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FICHA DE COLEGIACIN
INSCRIPCIN: ..............................
Solicito la incorporacin como miembro de la rden
1.- SEDE : LAMBAYEQUE
2.- NOMBRES: LORD KEYSER
3.- APELLIDO PATERNO: POCLIN
APELLIDO MATERNO: TOMANGUILLA
4.- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 19/02/1988
5.- ESTADO CIVIL: SOLTERO
6.- NACIONALIDAD: PERU
7.- RUC: 10456027321
8.- N DNI: 45602732 C.E./PASAPORTE:
9.- ESPECIALIDAD: CIVIL
10.- FECHA DE PROMOCIN: 26/07/2013
11.- INSTITUCIN QUE OTORGO EL TTULO: UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
Ud. deber presentar los requisitos de su trmite de colegiatura en: Av. Jos Balta N 581 - Chiclayo
FIRMA HUELLA
Registro mi firma y huella digital, en seal de conformidad del contenido del presente documento.
LAMBAYEQUE, 12 Jun del 2015