente no
funcionamento social (Harvey e Sharma, 2002).
Por outro lado, a tendncia de melhora cognitiva do grupo Kumon em
ateno sustentada no foi mantida 6 meses aps o trmino da interveno,
sinalizando a necessidade da remediao cognitiva sempre ser exercitada
para a habilidade no ser esquecida em um prazo maior. Isto confirma a
eficcia do mtodo Kumon ser atribuda ao trabalho contnuo para a fixao
dos contedos (Kumon, 1999; O Carrol et al, 1999; Velligan et al, 2006).
De acordo com Baddeley (2002), o executivo central teria a funo de
coordenar as informaes advindas dos outros subsistemas, ou seja, focar a
ateno, dividi-la, desloc-la e de realizar o intercmbio entre memria de
trabalho e memria de longo prazo. Neste sentido, alm dos recursos
cognitivos especficos subjacentes memria visuo-espacial e verbal, outros
domnios cognitivos gerais tambm estariam envolvidos com a reteno das
informaes, como a funo executiva e ateno avaliada no estudo.
Contudo, apesar da importncia da ateno concentrada em funo
executiva, a sua melhora no pde ser associada com o desempenho de
funo executiva, pois ambos os grupos obtiveram melhor desempenho em
funo executiva aps 6 meses de interveno (categorias completas e
respostas perseverativas do WCST), no podendo, portanto, ser atribuda
remediao cognitiva de clculos aritmticos Kumon.
Para Wykes e colaboradores (2011), a validao terica de uma terapia
de remediao cognitiva (CRT) s se d aps considerar os prejuzos e seus
189
Discusso
efeitos cognitivos. Embora muitos dos dficits cognitivos apontados nos
estudos da populao com esquizofrenia sejam equivalentes queles
subjacentes matemtica, no encontramos estudos exploratrios de
remediao cognitiva utilizando clculos aritmticos para estimulao
cognitiva. Assim, para o desenvolvimento de modelos de terapias para o
estmulo da cognio especfica de matemtica sero necessrios mais
estudos longitudinais randomizados no futuro.
Na literatura, encontramos muitos estudos randomizados controlados
para avaliao da eficcia de diferentes mtodos de remediao cognitiva
(Hogarty et al, 2004; Wykes et al., 2007). Entretanto, no fica claro quo
destes se utilizam de um treinamento de remediao cognitiva matemtica e
atravs de tcnicas errorless learning como o mtodo Kumon para o
estmulo especfico em domnios cognitivos associados matemtica para a
comparao de seus resultados com o nosso estudo.
Estudos exploratrios da cognio subjacente matemtica tm sido
acessados, assim como neste estudo, atravs de tarefas aritmticas
complexas de baterias de testes de inteligncia tais como o WAIS-R
(Wechsler, 1999), no qual so baseados em vrias funes cognitivas
(Green, 1996; Bilder, 1997). Alm destes, para a escolha da bateria
neuropsicolgica buscou-se testes especficos dos domnios cognitivos em
memria de trabalho, funo executiva e ateno presentes na bateria
cognitiva consensual Matrics (Measurement and Treatment Research to
Improve Cognitive in Schizophrenia) (Kern et al., 2008).
190
Discusso
Na pesquisa de Iseman e Naglieri (2011) apesar da melhora cognitiva
em estudantes com TDAH e dificuldade de aprendizagem matemtica
atravs do treino de computao matemtica este resultado se deu em
testes muito semelhantes ao treino matemtico avaliado. Dickinson e
colaboradores (2007) tambm conduziram um estudo randomizado
controlado que apontou o quanto a CRT melhorou os domnios cognitivos
bem como a cognio global quando testados fazendo uso dos mesmos
instrumentos includos no programa de remediao. Contudo, esta melhora
no foi encontrada na cognio geral nem nos domnios cognitivos quando
testados com uma bateria neuropsicolgica padro, ilustrando o perigo em
se testar o treinamento usando uma bateria cognitiva similar s tarefas
praticadas no programa de terapia de remediao cognitiva. Os testes
neuropsicolgicos padro escolhidos para avaliao cognitiva dos pacientes
neste estudo se mostrou neutro, de forma a evitar um possvel vis dos
resultados de desempenho favorvel ao grupo experimental. Por outro lado,
alguns estudos sugerem a inespecificidade de instrumentos
neuropsicolgicos padro para medidas cognitivas especficas da
matemtica como a proposta no estudo (Hurford et al, 2011).
Baddeley e colaboradores (1996) apontam problemas na anlise de
central executiva atravs somente de um nmero limitado de processos
executivos. Este postula a necessidade de processos que operam somente
atravs de uma gama de diferentes materiais e situaes. Ainda est em
aberto se sua organizao hierrquica, com um ou mais subsistemas
dominantes ou se h uma ou mais estruturas hierrquicas envolvidas (Bull e
191
Discusso
Scerif, 2001). Neste estudo, o funcionamento executivo foi avaliado por
poucos testes padro, o que pode ter restringido a avaliao e todas as
possveis demandas executivas, limitando-se a utilizar subtestes do
Wisconsing Card Test, Trail Making Test e Stroop Color-Word Test.
7.3. Cognio e fatores motivacionais
A capacidade cognitiva considerada por muitos autores um fator que
impacta a habilidade de aprender e os dficits neuropsicolgicos, to
prevalentes em esquizofrenia, tido como limitadores para o desfecho do
tratamento. Assim, as habilidades para prestar ateno, lembrar e processar
a informao a ser apreendida so crticas para o desfecho do tratamento.
No entanto, estudos recentes sugerem que a aprendizagem no s depende
da capacidade cognitiva, mas tambm sofre influncia de tcnicas de
instruo e motivao do paciente para se engajar na atividade e aprender a
habilidade, embora ainda no seja claro na literatura sua interferncia na
cognio (Velligan et al, 2006; Twanley et al, 2011; Wykes et al, 2011).
192
Discusso
Na esquizofrenia a falta de vontade em realizar algo faz parte dos
sintomas negativos, sendo capaz de impactar no desfecho psicossocial, na
habilidade de engajamento e no benefcio do tratamento. E, neste estudo,
embora no tenha sido aplicada uma escala especfica de medida
motivacional, pudemos observar atravs dos relatos verbais dos pacientes
que freqentaram ambos os grupos s terapeutas a existncia de
sentimentos de motivao associada ao prazer e pensamentos positivos em
relao atividade realizada. Isso pode ter ocorrido, por exemplo, em
consequncia do acolhimento das queixas dos pacientes pelas terapeutas
ou demais colegas participantes de um grupo de interveno qualquer
(Medalia e Saperstein, 2011).
O primeiro episdio psictico pode ser compreendido como uma
interrupo no desenvolvimento normal de vida, caracterizado por uma
grande dificuldade de reconstruo do cotidiano e insero social. Assim,
no h um indivduo que vive o tempo, mas um tempo que anuncia
atividades, de sobrevivncia e cuidados clnicos, incorporadas no seu dia-a-
dia. Dentro do dia-a-dia dos pacientes includos na pesquisa, inclusive
queles que freqentaram o grupo controle, acreditamos que o simples
caminho de casa at a escola, os encontros no horrio do seu atendimento,
a relao constituda com as atividades realizadas e a terapeuta, passaram
a compor seu cotidiano, ampliando-o. Desta forma, os indivduos podem ter
passado de um comportamento mais passivo a uma atitude participativa em
relao aos acontecimentos da vida, reconhecendo-se nelas e podendo
compor uma narrativa das situaes (Takatori, 2001).
193
Discusso
Para Delgado e colaboradores (1997), mais importante do que os tipos
de atividades desenvolvidas nestes espaos a noo deste lugar enquanto
facilitador da comunicao e das relaes interpessoais, favorecendo deste
modo a integrao, a interao e reinsero social. Apesar de o estudo ter
proposto um grupo controle composto por atividades recreativas apenas
para entreter e ocupar os indivduos que permanecessem na escola durante
o perodo de 50 minutos, provavelmente devido ao vazio e ausncia total de
estmulos psicossociais - exceto o uso medicamentoso - em que viviam os
pacientes, a atividade controle acabou se transformando em um local
propiciador de reinveno da vida em seus aspectos mais cotidianos e de
rompimento com o isolamento e insero no mundo social (Valadares et al,
2003).
194
Discusso
Assim, o uso de um grupo placebo psicossocial, a fim de torn-lo mais
prximo do que seria o grupo experimental, pode vir a implicar tambm em
uma estimulao dos pacientes atravs de fatores no-especficos
relacionados participao em uma atividade, independente de sua
modalidade adotada e sistematizao, tais como: auto-estima, auto-
eficincia e autoconfiana em completar as tarefas proporcionadas pelo
estabelecimento de uma nova rotina de trabalho e a interao paciente-
terapeuta (Vita et al., 2011). Para Wykes (2011) as abordagens e pesquisas
com terapia de remediao cognitiva (CRT) necessitam estar atentas para
os efeitos da relao com o terapeuta e o estabelecimento de uma nova
rotina, onde embora seja raramente investigado pode ser considerado o
segredo de maior eficcia de um tratamento psicossocial (Wykes e
Spaulding, 2011). Tanto a terapia de remediao cognitiva quanto outras
intervenes psicossociais, podem ser afetadas tanto por intervenes no-
especficas (esperana, motivao, etc) quanto por intervenes especficas
(escolha do nvel e tipo de treinamento).
195
Discusso
7.4. Psicopatologia e funcionamento social
O objetivo de qualquer programa de remediao cognitiva a
generalizao (da Costa & Carvalho, 2000). Contudo, a avaliao funcional
deste estudo no apresentou diferenas significativas em nenhum dos
grupos. Na literatura, os resultados cognitivos favorveis terapia de
remediao cognitiva foram maiores em programas que fizeram uso em
conjunto de estratgias de aprendizagem social (McGurk et al, 2007).
Estudos tem se aprofundado para compreender o modo como a cognio
integrada cognio social exerce influncia sobre o desfecho funcional,
demonstrando o treinamento de aprendizagem sem erros como facilitador da
aprendizagem de novas habilidades atravs da melhora de variados nveis
de memria (Kurzban et al, 2010; Vesterager et al, 2011; Leschener et al,
2012).
Muitos estudos apontam para uma mediao parcial dos sintomas
negativos na relao entre cognio e desfecho funcional (Ventura et al,
2009), entretanto, assim como no estudo, no foram encontradas mudanas
significativas nos grupos em sintomas negativos, positivos e
desorganizao. Os resultados em sintomas de excitao foram
significativamente piores no grupo experimental. possvel que a ateno
profissional tenha diminudo a ansiedade no grupo controle (Kurzban et al,
2010; Vesterager et al, 2011; Leschener et al, 2012).
196
Discusso
A questo central da reabilitao cognitiva refere-se aos conceitos de
generalizao/transferncia. Ocorre transferncia quando o aprendido pode
ser aplicado a outro contexto similar de forma direta, enquanto que, na
generalizao, o novo conhecimento pode ser aplicado com sucesso em
uma variedade de novos contextos, explorando estratgias de memria e
habilidades cognitivas. O objetivo final de qualquer programa de reabilitao
cognitiva a generalizao, que pode proporcionar autonomia e
independncia (da Costa et al, 2000). Contudo, a avaliao funcional no
apresentou diferenas significativas em nenhum dos grupos.
Na literatura, os resultados cognitivos favorveis terapia de
remediao cognitiva (CRT) foram maiores em programas que fizeram uso
em conjunto de estratgias de aprendizagem social ao invs de programas
que usavam somente prticas repetidas como a tcnica de errorless learning
proposto pelo Kumon (McGurk et al, 2007). Estudos recentes tem se
aprofundado na compreenso do modo como a cognio bsica integrada
cognio social exerce influncia sobre o desfecho funcional, no qual tem
demonstrado o treinamento de errorless learning como facilitador da
aprendizagem de novas habilidades atravs da melhora de variados nveis
de memria. No entanto, conforme mencionado por Reeder et al (2006) e
Kern et al (2002) a relao entre mudana no funcionamento cognitivo e
funcional no ocorre de forma direta e simples, podendo ter fatores
mediadores como a motivao intervindo e que precisam ainda ser melhor
estudados.
197
Discusso
Nos dias atuais, para a implantao de novos tratamentos teraputicos,
tambm sugerido na literatura a necessidade desta interveno ser eficaz
(funcione em condies ideais) e efetiva (funcione em condies reais), cujo
benefcio possa justificar o seu custo (Daltio et al., 2007). Na literatura no
encontramos estudos especficos dos custos diretos com tratamento
psicossocial, entretanto, investimentos em tratamento extra-hospitalares so
apontados como mais baratos e tendem a trazer menos sofrimento famlia
que as internaes (Leito et al., 2006; Soares e Menezes., 2001). Neste
sentido, embora no testado no estudo, o mtodo de clculo matemtico
Kumon se propem como uma alternativa de terapia de remediao
cognitiva extra-hospitalar para pacientes com esquizofrenia a um baixo
custo.
198
Limitaes do estudo
8. LIMITAES DO ESTUDO
O estudo apresenta diversas limitaes. Apesar da amostra deste
estudo ser compatvel com estudos anteriores (Twanley et al, 2003), trata-se
de uma amostra pequena, gerando efeitos estatsticos pequenos e que
podem no conseguir identificar diferenas sutis de mudanas cognitivas
entre os grupos. Seria importante sua replicao em uma amostra maior.
Os instrumentos neuropsicolgicos foram estatisticamente analisados
utilizando-se os totais brutos. A transformao dos escores brutos em
pontuaes ponderadas permitiria analisar os dados considerando a idade
de cada sujeito, o que poderia gerar resultados diferentes. Muitos
instrumentos psicolgicos no se mostram sensveis para apontar variaes
menores na cognio (Wilson et al, 2003).
A durao do treinamento de clculos aritmticos pode ter contribudo
para a melhora cognitiva menos significativa encontrada. Durante o perodo
de 6 meses de treinamento, s foi possvel trabalhar intensamente os
estgios iniciais do programa, caracterizada basicamente por questes mais
fceis e simples para o desenvolvimento de uma disciplina de estudo,
concentrao e incentivar sentimentos de prazer e auto-confiana do aluno
em relao ao material estudado. Conforme Bell e colaboradores (2008), so
necessrios de 6 meses a dois anos para gerar mudanas cognitivas em
populao com esquizofrenia.
199
Limitaes do estudo
Quanto ao tamanho da amostra, a literatura relata que os estudos de
treino cognitivo na esquizofrenia tm includo amostras com tamanho
variado, de 10 a 91 pacientes (Twanley et al, 2003). Assim, apesar da
amostra deste estudo ser compatvel com relatos de estudos anteriores,
trata-se de uma amostra bastante pequena, o que gera efeitos estatsticos
pequenos e que podem no ter o poder de identificar diferenas sutis de
mudanas cognitivas entre os grupos. A literatura aponta que testes
estatsticos no paramtricos possuem vantagens em relao aos
paramtricos, incluindo o fato de evitarem contaminao por outliers (Suslow
et al, 2001), tornando-se uma vantagem em estudos com amostras
pequenas. No entanto, seria importante que este estudo fosse replicado com
uma amostra maior, que pudesse gerar tamanhos de efeitos maiores.
200
Limitaes do estudo
Mesmo o treino placebo tendo sido elaborado para que os pacientes
do grupo controle tivessem uma rotina similar do grupo experimental,
exceto o treino de clculos aritmticos, este propiciou algum grau de
treinamento cognitivo, apesar de inespecfico. Contrrio aos resultados
cognitivos modestos do estudo, quatro revises de terapia de remediao
cognitiva randomizados controlados em pacientes com esquizofrenia
demonstraram melhora dos prejuzos cognitivos em funo executiva,
ateno e memria, obtendo um tamanho de efeito robusto (0.51), do qual
pode ser considerado um efeito mediano (Kurtz & Richardson, 2011;
Twanley et al, 2012). Entretanto, no foi utilizado como critrio somente os
estudos constitudos por grupos controles caracterizados por tratamento
somente farmacolgico ou tratamento de interveno psicossocial no
especfico, no ficando evidente se os resultados so realmente benefcios
da tcnica especfica de remediao cognitiva. Outros estudos usaram como
placebo o treament as usual e os pacientes deste grupo compareciam a
consulta a cada 2 meses enquanto os pacientes do grupo controle vinham
semanalmente atividade, criando uma diferena muito grande em termos
de estimulao inespecfica entre os dois grupos. Para Jaeger (1999),
muitos autores falham em fornecer um grupo controle adequados quando as
condies controle no envolvem situao similar ao tratamento
experimental.
201
Limitaes do estudo
Quanto aos instrumentos psicolgicos, alguns deles no esto
adaptados populao brasileira, e assim, as anlises estatsticas foram
feitas utilizando-se os totais brutos dos testes. A transformao dos escores
brutos em pontuaes ponderadas permitiria analisar os dados levando em
conta a idade de cada sujeito, o que poderia gerar alguns resultados
diferentes.
Outro fator importante em relao aos instrumentos psicolgicos que
muitos no se mostram sensveis para apontar variaes menores na
cognio. Vrios prejuzos cognitivos podem gerar pontuaes idnticas ou
globalmente deficientes nos testes neuropsicolgicos (Wilson et al, 2003).
Reeder (2006) e Green (2000) afirmam que os instrumentos
neuropsicolgicos foram desenvolvidos para diferenciar desempenho
cognitivo prejudicado de normal, no conseguindo medir a correlao com
domnios funcionais. Sendo assim, em estudos futuros acerca da eficcia de
um treinamento de clculos aritmticos sugere-se a utilizao de
instrumentos de neuroimagem para um entendimento mais aprofundado das
reas cerebrais estimuladas pela interveno proposta. Desta forma, as
mudanas cognitivas no perceptveis em medidas de testes
neuropsicolgicos podero ser identificadas atravs do exame de imagem.
No pode se deixar de considerar a ocorrncia de um efeito de treino
nos instrumentos neuropsicolgicos, pois cada paciente foi submetido a
duas avaliaes, mas tal efeito foi minimizado pelo fato das avaliaes terem
ocorrido com um intervalo de tempo de 6 meses, e afetariam os dois grupos
igualmente.
202
Limitaes do estudo
Estudos relatados pela literatura (Twanley et al, 2003; Heydebrand,
2007) mostram uma grande variao na durao total (um dia a nove
meses), quantidade de sesses (de uma nica sesso a 36), durao das
sesses (de 20 a 60 minutos) e freqncia do treino, no havendo ainda um
consenso quanto ao que seria ideal neste sentido. Procurou-se manter a
programao original Kumon em frequncia (duas vezes semanais) e
durao das sesses (50 minutos) a fim se obter dados os mais fidedignos
possveis do que seja o treinamento de clculos aritmticos administrados
pelo mtodo Kumon, porm tambm se mostrou compatvel com o que
descreve a literatura. No entanto, conforme descrito por Bell e colaboradores
(2003), pode ser que mais tempo seja necessrio para propiciar mudanas
na neuroplasticidade em ateno, memria e funes executivas, podendo
levar em mdia de 6 meses a dois anos para apresentar resultados em
populao com esquizofrenia. Alm disso, conforme a metodologia
experimental avaliada, inicialmente, oferecida operaes matemticas
mais fceis e de fcil domnio para incentivo da autoconfiana e prazer do
aluno ao contedo estudado, necessitando de um perodo de tempo maior
para avanar em estgios mais complexos e estimuladores do raciocnio
lgico propriamente dito.
203
Limitaes do estudo
Outro fator relatado importante na literatura a questo da motivao e
o quanto esta pode interferir nos ganhos obtidos com o treino cognitivo
(Velligan et al, 2006; Wykes & Spaulding, 2011). No entanto, no est claro
como os fatores emocionais atuam sobre a cognio e medidas de avaliao
da motivao precisam ainda ser desenvolvidas (Medalia e Saperstein,
2011). No entanto, ainda que este estudo no tenha includo um instrumento
para avaliao da motivao, as atividades controle ocorreram de maneira
prazerosa e consequentemente, pode ter estimulado cognitivamente os
pacientes.
Assim, mesmo o treino placebo ter sido cuidadosamente elaborado de
modo a facilitar o cegamento dos pacientes e manter algumas
caractersticas do treino cognitivo (mesmo local, freqncia semanal e
durao), este parece ter propiciado algum grau de treinamento cognitivo,
pois em uma populao ambulatorial muito cronificada como a includa na
pesquisa, qualquer recrutamento de funes cognitivas, mesmo advindas de
atividades inespecficas, acabaram estimulando a cognio desta populao.
Neste sentido, seria interessante que este estudo fosse replicado utilizando-
se outro tipo de atividade para o grupo controle, que fizesse menos
exigncias sobre o desempenho cognitivo.
204
Limitaes do estudo
Na literatura, recomenda-se que em estudos randomizados os raters e
neuropsiclogos mantenham-se totalmente cegos ao tratamento realizado
pelo paciente, a fim de amenizar as chances de vis por parte dos
avaliadores, ou seja, interferncia dos resultados atravs de uma
interpretao subjetiva durante a avaliao dos pacientes (de Vreese et al,
2001). No entanto, neste estudo no foi possvel a ocorrncia da avaliao
duplo-cega, pois durante a avaliao eram comuns os relatos dos pacientes
relativos aos grupos que participaram no estudo.
205
Concluses
9. CONCLUSES
Os resultados do estudo foram modestos e respondem parcialmente s
hipteses, indicando que o treino cognitivo atravs do clculo aritmtico
Kumon durante 6 meses propicia poucas melhoras cognitivas na populao
com esquizofrenia, sendo mais evidente sobre o subdomnio de ateno
sustentada. Contudo, a sua melhora no pde ser associada com funo
executiva e memria de trabalho, alm das mudanas cognitivas no terem
sido suficientes para impactar significativamente a vida pessoal e social dos
indivduos. A estimulao inespecfica oferecida pela recreao (grupo
placebo) indica que mesmo atividades simples que se propem a no
estimular cognitivamente o paciente tende a melhorar dficits cognitivos da
esquizofrenia. Outros ensaios por perodos mais longos de tempo so
necessrios para avaliar o impacto do mtodo Kumon na cognio de
pacientes com esquizofrenia.
206
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221
ANEXOS
Relao de atividades executadas no grupo controle.
1 TRABALHO DE TEMA LIVRE COM RECORTES DE REVISTA E PALITO DE SORVETE

2 PINTURA EM TELA TEMA LIVRE
3 TRABALHO LIVRE COM PVA
4 TRABALHO COM CANUDOS FEITOS COM PAPEL DE REVISTA
5 TRABALHO LIVRE COM BOLINHAS DE PAPEL DE SEDA
6 CONFECO DE MURAL COM ISOPOR
7 DESENHO LIVRE EM PAPEL PARDO COM HIDROCOR
8 DESENHO LIVRE EM PAPEL OFCIO COM TINTA
9 CONFECO DE CARTAZ COM RECORTES E COLAGENS DE REVISTAS
10 CONFECO DE HISTRIA EM QUADRINHOS
11 PINTURA DE MANDALA
12 CONFECO DE CARTAZ COM RECORTES DE PAPEL SEDA SOBRE PAPEL PARDO
13 CONFECO DE OBJETO COM SUCATA
14 CONFECO DE CADERNO DE ANOTAES/TRABALHO NO CADERNO
15 LEITURA DE HISTRIAS/FABULAS
16 TRABALHO COM POTES DE VIDRO E PAPEL DE SEDA
17 TRABALHO LIVRE COM L SOBRE PAPEL OFCIO
18 CONFECO DE REDAO/DESEJOS
19 DESENHO LIVRE COM GIZ DE CERA
20 TRABALHO DE RECORTES E COLAGENS COM PAPEL LAMINADO
21 TRABALHO COM ROLO DE PAPEL HIGIENICO
22 CONFECO DE CHAVEIROS COM MIANGAS
23 CONFECCO DE PRESILIAS COM TECIDO
24 CONFECCO DE DESENHOS VAZADOS
25 TEMA LIVRE COM PALITOS E SULFITE
26 DESENHO TEMA LIVRE COM COLA COLORIDA
27 CONFECCO DE PORTA RETRATO COM PAPEL CARTO E COLA QUENTE
28 CONFECO DE PULSEIRA COM CAIXA DE LEITE
29 PINTURA EM CARTOLINA
30 CONFECCO DE CARTO EM PAPEL CARTO
31 CONFECCO DE CAIXA DE PRESENTE COM PAPEL DE PO
32 CONFECCO DE COLAR COM MIANGAS
33 DESENHO TEMA LIVRE COM BARBANTE
34 DESENHO LIVRE COM COLA E PURPURINA
35 PINTURA EM RX
36 CONFECO EM TEMA LIVRE UTILIZANDO COPO PLASTICO DESCARTVEL
37 CONFECCO DE CAIXA DE PRESENTE COM FOLHAS SECAS
38 DESENHO TEMA LIVRE COM UTILIZAO DE ALGODO
39 CONFECCO DE ATIVIDADE COMEMORATIVA (DEPENDE DA OCASIO)
Contedo e objetivos dos estgios no grupo Kumon atingidos pelos
pacientes.
Estgio 2A - Desenvolver a habilidade no clculo mental da soma. O aluno avana de

acordo com o seu prprio ritmo at que sejam capazes de se desenvolver de maneira
tranqila. Contas de adio na sequncia.
Estgio A - Desenvolver habilidade de clculo nas adies e subtraes de um ou
mais dgitos.
Estgio C - Memorizar as tabuadas dos 2 ao 9.Multiplicar com nmeros de 1

algarismos.Dividir com nmeros de 1 algarismo.
Estgio D - Resolver a multiplicao at 3 algarismos.Resolver a diviso por 2 ou 3

algarismos.Transformar fraes imprprias em nmeros mistas e vice-versa.Simplificar
as fraes.
Documento de aprovao CAPPesq.

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MARISA MARTIN CRIVELARO ROMO

O mtodo Kumon para remediao cognitiva de

Dissertao apresentada Faculdade de

Programa de: Psiquiatria

reproduo autorizada pelo autor

Romo, Marisa Martin Crivelaro

Descritores: 1. Cognio 2.Reabilitao 3.Neuropsicologia 4.Esquizofrenia

ensinaram a enfrentar as dificuldades e acreditar no potencial humano de

superao e transformao dos sonhos em realidade.

Aos meus amados marido e filho, pelo incansvel apoio, companheirismo,

pacincia e compreenso dos momentos de ausncia ao longo do perodo

de elaborao deste trabalho.

oportunidade de aprender com sua experincia.

psicloga Luciana de Carvalho Monteiro pela indicao e auxlio na

escolha das baterias neuropsicolgicas da pesquisa.

A toda equipe de profissionais Paula Andria Martins, Monia Michele

Musskopf, Rosa Bertinho, Suely Pacheco de Araujo, Silvia Arcuri, Zilda

Celidonio - pela dedicada colaborao, sem o qual no seria possvel

s secretarias do Projesq Josefina Nacarato e Dbora Zambroni pelo

apoio e auxlio constante mesmo em meio a tantos compromissos.

s equipes do Projesq e LIM-27, por colocar disposio o ambulatrio e

Aos pacientes do Projesq e do LIM-27, pela disponibilidade e ateno.

Ao Projesq pelo apoio financeiro, possibilitando a realizao desta pesquisa.

Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPES

pela concesso da bolsa de mestrado.

Esta dissertao ou tese est de acordo com as seguintes normas,

em vigor no momento desta publicao:

Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals

Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de

Biblioteca e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e

monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.

L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos

Cardoso, Valria Vilhena. 2a ed. So Paulo: Servio de Biblioteca e

Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals

Indexed in Index Medicus.

Figura 1 Modelo de desenvolvimento da memria de trabalho......................... 42

Figura 2 Modelo revisado de memria de trabalho........................................... 45

Figura 3 Modelo de memria operacional proposto por Baddeley.................... 60

Figura 4 Diagrama CONSORT perfil de incluso dos pacientes na pesquisa. 135

Tabela 1 Principais caractersticas e metas do Kumon.................................. 15

CNT Contingency naming test/Teste de nomeao contingente

CONSORT Consolidated standards of reporting trials

CPT Continuous performance test

CRT Cognitive remediation therapy/Terapia de remediao cognitiva

DSM-IV Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4 edition

EF Executive function/Funo executiva

MLA Mathematic learning achievement/Dificuldade em realizao

MLD Mathematic learning disabilities/Dificuldade em aprendizagem

PANSS Positive and negative syndrome scale

PSP Personal and social performance scale

SAS Sistema atencional supervisor

STM Short-term memory/Memria de curto-prazo

TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido

TDAH Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade

WCST Wisconsin card sorting test

WM Working memory/Memria de trabalho

Grfico 1 Comparao do desempenho em matrizes de raciocnio do

Grfico 2 - Comparao do desempenho em medidas de Quociente

Grfico 3 Comparao do desempenho em Vocabulrio do WAIS-III

Grfico 4 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses

Grfico 5 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle

Grfico 6 Comparao da quantidade de erros entre grupo Kumon e

Grfico 7 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses