TUBERCU LOSIS

DEFINICION.-

CADENA EPIDEMIOLOGICA.-
Agente etiolgico Reservorio Fuente de infeccin Huespedsuscep.

1.AGENTE ETIOLOGICO
- Complejo micobacterium TB (M. TB, Bovis, Africanum y microti).
- MAO que provocan enfermedad en inmunodeficiencias.

2. RESERVORIO FUENTE DE INFECCION:

- Reservorio hombre sano, infectado o enfermo.
- Ganado bovino.
- Fuente de infeccin el hombre enfermo.
- Otros reservorios de M.TB. complex (monos, perros, gatos, peces, etc.).

3. MECANISMOS DE TRANSMISION:
- Va aerogena x inhalacin de gotas de Pflugge ncleos de Wells.
- Otras vas: Digestiva, Urogenital, Cutneo-mucosa y transplacent.

4. HUESPED SUSCEPTIBLE DE ENFERMAR:

- Fundamentalmente el hombre, 70 % ms en sexo masc.
- Factores de riesgo (SIDA, neoplasias, silicosis, etc.), 1000 veces ms.

BACTERIOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS:

* Forma de bastoncito 2-4 x 0.3-0.5 u, tincin ZiehlNielsen.

* Aerobio estricto cuya actividad metablica y crecimiento es proporcio-

nal al pH y tensin de O2 (pH 7.40 y tensin de O2 110-140 mmHg.).

*Parasito estricto no tiene toxicidad primaria.

* Posee dos capas: Unalipidica responsable de coloracin y virulencia.

Otra gluco-proteica para respuesta inmunolgica.
*Resistente a la desecacin y desinfectantes qumicos, vive semanas a
meses en esputos ptridos y ms de 8 meses en esputos secos (oscuros).

*Partculas secas de esputo flotan en el aire y son infectantes.

POBLACIONES BACILARES:

1.METABOLICAMENTE ACTIVAS Y CRECIMIENTO CONTINUO

*Flora emergente es la mayora de bacilos, poblacin 107 109.

*Fcilmente detectables en la expectoracin de enfermos.
*Situados en el interior de paredes cavilaras (pH y O2 ideales).
*Son extracelulares, provocan fracasos y resistencias rpidamente.
*Rpidamente exterminadas por INH - accin bactericida.

2. GERMENES EN FASE DE INHIBICION ACIDA

*Poblacin poco numerosa de 103 105.

*Son intracelulares, dentro los macrfagos.
*Crecimiento inhibido por medio acido de los fagolisosomas.
*Por multiplicacin espordica se la llama flora bacilar persistente,
causante de las recidivas bacteriolgicas.
*El medicamento ms activo sobre esta poblacin es la PZA.
*La capacidad medicamentosa de eliminar esta poblacin se llama acti-
vidad esterilizante, y tiene la capacidad de < el Tx a 6 meses.

3. GERMENES DE MULTIPLICACION ESPORADICA

*Poblacin aproximada de 103 105.

*Localizacin en caseum solido con pH neutro.
*Largos periodos durmientes, ocasionales y cortos periodos metablicos.
*Los medicamentos solo actan en estos periodos.
*Son causantes de recidivas despus de conclusin de Tx.
*Su escasa y ocasional actividad, impide desarrollo de resistencias.
*El medicamento de eleccin para esta poblacin es la RMP, por la rapidez
de su accin esterilizante de 15 a 20 min. (INH 24 hrs.).

4. POBLACION PERSISTENTE O TOTALMENTE DURMIENTE

*No tienen actividad metablica.

*No hay capacidad destructiva de los medicamentos.
*Solo los mecanismos de defensa individual ejercen control sobre ellos.
*Es responsable de BK (+) en pacientes inmunodeprimidos.

LA POBLACION 3 Y 4 RELACIONADO CON EL VIH.

FENOMENOS INMUNOLOGICOS

*Son respuestas alteradas o anormales del organismo ante una sustancia

especfica por causa de un contacto generalmente anterior.

a) La hipersensibilidad en la TB tiene distintas respuestas:

b) Inmunidad humoral anticuerpos.
c) Inmunidad celular mediadores qumicos.

*Los macrfagos al mostrar los Ag alstma. Inmunitario dan lugar a 3

grupos de linfocitos:
1. Linfocitos T helper (CD4+).
2. Linfocitos T cito txicos o supresores (CD8+).
3. Linfocitos T de memoria.

FUNCIONES DE LOS LINFOCITOS

LINFOCITOS CD4: La funcin principal de los LCD4+ es producir

linfoquinas, que transforman a los monocitos en macrfagos activados, con
gran capacidad fagocitica y digestiva.
*Las linfoquinas favorecen la quimiotaxis de linfocitos y fibroblastos hacia
el foco inflamatorio.
*Estimulan a los linfocitos B produccin de anticuerpos.

LINFOCITOS CD8: Lisis de macrfagos no activados y cargados de

bacilos que son liberados.

LINFOCITOS T DE MEMORIA: Encargados de la inmunovigilancia y

respuesta especializada de una futura reactivacin o sobreinfeccin.

FENOMENOS PATOLOGICOS:

A 10 das de infeccin se forma pequeo ndulo con 4.000 bacilos,

controlado por L.T. y macrfagos activados.

Si no hay respuesta inmunitaria hasta 14 das, la poblacin alcanza

a ms de 100.000 bacilos y el equilibrio se vuelca contra el husped
provocando necrosis caseosa que localiza la infeccin.

El caseum tiene poca circulacin, pobre en O2, con acidosis y rica en

enzimas adversas para el bacilo, su aparicin marca el paso de
infeccin a enfermedad.

El organismo tiende a eliminar los tejidos muertos por licuefaccin

del caseum, que se abre a los bronquios y ser eliminado, quedando la
caverna

La caverna rica en O2 y hay multiplicacin logartmica del BK.

Estas eliminaciones explican las siembras broncogenas a otros

lugares del pulmn y explican la expectoracin rica de bacilos.
EPIDEMIOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS

En la EPIDEMIOLOGIA de la TB se identifican 3 riesgos:

1. RIESGO DE INFECCION
2. RIESGO DE ENFERMEDAD
3. RIESGO DE MUERTE

1 .RIESGO DE INFECCION:

La TB es transmitida por enfermos que eliminan bacilos (fuentes de

infeccin).

El Dr. Styblo indica que cada fuente de infeccin contagia a una

persona por mes o de 10 a 12 por ao.

FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION TUBERCULOSA:

Numero de fuentes de infeccin en la comunidad - TBP BAAR (+).

Duracin de la contagiosidad de las fuentes de contagio.

Oportunidad (duracin y tiempo) de contacto con las fuentes de

infeccin, mayor con personas que viven o comparten con enfermos
TB contactos estrechos (familiares, amigos, compaeros de
trabajo).

Factores individuales, edad, estado de salud, VIH, etc.

2. RIESGO DE ENFERMEDAD: Que depende de los siguientes factores:

Edad, cuanto ms temprano la infeccin, mayor riesgo de enfermar.

 Tiempo, ms probabilidad de enfermar durante los dos primeros
aos despus de la primoinfeccin.

Lesiones fibroticas pulmonares a la Rx, sugestivas de secuelas de TB

no tratada.

Condiciones debilitantes que disminuyen las defensas inmunitarias.

Infeccin con VIH.

3- RIESGO DE MUERTE: Antes de quimioterapia la mitad de los

enfermos moran a los 2 aos, 29 a 30 % a los 5 y 8 aos y el 20 25
% restante curaban en forma espontanea.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD:

1. Oportunidad de diagnostico.2. Oportunidad de tratamiento.

3.Calidad de tratamiento.

CIRCULO EPIDEMIOLOGICO: (En ausencia de medidas de control).

1.Fase de transmisin exitosa:

Cada fuente de infeccin capaz de infectar de 10 a 12 personas por

ao.
El promedio de sobrevida de una fuente de infeccin es de 2 aos,
al cabo del cual habr infectado entre 20 a 24 personas.

2.Fase de paso de infeccin a enfermedad:

El 10 % de infectados enfermaran.
Una fuente de infeccin por tanto originara 2 a 3 casos nuevos.

3.Fase de aparicin de fuentes de infeccin:

 De los 2 a 3 casos nuevos, por lo menos 1 a 1,2 sern contagiosos.

FACTORES PROTECTIVOS

Estilos de vida:
Dieta rica en protenas, caloras, vitaminas.
Disminucin de toxicos habituales (alcohol y tabaco).
Vida equilibrada entre trabajo, reposo y recreacin.
Habitos y medidas de higiene personal (taparse la boca, no escupir
al suelo, sistema de eliminacin de basuras, etc.).

Mejoria de vivienda.
Educacin e informacin en salud-TB
Acceso precoz a servicios de salud: (preventivos y curativos).

TIPOS DE TUBERCULOSIS

1. TUBERCULOSIS PRIMARIA

2. TUBERCULOSIS SECUNDARIA
a) Pulmonar ms del 80 % (cavitariascontag.).
b) Extrapulmonar (no contagiosa).

DIFERENCIAS DE INFECCION Y ENFERMEDAD

INFECCION TBC ENFERMEDAD TBC

PRESENCIA DEL BACILO EN EL CUERPO

PRUEBA TUBERCULINA USUALMENTE POSITIVA

Ausencia de sntomas Tos, fiebre, perdida peso

 BAAR y cultivo (-) BAAR cultivo (+)

Rx trax normal Rx trax anormal

No contagioso Contagioso antes del Tx

TUBERCULOSIS DEL NIO

GENERALIDADES.-
PRIMO INFECCION EN EL NIO.-
DIAGNOSTICO DE LA PRIMO INFECCION.-

Manifestaciones sistmicas inespecficas.

Tos, expectoracin, fiebre, baja de peso.
Radiologa, complejo primario.
Bacteriologa.
Conversion tuberculinica.

CURSO DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL

Curacin ad integrum
Siembras linfohematicas
Complicaciones precoces (epituberculosis)
Complicaciones tardas (bronquiectasias, estenosis)

FORMAS EVOLUTIVAS DE TB PRIMARIA

(CRONOLOGIA DE EVENTOS)
 Conversin tuberculinica (3 a 8 semanas)
Complejo primario (1 a 6 meses)
Diseminacin hematgena (2 a 9 meses)
Pleuresa tuberculosa (2 a 9 meses)
Adenitis tuberculosa (Desde pocos meses a muchos aos)
Tuberculosis osteoarticular (Primeros aos)
Tuberculosis renal
Tuberculosis pulmonar (a cualquier edad)

TUBERCULOSIS POST PRIMARIA

CONCEPTO.- TB crnica, reinfeccin del adulto.

Es la ms prevalente, tendencia a progresar.

Se ubica en partes altas y dorsales.
Diseminacin va broncogena.
Facilidad de extensas necrosis y cavernas.

PATOGENIA.- Endgena, exgena y mixta.

FACTORES CONTRIBUYENTES.-

TBC primaria mal curada.

Alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin.
Desequilibrios endocrinos (adolesc. embarazo, DM).
Agotamiento fsico, desnutricin.
Enf. Infecciosas anergizantes, VIH.
Hacinamiento, COMBE (+).
Corticoides, colagenopatias.
Cirugas, gastrectomas, etc.
 FORMAS CLINICAS:

Mnima: Hallazgo casual.

Manifiesta: Sntomas generales y locales.
Sntomas generales: Sndrome impregnacin toxico-inf.
Sntomas locales: Sind. Bronquial prod.; Sndromeinsuf.
Resp. Progresiva,;sind. Larngeo.
Sndrome sangrado vas resp., sind. Doloroso.

Formas de presentacin aguda:

Forma pseudogripal.
Forma neumnica bronco neumnica.
Neumotrax.
Pleuritis hidrotrax.
Hemoptisis.

Formas inciales:

Infiltrado precoz de Assman.

Infiltrado difuso.
Infiltrado esternohiliar de Redeker.
Caverna temprana.
Lobitis temprana.

Formas avanzadas:

Neumnicas cavitadas.
Tisis galopante.
 Cavernosa, aneurisma Rassmussen, neo formacin vasos.
Gran destruccin - cavernas.

Evolucincavitaria:

Lesiones cicatrzales retractiles, caverna detergida.

DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS

DIAGNOSTICO DE INFECCION.-
TEST DE MANTOUX:

Inyeccin intradermica: Aplicar 0,1 ml de DPP, que equivale

a 2 UT, en cara dorsal antebrazo izquierdo.

Lectura del test: Se realiza de 48 a 72 hrs.

Reaccin positiva:Ppula de 5 o ms mm.

Nios < 6 aos contactos con TBP BAAR (+), independiente

de BCG.
Personas infectadas con VIH.
Nios < 6 aos sin BCG.
Ppula de 10 a ms mm. Es (+) para el resto de poblacin.

Falsos positivos:
Vacunacin BCG, Infeccin otras micobacterias (M. avium,
Kansasi.

Reaccin negativa: Ppula menor a 10 mm de dimetro.

 Anergia por inmunodepresin (TBP, CA, VIH, etc.).
Infeccin reciente con el bacilo, 2 a 10 sem. Tuberculina.
Nios de muy corta edad < de 6 meses.

DIAGNOSTICO DE LA TB DEL ADULTO:

A.MEDIOS CLINICOS (historia clnica)

1.Antecedentes de exposicin a casos de TBP BAAR (+).

2.Antecedentes de enfermedad tuberculosa previa.

3. Sintomas de la enfermedad:
Sntomas respiratorios:
Sintomtico respiratorio.
Dolor torcico por tos pertinaz.
Expectoracin purulenta, hemoptoico, hemoptisis.
Disnea progresiva.

Sntomas generales:
Adinamia, anorexia.
Fiebre vespertina, Diaforesis.
Irritabilidad, mal estar general.

En TB EXTRAPULMONAR los sntomas dependen del rgano

afectado, ej. Renal hematuria, disuria.
4.FACTORES DE RIESGO A DESARROLLAR LA ENFER-
MEDAD:
-VIH - Alcoholismo
-Desnutricin - TB reciente
-Diabetes M. - Silicosis
- Corticoides - Tx inmunosupresor
- CA, Hodgkin - IRC

B.MEDIOS BACTERIOLOGICOS
1- Baciloscopia de esputo.
2- Cultivo para BAAR.
3- Mtodosimagenologia.
4- Prueba tuberculinica:
Solo en nios pequeos no vacunados.
Nios contactos con casos TBP BAAR (+).
5- Biopsia (ndulo de Koester).

DIAGNOSTICO DE LA TB INFANTIL

1. PRIMOINECCIN Y TBP PRIMARIA:

Manifestaciones clnicas.
Manifestaciones radiolgicas.

2. LA TUBERCULOSIS AGUDA:
Meningitis TB.
TB miliar.

PARAMETROS DE Dx TB INFANTIL (Toledo, Kaplan)

Bacteriolgicos: BAAR (+) 7 puntos

Anat. Patolgico: Koester 4
Inmunolgico: PPD (+) 3
Rx: Sugestivo 2
Clnico: Sugestivo 2
Epidemiolgico: Antecedentes 2

Criterio: 2= No existe; 2-4= Posible TB; 5-6= Probable TB = Tx

7 o ms puntos = Diagnostico seguro.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

MENINGITIS TB:

Etapa I.- Manifestaciones sistmicas (Buen pronostico).

Etapa II.- Confuso, signos neurolgicos, hipertensin endo-
craneal, recuperacin frecuente con secuelas.
Etapa III.- Grave compromiso de conciencia, estupor, delirio,
Coma, hemiplejia, paraplejia, fallecen el 50 %.
Dx.: Clnico, laboratorial (LCR).

PLEURESIA TB:
Sintomatologa y signo logia.
Exmenes auxiliares (Rx, Lquido pleural, biopsia pleural).

TB OSTEO-ARTICULAR (Mal de Pott).

Compromiso mono articular.
Signos inflamatorios con dolor e impotencia funcional.
Sospecha Dx con Rx.
Biopsia por legrado.
OTRAS FORMAS DE TBC
Adenitis.
Genito-urinaria.
Larngea.
Peritoneal.
Pericardica.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
1. Antecedentes e historia.-
2. Bases fundamentales:
asociar varios medicamentos.
prolongar tratamiento.
garantizar la adherencia.
deben actuar en las diferentes poblaciones.

3. Accin de medicamentos sobre poblaciones bacilares:

Rifampicina (R), interfiere en sntesis proteica del bacilo.
Isoniacida(H), interfiere en metabolismo y formacin de m.c.
Pirazinamida(Z), acta en medio acido e intracelular.
Estreptomicina (S), interfiere en sntesis proteica.
Etambutol(E), interfiere en sntesis de cidos nucleicos.

FUNDAMENTOS OPERATIVOS:
Tratamiento en dos fases.
Tratamiento asociado.
Tx directamente observado y controlado (DOTS).
Tx Kg/peso.

ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO:
 Caso nuevo: Nunca recibi Tx o recibi menor a 1 mes.
Caso previamente tratado:
Recada
Fracaso teraputico
Abandono

CONCEPTOS DE POLIRESISTENCIA Y RAFAS.

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TB.