Articulo de revision Restorative materials in pediatric dentistry. Review Resumen El presente articulo es una revisién sobre la importancia de los diversos materiales den- tales que se usan en odontopediatria, se rea- liz6_ una exhaustiva revisién de articulos en las principales revistas de odontopedia- triay en las bases de datos Pub Med, EBSCO, HINARI Imbiomed,Latindex,los cuales fueron distribuidos entre los autores para ser analiza dos y discutidos por los mismos en miiltiples reuniones como parte del Grupo de estudio de materiales dentales de la Sociedad peruana de Odontopediatria Palabras clave: amalgama, ionémero de vidrio, composites, odontopediatria Abstract This article is a review on the importance of the various dental materials that are used in pedia- tric dentistry, we performed an exhaustive re- view of articles in leading journals of pediatric dentistry and in the databases Pub Med, EBSCO, Maria Angélica-ALVAREZ-Paiicar! Evelyn-ALVAREZ -Vidigal’ Javier-ARAUZO-Sinchez! Jeanette-CAMPOS -Campos Dafna-GELLER -Palti! Jesica- HAMAMOTO-Ishikazwa! ‘Milagros-OLIVA Valencia’ (Claudia-TABOADA-Villanueva' HINARI, IMBIOMED, Latindex, which were distributed among the authors to be analyzed and discussed by them and in multiple meetings as part of the study group of dental materials of the Peruvian Society of Pediatric Dentistry. Key words: amalgam,glass ionomer, composi- tes, pediatric dentistry Anatomia y fisiologia de los dientes de- ciduos Las diferencias anatémicas e histolégicas entre dientes primarios y permanentes nos obligan a usar diferentes técnicas y diversos instrumentos en el disefto de las cavidades en la denticién de- cidua. Pero, debemos tener conocimiento de las estructuras del diente para realizar un correcto procedimiento. Esmalte El desarrollo de los dientes primarios empieza durante la vida prenatal mientras que la denti- "Miembros del Grupo de estudio de materiales dentales de la Sociedad Peruana de Odontopediatria Odontol Pediatr Vol 12 N° 1 Enero - Junio 2013. [41Maria Angélica-AIVAREZ -Paicar, Evelyn-ALAREZ Datna-GELLER”-Pali,jesica-HAMAMOTO na y esmalte de los permanentes se desarrolla postnatalmente. El esmalte de los dientes deci- duos es mas permeable y mas facil de desgastar. EI grado de permeabilidad disminuye después del inicio de la reabsorcién radicular. El espesor del esmalte es més fino, variando entre 0,5 a 1,0 mm, Tiene un grosor igual o casi igual en todos los lados de la corona, terminando en el nivel del cuello. En esta porcién cervical, los prismas del esmalte se inclinan hacia oclusal en lugar de orientarse a cervical.’ En funcién de su mineralizacién, los dientes deciduos son menos resistentes que los dientes permanentes. Este hecho asociado a una dieta inadecuada, permite que la destruccién causada por la caries dental sea répida y agresiva.!? Complejo Dentinopulpar La funcién més significativa del tejido dentina- rio es actuar como soporte mecénico en la acti- vidad masticatoria normal de las piezas denta- rias y en participar, también, por sus caracteres estructurales y biolégicos, en la defensa y en la sensibilidad del complejo dentino-pulpar. * Actividad mecénica: Debido a su composi- cién quimica y su estructura histolégica, la dentina tiene dos propiedades esenciales: dureza y elasticidad. La dentina facilita con su grado de elasticidad que el esmalte duro y rigido quede protegido de los distintos im- pactos masticatorios. * Actividad defensiva: Se defiende ante las distintas agresiones que actiian sobre ella, formando ademas de la dentina terciaria, la denominada dentina trashicida y opaca. * Dentina trasiticida o esclerstica: Los estimu- los nocivos ademas de provocar el depésito [2] -Vidigal, Javier-ARAUZO -Sinchez, Jeanetie-CAMPOS. -Campos, -Ishikawa, Milagros-OLMA, Valencia, Clauclia-TABOADA “Villanueva de dentina terciaria, pueden inducir a cam- bios en la morfologia de los ttibulos de las propias dentinas primaria y secundaria. En las regiones dentinarias sometidas a esti- mulos lentos, persistentes y no muy graves, puede producirse depésito de sales de cal- cio sobre las prolongaciones odontoblisticas en degeneracién o alrededor de las mismas, aumentando la cantidad de dentina peritu- bular que puede Ilegar a obliterar comple- tamente los ttibulos. En personas mayores se produce la dentina esclerética fisiolégica, por obliteracién y mineralizacién de los ti- bulos en la dentina radicular (apical). * Dentina opaca: Cuando la dentina se afec- ta por una lesi6n relativamente intensa, los, odontoblastos se defienden retrayendo sus prolongaciones. La dentina trashicida y la dentina opaca se consideran “dentinas de remineralizaci6n”. Son menos permeables y ms resistente que la normal, otorgdndole mayor proteccién en casos de filtracién o in- vasién bacteriana. En relacién con las alteraciones patolégicas, la dentina al igual que los demas tejidos dentarios se ve afectada por la caries dental. La caries en la dentina es un proceso que resulta de la des- mineralizacién dcida del componente mineral de la matriz organica, al que sigue una degrada- cin posterior del componente orgénico. La per- meabilidad dentinaria pose un rol importante en la extensi6n de la lesién de caries dental."? Cuando se realiza una cavidad, desde el punto de vista biolégico es considerado algo peligroso pues la dentina es un tejido vivo, extremada- mente sensible y poco resistente debido a su es- tructura tubular. Es importante tener en cuenta el diémetro de los tibulos ya que este varia des- de la superficie externa hasta la unién dentino-pulpar (menor a mayor), este dato es importante para definir la futura estabilidad de la interfase dentina-material restaurador. Algunos auto- res mencionan que para no provocar dafios en el complejo dentino-pulpar durante el proceso operatorio, al tallar una cavidad el espesor de la dentina remanente debe ser aproximadamente de 2mm, cuando el espesor es menor de 1,5m podrdn aparecer algunas modificaciones en Ia capa odontoblastica. Se debe evitar el calor ex- cesivo durante la preparacién de la cavidad, que no solo daita el tejido pulpar sino también a los, tejidos duros, produciendo micro-grietas en la superficie del esmalte y la dentina. Se debe usar refrigeracién abundante con agua fria para evi- tar el calor de la friccién.'* Morfologia Radicular y Pulpar Los cuernos pulpares son mas prominentes en los dientes primarios que en los permanentes y proporcionalmente estén més cerca de la super- ficie. El esmalte es mas delgado. La morfologia pulpar se caracteriza por conductos curvos, irre- gulares y con gran cantidad de conductos acce- sorios, La pulpa es un tejido conectivo laxo, ricamente vascularizado e inervado. En la periferia (unién pulpa-predentina) se ubican los odontoblastos. Formada por: agua (75%) y materia orgénica (25%), esta tiltima constituida por células y ma- triz extracelular (fibras y sustancia fundamen- tal). Revision de articulos sobre anatomia y morfologia de los dientes deciduos Seow y col. (2005)? al comparar el grosor del es- malte primario en nifios nacidos a pretérmino y a término completo, examinando la cantidad Materiales restauradores en odontopediatria. Revisién relativa de esmalte formado antes y después del nacimiento en secciones histolégicas de incisi- vos centrales primarios, concluye que el esmalte dental primario a pretérmino es anormal en ca- lidad y es significativamente mas delgado que el esmalte a término completo, el esmalte delgado a pretérmino es debido principalmente al creci- miento prenatal reducido y a las dimensiones coronarias pequefias. Sobre el mismo tema, Rythén M. et al (2008)* concluyen que el esmalte de dientes deciduos de los niftos prematuros presenté una alta frecuen- ia de alteraciones de mineralizacién. Se atri- buyen estas alteraciones a las alteraciones en el metabolismo del calcio. Las caracteristicas mor- foldgicas del esmalte de los nifos prematuros no reflejan las alteraciones en el crecimiento gene- ral y desarrollo durante el periodo neonatal 1, Amalgama de plata La amalgama dental continua siendo un mate- rial restaurador ampliamente utilizado, tanto en la denticién permanente como en la decidua, debido a sus propiedades positivas que susten- ta su popularidad: altamente resistente, facil de manipular, durabilidad, bajo costo, baja sensibi- lidad a la técnica comparado con otros materia- les Sin embargo, como todos los materiales restau- radores, la amalgama también posee desventa- jas como son la falta de estética; la preocupacién en relacién a la toxicidad del mercurio, tema que genera controversias a pesar de fuerte evidencia de la seguridad del material y; el fracaso de res- tauraciones clase II por caries secundaria En este resumen, discutiremos algunos de los puntos controversiales de la amalgama dental en articulos recientemente publicados Odontol Pediatr Vol 12 N° 1 Enero -Junio 2013 [43Maria Angélica-AWAREZ -Paticar, Evelyr-ALVAREZ -Vidigal, Javier-ARAUZO -Sinchez,Jeanette-CAMPOS -Campos, Daina-GELLER -Palt,Jesica-HAMAMOTO Discusion Uno de los asuntos mas controversiales acerca de la amalgama es la toxicidad por el mercurio de su composici6n. En un estudio realizado por Lygre et al? evaltian los factores potencialmen- te asociados a las restauraciones de amalgama en mujeres embarazadas. Estos factores pueden contribuir de forma individual o grupal y, son importantes a considerar en el andlisis de los efectos de la salud, por la exposicién prenatal de la amalgama. Los resultados de este estudio indican que estos factores son la edad, el nivel educativo, el volumen de masa corporal y el consumo de tabaco. Con respecto al comportamiento clinico de la amalgama comparado con la resina después de 12 aftos, Opdam et al’, concluyeron que el riesgo de caries de los pacientes juega un papel signifi- cativo en la supervivencia de la restauraci6n. En los pacientes de alto riesgo, las restauraciones de resina compuesta y de amalgama mostraron rendimientos comparables, teniendo la amalga- ma_ un mejor desempefto, Para los grupos de bajo riesgo, las restauraciones de resina mostra- ron una mejor supervivencia a los 12 aiios. Se sabe que la caries secundaria es la raz6n prin- cipal de fracaso de las restauraciones de amal- gama y el principal motivo de cambio de una restauraci6n. Por lo cual, se discutieron los mé- todos de evaluacién de caries secundarias en restauraciones con amalgamas en dientes deci- duos, baséndonos en el articulo publicado por Braga et al, Ellos evaluaron los siguientes mé- todos: inspecci6n visual, laser de fluorescencia (Diagnodent), radiografia y examen tactil. Con- cluyeron que el examen visual era el método que presentaba mejor performance para detectar ca- ries secundaria en restauraciones con amalgama en dientes deciduos. 44 “Ishikawa, Milagros-OUWA. -Valencia, Claudia-TABOADA Villanueva Sin embargo, se puede disminuir la probabil dad de desarrollar caries secundaria utilizando un liner debajo de la restauracién de amalgama tanto en dientes deciduos como en permanentes. Resultado que se observé en el estudio realizado por Ravichandra et al’. Ellos no solo confirma- ron este hecho sino también, encontraron que no habia diferencia entre el grado de filtracién marginal entre dientes deciduos y permanentes cuando era utilizado el liner. No obstante, este estudio es un estudio in vitro y estudios clinicos deben ser realizados para evaluar el desempeito a largo plazo. Castillo et al", también, evaluaron la microfiltraci6n, en este caso fue de dos técni- cas de obturacién de amalgama, con y sin adhe- sivo. Ellos observaron un mejor comportamien- to en el uso de la amalgama en combinacién con un agente adhesivo. Pero, al igual que el estudio anterior, este también es un estudio in vitro, por lo cual se ve la necesidad de estudios clinicos que confirmen estos resultados, Conclusi ybre la amalgama de plata La amalgama dental es un material restaurador ampliamente utilizado en denticién permanente y decidua con ventajas y desventajas. Mas estudios necesitan ser realizados sobre todo clinicos que describan mejor los aspectos contro- versiales de la amalgama. 2. londmero de vidrio Los cementos de ionémero de vidrio fueron inventados en 1960 y reportados por Wilson y Kent en los aitos 70, teniendo como propiedades Ia liberacién de flor, resistencia ataques dcidos, adhesion a la estructura dental y estética”. Como precursores tenemos a los cementos de si licato (écido fosf6rico més vidrio de fluoralumi-nio silicato; fracasando por su alta solubilidad en el medio oral) y al cemento de policarboxilato (acido poliacrilico mas 6xido de zinc)". Conclusiones Dentro de las propiedades de los cementos io- némeros de vidrio, sobre la liberacién de flor, tenemos que: * Los cementos de ionémero de vidrio presen- tan una elevada concentracién de liberacién de fitior en los periodos iniciales denomina- da burst effect, seguido de un répido des- censo en los primeros tres dias, siendo cons- tante a lo largo del tiempo". * Los cementos de ionémeros convencionales liberan mayor concentracién de fltior que los cementos de ionémero modificados con resinas después de una aplicaci6n t6pica de fluoruro de sodio neutro al 2%". * El fltior administrado constantemente en el medio bucal por periodos largos en concen- traciones bajas (0.5ppm) es el més eficiente, este fltior acttia aumentando la longevidad de los tratamientos restauradores al estar asociados a otros factores como el cuidado del paciente y las habilidades de profesional al igual que las caracteristicas del material restaurador”. * Al evaluar la absorcién del fluoruro dada por los enjuagues fluorados en los cementos de ionémero de vidrio se encontré que los altos niveles de liberacién de flor (como el caso del Fuji VII) dados en el primer dia son causados por el efecto inicial del enjuague bucal (NeutraFluor 220ppm), mientras que la liberacién sigue ocurriendo por la capa- cidad de difundirse el fluoruro a través de las porosidades del cemento. Se observa una ~ ‘Materiales restauradores en oclontopediatria, Revision menor liberacién de fluoruro en el Fuji IX Extra, Fuji IILC, Fuji IX, Dyract Extra y final- mente el Beautifil (de forma descendente). Entonces, la absorci6n maxima del fluoruro. dado por el enjuague bucal luego de 22 dias, fue para el Dyract Extra y el Fuji IX GP Extra; por otro lado el fluoruro de la pasta dental fue para el Fuji ILC". * En un estudio sobre la recarga del fluoru- ro empleando un dentifrico de 1000 ppm, no se encontré diferencia estadisticamente signicativa entre el cemento de ionémero convencional (GC Fuji VII), y el cemento de ionémero reforzado con resina, y tampoco existe la relacién que entre més alto el conte- nido de liberacién de fluoruro, mds alto seré la recarga"’. Al analizar el comportamiento clinico compa- rando los compémeros (Dyract) con los ioné- mero de vidrio convencionales (Chemfil) como material de restauracién colocados en cavida- des oclusales e interproximales en los molares de dientes primarios, resultan tener mejor forma anatémica, integridad marginal (menos decolo- racién y caries), mejor textura superficial y con- tacto interproximal". En cuanto a la rugosidad superficial antes y des- pués del pulido, los CIV modificado con resina (Fuji II LC), el CIV convencional (Fuji IX), y el CIV reforzado con particulas de plata (Argion Molar) mostraron diferencias estadisticamente significativas, en cambio no hubo diferencias estadisticamente significativas entre el CIV de nano-relleno (Ketac N100) y los CIV conven- cionales (lonofil Molar, AquaPlus Ionofil).Las superficies mas lisas de los CIV se dan cuando estan en contacto con una tira de Mylar”. Finalmente, al observar la reacci6n de los ce- mentos de ionémero de vidrio frente a la pul- Odontol Pediatr Vol 12 N°1 Enero -Junio 2013. [45Maria Angélica-ALVAREZ -Paticar, Evelyr-ALVAREZ -Vidigal, Javier-ARAUZO -Sinchez,Jeanette-CAMPOS -Campos, Dafna-GELLER -Palti, Jesica-HAMAMOTO pa, el CIV Vivaglass mostré una diferencia es- tadisticamente significativa, observandose una respuesta de células inflamatorias en los 3 inter- valos. Y la reaccién de células inflamatorias en el grupo de 7 dias fue significativamente mayor que el 30 y 60 dias. Se observaron pocos cambios odontoblisticas en cada periodo de prueba. Con el CIV Chembond, hubo una diferencia signifi- cativa s6lo en la formacién de dentina entre los 3 intervalos. El rango medio de la formacién de dentina en el grupo de los 7 dias fue significati- Con vamente menor que el grupo de los 60 dias el Dycal los resultados fueron similares a la de Chembond superior". EL ionémero de vidrio convencional es el ma- terial indicado en el Tratamiento Restaurati- vo Atraumatico (TRA). Este fue definido por Frencken en 1996, como un procedimiento mi- nimamente invasivo que consiste en extraer considerablemente esmalte y la dentina cariosa reblandecida, utilizando solo instrumentos ma- nuales y posteriormente, la cavidad_resultante es obturada con un material restaurador adhesi- vo". Asimismo, se convirtié en una alternativa itil, en aquellas comunidades desfavorecidas econémicamente y con poco desarrollo tecno- logico, para evitar la extraccién dental. Es asi, que la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) incluye un Programa de Salud Oral de la OPS/ OMS (2001), para paises en vias de desarrollo donde existen altos indices de caries dental en su poblacién. Debe entenderse que el TRA for- ma parte de una filosofia de salud preventivo - promocional* El éxito de la técnica depende en cierta medi- da del material de restauracién seleccionado y el cemento de ionémero de vidrio (CIV) es el indicado. El enfoque TRA se emplea tanto para denticién temporal y/o denticién permanente, en cavidades sin compromiso pulpar y sin per- [46 | “Ishikawa, Milagros-OUVA. -Valencia, Clauclia-TABOADA Villaneva cepcidn del dolor antes del tratamiento, aunque en sus inicios fue preservar la salud de la pri- mera molar permanente, Las evidencias revelan que las restauraciones donde se realiza minima intervencién, se asemeja a las cavidades TRA, donde muestra que las caries son tratadas con éxito, donde se preserva la estructura dental, sin aumentar el riesgo de fracaso de la restau- racién™. Carvalho et al” (2009), aplicaron el TRA en aque- llas lesiones de caries profundas con aproxima- cién a la pulpa. Incluyé medidas de instruccién de higiene bucal y modificacion de la dieta como parte de la filosoffa de la restauracién atraumati- ca. En el examen radiografico, se observé deten- cién de la lesion de caries y ausencia de cambios en el periodonto, asimismo no se observé sinto- matologia dolorosa. Cuando se produjo pérdida total del material de restauracién, sin ninguna sefial clinica, ni radiografica de recurrenciade caries, se procede a su nueva restauracién. El éxito de este caso puede ser atribuido a nume- ros0s factores tales como la eliminacién adecua- da de dentina infectada, preparacién y manejo cuidadoso del cemento de ionémero de vidrio, la conducta de los profesionales, que debe ser calibrada con un amplio conocimiento de la técnica y la cooperacién del paciente. Se resal- ta, el tratamiento de la dentina y la proteccién de la superficie de las restauraciones, condicio- nes que causan el fracaso de las restauraciones. Se confirma la importancia de la proporcién correcta en la dosis de polvo y liquido del ce- mento de ionémero de vidrio (instrucciones del fabricante), aunque un pequefto aumento en la cantidad de polvo es aceptable, sin embargo, la reducci6n de polvo, disminuiré las propiedades fisicas. El acondicionamiento de la dentina, rea- lizado con el liquido del cemento de ionémero de vidrio(écido poliacrilico) diluido en agua esmuy importante para ciertos cementos, ya que este procedimiento elimina parcialmente smear- layer, aumentando asf la energfa superficial de la dentina, lo que favorece la adhesion. Si el TRA se realiza correctamente, con materiales adecua- dos, teniendo en cuenta todas sus etapas, como el uso de un agente de proteccién superficial, para el curado completo del material sin la adi- cin de la saliva, asi como el acondicionamiento de la dentina, puede representar el éxito de las cavidades atipicas en un periodo de vida de un aio. Delgado et al® (2005), observaron que la reapli- cacién de la atencién, el sexo del operador y el tipo de molar permanente fueron los tinicos fac~ tores estudiados que influenciaron la supervi- vencia de los sellantes y restauraciones TRA. La pérdida de sellantes y restauraciones fue més ré- pida en las reaplicaciones que en las atenciones realizadas por primera vez, esto podria deberse ala poca disposici6n o aburrimiento de los niftos al ser atendidos en una segunda ocasi6n, lo que dificultaria la realizacién adecuada del procedi- miento clinico para la aplicacién de sellantes restauraciones. Ademés, se encontré que los se- Ilantes y restauraciones aplicados por estudian- tes varones se perdian mds répidamente que aquellos aplicados por mujeres, esta ligera dife- rencia podria estar asociada a la mayor empatia de las estudiantes mujeres hacia los pacientes pe- didtricos, un mejor manejo de la conducta y por consiguiente, una mejor aplicaci6n de la técnica de tratamiento. Asimismo, encontré que a las 36 semanas (9 meses) el 65,5% de las restauraciones y el 61,8% de los sellantes todavia permanecian en boca. En estudios previos, se ha encontrado que la tasa de supervivencia de restauraciones TRA en superficies oclusales de molares perma- nentes varia entre 88,1% y 99,0% al cabo de un aio, mientras que la supervivencia de sellantes Materiales restauradores en odontopediatria. Revisién TRA varia entre 73,7% y 90%. Aunque las dife- rencias entre estudios son frecuentemente ex- plicadas por el uso de diferentes iénomeros, asi como también por la experiencia ganada por los operadores, un nuevo factor a tomar en cuenta es el tipo de anilisis estadistico conducido. Por otro lado, la pérdida de sellantes fue mas répida en los segundos molares en comparacién con los primeros molares, lo cual difiere con estudios previos; sin embargo cabe resaltar que estas pie~ zas podrian estar en proceso de erupcién, lo que dificultarfa su aislamiento y podria condicionar la contaminaci6n del campo operatorio y el con- siguiente fracaso del procedimiento preventivo, Phantumvanit et al’ (1996) en su estudio reali- zado en Tailandia, revelaron que las tasas de supervivencia de las restauraciones TRA en una sola superficie de dientes permanentes fueron del 98, el 83 y el 71% después de 1, 2 y 3 aitos, respectivamente. Los resultados fueron simila- res.a.un estudio donde se aplicé amalgama como material de restauracién, en una poblacién rela cionada en el mismo estudio, y su diferencia fue estadisticamente significativa. Posteriormente, Mickenautsch et al’ (2010), en un trabajo de revi- si6n sistematica comprobé que la longevidad de las restauraciones con un TRA comparado con el equivalente de restauraciones de amalgama. Empleando 05 bases de datos, s6lo 14 articulos de los 164 cumplieron los criterios de inclusion, en 04 articulos se observaron una mejoria esta- disticamente significativa de la longevidad del TRA en comparacion con las restauraciones de amalgama posterior, asimismo las restauracio- nes clase V obtuvo un 28% mas de 6,3 afios; en las restauraciones posteriores de clase I, el 6% después de 2,3 aos y el 9%adespués de 4,3 afios; en las restauraciones posteriores de clase Il, el 61% después de 2,3 aftos. Estudios de investiga- cién de restauraciones en la denticién primaria, Odontol Pediatr Vol 12 N° 1 Enero Junio 2013 [47Marfa Angélica-ALVAREZ -Paticar, Evelyr-AWVAREZ -Vidigal, Javier-ARAUZO -Sirichez, Wariete-CAMPOS -Campos, Daina-GELLER-Palt,Jesica-HAMAMOTO no mostraron diferencias significativas entre los grupos después de 12 y 24 meses. Mientras, que en la denticién permanente, la longevidad de restauraciones TRA es igual 0 mayor que la equivalente restauracién de amalgama de hasta 6,3af0s y es dependiente del sitio (superficie). Concluyeron que no se observaron diferencias en la denticin primaria, pero més estudios son necesarios con el fin de confirmar estos resulta- dos. En el estudio de Diilgergil et al” (2005), obser- varon que las tasas de éxito del CIV fueron con- siderablemente mas altas que la reportada por Pitiphat et al® (1994) en Tailandia, pero similar a la de Phantumvanit et al”, luego de seis me- ses, los resultados obtenidos del criterio modifi- cado de Ryge (decoloracién marginal, desgaste, adaptacién marginal y textura de la superficie), Score del TRA (0-7) y del sistema de calificacién USPHS (para evaluar: forma anatémica, reten- cin, decoloracién marginal y adaptacién mar- ginal) son similares a los de Dutta y col. Aunque el estudio fue realizado en denticién temporal. Evalué la viabilidad del cemento ionomérico modificado con resina (CIMR) como material en el TRA y comparar el CIMR con el CIV, material de restauracién tradicional de alta resistencia en dientes permanentes con una o més superficies de caries. A pesar que fue un estudio corto de 6 meses, se hall6, en general, para cada sistema de calificacién, que el CIMR exhibié mejor rendi- miento clinico que CIV en todas las categorias, a excepcién de decoloracién marginal. Basado en el mes 6 de evaluacién, se mostr6 que el CIMR, puede ser una alternativa material a CIV. En la India, Gurunathan et al (2010) realizaron un estudio para comparar el comportamiento clinico de dos cementos de ionémero de vidrio: Amalgomer CR y Fuji IX en cavidades pequefias y medianas de molares temporales utilizando el [48 Ishikawa, Milagros-OUVA. -Valencia, Claudia-TABOADA * =Villafiueva TRA. Atendieron a 100 nifios, en 34 se colocaron en las -gundas molares tanto superiores como inferiores y 46 en las primeras molares tempo- rales, asimismo en 20 primeras molares perma- nentes. Fueron 78 restauraciones clase I y 122, clase II, Se hallé una tasa de supervivencia de 96% para Amalgomer CR y 91% para Fuji IX y cuando se clasificé por tipo de cavidad se ob- serv6 lo siguiente: en Clase I, Amalgomer CR 97.4% y Fuji IX 94.9% y en Clase II: Amalgomer CR 95.1% y Fuji IX 88.5%. No hubo diferencia estadisticamente significativa entre ambos ma- teriales. Luego de 12 meses de estudio, ambos materiales mostraron buenas tasas de supervi- vencia en las molares primarias, las tasas de su- pervivencia para las restauraciones Clase I fue- ron mejores que, para las restauraciones Clase II. Carvalho et al” (2003), realizaron un estudio para controlar el recuento de Streptococcus mu- tans SM en la saliva de los niftos durante los pe- riodos de una semana, un mes y un afto después de la aplicaci6n del cemento de restauracién en el TRA. Se trabajé con 16 nifios entre 5 y 7 afios, de edad, con restauraciones entre Clase I y Clase I empleando el cemento de ionémero de vidrio FUJI IX, asimismo se us6 hidréxido de calcio para recubrir lesiones muy profundas. Los re- sultados mostraron una reducci6n significativa de los niveles de SM en saliva cuando se compa- raron los resultados basales con los de 1 semana (95.95%; p= 0.003), los basales comparados con los resultados de 1 mes (93 27%; p=0 000) y los basales comparados con los resultados de 1 aio (95 56%; p = 0.002) después de la técnica TRA. El indice CPO-D basal registré 0.12 y 1.28 des- pués de 1 aio, mientras que una disminuci6n fue encontrada en los dientes temporales, debi- doa que el indice ceo-d basal fue de 4.43 y 3.58, después de 1 alo. Comparando los resultados con otros estudios de recuentos bacterianos, se{ UPCHRIBLIOTECA | hall una recolonizacién de SM al mes; debido al tipo de material de restauracién empleado. Por otro lado, el ionémero de vidrio tiene la ca- pacidad de liberar flior_y de recarga, ademas Ja muestra en estudio recibié un programa pre- ventivo de salud oral con aplicacién tépica de fldior cada 6 meses y el uso de pasta fluorada con cepillo dental; es importante enfatizar que todos los nifios nacieron y vivieron en una zona fluorada, esto podria haber influenciado la re- duccién sostenida de SM después del afio. Del estudio se desprende, que no sélo la valoracién microbiolégica debe tomarse en cuenta, también el desarrollo fisico y psicomotor, asi como el es- tado gingival y dental durante el recambio den- tario. Si bien es cierto, los resultados obtenidos mostraron una reduccién significativa a largo tiempo de SM, cuando emplearon el TRA; sin embargo la muestra pequefia dificulta su com- paracidn con otros estudios. 3. Ionémero de vidrio modificado con resina Actualmente, estos materiales se consideran si- multaneamente adhesivos, estéticos y anticario- génicos. La modificacién més importante de los cementos de ionémero de vidrio, ha sido la in- corporacién de componentes resinosos, dando paso asi a los nuevos ionémeros de vidrio mo- dificados con resina, los cuales fueron introdu- cidos en el mercado entre los aitos 1993 y 1994, pudiendo ser utilizados como materiales de res- tauracién definitiva en denticién decidua. Estas y otras modificaciones a través de los afios han mejorado sus caracteristicas de manipulacién y sus propiedades fisicas. Estos ionémeros de vidrio modificados con resina han demostrado una alta durabilidad en la restauracién de mola- res temporales con lesiones cariosas clase I y cla- se II. El procedimiento y la técnica para realizar Materiales restauradores en odlontopediatria. Revision tales restauraciones son tan rapidos y sin com- plicaciones, asi como, la técnica empleada en las restauraciones con amalgama. Los cementos de ionémero de vidrio modificados con resina son predominantemente vidrios ionoméricos en un 80% con un 20% de resina fotocurada. Ellos en- durecen mediante una reaccién acido-basica en- tre el i6n filtrable del polvo del vidrio y el Acido poliacrilico, resultando en una transformacién sol-gel. Conclusiones Se demostré el funcionamiento de los ionéme- ros modificados con resina, como un material para terapia pulpar indirecta y como material de restauraci6n en clase II en caries profunda con proximidad a la pulpa dental en molares deciduos en 61 nifios (3.5 a 8.5 aftos de edad) en un total de 86 restauraciones obteniendo resul- tados satisfactorios (96.5%) por mas de 24 afios de control clinico y radiografico.” Los cementos de ionémero de vidrio modifica- dos con resina son materiales titiles para la re- paracién de dientes afectados por la caries den- tal. Sus propiedades mecanicas son aceptables para sus usos, y ellos tienen las propiedades de adherencia inherente a la superficie de diente y Ia liberacién de fluoruro. Sin embargo, son me- nos biocompatibles que los ionémeros de vidrio convencional incluso cuando son correctamen- te usados son capaces de liberar el monémero HEMA (methacrylate 2-hydroxethyl). Esto pue- de difundirse facilmente por la dentina a la pul- pa, y una vez en la pulpa, esto puede conducir a una variedad de efectos adversos bioldgicos, como inflamacién persistente a la sensibiliza- cién y reacciones alérgicas potenciales en el pa- ciente. Teniendo cuidado para el personal odon- tolégico por las exposiciones a largo plazo del HEMA que podria causar dermatitis, ademas es Odontol Pediatr Vol 12.N" 1 Enero - Junio 2013 [49Maria Angélica-ALVAREZ -Paticar, Evelyn-ALVAREZ -Vidigal, Javier-ARAUZO -Sinchez,Jeanette-CAMPOS. -Campos, Dafna-GELLER Pali, Jesica-HAMAMOTO un material volatil y facilmente se puede inhalar su vapor, conduciendo a reacciones adversas en el sistema respiratorio.” ‘Aunque ciertos materiales de ionémeros de vi- drio modificados con resina demuestran un po- tencial para la activaci6n y la polimerizacién de resina quimicamente iniciada, estas reacciones no pueden ser suficientes para asegurar que el material es polimerizado para el éxito a largo plazo. Esto es mayor cuando estos materiales son colocados en capas més gruesas (mayor de 2mm) donde la penetracién de la fotoactivacién no puede ser comprometida.” Se evalué el grado de sellado entre el ionémero de vidrio convencional y el modificado con re- sina después de la remocién quimico-mecénica de la caries con el papacaries en 40 molares de- ciduos con lesiones cariosas oclusales, donde se obtuvo como resultado que la remocién de caries con papacaries no influyo en el grado de sellado marginal en ambos cementos ionoméri- cos .Pero el cemento de ionémero modificado con resina mostro mejor sellado marginal que el cemento ionédmero convencional.* 4, Resinas y sistemas adhesivos A pesar de que los sistemas adhesivos repre- sentan uno de los t6picos mas estudiados en la literatura, poco se sabe a respecto de su aplica- cién en dientes deciduos. Cuando se compara la fuerza de adhesin dentinaria entre dientes deciduos y permanentes, existen diferentes opi- niones y resultados. La adhesion es el estado en donde la superficie de dos materiales o sustancias diferentes se en- cuentran en intimo contacto molecular. Ambas sustancias deben ser distintas, ya que al ser mo- Iéculas iguales se realizaria una cohesion. En- [50] “Ishikawa, Milagros-OLVA -Valencia, Claudia-TABOADA Villanueva tre los medios de adhesin existentes podemos mencionar: adhesién fisica, macromecénica y micromecénica. El esmalte deciduo posee caracteristicas histol6- gicas diferentes al esmalte permanente ya que la direcci6n de las varillas adamantinas difiere de las de los permanentes y la terminacién superfi- cial de estas varillas forma en el diente deciduo Angulos menos agudos y menos obtusos por lo que la resistencia a las soluciones dcidas es ma- yor. Algunos autores mencionan que esta carac- terfstica determina que para obtener patrones de adhesion efectivos es necesario aumentar el tiempo de aplicacién de Acidos acondicionado- res en elevada concentracién a 15 seg. Cuando se usan primers acidicos autocondicionantes se puede disminuir el grabado a 10 seg.” El patron de mineralizacién (velocidad y canti- dad) de un diente deciduo es cerca de 1/5 me- nor que un diente permanente. La formaci6n y la mineralizaci6n de la corona de un diente de- ciduo duran en minimo 6 meses, y maximo 14 ‘meses, mientras que el promedio para un diente permanente es de 3 a 4 aitos.” Un estudio utilizando espectrometria de rayos X dispersos sugirié que las concentraciones de calcio y de fésforo tanto en dentina peritubular ¢ intertubular, son menores en dientes deciduos, al ser comparados con los permanentes.** Koutsi et al (1994) analizaron la micromorfologia den- tinaria y también observaron diferencias entre molares deciduos y premolares permanente. Después de la remocién del barro dentinario, los autores observaron que la permeabilidad de los dientes permanentes era significativamente mayor que los deciduos, en dentina intermedia y profunda. EL hecho de que los autores hayan encontrado menor densidad (ntimero de tiibulos por érea)y menor didmetro de los tuibulos dentinarios en dientes deciduos puede haber contribuido para la menor permeabilidad de los mismos. Mazzeo et al (1995) determinaron la fuerza de adhesién de tres sistemas adhesivos (ScotchbondMulti- Purpose, OptibondMulti-Use y Prisma Univer- sal Bond 3 Multi-Purpose) en la superficie denti- naria de dientes deciduos. Los autores también procuraron establecer si el primer interfiere en la fuerza de adhesin. Después del test de ciza- llamiento, los resultados fueron: Scotchbond, 7,3 MPa; Optibond, 20,5 MPa; Prisma, 9,1 MPa. No hubo diferencia significativa entre el Scot- chbond y el Prisma; entretanto, el Optibond se mostr6 estadisticamente superior a los otros. El uso del primer fue efectivo para los sistemas Scotchbond y Optibond, ya que los resultados sin el uso del primer fueron estadisticamente in- feriores. En un estudio controlado, procurando simular las condiciones clinicas, Nor et al” (1996) com- pararon el espesor de la capa hibrida formada, utilizando dos sistemas adhesivos diferentes, en dientes deciduos y permanentes. Los auto- res aplicaron diferentes tiempos de ataque dci- do para cada material: el preconizado de 15s, y un tiempo inferior, de 7s. No hubo diferencia estadisticamente significativa entre los dos ma- teriales, sin embargo el tiempo de 15 segundos de condicionamiento dcido produjo una capa hibrida mas espesa, tanto en dientes deciduos como en permanentes. Los dientes deciduos presentaron la capa hibrida mas espesa con los dos tiempos de ataque Acido utilizados, indican- do mayor reactividad. Después del andlisis en MEB, los autores verificaron que el primer y el adhesivo, aplicados a los dientes deciduos, no consiguieron_ penetrar en toda la extensién de la superficie dentinaria desmineralizada, sin dar soporte a las fibras colagenas, lo que podria faci- litar la microfiltraci6n. Materiales restauradores en ocontopediatria. Revision Al afio siguiente, los mismos autores estudia- ron la micromorfologia de la capa hibrida for- mada a partir de diferentes tiempos de ataque Acido en la dentina decidua y permanente (Nor et al, 1997), concluyendo nuevamente que es necesaria la disminucién del tiempo de condi- cionamento Acido en la dentina decidua, pues el patron de desmineralizacién para el diente deciduo, con el tiempo de 7s, fue semejante a aquel patron deseado para la dentina de dientes permanentes, sometidos a 15s de ataque acid. Se sabe que la dentina intertubular es la prin- cipal responsable de la formacién de la capa hibrida.”*¥ Mientras mas proximo de la pulpa, menor sera la cantidad de dentina intertubular, pues el didmetro y la densidad de los tibulos son mayores en esa regiGn (Perdigao et al”, 1993; Koutsi et al", 1994; Swift Jr et al", 1995). Se sabe también que el contenido mineral del diente su- fre variaciones en el transcurso de su ciclo vital (Araujo et al", 1997). El espesor de la dentina pe ritubular aumenta con la edad y los canaliculos dentinarios se tornan obstruidos por depésitos, cristalinos, lo que lo convierte en un substrato dentinario més resistente a las soluciones dcidas (Swift Jr et al®, 1995; El Kalla & Garcfa-Godoy", 1998). Generalmente, no se menciona la edad del diente evaluado. Ruschel & Chevitarese® (2002) relataron diferencias significativas entre prime- ros y segundos molares deciduos. Después del, anilisis en microscopia electrénica, los autores verificaron mayor densidad de didmetro de los ttibulos dentinarios en el tercio medio de la dentina de los segundos molares deciduos. En la mayoria de los estudios no se relata que tipo de diente deciduo fue utilizado, evaludndose los primeros y segundos molares indistintamente. Gran parte de los trabajos encontraron menores valores para la fuerza de adhesin en dientes de- ciduos (EI Kalla & Garefa-Godoy", 1998), lo que Odontol Pediatr Vol 12 N° 1 Enero Junio 2013. [51Maria Angélica-ALVAREZ DDafin-GELLER Pal, Jesic-HAMAMOTO podria ser explicado por los hallazgos de Nor et al”** (1996, 1997) e Olmez et al (1998), cuando sustentan la tesis de que la dentina de los dien- tes deciduos es més reactiva al ataque dcido, lo que facilita el colapso de las fibras colagenas y la formacién de una capa hibrida més fragil, pues el primer no consigue impregnar toda la exten- sién de la capa de dentina desmineralizada. Puede concluirse que la dentina de un diente deciduo presenta un menor espesor de la den- tina intertubular, la dentina peritubular absorbe rapidamente el acido grabador, manteniéndolo més tiempo en la dentina peritubular e intertu- bular, debido a que ésta es mas gruesa que la permanente y el smearlayer de los dientes deci- duos se remueve mas répido que en los dientes permanentes, por lo que las fibras de colégeno se exponen més r4pidamente. El uso de los composites basados en resinas posteriores se ha incrementado principalmente debido a los deseos estéticos del paciente y las mejoras del producto. Otros factores que contri- buyen al uso de los composites basado en resi- nas son los aspectos ambientales y de salud, con respecto a la amalgama dental. Brackett y Covey evaluaron la consistencia de 2 resinas condensables, 2 resinas convencionales, 2 amalgamas esféricas y 2 amalgamas mezcla- das. Ellos reportaron que las fuerzas de compre- sién para las resinas condensables fueron sig- nificativamente menores que las 4 amalgamas. Debido al fracaso de las resinas condensables para imitar las propiedades de la amalgama, se ha preferido denominar a las resinas conven- cionales como empaquetables. Bagby y otros encontraron que las resinas empaquetables tie- nen contactos interproximales més pequefios que una resina hibrida, pero no fue comparable a la amalgama. Las propiedades fisicas de las Paiicar, Evelyn-ALVAREZ -Vidigal, Javier-ARAUZO -Sinchez, Jeanette-CAMPOS.-Campos, -Ishikawa, Milagros-OUVA. -Valeneia, Claudia-TABOADA “Villanueva resinas empaquetables no son superiores a las resinas hibridas convencionales y sus particulas grandes han mostrado un desgaste incremen- tado, pero si permite una buena manipulacién, tiene poca pegajosidad aunque la seleccién del color es limitada. Las resinas hibridas y empa- quetables estén indicadas en restauraciones pos- teriores pequefias y grandes." Las resinas de microrelleno son rutinariamente usadas en Areas que no soportan stress 6 en una técnica sandwich. La excepcién a esto es el He- liomolar RO (Ivoclar- Vivadent) una resina de microrelleno disefiado para usarse como un ma- terial restaurador posterior, el cual ha mostrado consistentemente indices de desgaste excelente y una longevidad comparada a otros composi- tes basados en resinas, incluyendo los hibridos.* Las resinas fluidas son usadas en dreas de poco estrés 6 restauraciones oclusales muy conserva- doras y como incremento inicial en restauracio- nes clase II. Un estudio comparativo de radiopa- cidad de las resinas fluidas report6 que la resina Tetric-flow (Ivoclar-Vivadent) fue igual 6 mayor en radiopacidad que el esmalte.* La reduccién de estrés durante la polimeriza- cin ha sido un tema de investigacién intenso. Las bases /liners con bajo modulo de elasticidad usados para aliviar el estrés de la contraccién han sido tema de interés. El ionémero de vidrio modificado con tesina, ionémero de vidrio y las resinas adhesivas han sido usados como modit cadores del estrés con resultados mixtos. Las in- crustaciones inlays de resina y de ceramica han sido usadas para reducir los problemas de con- traccién durante la polimerizacién. El hidroxido de calcio es mucho ms soluble que el ionémero de vidrio usado como liner, ésta es una propie- dad desfavorable adyacente a la resina, la cual tiene propiedades higrosc6picas. Otro métodopara reducir el estrés de la polimerizacién es la contraccién directa; la cual es una técnica que usa la resina de autocurado en el primer incre- mento, las unidades de fotocurado con una in- tensidad baja y una duracién corta de curado; siendo el mas comin las unidades de fotocura- do dental halégena de cuarzo-tungsteno (QTH) donde la minima densidad de poder para po- limerizar adecuadamente 2 mm de composite basado en resina es de 400 mW/ cm2. Las uni- dades de fotocurado suave reducen y retrasan la cantidad de estrés durante la polimerizacién los cuales incluyen el curado por pasos, rampa y pulso retardado. Las luces de cuarzo tungste- no de alta intensidad, el arco de plasma, léser de argén tienen una densidad de potencia entre 1000-2500 mW /cm2 en menos tiempo polime- riza; sin embargo los composites basados en re- sinas pueden ser polimerizados mas rapidamen- te, pero incrementos mayores no pueden ser cu- rados completamente incluso con unidades de fotocurado de alta potencia. Los clinicos deben tener conocimiento que las unidades de curado de alta densidad pueden causar temperaturas pulpares altas comparadas a las unidades con- vencionales. Las nuevas unidades QTH tienen una densidad de potencia que varia en500-800 mW/cm2 y estén incluyendo un radiémetro para controlar la densidad de poder.“ El rango de longitud de onda visible deberfa ser colocado en la jeringa del composite. Asf como las unidades de fotocurado visible deberfan in- dicar la emisién espectral (longitud de onda) de la unidad y a su vez la densidad (intensidad) de Ia luz. Caughman recomendé curar el composi- te basado en resina en incrementos no mayor de 2mm y para tonos opacos y oscuros hasta Imm de profundidad.* La intensidad de fotocurado puede ser afectada por la distancia de la luz desde el sitio de cura- Materiales restauradores en odontopediatria, Revision do. Meh! cambio la distancia de la guia de luz para variar la intensidad de la polimerizacién suave y encontré que 10 mm del composite ba- sado en resina redujo la intensidad en un 50%. Debido a que la atenuacién de la intensidad de la luz se produce en el aire, lo mejor es colocar la luz cerca del material compuesto durante el curado. Las resinas que son colocadas como reemplazo de las restauraciones con amalgama pueden te- ner un tiempo de vida corto debido al aumento de carga funcional, ademas la preparacién debe incluir los productos de corrosi6n de la amalga- ma que cubren el esmallte y dentina; ya que estos productos interfieren con la adhesion y deberfan ser eliminados.* La presencia de agua puede ser posible usan- do algunos a contaminacién de la superficie adhesiva a la mas adhesivos. Sin embargo, cual el composite basado en resina de relleno va ser adaptado puede conducir a la incapacidad del composite para unirse al adhesivo, poten- ciando Ia microfiltracin de la restauracién y subsecuente fracaso.® El primer de curado quimico si esta presente s6lo en un sistema multibotella 0 con otros com- ponentes en un sistema de una sola botella debe ser curado quimicamente antes que empiece la fotopolimerizacién de la resina.© El esmalte en dientes primarios debe ser graba- do sobre todo el margen cavo superficial; ya que la capa aprismatica no grabard bien y pude con- ducir a zonas de esmalte no grabado y conse- cuentemente producir una microfiltracién bac- teriana y/o disminuir la adhesién de la resina al esmalte.* Toda restauraci6n de resina compuesta debe ser pulida. Las superficies rugosas presentan difi- Odontol Pediatr Vol 12 N° 1 Enero -Junio 2013. [_53Maria Angéica-ALVAREZ _-Paicar, Evelyn ALVAREZ Dafna-GELLER.-PaltJsica-HAMAMOTO cultades como: disconformidad del paciente, acumulacién de placa, irritacion gingival, tincién superficial y apariencia antiestética del diente restaurado. Martin y col. encontraron fresas mul- ticuchillo que causan menos desgaste sobre las superficies dentarias. Las fresas de terminacién de carburo-tungsteno son las que causan menor dajto sobre estos tejidos, pero no son capaces de dejar superficies correctamente pulidas sobre la resina compuesta. Las restauraciones con resinas deben ser selladas con un sellante o resina sin re- leno, Iuego de ser pulidas ya que después del pulido pueden haber quedado unas microfisuras dentro de la superficie de las resinas. Fragoso y col. encontraron que el uso del compémero en restauraciones clase II de molares deciduos des- pués de tres meses presentaron menos grado de filtracién que las restauraciones con resina. Esto pudo ser debido a la expansién como una de las ventajas del compémero." La medicion de una brecha es un método confia- ble para evaluar la calidad inicial de las restaura- ciones ya que va predecir los fracasos futuros de las restauraciones resinosas y esto puede deberse a la contraccién durante la polimerizacién de la resina. Sanches et al” (2011) evaluaron la adapta- ci6n marginal de los onlays resinosos en dientes primarios previamente tratados con hipoclorito de sodio 1% usando diferentes agentes cemen- tantes, encontrando que el tratamiento con hipo- clorito de sodio 1% no influencié en la adaptacién marginal, ambos agentes cementantes causaron similar grado de formacién de brechas marginal. Otro estudio que evalué la adaptacin marginal fue realizado por Gjorvievska et al** (2008) quie- nes encontraron que los materiales a base de resi- nas (resina composite modificado con polidcido y la resina compuesta convencional) presentan mejor adaptacién marginal en dientes primarios y en dientes permanentes inmaduros en compa- racién con los materiales ionoméricos. Sin em- 54 -Vidigal, Javier-ARAUZO -Sinchez, Jeanette-CAMPOS. -Campos, -Ishikawa, Milagros-OLIVA. Valencia, Clauclia-TABOADA “Villanueva bargo, las resinas se asociaron con la formacién de micro-grietas en el esmalte.* Un compémero es un composite basado en resina, modificado con polidcido. Las propiedades mecé- nicas de tensi6n y fuerza de flexién asi como resis tencia de los compémeros es superior a los iond- meros de vidrio, pero menos efectivo que los com- posite resina. La liberacién de fltior de los compé- meros es menor que los ionémeros de vidrio y la investigaci6n in vitro indica que los compémeros son menos efectivos cién de los dientes adyacentes con relacién a los ionémeros de vidrio y deberia ser usados en res- tauraciones clase III y V en denticién permanente. Gjorievska et al" también encontraron que las re- en inhibir la desmineraliza- sinas convencional, compémeros, iondmeros con vencional y los ionémeros modificados con resina mostraron ser bioactivos mediante la formacién: de depésitos cristalinos en las brechas entre el ma- terial y el diente; siendo la mayor la bioactividad de los ionémeros que las resinas. Los dientes afectados con hipoplasias leves a moderadas pueden ser restaurados con resina, para ello la preparacién debe extenderse hasta el esmalte no afectado para asegurar una adecua- da adhesién. La falta de cooperacién del niftio puede determinar si el composite basado en re- sina no es el material de eleccién.* Las resinas con alto relleno inorginico estan in- dicadas en: lesiones de caries de fosas y fisuras pequefias como restauraciones preventivas y conservadoras en denticién primaria y perma- nente, lesiones de caries que comprometen den- tina, Clase II en denticién primaria que no se extienda mas allé de los angulos lineales, Clase Il en denticién permanente que comprometan desde un tercioa la mitad del ancho bucolingual intercuspideo del diente, Clase Ill, IV y V en denticién primaria y permanente; y en coronas estéticas en denticién primaria y permanente.®Materiales restauradores en olontopediatria. Revisién Referencias 1. Encamagao NJR, Guedes-Pinto AC. Morfologia dos dentes deciduos. In: Guedes-Pinto AC, Odontopediattia, 6 ed. $0 Paulo: Santos Livraria Editora, 1997. P. 45-63. 2. Cardenas D. Fundamentos de Odontologia. Odontologia Pedistrica. 3era. Ed. 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