Clasicos de salud publica
BRITISH MEDICAL JOURNAL
LONDON SATURDAY SEPTEMBER 30 1950
Tabaquismo y carcinoma de pulmon: informe
preliminarV
Richard Doll,1 Bradford Hill2
En Inglaterra y en Gales, el enorme aumento del
numero de defunciones atribuidas al cancer de
pulmon supone uno de los cambios mas llamativos
de las pautas de mortalidad que refleja el Registro
Civil. As, por ejemplo, en el cuarto de siglo que va de
1922 a 1947, la cifra anual de defunciones registradas
paso de 612 a 9287, una cantidad casi quince veces
mayor. Obviamente, tan notable aumento no guarda
proporcion con el aumento de poblacion, tanto en
cifras totales como, de manera particular, en lo que se
refiere a los grupos de mas edad. Mediante el empleo
de tasas normalizadas de defunciones para compen-
sar esos cambios de poblacion, Stocks (1947) muestra
la siguiente tendencia: tasa por 100 000 habitantes en
19011920, varones 1,1, mujeres 0,7; tasa por
100 000 habitantes en 19361939, varones 10,6,
mujeres 2,5. El aumento parece haber sido especial-
mente rapido desde el final de la primera guerra
mundial; entre 1921 y 1930 y entre 1940 y 1944, la
tasa de defunciones de varones de mas de 45 anos se
multiplico por seis, y la de mujeres de la misma edad,
aproximadamente por tres. El aumento aun continua.
Se ha producido tambien en Suiza, Dinamarca, los
Estados Unidos, el Canada y Australia, y se ha
senalado en Turqua y en el Japon.
Muchos investigadores han estudiado esos
cambios, preguntandose si denotan un aumento real
en la incidencia de la enfermedad o se deben
simplemente a una mayor precision diagnostica.
Algunos creen que ese ultimo factor puede conside-
rarse como responsable total o, al menos, principal;
as, por ejemplo, Willis (1948), Clemmesen y Busk
(1947) y Steiner (1944). Por otra parte, Kennaway y
Kennaway (1947) y Stocks (1947) han presentado
excelentes razones para hacernos creer que el
aumento de la incidencia es, al menos en parte, real.
V
Este artculo fue publicado originalmente en British medical journal
(Richard Doll & Bradford Hill, Smoking and carcinoma of the lung,
1950, 2: 739748). Con la autorizacion de dicha revista, el artculo ha
sido reproducido en Bulletin of the World Health Organization, 1999,
77 (1): 8493, y traducido para la presente recopilacion.
1
M.D., M.R.C.P. Member of the Statistical Research Unit of the
Medical Research Council.
2
Ph.D., D.Sc. Professor of Medical Statistics, London School of
Hygiene and Tropical Medicine; Honorary Director of the Statistical
Research Unit of the Medical Research Council.
182
Stocks, por ejemplo, ha senalado que el aumento de
defunciones certificadas por cancer de las vas
respiratorias en los ultimos 20 anos ha sido tan
rapido en los distritos rurales como en las ciudades
que cuentan con mejores instalaciones diagnosticas,
lo que no apoya la opinion de que ese aumento refleja
tan solo una mayor precision en el diagnostico de
casos anteriormente certificados como bronquitis u
otras afecciones respiratorias. El mismo autor
tambien llama la atencion sobre las diferencias en la
mortalidad entre algunas de las grandes ciudades de
Inglaterra y Gales, diferencias difciles de explicar en
terminos de precision en el diagnostico.
El aumento prolongado y continuo de las
defunciones registradas, incluso durante los cinco
ultimos anos, tanto en las cifras nacionales como en
las de hospitales docentes, hace difcil creer que la
mejora en los diagnosticos sea la unica explicacion.
En resumen: hay razones suficientes para rechazar
ese factor como explicacion exhaustiva, aunque nadie
niegue que puede perfectamente ser un factor
contribuyente. El corolario es que es correcto y esta
justificado buscar otras causas.
Posibles causas del aumento
De cuando en cuando se han sugerido dos causas
principales: 1) una contaminacion atmosferica general
producida por los gases de los tubos de escape de
automoviles, el polvo superficial de carreteras alqui-
tranadas y las emisiones de fabricas de gas, plantas
industriales y fuegos de carbon; y 2) el tabaquismo.
Algunas caractersticas de la primera causa posible han
adquirido sin duda mayor prevalencia en los ultimos
50 anos, y es igualmente cierto que el consumo de
cigarrillos ha aumentado en gran medida. Sin embargo,
la asociacion en el tiempo de unos cambios solo tiene
valor indicativo, y hasta hace poco han sido extraordi-
nariamente escasas las pruebas directas aportadas. Esa
evidencia, basada en la experiencia clnica y en los
registros, se relaciona sobre todo con el tabaquismo.
As por ejemplo, Muller (1939), en Alemania, descu-
brio que solo tres de 86 pacientes varones con cancer
de pulmon no eran fumadores, al tiempo que 56 eran
grandes fumadores y que, por el contrario, entre
86 varones sanos de los mismos grupos de edad
Boletn de la Organizacion Mundial de la Salud,
Recopilacion de artculos No 1, 1999

haba 14 no fumadores y solo 31 grandes fumadores.
En los Estados Unidos, de manera similar, Schrek y sus
colaboradores (1950) senalaron que el 14,6% de
82 pacientes varones con cancer de pulmon eran no
fumadores, frente al 23,9% de 522 pacientes varones,
ingresados con cancer de otras localizaciones distintas
de los tractos respiratorio superior y digestivo. En este
pas, Thelwall Jones (1949, comunicacion personal)
hallo ocho no fumadores entre 82 pacientes con
carcinoma de pulmon probado, en comparacion
con 11 en un grupo similar de pacientes con otras
enfermedades distintas del cancer; se trata de una
diferencia pequena, pero la hace mas llamativa el hecho
de que hubiera 28 grandes fumadores en el grupo de
cancer, frente a 14 en el grupo comparativo.
Es evidente que ninguna de estas investigacio-
nes en pequena escala puede aceptarse como
concluyente, pero todas apuntan en la misma
direccion. Las pruebas aportadas quedaron confir-
madas por los resultados de otra investigacion a gran
escala, emprendida en los Estados Unidos por
Wynder y Graham (1950).
Wynder y Graham observaron que en 605 va-
rones con carcinoma bronquial, de tipo epidermoide,
indiferenciado o no clasificado histologicamente, solo
el 1,3% eran no fumadores es decir, haban
fumado una media de menos de un cigarrillo al da
durante los ultimos 20 anos mientras que el 51,2%
haban fumado mas de 20 cigarrillos al da durante el
mismo periodo. En contraste, a partir de la experiencia
de otros 882 pacientes varones, estimaron que, de los
pacientes hospitalarios generales con la misma dis-
tribucion por edades que los casos de carcinoma el
14,6% eran no fumadores y solo el 19,1% fumaban
mas de 20 cigarrillos al da. Hallaron igualmente un
contraste similar entre las 25 mujeres con carcinoma
bronquial epidermoide e indiferenciado y las restantes
pacientes, sin que, en el caso de un reducido grupo de
pacientes con adenocarcinoma, se pudiera encontrar
una asociacion semejante con el tabaquismo.
La presente investigacion
La presente investigacion se planeo en 1947, con el
proposito de que su escala fuera suficientemente
amplia para determinar si los pacientes con carcinoma
de pulmon diferan sensiblemente de otras personas
en lo relativo a su habito de fumar o de alguna otra
manera que pudiera relacionarse con la teora de la
contaminacion atmosferica. Se incorporo a la
investigacion, como uno de los grupos de contraste,
a pacientes con carcinoma de estomago, colon o recto
y, en consecuencia, tambien se presto especial
atencion a factores que pudieran influir en la etiologa
de esas formas de tumor maligno. Se preparara otro
informe con el resultado de esas investigaciones. El
presente estudio se limita a la cuestion del tabaquismo
en su relacion con el cancer de pulmon.
Por lo que se refiere al metodo, la investigacion
procedio como sigue: se pidio la cooperacion de
20 hospitales de Londres que deban informar sobre
Boletn de la Organizacion Mundial de la Salud
Recopilacion de artculos No 1, 1999
Tabaquismo y carcinoma de pulmon
todos los pacientes ingresados con cancer de pulmon,
estomago, colon o recto. En su mayor parte, esos
hospitales pertenecan inicialmente a una region de
Londres (la del noroeste), para facilitar el traslado de
las entrevistadoras, pero mas adelante se anadieron
otros, con el fin de ampliar el ambito de la
investigacion. Al final del presente estudio se halla
una lista de las instituciones participantes. El metodo
de notificacion variaba; en algunos casos lo haca la
persona responsable de los ingresos, tomando como
base el diagnostico de admision; en otros se ocupaba
el medico interno, cuando se haba establecido un
diagnostico clnico razonablemente seguro; y en otros
era el encargado del registro de cancer o del
departamento de radioterapia. Ninguno de esos
metodos sirvio probablemente para conseguir una
notificacion completa, pero no hay razones para
suponer que quienes escaparon a la notificacion
fuesen un grupo seleccionado es decir, seleccio-
nado en el sentido de sesgar la investigacion dado
que los puntos de interes del estudio no eran
conocidos, o solo de manera muy generica, por los
responsables de la notificacion.
Al recibir la notificacion, una asistente medico-
social, dedicada plenamente a la investigacion, visitaba
el hospital para entrevistar al paciente, utilizando un
cuestionario fijo. Durante la investigacion se conto con
cuatro asistentes medicosociales y a todos los pacientes
los entrevisto alguna de ellas. Ademas de entrevistar a
los pacientes con cancer de una de las cuatro
localizaciones especificadas, se pidio a las asistentes
medicosociales que utilizaran un cuestionario similar
con un grupo de pacientes que no fuesen enfermos de
cancer, para que sirvieran de control. De esos pacientes
no se tena notificacion, pero se pidio a las asistentes
medicosociales que, por cada paciente con carcinoma
de pulmon visitado en un hospital, entrevistasen al
mismo tiempo, o casi al mismo tiempo, a un paciente
del mismo sexo, del mismo grupo de edad (con un
margen de cinco anos) y del mismo hospital. (Cuando
mas de un paciente reuna esas caractersticas, la
eleccion recaa sobre el primero que, a juicio de la
enfermera de sala, fuese apto para la entrevista.)
En dos hospitales especializados (Brompton y
Harefield) no siempre pudo conseguirse un paciente
de control por ese metodo, y en tales casos se busco en
uno de los dos hospitales de las proximidades, el Royal
Cancer y el Mount Vernon. Pese a esta mayor
flexibilidad en la regla, en el hospital de Brompton
faltaron casos de control, y fue necesario completar el
cupo utilizando historiales de pacientes a los que se
haba entrevistado como pacientes con cancer, all o en
el Royal Cancer, pero en los que finalmente se descarto
ese diagnostico. Debido a las diferencias en la tecnica
de obtencion de datos, la informacion procedente de
esos hospitales se analizo por separado. Sin embargo,
como los resultados concordaban con los obtenidos
en los restantes hospitales, todos los registros se
presentan aqu como una misma serie.
Dado el metodo de notificacion utilizado, caba
esperar que el diagnostico formulado entonces no
siempre fuese preciso y, en consecuencia, se
183
Clasicos de salud publica
comprobaba el de cada paciente, despues del alta o de
su fallecimiento en el hospital, realizando esta
comprobacion con todos los enfermos menos nueve
(0,4% del total). En ese reducido numero de casos
(tres de carcinoma de pulmon, dos de carcinoma de
estomago, dos de carcinoma de recto y dos pacientes
sin cancer) no se encontraron registros de ninguna
clase, y hubo que clasificarlos de acuerdo con la
informacion disponible en el momento de la
entrevista. Como regla general, el diagnostico del
hospital al dar el alta se aceptaba como diagnostico
final, pero en ocasiones se dispuso de pruebas
ulteriores el examen histologico de una necropsia,
por ejemplo no coincidentes con aquel diagnos-
tico. En esos casos se hizo el cambio y se baso el
diagnostico en las pruebas mas fidedignas.
Los datos
Entre abril de 1948 y octubre de 1949, las notificacio-
nes de casos de cancer alcanzaron la cifra de 2370. No
era posible, sin embargo, entrevistar a tantos pacientes.
Se haba decidido, para empezar, que ninguna persona
de 75 anos o mas se incluyera en la investigacion, dado
que no era probable que se pudieran obtener historias
clnicas fiables de los pacientes muy ancianos. Se
encontraban en ese caso 150 pacientes. En otros
80 casos el diagnostico era incorrecto y ya se haba
cambiado antes de que la asistente medicosocial
hiciera su visita. Deducidos esos dos grupos, quedan
2140 pacientes a los que se deba haber entrevistado.
De esos, a 408 no se los pudo entrevistar por las
siguientes razones: dados de alta, 189; demasiado
enfermos, 116; fallecidos, 67; demasiado sordos, 24;
incapaces de hablar ingles con claridad, 11; y un solo
caso en el que la asistente abandono la entrevista
porque las respuestas del paciente no merecan credito.
Ningun paciente se nego a ser entrevistado.
Es alta la proporcion de enfermos a los que no se
vio, pero no hay razon aparente para que eso influyera de
manera negativa en el resultado. Casi siempre se debio al
tiempo que inevitablemente transcurra desde la fecha
de la notificacion hasta la visita de la asistente
medicosocial. Los restantes 1732 pacientes a los que
en el momento de la entrevista se supona enfermos de
carcinoma de pulmon, estomago, o intestino grueso, y
los 743 pacientes de medicina y ciruga generales,
entrevistados en un principio como controles, consti-
tuyen los sujetos de la investigacion. Las cifras, de
acuerdo con cada grupo de enfermos esto es, despues
de consultar los diagnosticos en las altas de hospital
aparecen en la tabla 1. Los casos de carcinoma estan
divididos en dos grupos: el grupo A, formado por casos
en los que el diagnostico fue confirmado por necropsia,
biopsia o intervencion exploratoria, y el grupo B,
integrado por todos los demas.
Los 81 pacientes que figuran en la tabla 1 como
otras enfermedades malignas fueron entrevistados
como casos de carcinoma de pulmon, estomago o
intestino grueso, o como controles sin cancer. En la
siguiente comprobacion diagnostica se descubrio que
184
tenan un carcinoma primario en alguna otra
localizacion distinta de las que se investigaban, o el
examen histologico mostro que el tumor no era, de
hecho, carcinoma, sino, por ejemplo, sarcoma,
reticuloendotelioma, etc. Los 335 otros casos
fueron entrevistados como enfermos de carcinoma
de pulmon, estomago o intestino grueso, descu-
briendose ulteriormente que no padecan tumores
malignos, o bien, tras haber sido entrevistados como
controles sin cancer, resultaron redundantes cuando
los casos de carcinoma de pulmon con los que
estaban emparejados resultaron no tenerlo. Los
cuatro casos excluidos lo fueron en razon de las
dudas sobre la categora a la que pertenecan. A dos se
los diagnostico en el hospital como enfermos de
carcinoma primario de pulmon, pero haba razones
para suponer que los tumores podan ser metastasis
de carcinoma de mama y de carcinoma de cuello de
utero respectivamente; los otros dos proporcionaron
simultaneamente pruebas de carcinoma primario en
dos de las localizaciones objeto de la investigacion
especial, mas concretamente, pulmon y colon en un
caso, y estomago y colon en otro.
Los 709 pacientes de control con enfermeda-
des distintas del cancer forman un grupo que, de
manera deliberada, como antes se indico, se eligio
para que se aproximara mucho, en edad y sexo, a los
enfermos de carcinoma de pulmon. La comparacion
entre esos dos grupos se recoge en la tabla 2.
Puede observarse que los pacientes con carci-
noma de pulmon y el grupo de control sin cancer son
exactamente comparables por lo que hace al sexo y a la
edad, pero existen algunas diferencias en relacion con
la clase social y el lugar de residencia. La diferencia en
lo tocante a la distribucion por clases sociales es escasa
e inferior a la atribuible a la casualidad (w2 = 1,61; n = 2;
0,30 < p < 0,50). La diferencia en cuanto al lugar de
residencia, en cambio, es grande (w2 = 31,49; n = 5;
p < 0,001), y la tabla 2 muestra que una proporcion
mas elevada de los pacientes con carcinoma de pulmon
residan fuera de Londres en el momento de su ingreso
en el hospital. Esa diferencia se puede explicar porque
las personas con cancer acudan a Londres desde otras
partes del pas para recibir tratamiento en centros
especiales. Cuando se comparan 98 pacientes de
carcinoma de pulmon con 98 controles atendidos en
los hospitales de distrito de Londres es decir,
hospitales regionales que no tienen centros especiales
para ciruga toracica o radioterapia la diferencia
desaparece. De esos 98 pacientes con carcinoma de
pulmon, 56 vivan en el condado de Londres, 42 en los
alrededores de Londres y ninguno en otro sitio; y en el
caso de sus controles sin cancer, las cifras correspon-
dientes eran 60, 38 y 0, diferencia insignificante a todas
luces.
Es evidente, en consecuencia, que el grupo de
pacientes de control con enfermedades distintas del
cancer es estrictamente comparable al grupo de
pacientes con carcinoma de pulmon en aspectos
importantes, pero difiere levemente en cuanto a las
zonas de Inglaterra de donde procedan. No es
probable que esa diferencia invalide las comparacio-
Boletn de la Organizacion Mundial de la Salud
Recopilacion de artculos No 1, 1999
 Tabaquismo y carcinoma de pulmon

nes, pero debe tomarse en consideracion; por fortuna

se puede eliminar, en caso necesario, limitando las
comparaciones a los grupos mas reducidos de
pacientes vistos en los hospitales de distrito.
Tabla 1. Numero de pacientes entrevistados en cada grupo de
enfermedad, subdivididos de acuerdo con la certeza del
diagnostico

No de casos

Evaluacion del habito de fumar Grupo A. Grupo B.

Grupo de enfermos Diagnostico Otros
La evaluacion de la relacion entre tabaquismo y confirmado criterios Total
enfermedad se complica por los cambios en el habito en la de
de fumar. Un varon que ha fumado con moderacion necropsia, etc. diagnostico
durante anos puede convertirse en gran fumador; un Carcinoma de pulmon 489 220 709
gran fumador puede reducir el consumo o dejar de Carcinoma de estomago 178 28 206
fumar, e, incluso, hacerlo repetidas veces. Una Carcinoma de colon y recto 412 19 431
enfermedad respiratoria aguda puede obligar al pacien- Otras enfermedades malignas 81
te a dejar de fumar, o se le puede aconsejar que deje el Enfermedades distintas
habito por padecer una entre muchas dolencias. En del cancer (controles) 709
1947, el Ministro de Hacienda anadio una complicacion Otros casos 335
mas al aumentar hasta tal punto los impuestos sobre el Excluidos 4
tabaco que muchas personas redujeron en gran medida
Todos los casos 2475
la cantidad de tabaco que fumaban, aunque con
frecuencia volvieran parcial o totalmente a las cifras
anteriores en meses sucesivos. Por fortuna, las
entrevistas a los pacientes no se iniciaron hasta un ano Tabla 2. Comparacion entre pacientes con carcinoma de pulmon y
despuesdel ultimo cambio importante enlos impuestos
pacientes sin cancer seleccionados como controles, en relacion
sobre el tabaco; de todos modos, el efecto se redujo al
con el sexo, la edad, la clase social y el lugar de residencia
mnimo entrevistando a los pacientes de control pari
passu con los de carcinoma de pulmon, de manera que la No de No de Clase social No de No de
subida de los precios es probable que afectara a todos pacientes pacientes (Categoras pacientes pacientes
los grupos de manera parecida. Edad con de control del Registro con sin
Las dificultades de un consumo oscilante se carcinoma sin cancer Civil. Solo carcinoma cancer
pueden superar en gran parte si se hace un historial mas de pulmon varones) de pulmon
detallado del habito de fumar de lo que se acostumbra V M V M
en un examen medico ordinario; as, por ejemplo, un
varon a quien se describa en las notas del hospital 25 2 1 2 1 I y II 77 87
como no fumador, reconocio a la asistente medico- 30 6 0 6 0 III 388 396
social que haba sido gran fumador hasta pocos anos 35 18 3 18 3 IV y V 184 166
40 36 4 36 4
antes. Por ello, en esta investigacion se interrogo
45 87 10 87 10 Todas las clases 649 649
detenidamente a los pacientes y se les pregunto a) si
50 130 11 130 11
haban fumado en algun periodo de su vida; b) la edad a
55 145 9 145 9
la que haban empezado y lo haban dejado; c) la 60 109 9 109 9 Lugar de residencia
cantidad que solan fumar antes de la aparicion de la 65 88 9 89* 9 Condado de Londres 330 377
enfermedad que los llevo al hospital; d) los principales 7074 28 4 27* 4 Alrededores de Londres 203 231
cambios en su historia de fumadores y la maxima Otros municipios
cantidad de tabaco que haban llegado a fumar; e) las independientes 23 16
distintas proporciones consumidas en pipa o en forma Distritos urbanos 95 54
de cigarrillos; y f) si inhalaban o no el humo del tabaco. Distritos rurales 43 27
Para registrar y tabular ulteriormente esos datos En el extranjero o en
era necesario definir el significado del termino las fuerzas armadas 15 4
fumador. Quedaba incluida, por ejemplo, la mujer
Todas las 649 60 649 60 Total (V + M) 709 709
que fumaba un cigarrillo al ano despues de la comida
edades
de Navidad, o el varon de 50 anos que de joven fumo
un par de cigarrillos para ver si le gustaba y decidio * Un paciente de control fue elegido, por error, de un grupo de edad equivocado.
que no? En caso de respuesta afirmativa, es dudoso
que quedara alguien a quien se pudiera describir enfermedades distintas del cancer y elegidos al azar
como no fumador. En esta investigacion se definio al fueron entrevistados una segunda vez seis meses
fumador, en consecuencia, como una persona que ha despues, o mas, de la entrevista inicial. La tabla 3
fumado al menos un cigarrillo al da por un periodo de muestra la comparacion entre las dos respuestas
un ano, desestimando cualquier cantidad menor. obtenidas a la pregunta Cuanto fumaba usted antes
Los historiales obtenidos estaban en funcion, por del inicio de su presente enfermedad?
supuesto, de la memoria y veracidad del paciente. Las respuestas a las demas preguntas sobre el
Para evaluar su fiabilidad, 50 pacientes de control con habito de fumar mostraron una variabilidad compa-

Boletn de la Organizacion Mundial de la Salud 185

Recopilacion de artculos No 1, 1999
Clasicos de salud publica

Puede verse que la gran mayora de los varones

Tabla 3. Cantidad de tabaco fumada diariamente antes de la han sido fumadores en alguna epoca de su vida, pero
enfermedad actual, segun la informacion registrada en dos tambien que la exigua proporcion de no fumadores
entrevistas con los mismos pacientes, separadas por un entre los pacientes con carcinoma de pulmon (0,3%)
intervalo de seis meses o mas es menor, de manera muy marcada, a la proporcion
correspondiente en el grupo de control (4,2%).
Primera Como caba esperar, el tabaquismo apareca como un
entrevista. habito mucho menos frecuente en las mujeres; pero
No de tambien aqu resulto, de manera marcada, mas
Segunda entrevista. No de personas que fumaban
personas frecuente entre las que padecan carcinoma de
que fumaban 0 1 cig. 5 cig. 15 cig. 25 cig. 50 cig.+ Total pulmon. Solo el 31,7% del grupo de carcinoma de
pulmon eran no fumadoras, comparadas con el
0 8 1 9 53,3% en el grupo de control.
1 cig. 4 1 5

5 cig. 1 13 3 17 Cantidad de tabaco consumida

15 cig. 4 9 1 14 En la sencilla comparacion de la tabla 4 se han
clasificado juntos a todos los fumadores, sin tener en
25 cig. 1 3 0 4
cuenta la cantidad de tabaco consumida. En la tabla 5 se
50 cig.+ 1 0 1 los ha subdividido de acuerdo con la cantidad que
fumaban inmediatamente antes de la aparicion de la
Total 8 6 18 13 5 0 50 enfermedad que los llevo al hospital. (Si haban
renunciado antes a fumar, se han clasificado de acuerdo
rable a la que se recoge en la tabla 3. Puede concluirse, con la cantidad fumada inmediatamente antes de que
en consecuencia, que si bien los historiales detallados dejaran de fumar.) Esa clasificacion se describe despues
sobre el habito de fumar obtenidos por esta como la cantidad consumida mas recientemente.
investigacion no son, como caba esperar, estricta-
Puede observarse en la tabla 5 que, aparte del
mente precisos, son suficientemente fiables para
mayor numero de fumadores encontrado entre los
trazar tendencias generales y para confirmar diferen-
pacientes con carcinoma de pulmon (tabla 4), se da en
cias importantes entre grupos.
este grupo una proporcion claramente mas elevada de
grandes fumadores y una proporcion menor, en
correspondencia, de fumadores moderados que en el
Fumadores y no fumadores grupo comparativo de otros pacientes. As por ejemplo,
en el grupo de carcinoma de pulmon, el 26,0% de los
La comparacion mas sencilla que se puede hacer para pacientes varones corresponde a los dos grupos de
mostrar si existe alguna asociacion entre tabaquismo y mayor consumo (25 cigarrillos al da o mas), mientras
carcinoma de pulmon es la que se establece entre la que en el grupo de control de otros pacientes varones
proporcion de pacientes de carcinoma de pulmon que solo el 13,5% aparecen ah. La misma tendencia se
han sido fumadores y la proporcion de fumadores en el observa en las mujeres, pero las cifras son pequenas y
grupo comparable de pacientes sin carcinoma de aqu la diferencia entre el grupo con carcinoma y las
pulmon. Esa es la comparacion que se hace en la tabla 4. pacientes de control no es tecnicamente significativa.
Sin embargo, si las pacientes de carcinoma de pulmon se
Tabla 4. Proporcion de fumadores y no fumadores entre comparan con el numero total de mujeres entrevistadas
pacientes con carcinoma de pulmon y pacientes de control con es decir, agregando los otros grupos de cancer
enfermedades distintas del cancer entrevistados y haciendo los correspondientes ajustes
por las diferencias de edad entre ellas queda
No de no No de Probabilidad comprobada en ese caso la importancia de la tendencia
Grupo de enfermos
fumadores fumadores (w2 = 13,23; n = 2; p 0,001 aproximadamente).
Varones: Los resultados presentados en las tablas 4 y 5 se
Pacientes con carcinoma p (metodo exacto) muestran juntos de manera grafica en la figura 1. (Los
de pulmon (649) 2 (0,3%) 647 = 0,00000064 porcentajes de la figura no son exactamente los mismos
Pacientes de control con que en las tablas. En la figura estan basados en el
enfermedades distintas 27 (4,2%) 622 numero total de pacientes de cada grupo de enfermos,
del cancer (649) tanto fumadores como no fumadores; en la tabla 5 los
porcentajes corresponden solo a fumadores.)
Mujeres:
Pacientes con carcinoma w2 = 5,76; n = 1
de pulmon (60) 19 (31,7%) 41 0,01 < p < 0,02
Pacientes de control con
Antecedentes de los fumadores
enfermedades distintas 32 (53,3%) 28 Dando un paso mas, ya se ha senalado antes que la
del cancer (60)
cantidad de tabaco que se fuma a diario en un periodo

186 Boletn de la Organizacion Mundial de la Salud

Recopilacion de artculos No 1, 1999
 Tabaquismo y carcinoma de pulmon

concreto no proporciona, necesariamente, una

Tabla 5. Cantidad de tabaco* consumida mas recientemente de
indicacion adecuada sobre los antecedentes de cada
manera regular antes del inicio de la presente enfermedad;
fumador. Eso se ha compensado en cierta medida en
las tablas anteriores clasificando a un paciente como pacientes con carcinoma de pulmon y pacientes de control con
no fumador solo si no ha fumado nunca con enfermedades distintas del cancer
regularidad; o bien clasificandolo por la cantidad
que consuma con regularidad antes de dejar de Grupo de enfermos No de cigarrillos diarios Probabilidad
fumar, y haciendo caso omiso de los cambios que se 1 cig.* 5 cig. 15 cig. 25 cig. 50 cig.+
hubieran producido despues del inicio de la enfer-
Varones:
medad que lo llevo al hospital. Tambien se han Pacientes con w2 = 36,95;
adoptado otros metodos de analisis. As, por ejemplo, carcinoma 33 250 196 136 32 n = 4;
la tabla 6 muestra los resultados en los dos grupos de pulmon (647) (5,1%) (38,6%) (30,3%) (21,0%) (5,0%) p < 0,001
principales cuando se comparan las maximas canti-
dades fumadas con regularidad, y la tabla 7 establece Pacientes de control
una comparacion entre las cantidades totales estima- con enfermedades
distintas dell 55 293 190 71 13
das que los pacientes han fumado durante toda la cancer (622) (8,8%) (47,1%) (30,5%) (11,4%) (2,1%)
vida. La estimacion de esos totales (expresados en
cigarrillos) se ha hecho multiplicando la cantidad Mujeres:
diaria de tabaco consumido por el numero de das que Pacientes con w2 = 5,72;
el paciente ha mantenido el habito de fumar y carcinoma 7 19 9 6 0 n = 2;
teniendo en cuenta los cambios mas importantes de pulmon (41) (17,1%) (46,3%) (22,0%) (14,6%) (0,0%) 0,05 < p < 0,10
recogidos en la historia del fumador. Obviamente,
Pacientes de control (Las mujeres que
esas estimaciones solo pueden dar una idea muy con enfermedades fuman 15 o mas
aproximada de la realidad, pero se cree que son lo distintas del 12 10 6 0 0 cig. diarios forman
bastante precisas para poner de manifiesto amplias cancer (28) (42,9%) (35,7) (21,4) (0,0%) (0,0%) un solo grupo)
diferencias entre los grupos.
* Las onzas de tabaco se han representado por su equivalencia en numero de cigarrillos; 26,5
Los resultados de las tablas, 5, 6 y 7 son, como cigarrillos de tamano normal, contienen una onza de tabaco, de manera que el factor de
puede verse, muy semejantes. Sea cual fuere la conversion se ha formulado as: 1 onza de tabaco por semana = 4 cigarrillos al da.
medida utilizada del tabaco consumido, se obtiene el
mismo resultado, a saber, una relacion importante y
clara entre tabaquismo y carcinoma de pulmon.
Quiza se poda esperar que los conceptos mas Fig. 1. Porcentaje de pacientes que fumaban diariamente distintas
ajustados la cantidad maxima y el total absoluto cantidades de tabaco
fumados mostraran una relacion mas estrecha que
la cantidad mas reciente antes del inicio de la
enfermedad. Debe suponerse, sin embargo, que la
mayor eficacia que pueda anadirse gracias a la
utilizacion de esas mediciones queda contrapesada
por la imprecision resultante de pedir a los pacientes
que recuerden sus habitos de hace muchos anos.
Parece, en consecuencia, que es razonable aceptar la
cantidad fumada mas recientemente en tablas
ulteriores como la manera mas sencilla de describir
la experiencia de un paciente como fumador.
Las comparaciones acerca de la edad en que los
pacientes empezaron a fumar, el numero de anos que
mantuvieron el habito y el numero de anos desde que
dejaron de fumar estan recogidas en la tabla 8.
Puede observarse que los pacientes con
carcinoma de pulmon mostraban una ligera tendencia
a empezar a fumar muy pronto, a prolongar mas el
habito y a estar menos dispuestos a dejarlo, pero la
diferenciacion no es marcada y la diferencia solo es
tecnicamente significativa respecto a la duracion del
periodo de abstinencia.

Cigarrillos y pipas
Hasta el momento no se ha hecho ninguna distincion
entre fumadores de cigarrillos y de pipa, y es logico
preguntarse si ambas maneras de fumar guardan igual

Boletn de la Organizacion Mundial de la Salud 187

Recopilacion de artculos No 1, 1999
Clasicos de salud publica

excluido a todos los varones que afirmaban haber

Tabla 6. Maxima cantidad de tabaco consumida de manera regular
fumado sistematicamente de las dos maneras y
por los fumadores; pacientes con carcinoma de pulmon y pacientes
hemos comparado las proporciones de fumadores
de control con enfermedades distintas del cancer de solo pipa y solo cigarrillos entre los pacientes
de carcinoma de pulmon y los pacientes de control sin
No de cigarrillos fumados
cancer. Los resultados son los siguientes: de los
Grupo de enfermos como maximo diario Probabilidad 525 pacientes de carcinoma de pulmon que haban
1 cig. 5 cig. 15 cig. 25 cig. 50 cig.+ fumado en pipa o cigarrillos pero no de las dos
Varones: maneras, el 5,7% eran fumadores de pipa y el 94,3%
Pacientes con w2 = 23,16; eran fumadores de cigarrillos; de los 507 pacientes de
carcinoma 24 208 196 174 45 n = 4; control con otras enfermedades, el 9,7% eran
de pulmon (647) (3,7%) (32,1%) (30,3%) (26,9%) (7,0%) p < 0,001 fumadores en pipa y el 90,3% de cigarrillos. La
menor proporcion de fumadores en pipa, y el
Pacientes de control
correspondiente exceso de fumadores de cigarrillos
con enfermedades
distintas del 38 242 201 118 23 en el grupo de carcinoma de pulmon es poco
cancer (622) (6,1%) (38,9%) (32,3%) (19,0%) (3,7%) probable que se deba a la casualidad (w2 = 5,70; n = 1;
0,01 < p < 0,02).
Mujeres: Parece, por consiguiente, que fumar en pipa
Pacientes con w2 = 7,58; esta menos estrechamente relacionado con el
carcinoma del 6 15 12 8 0 n = 2;
pulmon (41) (14,6%) (36,6%) (29,3%) (19,5%) (0,0%) 0,02 < p < 0,05
carcinoma de pulmon que el consumo de cigarrillos.
Por otra parte, en la tabla 5 se ha mostrado que fumar
(Las mujeres con moderacion guarda con el carcinoma de pulmon
Pacientes de control que fuman una relacion menos estrecha que fumar mucho, de
con enfermedades 15 o mas cig. manera que el resultado quiza se pueda explicar por el
distintas del 12 9 6 0 1 diarios forman menor consumo de tabaco de los fumadores de pipa.
cancer (28) (42,9%) (32,1%) (21,4%) (0,0%) (3,6%) un solo grupo)
De hecho quienes fuman en pipa usan, por
termino medio, menos tabaco que quienes fuman
cigarrillos, pero no es probable que sea esa la
Tabla 7. Estimacion de la cantidad total de tabaco consumida por los explicacion completa de la relativa ausencia de
fumadores durante toda su vida; pacientes con carcinoma de pulmon fumadores en pipa observada en el grupo de
y pacientes de control con enfermedades distintas del cancer carcinomas. En cada nivel de consumo de tabaco,
es decir a 14, 514, 1524 y 25+ cigarrillos, o su
Grupo de enfermos No total de cigarrillos fumados Probabilidad equivalente diario, encontramos una proporcion mas
alta de fumadores de cigarrillos y mas baja de
365 50 000 150 000 250 000 500 000
cig. cig. cig. cig. cig.+ fumadores en pipa entre los pacientes de carcinoma
de pulmon que entre los integrantes del grupo de
Varones:
control. Por otra parte, si consideramos a los
Pacientes con w2 = 30,60;
carcinoma de 19 145 183 225 75 n = 4; fumadores de solo pipa por separado y los
pulmon (647) (2,9%) (22,4%) (28,3%) (34,8%) (11,6%) p < 0,001 subdividimos de acuerdo con la cantidad fumada,
encontramos entonces una proporcion mas alta de
Pacientes de control pacientes de carcinoma que en el grupo de control en
con enfermedades las categoras de mayor consumo, es decir, fumadores
distintas del 36 190 182 179 35 de mas de 170 gramos de tabaco a la semana. En
cancer (622) (5,8%) (30,5%) (29,3%) (28,9%) (5,6%)
resumen, los resultados de esta subdivision son
Mujeres: similares a los mostrados en la tabla 5 para todos los
Pacientes con w2 = 12,97; fumadores. Parece que la manera de fumar es
carcinoma de 10 19 5 7 0 n = 2; importante y que fumar en pipa, aunque tambien
pulmon (41) (24,4%) (46,3%) (12,2%) (17,1%) (0,0%) 0,001 < p < 0,01 guarde relacion con el carcinoma de pulmon, conlleva
menor riesgo que el consumo de cigarrillos. Con los
(Las mujeres datos a nuestra disposicion no estamos en condicio-
Pacientes de control que fuman
con enfermedades 15 o mas cig. nes de precisar hasta que punto es importante esa
distintas del 19 5 3 1 0 diarios forman diferencia en el riesgo.
cancer (28) (67,9%) (17,9%) (10,7%) (3,6%) (0,0%) un solo grupo)

Inhalacion del humo del tabaco

relacion con el carcinoma de pulmon. Surge de nuevo
la dificultad de que un varon que se describe como
fumador de pipa puede haber fumado cigarrillos
hasta poco antes de la entrevista o, de manera
alternativa, que la perdida de los dientes por
extraccion le haya llevado a sustituir la pipa por
cigarrillos. Para superar ese obstaculo, hemos
Otra diferencia entre los fumadores es que algunos
inhalan y otros no lo hacen. Se pregunto a todos los
pacientes que fumaban si inhalaban o no, y las
respuestas dadas por los pacientes con carcinoma de
pulmon y por los de control fueron las siguientes: de
los 688 pacientes con carcinoma de pulmon que

188 Boletn de la Organizacion Mundial de la Salud

Recopilacion de artculos No 1, 1999
 Tabaquismo y carcinoma de pulmon

Tabla 8. Edad en que empezaron a fumar, numero de anos en los que fumaron, y numero de anos desde que dejaron de fumar:
pacientes con carcinoma de pulmon y pacientes de control con enfermedades distintas del cancer (varones y mujeres)

Pacientes con No de anos Pacientes con No de anos Pacientes con

Edad de Pacientes Pacientes Pacientes
carcinoma en los que carcinoma desde que carcinoma
comienzo de control de control de control
de pulmon fumaron de pulmon dejaron de pulmon
de fumar
No % No % No % No % No % No %
Menos de 20
20
541
118
78,6
17,2
488
129
75,1
19,8
1
10
14
21 } 5,1
18
32 } 7,7
0
1
649
30
94,3
4,4
590
37
90,8
5,7
30
40+
17
12 } 4,2
22
11 } 5,1
20
40+
351
302
51,0
43,9
338
262
52,0
40,3
10
20+
4
5 } 1,3
14
9 } 3,5

Todas las
edades 688 650 Total 688 650 Total 688 650

w2 = 2,40; n = 2; 0,30 < p < 0,50 w2 = 4,65; n = 2; 0,05 < p < 0,10 w2 = 8,59; n = 2; 0,01< p < 0,02

fumaban (varones y mujeres) el 61,6% dijeron que
inhalaban y el 38,4% respondieron negativamente; las
cifras correspondientes para los 650 pacientes con
otras enfermedades fueron el 67,2% de respuestas
afirmativas y el 32,8% de negativas. Parecera que los
pacientes con carcinoma de pulmon inhalan en una
proporcion ligeramente menor que otros pacientes
(w2 = 4,58; n = 1; 0,02 < p < 0,05). Sin embargo, la
diferencia no es grande, y si se compara a los
pacientes de carcinoma de pulmon con todos los
demas pacientes entrevistados, y se hacen las
necesarias correcciones en funcion del sexo y de la
edad, la diferencia se hace insignificante (w2 = 0,19;
n = 1; 0,50 < p < 0,70).
Interpretacion de los resultados
Si bien a partir de las tablas anteriores parece no haber
duda de que existe una asociacion directa entre
tabaquismo y carcinoma de pulmon, es necesario
considerar explicaciones alternativas de los resulta-
dos. Podran deberse a una muestra no representa-
tiva de pacientes con carcinoma de pulmon o a la
eleccion de una serie de control que en realidad no era
comparable? Podran haberse producido esos
resultados por exagerar el habito los pacientes que
crean tener una enfermedad atribuible al taba-
quismo? Podran haberse producido por el sesgo
de las entrevistadoras al recoger e interpretar las
historias clnicas?
Seleccion de pacientes
para las entrevistas
El metodo por el que se localizo a los pacientes con
carcinoma de pulmon se ha analizado antes; nada
permite suponer que no fueran una muestra
representativa de los pacientes de carcinoma de
pulmon ingresados en los hospitales elegidos. Los
pacientes de control, como se mostro en la tabla 2,
eran exactamente comparables por lo que hace a la
edad y al sexo, y suficientemente comparables en lo
referente a la clase social, para hacer caso omiso de las
diferencias entre las dos series. No lo eran del todo en
lo que respecta al lugar de residencia. La diferencia en
este aspecto, sin embargo, consista en que un mayor
numero de pacientes de carcinoma de pulmon
procedan de pueblos y distritos rurales, y las cifras
de esta investigacion muestran que el consumo de
tabaco por habitante en esas zonas es menor que en
Londres. Esta claro que esa circunstancia no ayuda a
explicar la observacion de que los pacientes con
carcinoma de pulmon fumaban mas. Por anadidura,
si la comparacio n se reduce a los pacientes
observados en hospitales de distrito y todos
ellos residan en el Gran Londres los resultados
son los mismos (tabla 9).
Podra quiza argumentarse que elegir como
control a un grupo de pacientes con diferentes
enfermedades medicas y quirurgicas ha provocado,
por s solo, que el tabaquismo de los sujetos utilizados
se situe por debajo de la media. Eso parece muy poco
probable, puesto que no tenemos pruebas que
sugieran que fumar menos de la media sea una
caracterstica de personas con cualquier grupo de
enfermedades y sin duda no se puede mantener que
sea una caracterstica comun de personas que sufren
de todas las demas enfermedades con exclusion del
carcinoma de pulmon. En cualquier caso, en la tabla
10 se compara el habito de fumar de los pacientes en
cinco grupos de las enfermedades principales,
teniendo en cuenta su composicion por sexo y edad,
y no es posible demostrar diferencias significativas
entre ellos. (Hemos incluido en esa tabla a todos los
pacientes con enfermedades distintas del carcinoma
de pulmon.)
Al igual que en otras tablas en las que ha sido
necesario tener en cuenta las diferencias de sexo y
edad entre grupos, las cifras esperadas se han
obtenido a partir de las cifras reales de pacientes de
cada tipo de enfermedad en cada subgrupo de edad y
sexo, y calculando que proporcion correspondera a

Boletn de la Organizacion Mundial de la Salud 189

Recopilacion de artculos No 1, 1999
Clasicos de salud publica

fumar de cada grupo de enfermos si, por sexos y por

Tabla 9. Cantidad fumada mas recientemente por pacientes con
edades, se comportaran como la poblacion total de
carcinoma de pulmon y pacientes de control observados en
pacientes, para compararlos con lo que eran sus
hospitales de distrito (varones y mujeres) habitos de hecho. Las cifras relativamente altas de no
fumadores en algunos de los grupos se deben a que
No de cigarrillos fumados diariamente
Grupo de enfermos esos grupos de enfermos incluyen a muchas mujeres
0 1 cig. 5 cig. 15 cig. 25 cig.+ de edad avanzada.
Queda la posibilidad de que las entrevistadoras,
Pacientes con carcinoma
al seleccionar los pacientes de control, eligieran entre
de pulmon (98) 2 12 36 27 21
los disponibles para la entrevista a un numero
Pacientes de control con desproporcionado de fumadores moderados. Parece
enfermedades distintas difcil que pudieran hacerlo, pero ese punto se puede
del cancer (98) 9 9 50 19 11
poner a prueba de manera indirecta comparando el
w2 = 11,68; n = 4; 0,01 < p < 0,02 tabaquismo de los pacientes que seleccionaron con el
tabaquismo de otros pacientes distintos de los
enfermos con carcinoma de pulmon, cuyos nombres
fueron notificados por los hospitales. La compara-
Tabla 10. Cantidad fumada mas recientemente por todos los cion se hace en la tabla 11 y no revela diferencias
pacientes que no tenan carcinoma de pulmon, divididos segun el apreciables entre los dos grupos.
tipo de enfermedad (varones y mujeres) Cabe concluir, por lo tanto, que no hay pruebas
de que existiera un sesgo especial a favor de los
No de cigarrillos fumados diariamente fumadores moderados en la seleccion de los
Grupo de enfermos
0 1 cig. 5 cig. 15 cig. 25 cig.+ pacientes de la serie de control. Dicho de otro modo,
V
el grupo de pacientes entrevistados constituye, en
Cancer no 236 78 237 110 57 nuestra opinion, una serie de control satisfactoria
pulmonar (718) 220,0 85,3 236,9 122,8 53,0
para los pacientes con carcinoma de pulmon desde el
Enfermedad respiratoria, 42 33 128 98 34 punto de vista de la comparacion por tabaquismo.
distinta del cancer (335) 47,0 29,7 136,1 84,1 38,1
Enfermedad cardiovascular 22 19 64 38 23
(166) 17,7 16,7 73,8 39,5 18,3 Antecedentes del paciente
Enfermedad gastrointestinal 39 31 143 81 34
(328) 55,7 32,3 130,2 75,8 34,5
como fumador
Otras enfermedades (215) 38 24 91 44 18 Otra posibilidad digna de consideracion es que los
36,6 21,1 86,0 48,9 22,1 pacientes con carcinoma de pulmon hubiesen
tendido a exagerar su tabaquismo. La mayora de
w2 = 20,14; n = 16; 0,20 < p < 0,30 esos pacientes no pueden haber sabido que padecan
V
Los numeros en caracteres redondos muestran las cifras observadas en la realidad; los numeros cancer, pero s que tenan sntomas respiratorios, y
en cursiva son los que se habran obtenido si el grupo de enfermos en cuestion hubiera ese conocimiento puede haber influido en sus
presentado en cada sexo y edad exactamente el mismo grado de tabaquismo que todos los respuestas cuando se les pregunto cuanto fumaban.
pacientes incluidos en la tabla.
Sin embargo, la tabla 10 ha mostrado ya que pacientes
con otras enfermedades respiratorias no facilitaron
antecedentes de su tabaquismo apreciablemente
Tabla 11. Cantidad fumada mas recientemente por todos los distintos de los aportados por los pacientes con
pacientes a excepcion de los enfermos de carcinoma de pulmon, dolencias no respiratorias. Por consiguiente, no hay
divididos segun fueran objeto de notificacion por parte del motivos para suponer que la exageracion por parte de
hospital o seleccionados para la entrevista (varones y mujeres) los pacientes de carcinoma de pulmon haya sido
responsable de los resultados.
Metodo de seleccion No de cigarrillos fumados diariamente
del paciente
0 1 cig. 5 cig. 15 cig. 25 cig.+
V
Las entrevistadoras
Notificacion por 307 114 354 179 78
el hospital (1032) 301,8 119,0 345,2 186,1 80,0 Cuando se planeo la investigacion, se confiaba en que
Seleccionados por la 70 71 309 192 88
las entrevistadoras sabran solo que iban a visitar a
entrevistadora (730) 75,2 66,0 317,8 184,9 86,0 pacientes con cancer de una entre varias localizacio-
nes (pulmon, estomago o intestino grueso) y que
w2 = 2,14; n = 4; 0,70 < p < 0,80 desconoceran en aquel momento la localizacion
V
Vease la nota al pie de la tabla 10. precisa. Desafortunadamente, esto no se pudo lograr;
la localizacion apareca en el formulario de notifica-
cada categora de fumadores si hubieran tenido cion, o la enfermera haca referencia al diagnostico
exactamente los mismos habitos que todos los senalando al paciente, o llegaba a saberse que en una
pacientes incluidos en la tabla. En otras palabras, determinada sala solo se encontraban pacientes con
hemos calculado lo que deberan ser los habitos de cancer de una de las localizaciones investigadas.

190 Boletn de la Organizacion Mundial de la Salud

Recopilacion de artculos No 1, 1999
 Tabaquismo y carcinoma de pulmon

Entre 1732 pacientes notificados y entrevistados

Tabla 12. Cantidad fumada mas recientemente por pacientes
como casos de cancer, la localizacion del tumor era
con carcinoma de pulmon y por pacientes de quienes las
conocida por la entrevistadora en el momento de la
entrevista en todos los casos a excepcion de 61. Hay entrevistadoras pensaron incorrectamente que padecan
que considerar seriamente, por lo tanto, si es posible carcinoma de pulmon (varones y mujeres)
que la parcialidad de las entrevistadoras haya podido
comprometer los resultados (por el hecho de que No de cigarrillos fumados diariamente
Grupo de enfermos
tendieran a exagerar el tabaquismo de los casos de 0 1 cig. 5 cig. 15 cig. 25 cig.+
carcinoma de pulmon).
Pacientes con carcinoma 21V 40 269 205 174
Afortunadamente, el material proporciona un
de pulmon (709) 31,7 48,0 276,0 201,0 152,7
metodo sencillo para comprobar ese punto. Se Pacientes a los que se atribuyo
entrevisto a varios pacientes a quienes, por entonces, incorrectamente carcinoma 35 25 83 50 16
se crea enfermos de carcinoma de pulmon, pero en de pulmon (209){ 24,3 17,0 76,0 54,0 37,3
los que mas adelante fue necesario rectificar el
diagnostico. El tabaquismo de aquellos pacientes, a w2 = 29,76; n = 4; p < 0,001
quienes las entrevistadoras consideraban casos de V
Vease la nota al pie de la tabla 10.
carcinoma de pulmon, puede compararse con el de {
El numero de casos de este grupo es muy elevado porque un hospital notificaba todos los casos
quienes efectivamente tenan carcinoma de pulmon, ingresados para broncoscopia; de los 209 pacientes a los que se atribuyo incorrectamente
as como con el habito de todos los demas pacientes. carcinoma de pulmon, 147 fueron entrevistados en ese hospital.
El resultado de esas comparaciones aparece en las
tablas 12 y 13, y permite ver que el tabaquismo de los
pacientes incorrectamente considerados como en- Tabla 13. Numero de cigarrillos fumados mas recientemente por
fermos de carcinoma de pulmon en el momento de la pacientes de quienes las entrevistadoras pensaron incorrectamente
entrevista se diferencia netamente del que presentan que padecan carcinoma de pulmon, y por todos los demas pacientes
los pacientes que, efectivamente, tenan carcinoma de
que tampoco padecan carcinoma de pulmon (varones y mujeres)
pulmon (tabla 12), pero no difiere significativamente
del de los otros pacientes entrevistados (tabla 13).
No de cigarrillos fumados diariamente
No es posible, por lo tanto, atribuir los Grupo de enfermos
resultados de esta investigacion a parcialidad por 0 1 cig. 5 cig. 15 cig. 25 cig.+
parte de las entrevistadoras, ya que, si hubiera habido Pacientes a los que se atribuyo
un sesgo apreciable, el habito de fumar de los incorrectamente carcinoma 35V 25 83 50 16
pacientes de quienes se pensaba equivocadamente de pulmon (209){ 36,8 20,4 82,0 48,8 20,8
que tenan carcinoma de pulmon se habra registrado Todos los demas pacientes
como similar al de quienes eran verdaderos enfermos que no padecan carcinoma 342 160 580 321 150
de carcinoma de pulmon y distinto de quienes no lo de pulmon (1553) 340,2 164,6 581,0 322,2 145,2
eran.
w2 = 2,58; n = 4; 0,50 < p < 0,70
Cabe anadir que los resultados no se pueden
deber a que distintas asistentes medicosociales V
Vease la nota al pie de la tabla 10.
entrevistaran a un numero diferente de pacientes en { Vease la nota al pie de la tabla 12.
los grupos de cancer y de control, porque, si bien las
cuatro entrevistadoras no vieron exactamente la su obtencion. En otras palabras, debe concluirse que
misma proporcion de pacientes en todos los grupos, existe una asociacion real entre carcinoma de pulmon
las diferencias fueron pequenas. Ademas, si los y tabaquismo. Por anadidura, la comparacion del
pacientes interrogados por cada una de las entre- habito de fumar de pacientes de distintos grupos de
vistadoras se consideran como cuatro investigaciones enfermedades, recogida en la tabla 10, no revelo
diferentes, en tres casos se encuentran diferencias asociacion entre el tabaquismo y otras enfermedades
muy marcadas entre los pacientes de carcinoma de respiratorias o entre el tabaquismo y el cancer de otras
pulmon y los restantes pacientes. En el cuarto caso la localizaciones (sobre todo de estomago e intestino
diferencia va en la misma direccion, pero, a causa del grueso). Por consiguiente, la asociacion parece
reducido numero de pacientes entrevistados, los establecerse de manera especfica con el carcinoma
resultados no son tecnicamente significativos (p se
de pulmon. Eso no quiere decir necesariamente que
situa entre 0,10 y 0,05; en este caso la asistente
el tabaquismo cause carcinoma de pulmon. La
medicosocial tuvo que dejar de trabajar por razon de
asociacion ocurrira si el carcinoma de pulmon llevara
enfermedad, despues de haber entrevistado solo a 46
pacientes con carcinoma de pulmon). a las personas a fumar o si ambos elementos fuesen el
resultado ultimo de una causa comun. El habito de
fumar, sin embargo, se haba formado siempre antes
del inicio de la enfermedad (descubierta por la
Discusion aparicion de sntomas), de manera que no se puede
Digamos, para resumir, que no es razonable, desde sostener que la enfermedad haya causado el habito; ni
nuestro punto de vista, atribuir los resultados a tampoco podemos concebir una causa comun que
ninguna seleccion especial de casos ni a parcialidad en llevara a la creacion del habito y a la aparicion de la

Boletn de la Organizacion Mundial de la Salud 191

Recopilacion de artculos No 1, 1999
Clasicos de salud publica

enfermedad entre 20 y 50 anos mas tarde. Llegamos, que se entrevisto a un mayor numero de pacientes
por tanto, a la conclusion de que el tabaquismo es un (edades comprendidas entre los 45 y los 74), los
factor, y un factor importante, en la produccion del riesgos relativos pasan a ser de 6, 19, 26, 49 y
carcinoma de pulmon. 65 cuando la cifra de cigarrillos fumados al da es de
El efecto del tabaquismo, como caba esperar, 3, 10, 20, 35 y, digamos, 60, es decir, la cantidad media
vara de acuerdo con la cantidad que se fume. La para cada grupo de fumadores. En otras palabras, de
magnidud de la variacion puede estimarse compa- acuerdo con los supuestos reconocidamente espe-
rando el numero de pacientes entrevistados que culativos que hemos formulado, el riesgo parece
tenan carcinoma de pulmon con las correspondien- variar en una proporcion aproximadamente simple
tes cifras de personas, en los mismos grupos de edad respecto a la cantidad fumada.
de la poblacion en general, que fuman las mismas Un resultado anomalo de nuestra investigacion
cantidades de tabaco. Nuestras cifras, sin embargo, parece relacionado con la inhalacion del humo del
no son representativas de todo el pas, y esto puede tabaco. Sera natural suponer que si fumar es
tener cierta importancia, por cuanto los habitantes de perjudicial, aun ha de serlo mas inhalar el humo del
las zonas rurales fuman, como promedio, menos que tabaco. En realidad parece que no supone diferencia
quienes viven en las ciudades. Ademas, como se alguna. Es posible que los pacientes no fuesen
explico anteriormente, los pacientes con carcinoma y plenamente conscientes del significado de la pregunta
los de control no eran comparables en lo relativo a sus y respondieran de forma incorrecta, pero las
lugares de residencia. La dificultad puede obviarse si entrevistadoras no eran de esa opinion. En el estado
la comparacion se limita a los habitantes del Gran actual de nuestros conocimientos, es mas razonable
Londres. aceptar el dato y esperar a que se determine el tamano
Si se supone que los pacientes sin carcinoma de de la partcula de humo que transporta el carcino-
pulmon que vivan en el Gran Londres en la epoca de geno. Mientras no se sepa, es imposible afirmar nada
su entrevista eran habitantes tpicos de esa zona por lo sobre el efecto que cualquier alteracion en la tasa y
que hace a su tabaquismo, puede entonces estimarse profundidad de la respiracion puede tener en la
el numero de londinenses que fumaban distintas extension y localizacion del deposito del carcinogeno
cantidades de tabaco. Se pueden establecer razones (Davies, 1949).
entre las cifras de pacientes observados con En conclusion, como encajan estos resultados
carcinoma de pulmon y las poblaciones estimadas con otros hechos conocidos sobre tabaquismo y
carcinoma de pulmon? Se sabe que tanto el consumo
de tabaco como la cifra de defunciones atribuidas al
Tabla 14. Razones estadsticas de pacientes entrevistados con cancer de pulmon han aumentado, y mucho, en un
carcinoma de pulmon y con un determinado consumo diario de gran numero de pases en este siglo. Las tendencias
tabaco, respecto a las poblaciones estimadas del Gran Londres que para este pas se recogen en la figura 2, y muestran que
fumaban las mismas cantidades (varones y mujeres combinados; a lo largo de los ultimos 25 anos el aumento de
razones por millon) defunciones atribuidas al carcinoma de pulmon ha
sido mucho mayor que el aumento en el consumo de
Consumo diario de tabaco tabaco. Esto puede muy bien deberse a que el
Edad 14 514 1524 2549 50 Total aumento del numero de muertes en los ultimos anos
0 sea en parte un aumento aparente, debido a las
cig. cig. cig. cig. cig.+
mejoras en el diagnostico; dicho de otro modo, no es
25 0* 11 2 6 28 4 un reflejo exacto de la mayor prevalencia del cancer
35 2 9 43 41 67 77 29 de pulmon. Por otra parte, es posible que el agente
45 12 34 178 241 429 667 147 carcinogeno se introduzca en el curso del cultivo o la
55 14 133 380 463 844 600 244 preparacion del tabaco para el consumo, y es posible
6574 21 110 300 510 1063 2000 186 que se hayan producido cambios en los metodos de
* Las razones basadas en menos de cinco casos de carcinoma de pulmon se dan en cursiva. cultivo y preparacion, as como cambios en el
consumo. Sea como fuere, esta claro que no es
expuestas que han fumado cantidades comparables posible deducir una simple relacion temporal en este
de tabaco. Eso se ha hecho para cada grupo de edad, y pas entre el consumo de tabaco y la cifra de
los resultados se recogen en la tabla 14. Hay que hacer defunciones atribuida al cancer de pulmon.
hincapie en que las razones mostradas en esta tabla no La mayor prevalencia del carcinoma de pulmon
miden el riesgo real de contraer carcinoma de en los varones, en comparacion con las mujeres,
pulmon, sino que se presentan como proporcionales sugiere, de manera natural, que el tabaquismo puede
a esos riesgos de una manera solo aproximada. ser una causa, dado que fumar es sobre todo un
Por lo tanto, la tabla 14 muestra con claridad, y habito masculino. Aunque un numero creciente de
para cada grupo de edad, la conclusion anteriormente mujeres esta empezando a fumar, la gran mayora de
alcanzada: el riesgo de contraer carcinoma de pulmon las que han alcanzado ya la edad del cancer o bien no
aumenta de manera regular a medida que aumenta la han fumado nunca o solo han empezado a hacerlo
cantidad de tabaco que se fuma. Si el riesgo de los no recientemente. En consecuencia, es tentador atribuir
fumadores se toma como unidad y se promedian las la desproporcion entre los sexos al mayor consumo
razones resultantes en los tres grupos de edad en los de tabaco por parte de los varones. Si eso fuera cierto,

192 Boletn de la Organizacion Mundial de la Salud

Recopilacion de artculos No 1, 1999

habra que esperar que la incidencia del carcinoma de
pulmon fuese la misma entre los no fumadores de
ambos sexos. En esta serie, 2 entre 649 varones y
19 entre 60 mujeres con carcinoma de pulmon eran
no fumadores.
Para calcular las tasas de incidencia entre los no
fumadores de ambos sexos es necesario calcular la
cifra de no fumadores en la poblacion de la que
procedan los pacientes. Por razones que se han dado
anteriormente eso no se puede hacer, pero s se puede
obtener una estimacion de la razon previsible de
casos segun los sexos entre los no fumadores de la
zona del Gran Londres. Basandose en los ante-
cedentes de los pacientes sin carcinoma de pulmon
que vivan en el Gran Londres en la epoca de su
entrevista, puede calcularse que, en 1948, haba en
Londres 175 000 varones y 1 582 000 mujeres de 25 a
75 anos de edad que nunca haban sido fumadores de
acuerdo con nuestra definicion del termino. Toman-
do esas cifras, subdivididas por la edad, en asociacion
con la distribucion por edades de los 16 casos de
carcinoma de pulmon observados entre no fumado-
res que vivan en el Gran Londres, puede calcularse
que, si la incidencia de la enfermedad fuese igual entre
los no fumadores de ambos sexos, se habra
producido un caso entre los varones y 15 entre las
mujeres. De hecho, la razon observada fue 0 a 16.
Esta conclusion esta de acuerdo con la teora de
que el riesgo de contraer carcinoma de pulmon es el
mismo en varones y mujeres, aparte de la influencia
del tabaquismo. No es posible demostrar, sin
embargo, con los datos de que disponemos, que las
diferentes cantidades de tabaco consumido basten
para explicar la razon de conjunto entre los sexos.
Carecemos de pruebas en cuanto a la naturaleza
del carcinogeno. La unica sustancia carcinogena que
se ha encontrado en el humo de tabaco es el arsenico
(Daff y Kennaway, 1950), pero las pruebas de que el
arsenico produce carcinoma son indicativas mas que
concluyentes (Hill y Faning, 1948). En el caso de que
se demostrara que el arsenico es el carcinogeno, surge
la posibilidad de que el peligro no venga del tabaco
mismo. Se han empleado insecticidas que contienen
arsenico para la proteccion de los cultivos desde
finales del siglo pasado, y cabra la posibilidad de que
fueran la fuente del factor responsable. Tambien eso
podra explicar el hecho de que las defunciones por
carcinoma de pulmon hayan aumentado mas rapida-
mente que el consumo de tabaco.
Resumen
El gran aumento de la cifra de defunciones atribuidas
al cancer de pulmon en los ultimos 25 anos justifica
que se busque una causa en el entorno. En
consecuencia, se llevo a cabo una investigacion sobre
la posible asociacion del carcinoma de pulmon con el
tabaquismo, la exposicion a gases de automoviles y
combustibles, los riesgos ocupacionales, etc. Se
informa aqu sobre las conclusiones preliminares en
relacion con el tabaquismo.
Boletn de la Organizacion Mundial de la Salud
Recopilacion de artculos No 1, 1999
Tabaquismo y carcinoma de pulmon
Fig. 2. Tasas de defuncion por carcinoma de pulmon y tasas
de consumo de tabaco y cigarrillos
El material para la investigacion se obtuvo de
20 hospitales de la region de Londres que notificaron
sobre pacientes con cancer de pulmon, estomago e
intestino grueso. A continuacion, asistentes medico-
sociales visitaron y entrevistaron a cada paciente. Los
enfermos de carcinoma de estomago e intestino
grueso se utilizaron como comparacion y, ademas, las
asistentes entrevistaron a un grupo de control de
pacientes generales de hospital sin cancer, elegidos de
manera que tuvieran la misma edad y sexo que los
pacientes con carcinoma de pulmon.
En total se entrevisto a 649 varones y a
60 mujeres con carcinoma de pulmon. El 0,3% de los
varones y el 31,7% de las mujeres eran no fumadores
(segun la definicion que se da en el texto). Las cifras
correspondientes para el grupo de control sin cancer
fueron: varones, el 4,2%; mujeres, el 53,3%.
Entre los fumadores, una proporcion relativa-
mente alta de pacientes con carcinoma de pulmon
corresponda a las categoras de grandes fumadores.
As, por ejemplo, el 26,0% de los varones con
carcinoma de pulmon y el 14,6% de las mujeres
manifestaron que inmediatamente antes de la
aparicion de la enfermedad fumaban por termino
medio el equivalente a 25 o mas cigarrillos al da,
mientras que solo el 13,5% de los varones y ninguna
de las mujeres del grupo de control sin cancer
fumaban tanto. Se hallaron diferencias parecidas al
comparar las cantidades maximas fumadas y las
cantidades totales estimadas a lo largo de toda la vida.
El consumo de cigarrillos estaba mas estre-
chamente ligado al carcinoma de pulmon que fumar
en pipa. No se encontro una asociacion clara respecto
a la inhalacion del humo del tabaco.
En conjunto, los pacientes con carcinoma de
pulmon haban empezado a fumar antes y siguieron
fumando durante mas tiempo que los controles, pero
las diferencias eran muy pequenas y sin significacion
193
Clasicos de salud publica
estadstica. Tendan a ser menos los pacientes con
carcinoma de pulmon que haban dejado de fumar.
Se ha considerado la posibilidad de que los
resultados se hubieran producido por la seleccion de
un grupo poco apropiado de pacientes de control, o
porque pacientes con enfermedades respiratorias
exagerasen su tabaquismo o por parcialidad de las
entrevistadoras. Se dan razones para excluir todas
esas posibilidades, y se concluye que fumar es un
factor causal importante del carcinoma de pulmon.
Mediante el examen de sus antecedentes como
fumadores facilitados por los pacientes sin cancer de
pulmon, se hizo una estimacion provisional del
numero de personas que fumaban diferentes cantida-
des de tabaco en el Gran Londres, y a partir de ah se
calcularon los riesgos relativos de contraer la enfer-
medad en diferentes categoras de fumadores. Se
reconoce que las cifras obtenidas son especulativas,
pero sugieren que, por encima de los 45 anos de edad,
el riesgo de contraer la enfermedad aumenta en
proporcion simple con la cantidad fumada, y que
puede ser aproximadamente 50 veces mayor para
quienes fuman 25 o mas cigarrillos al da que para los
no fumadores.
La proporcion por sexos observada entre no
fumadores (basada, hay que insistir, en muy pocos
casos) puede explicarse sin problemas si la verdadera
incidencia entre no fumadores es igual en los dos
sexos.
No es posible deducir una simple relacion
temporal entre el aumento del consumo de tabaco y el
mayor numero de defunciones atribuidas al cancer de
pulmon. Esto se puede deber en parte a que el
aumento sea aparente es decir, debido a la mejora
Referencias
1. Clemmesen, J., Busk, T. Brit. J. Cancer, 1947, 1: 253.
2. Daff, M., Kennaway, E. L. Ibid., 1950.
3. Davies, C. N. Brit. J. industr. Med., 1949, 6: 245.
4. Hill, A. Bradford, Faning E.L. Ibid., 1948, 5: 1.
5. Kennaway, E. L., Kennaway N. M. Brit. J. Cancer, 1947,
1: 260.
6. Muller, F. H. Z. Krebsforsch., 1939, 49: 57.
7. Schrek, R., Baker, L. A., Ballard, G. P., Dolgoff, S. Cancer
Res., 1950, 10: 49.
194
en el diagnostico pero quiza se deba tambien a que
el agente carcinogeno del humo del tabaco se
introduce en el producto final durante su cultivo y
preparacion. Quiza los cambios hayan sido mayores
en los metodos utilizados en esos procesos que en la
cantidad real de tabaco consumida.
Hospitales colaboradores: Brompton, Central Mid-
dlesex, Fulham, Hackney, Hammersmith, Harefield,
Lambeth, Lewisham, Middlesex, Mount Vernon y el
Radium Institute, New End, Royal Cancer, Royal Free,
St. Bartholomew's, St. Charles's, St. James', St. Mary's,
St. Thomas's, University College y Whittington.
Estamos en deuda con el personal de los
hospitales antes mencionados por habernos permi-
tido entrevistar a sus pacientes y darnos acceso a sus
archivos; tambien con los miembros concretos de ese
personal, tanto medico como administrativo, que
informaron sobre los casos e hicieron acopio de los
datos para su examen. El presente trabajo no se
hubiera podido realizar sin su cooperacion. Sir Ernest
Kennaway y el Dr. Percy Stocks participaron en una
conferencia convocada por el Consejo de Investiga-
ciones Medicas, en la que se inicio la presente
investigacion, y hemos tenido la fortuna de contar
con su eficaz asesoramiento durante toda su
realizacion. El Profesor W. D. Newcomb nos asesoro
sobre problemas concretos de anatoma patologica y
le estamos muy agradecidos por su ayuda. Deseamos,
finalmente, manifestar nuestro agradecimiento a las
senoritas Marna Buckatzsch, Beryl Iago, Keena Jones
y Rosemary Thomson, que entrevistaron a los
pacientes y ayudaron en el analisis de los resultados;
y al Dr. J. T. Boyd por su colaboracion en los
calculos. n
8. Steiner, P. E. Arch. Path., 1944, 37: 185.
9. Stocks, P. Studies on Medical and Population Subjects, No. 1.
Regional and Local Differences in Cancer Death Rates. H.M.S.O.,
Londres, 1947.
10. Willis, R. A. Pathology of Tumours, 1948. Butterworth, Londres.
11. Wynder, E. L., Graham, E. A. J. Amer. med. Ass., 1950,
143: 329.
Boletn de la Organizacion Mundial de la Salud
Recopilacion de artculos No 1, 1999