DECLARACION JURADA

Mediante la presente el que suscribe, ___________________________________________, representante

de la Institucin Abonada Obligatoria __________________________________________, ubicada en la
localidad ____________, del distrito ______________, provincia_________________ y departamento
___________________, declaro bajo juramento lo siguiente:
1. Que la empresa GILAT NETWORKS PERU S.A., a travs de su contratista SIAE, ha instalado en nuestra
institucin los siguientes equipos:

1. Infraestructura
Tipo de Mstil Altura (m) Identificador de Red
2. Equipamiento
2.1. CPE
Equipos Cantidad Marca Modelo Serie Observaciones

ODU-CPE
TIPO
2.2. Mdulo de Acceso (*): TIPO A
B
Equipos Cantidad Marca Modelo Serie Observaciones

Switch
Access Point Indoor
UPS

Equipos de Computo

Impresora Multifuncional
Router

2. Manifiesto mi conformidad y satisfaccin con las labores de instalacin, adecuaciones y disposiciones finales
de los referidos equipos en nuestra institucin.

3. La custodia y el uso adecuado de los equipos instalados recaen bajo la responsabilidad exclusiva de las
autoridades de la institucin abonada obligatoria (usuaria del servicio de internet y/o intranet).

4. Finalmente, declaro que se nos ha informado que la propiedad de los equipos ser trasladada a los
Abonados del servicio de internet y/o intranet.

A los ____ das del mes de _____________________ del ao 20___.

Firma ____________________________________
NOMBRE COMPLETO: ________________________

N DNI: __________________________