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COLEGIO DE INGENIEROS DEL PER

FICHA DE COLEGIACIN

INSCRIPCIN: ..............................
Solicito la incorporacin como miembro de la rden
1.- SEDE : LAMBAYEQUE
2.- NOMBRES: LORD KEYSER
3.- APELLIDO PATERNO: POCLIN
APELLIDO MATERNO: TOMANGUILLA
4.- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 19/02/1988
5.- ESTADO CIVIL: SOLTERO
6.- NACIONALIDAD: PERU
7.- RUC: 10456027321
8.- N DNI: 45602732 C.E./PASAPORTE:
9.- ESPECIALIDAD: CIVIL
10.- FECHA DE PROMOCIN: 26/07/2013
11.- INSTITUCIN QUE OTORGO EL TTULO: UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

RESOLUCIN RECTORAL NRO : 312-2015-CU FOLIO : 10 HOJA : 123


12.- FECHA DE RECEPCION DE SU TITULO: 14/05/2015
13.- MODALIDAD DE OBTENCIN SU TITULO: TESIS
DISEO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO
NOMBRE DE LA MONOGRAFA O TESIS:
DE LA URBANIZACIN CIUDAD DEL CHOFER DISTRITO Y
PROVINCIA DE CHICLAYO, LAMBAYEQUE.

14.- REVALIDACIN INSTITUCIN Y FECHA:


RESOLUCION A.N.R. NRO : FECHA :
15.- DIRECCION DE SU DOMICILIO PARTICULAR: MANCO CAPAC 606

DPTO/PROVINCIA/DISTRITO: AMAZONAS BONGARA FLORIDA


16.- NMERO DE SU TELEFONO: CELULAR: 930624489
17.- LUGAR DONDE PRESTA SERVICIOS : GOIBIERNO REGONAL DE AMAZONAS
DIRECCION DE SU OFICINA :
18.- NUMERO DE TELEFONO(OFICINA):
19.- DIRECCIN ELECTRNICA(e-mail): inglordpoclin@gmail.com

Ud. deber presentar los requisitos de su trmite de colegiatura en: Av. Jos Balta N 581 - Chiclayo

FIRMA HUELLA
Registro mi firma y huella digital, en seal de conformidad del contenido del presente documento.
LAMBAYEQUE, 12 Jun del 2015

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