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Nutr. Hosp. (2002) XVII (Sup. 2) 17-29


ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318

Original
Implicaciones de la fibra en distintas patologas
M. A. Rubio
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

Resumen IMPLICATIONS OF FIBRE IN DIFFERENT


PATHOLOGIES
Hace 3 dcadas que las observaciones de Trowell y de
Burkitt dieron origen a la teora de la fibra, en la que
se propona que exista una relacin entre el consumo de
una alimentacin alta en fibra y carbohidratos sin refi- Abstract
nar y la proteccin frente a muchas de las enfermedades
de pases occidentales, como el estreimiento, la diverti-
Three decades ago, the observations of Trowell and
culosis, el cncer de colon, la diabetes, la obesidad y las
enfermedades cardiovasculares. A lo largo de estos aos Burkitt gave rise to the fibre theory, in which it was
se han publicado numerosos trabajos que analizan la re- contended that there was a link between the consump-
lacin de la fibra con enfermedades del tracto gastroin- tion of a diet rich in fibre and non-processed carbohy-
testinal y otros procesos con implicaciones serias para la drates and the level of protection against many of the
salud. En esta revisin se hace un repaso de la experien- first world diseases such as constipation, diverticulo-
cia acumulada durante estos aos sobre la importancia sis, cancer of the colon, diabetes, obesity and cardiovas-
del consumo de la fibra en algunas patologas. No slo cular disease. Since that time, numerous studies have
por la relacin epidemiolgica que existe entre la inges-
been presented to analyze the relationship between fibre
tin de fibra y el desarrollo de enfermedades como el
and disorders of the gastrointestinal tract and other
cncer de colon o las enfermedades cardiovasculares, si-
no que se aborda el inters de la fibra como agente tera- processes with severe health implications. The present
putico, debido a los conocimientos actuales que se tie- revision looks at the experience accumulated over this
nen sobre sus diferentes mecanismos de accin. As, la period regarding the importance of the consumption of
posibilidad de emplear fibra soluble, ha visto renovado fibre for certain phatologies. It not only deals with the
su inters para ser utilizado en el tratamiento de la en- epidemiological relationship existing between fibre inta-
fermedad inflamatoria intestinal, para el control de las ke and the development of diseases such as cancer of the
diarreas, en el sndrome del intestino irritable o para colon or cardiovascular disorders but also reviews the
modular las concentraciones de glucemia o colesterol. Se
interest of fibre a therapeutic agent, in view of the cu-
comentan las discrepancias que existen entre el consumo
de fibra y la enfermedad diverticular, el tratamiento del rrent information available on its different mechanism
estreimiento y la asociacin con la obesidad y las enfer- of action. Thus the possibility of using soluble fibre has
medades cardiovasculares. A pesar de las evidencias taken on renewed interest for the treatment of inflam-
acumuladas en torno al consumo de fibra, las recomen- matory intestinal disease, for control of diarrhoea, in
daciones actuales sobre qu tipo de fibra consumir y irritable bowel syndrome or no modulate the concentra-
cul es la cantidad ptima estn an por definir. La in- tions of glycaemia or cholesterol. Three is a discussion of
gestin de una elevada cantidad de fibra (> 25-30 g/da), the discrepancies found between the consumption of fi-
a partir de diferentes fuentes alimentarias (frutas, ver-
bre and diverticular disease, the treatment of constipa-
duras, legumbres, cereales) es la nica manera de preve-
nir muchas de las enfermedades enumeradas. El consu- tion and the association with obesity and cardiovascular
disease. Despite the accumulated evidence on the con-
sumption of fibre, there is currently no consensus as to
recommendations on what type of fibre and the optimal
Correspondencia: amount that should be consumed. A high fibre intake (>
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. 25-30 g/day) based on a variety of food sources (fruit, ve-
Hospital Clnico San Carlos.
Martn Lagos, s/n. getable, legumes, cereals) is the only way to avoid many
28040 Madrid. of the disorders mentioned. The consumption of a parti-
Correo electrnico: marubio@futurnet.es cular type of fibre (soluble or insoluble) is limited to the
Recibido: treatment of certain processes, because its individual re-
Aceptado:

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mo de un tipo determinado de fibra (soluble o insoluble) lationship with many disorders is still pending determi-
queda limitada al tratamiento de ciertos procesos, por- nation.
que su relacin individual con muchas enfermedades es-
t an pendiente de determinar. (Nutr Hosp 2002, 17:17-29)
Keywords: Carbohydrates. Fibre-rich food. Intake.
(Nutr Hosp 2002, 17:17-29)
Palabras clave: Alimentacin alta en fibras. Carbohidra-
tos. Ingestin.

La fibra diettica se ha relacionado con numerosas tin de fibra tampoco implica necesariamente que
enfermedades y procesos que afectan al tubo digestivo, exista un problema de estreimiento. Por ejemplo en-
paso natural de los alimentos. As, la fibra no slo guar- tre los esquimales, con una ingestin muy elevada de
da relacin con los mecanismos del trnsito intestinal pescado, pero muy baja en fibra, apenas existen casos
de los alimentos, sino con toda una serie de procesos fi- de estreimiento. As mismo existen factores psicol-
siolgicos, como es interferir en la absorcin de ciertos gicos que influyen en el ritmo de evacuacin (viajes,
nutrientes como la glucosa o el colesterol. Desde las estancias fuera del domicilio habitual, etc.).
observaciones que Trowell realiz hace ya 30 aos en La fibra ms adecuada para la mejora del estrei-
el este de frica, confirmadas ms tarde por Burkitt1 se miento es la de tipo insoluble, como el salvado de trigo,
sugiri que una alimentacin alta en fibra y de carbohi- porque atrapa mayor cantidad de agua e incrementa la
dratos no refinados protega frente a numerosas enfer- masa fecal y disminuye el tiempo de trnsito intestinal.
medades propias de los pases occidentales como son el Por cada gramo de salvado de trigo, produce un incre-
cncer de colon, la enfermedad diverticular, el estrei- mento de 2,7 g de peso en las heces5. Tambin la fibra
soluble, como las semillas de plantago ovata, pueden
Tabla I ayudar a incrementar el volumen fecal, cuando al fer-
Relacin de enfermedades asociadas con el consumo mentar en el colon, se incrementa la masa bacteriana de
de fibra las heces (entre el 40-55% de las heces estn constitui-
das por la masa bacteriana); pero en cualquier caso, su
Caries Adenoma y cncer de colon efectividad es menor que con la fibra insoluble.
Estreimiento Diverticulosis En un interesante trabajo realizado por Voderholzer
Diarrea Colitis ulcerosa y cols6, intent determinar el efecto de la administra-
Apendicitis Enfermedad de Crohn cin de 30 g diarios de plantago ovata en 149 pacien-
Colon irritable Sndrome de intestino corto tes con estreimiento crnico. A estos pacientes se les
Plipos intestinales Diabetes realiz adems un estudio intestinal para definir si
Hernias, hemorroides Hipercolesterolemia presentaban un alteracin de la motilidad intestinal
Litiasis biliar Enfermedad cardiovascular (mediante un marcador radiopaco) y un estudio fun-
Obesidad cional anorectal (manometra). Tras dos semanas de
tratamiento, slo los pacientes que no presentaban al-
miento y la obesidad, entre otros1 (tabla I). Por la exten- guna alteracin anatmica o funcional del intestino
sin que significara realizar una revisin exhaustiva de fueron capaces de evacuar normalmente (80%), mien-
cada uno de las enfermedades relacionadas con la in- tras que el consumo de fibra no tuvo efecto en el 80%
gestin de fibra, se realizar una descripcin de aque- de los que tenan alteraciones en el trnsito intestinal,
llos procesos que por su inters clnico o epidemiolgi- en el 60% de los que presentaban anomalas anorecta-
co tengan una mayor relevancia. les y en el 100% de aquellos que tomaban frmacos
que favorecen el estreimiento (como son los neuro-
Estreimiento lpticos y antidepresivos). Este estudio pone clara-
mente de manifiesto que si un paciente con estrei-
Entre las diferentes causas del estreimiento crni- miento crnico no responde tras dos semanas a una
co, la baja ingestin de fibra es la causa ms frecuente, dosis elevada de fibra, probablemente tenga un tras-
de tal manera que el incremento en el aporte de fibra torno de la motilidad intestinal o alteraciones anorec-
diettica revierte el estreimiento leve en la mayora tales que precisen inicialmente un estudio ms ex-
de las personas. No obstante en pacientes con consti- haustivo y un tratamiento diferente6.
pacin severa la fibra ha tenido resultados variables2.
La fibra incluso puede agravar cuadros de estreimien- Diarrea
to severo, especialmente cuando el trnsito colnico es
extremadamente lento3 o en pacientes con afectacin El empleo de la fibra en el tratamiento de la diarrea
de la mdula espinal4. De igual modo, una baja inges- tiene su justificacin si se administran carbohidratos

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fermentables en el colon que generen cidos grasos de Se ha postulado que la administracin de fibra en
cadena corta7. La mayor experiencia en este campo es- estos pacientes disminuyen la presin intracolnica y
t realizada en los sujetos que presentan diarrea tras la reducen el dolor abdominal porque se reconoce que la
administracin de nutricin enteral y donde los pro- tensin de la pared intestinal es uno de los factores
ductos con mayor contenido en fibra viscosa, ayudan a que contribuye al dolor visceral. La fibra reduce las
controlar el nmero y la consistencia de las deposicio- concentraciones de sales biliares e indirectamente
nes. En el captulo de fibra y nutricin enteral se trata- contribuira a reducir la actividad contrctil del colon
r ampliamente este tema. En las diarreas habitual- 14
. En la prctica muchos pacientes experimentan sn-
mente de origen infeccioso, la Organizacin Mundial tomas de disconfort con dosis altas de fibra. El salva-
de la Salud propone la administracin de una solucin do no parece ser mejor que el placebo en aliviar los
hidratante con glucosa o basada en cereales (general- sntomas del colon irritable y puede incluso ser peor
mente arroz) para evitar la deshidratacin y reducir la que una dieta normal, debido a la distensin intralu-
mortalidad, si bien esta medida no contribuye a reducir minal o en casos donde se ha utilizado fibra soluble,
la intensidad o la duracin de los episodios diarreicos8. la formacin de gas generada por la fermentacin bac-
Como el colon tiene una alta capacidad de absorcin teriana en el colon puede agravar los sntomas en al-
de sodio y agua, se ha propuesto que la administracin gunos casos 13.
de carbohidratos no fermentables puede ser til en al- En una revisin de artculos que examinan la admi-
gunos tipos de diarreas. Aadir fibra soluble (goma nistracin de fibra (20-30 g/da) en pacientes con esta
guar) a las soluciones rehidratantes redujo la duracin dolencia, slo ha mostrado eficacia en 4 de 13 ensa-
de la diarrea y el peso de las heces en nios con diarrea yos clnicos bien diseados 15. A pesar de estas limita-
no producida por el clera, en Bangladesh9. La adicin ciones, la indicacin fundamental para administrar fi-
de almidn resistente a una solucin de hidratacin bra est establecida en pacientes donde predomine el
clsica administrada a pacientes afectos de clera con- estreimiento, comenzando con dosis bajas e ir incre-
sigui reducir las prdidas de lquidos a travs de las mentndolo paulatinamente hasta 30 g/da, retirando
deposiciones y acortar el periodo de diarreas 10. Esta la suplementacin si el paciente manifiesta empeora-
experiencia, sin embargo puede no ser extrapolable a miento de los sntomas. El papel de la administracin
otros episodios de diarrea producidos por otras causas, de fibra para combatir la diarrea o aliviar el dolor ab-
donde incluso las medidas habituales de rehidratacin dominal de los pacientes con sndrome de intestino
con soluciones basadas en arroz han dado resultados irritable, por el momento, no es recomendable o al
pocos satisfactorios11. Sin embargo, se abre un campo menos su utilidad resulta controvertida 13.
interesante en el tratamiento de las diarreas que afecta
anualmente a varios millones de personas en el mundo Diverticulosis
en vas de desarrollo10.
La enfermedad diverticular es muy frecuente en los
Sndrome de intestino irritable pases occidentales y est asociada con una baja in-
gestin de fibra. Aproximadamente 1/3 de las perso-
Se entiende por sndrome de intestino o colon irrita- nas mayores de 45 aos y 2/3 de los de ms de 80
ble la presencia de dolor abdominal, durante un mni- aos presentan diverticulosis. Burkitt en la dcada de
mo de 12 semanas de duracin (no necesariamente los 70 ya advirti de la relacin entre fibra y enferme-
consecutivas) en los ltimos 12 meses, que se acompa- dad diverticular. Los inmigrantes a EE.UU. proceden-
e de al menos de dos de los siguientes sntomas: a) ali- tes de frica y Asia quienes adoptaron una alimenta-
vio del dolor tras la defecacin, b) inicio del dolor ab- cin baja en fibra fueron ms susceptibles a presentar
dominal asociado a un cambio del ritmo intestinal, c) diverticulosis1, 5.
inicio del dolor abdominal coincidiendo con un cambio La patogenia de este proceso tan frecuente se basa en
en la composicin de las heces (Criterios Roma II)11. que la fibra ayudara a disminuir la presin intraluminal
A pesar del uso comn de la fibra diettica en esta del colon, evitando la formacin sacular a travs de la
patologa, no existen evidencias suficientes que so- pared intestinal. La mayora de los artculos sealan
porten su eficacia como arma teraputica de primera que aquellos pacientes que haban acudido al mdico
magnitud en este proceso. Se ha visto que la ingestin por una complicacin asociada a diverticulosis (infla-
de fibra suele ser idntica en sujetos con sndrome de macin, sangrado..), despus de un seguimiento de 5 a
colon irritable y sujetos sanos y, en ciertos subgrupos, 7 aos con una dieta alta en fibra, hasta el 90% de los
la fibra diettica puede exacerbar los sntomas de in- pacientes estuvieron libres de presentar nuevos snto-
testino irritable12. Los sujetos con sndrome de colon mas5, 17. En esta misma lnea la mayora de los datos
irritable pueden presentar diarreas o estreimiento, si epidemiolgicos apuntan a que la alta ingestin de fibra
bien en ambos casos persiste una caracterstica comn alivia los sntomas y mejora la funcin del colon.
que es la de presentar una mayor sensibilidad o intole- En un interesante trabajo epidemiolgico prospecti-
rancia al dolor abdominal, al dolor somtico y a snto- vo realizado entre 43.881 hombres, profesionales de
mas abdominales comunes como distensin, aerofa- la salud en EE.UU., seguidos entre 1988 y 1992, se
gia y aerocolia, borgborismos, etc.13. detectaron los nuevos casos de enfermedad diverticu-

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patologas
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lar y se estableci la asociacin con la ingestin de fi- Cncer de colon


bra 18. Comparando el quintil de mayor consumo de fi-
bra insoluble (Q5) con el de menor consumo (Q1), el El cncer colorectal (CCR) es una de las neoplasias
riesgo relativo (RR) de presentar enfermedad diverti- ms comunes en el mundo desarrollado. Su desarrollo
cular se redujo en un 37% (RR = 0,67; p = 0,02), se piensa que es el resultado de asociacin poco defi-
mientras que el consumo de fibra soluble no result nida entre factores ambientales y genticos. Se ha es-
significativo. Analizando los componentes del tipo de timado que el 35% de todos los cnceres son atribui-
fibra, se observ que la celulosa (RR = 0,53) proce- bles a la dieta y que del 50-79% del CCR puede
dente de los vegetales y de la fruta fue la principal res- prevenirse con una alimentacin adecuada22.
ponsable de esta asociacin (legumbres, guisantes, to- Entre los factores dietticos implicados en la carci-
mates, patatas, frutas) y, en menor cantidad, la fibra nognesis del CCR (tabla II) se encuentra el mayor
procedente de los cereales. Los cereales eran el ali- consumo de carnes rojas, la grasa saturada, los car-
mento que ms fibra proporcionaba a su dieta, pero el bohidratos refinados, el alcohol y la mayor ingesta ca-
contenido en celulosa era mucho ms bajo (contiene lrica. La obesidad y el estilo de vida sedentario tam-
ms hemicelulosa). Estos datos indican que el tipo de bin parecen contribuir al desarrollo del CCR. En la
fibra insoluble ms til para la enfermedad diverticu- otra parte de la balanza, con una relacin disminuida,
lar era la procedente de las verduras y frutas y, en me- se encuentra el mayor consumo de fibra, vegetales,
nor grado, la procedente de los cereales integrales18. frutas, vitaminas antioxidantes, calcio y folatos.
Estos factores pueden interaccionar para producir
un CCR siguiendo por ejemplo un desarrollo mul-
Colitis ulcerosa tietapa, desde la proliferacin epitelial, la formacin
La accin que la fibra soluble ejerce sobre el trofis-
mo intestinal tiene su mejor ejemplo en la accin que Tabla II
puede realizar como protector y reparador de la muco- Factores implicados en la carcinognesis del CCR
sa intestinal en una enfermedad como la colitis ulcero-
sa. La fibra soluble, tras su fermentacin correspon- Factores alimentarios:
diente y la produccin de cidos grasos de cadena Disminucin fibra
corta (AGCC), en especial butirato, facilita el incre- Aumento protenas
Aumento grasas
mento del flujo sanguneo local, estimula la prolifera-
Aumento de sulfuros
cin de las criptas, mejora la funcin de los colonoci-
Ingesta aminas heterocclicas
tos y ayuda a la regeneracin de la mucosa, actuando
directamente como antiinflamatorio19. Se ha sugerido Factores no alimentarios
que la colitis ulcerosa se asocia con un defecto en la Edad
oxidacin de los AGCC20. El hecho de que sea el colon Obesidad
distal la zona que ms se afecta en la colitis ulcerosa, Factores genticos
justo all donde el colon es ms dependiente de la ac- Hiperproliferacin celular por aumento de sales biliares
cin del butirato, hablara a favor de esta asociacin. Hipometilacin DNA
Por estos motivos se han intentado iniciar trata- Deleccin gen supresor k-ras
mientos con AGCC o butirato en forma de enemas en Fallo reparacin DNA
el tratamiento de la colitis ulcerosa o bien emplear fi-
bra fermentable, con pocos efectos secundarios. El
nico estudio realizado con fibra a largo plazo en pa- de un adenoma precoz y evolucin hacia una forma
cientes con colitis ulcerosa, con un diseo bien estruc- ms avanzada o la transformacin ltima en carci-
turado se ha efectuado en Espaa. Ciento dos pacien- noma23.
tes con colitis ulcerosa en remisin fueron asignados La fibra diettica es uno de los varios factores im-
aleatoriamente a recibir 30 g de plantago ovata, mesa- plicados ms estudiados en la carcinognesis colo-
lamina o una combinacin de ambos, durante un ao rectal. Sin embargo, la naturaleza precisa y la magni-
(estudio paralelo), con la finalidad de analizar las ta- tud de la relacin entre la ingestin de fibra y el
sas de recidiva. Tras 12 meses de seguimiento las ta- riesgo de CCR no ha sido suficiente clarificada. Las
sas de recidiva de la enfermedad fueron del 40% para sociedades cientficas enfatizan en la necesidad de
los sujetos que recibieron fibra, 35% para aquellos realizar un estilo de alimentacin y vida saludables,
que seguan tratamiento con mesalamina y del 30% recomendando que los individuos consuman como
para el tratamiento combinado (diferencias no signifi- mnimo 5 raciones diarias de vegetales y frutas fres-
cativas) 21. Adems se pudo verificar el incremento en cas y de 20-30 g de fibra al da. Aunque tampoco la
la excrecin de butirato en los sujetos que haban reci- validez de dichas recomendaciones se hayan estudia-
bido la fibra. Este estudio pone de manifiesto cmo la do rigurosamente.
fibra puede ser una opcin teraputica igualmente til La relacin entre fibra y CCR ha sido estudiada a
al tratamiento farmacolgico con salicilatos en sujetos travs de tres tipos de estudios epidemiolgicos: co-
con colitis ulcerosa estable21. rrelacin (o ecolgicos), casos-controles y estudios

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prospectivos. Por ltimo, son los estudios de interven- que estudian la relacin entre fibra y CCR. El 65% de
cin los que intentan establecer definitivamente una ellos mostraron un efecto protector alto o moderado,
relacin de causalidad. un 26% mostraron resultados protectores, pero sin al-
canzar significacin estadstica y un 9% no mostraron
Estudios de correlacin asociacin positiva27. De los 15 artculos que mostra-
ron una asociacin favorable, Trock y cols. realizaron
Examinan la relacin entre el consumo per cpita un metaanlisis en el que demostraba que las dietas
de un factor diettico y la prevalencia, incidencia o altas en fibra (vegetales y frutas) se asociaban con una
mortalidad de CCR en la poblacin. Los estudios de reduccin del 43% en el riesgo de CCR (RR = 0,57)
correlacin analizan esta relacin entre poblaciones cuando se compara las ingestas de fibra correspon-
residentes en diferentes pases o en el mismo pas, pe- dientes al mayor cuartil respecto al de menor consu-
ro en distintos momentos (estudios transversales). mo27. La nica limitacin a estos datos es que no per-
Proporcionan una evidencia inicial del papel que de- mite discernir si los efectos son atribuibles a la fibra o
sempea un determinado factor nutricional en aso- a otros componentes de los vegetales.
ciacin con el CCR. De los 28 trabajos publicados Howe y cols., en un segundo anlisis combinado de
que relacionan el CCR con la fibra o el consumo de 13 estudios casos-controles que aglutinaban a 5.287
vegetales, cereales o frutas, el 82% muestran un efec- casos y 10.470 controles procedentes de estudios de
to protector elevado o moderado entre la fibra dietti- Europa, Amrica, Asia y Australia28 observaron que el
ca o alimentos ricos en fibra con el CCR22, 24-26. El riesgo de CCR disminua significativamente a medida
problema de estos estudios ecolgicos es que los an- que la ingestin de fibra se elevaba, con un RR de 1,0,
lisis de correlacin a menudo fallan a la hora de reali- 0,79, 0,69, 0,63 y 0,53 para cada quintil de consumo
zar correcciones para factores de confusin, que no se de fibra o vegetales. El consumo de > 31 g de fibra al
han medido, y que pueden ser responsables de la aso- da se asociaba con una reduccin del 47% en el riesgo
ciacin observada. Tampoco se suelen controlar otras de CCR, comparado con aquellos que consuman me-
variables dietticas o de otros factores de riesgo cono- nos de 10 g de fibra al da. La asociacin inversa entre
cidos que se asocian al CCR. No obstante y a pesar de consumo de fibra y CCR no se vio afectada tras el
dichas limitaciones, la mayora de los estudios de co- ajuste para la energa total, edad, sexo, peso, ndice de
rrelacin han indicado una fuerte relacin inversa en- masa corporal y otras posibles variables de confusin
tre la ingestin de fibra diettica y el riesgo de CCR. como la vitamina C y -carotenos28. Ms tarde Frie-
denreich y cols. reexaminaron la calidad de la recogida
Estudios de casos-control de datos de estos 13 estudios analizados previamente
por Howe y hallaron que el riesgo de CCR disminua
Los estudios de casos-control comparan el consu- en un 54% (RR = 0,46), confirmando por tanto los re-
mo previo de un factor diettico en sujetos con CCR sultados anteriores29. Tras aadir 4 estudios ms, se
(casos) y los comparan con una poblacin control sin concluy que el consumo de fibra > 27 g/da tena una
la enfermedad (controles) de la misma edad, sexo y reduccin del 50% en el riesgo de desarrollar CCR
condiciones ambientales. La mayor limitacin de es- comparado con los que ingeran < 11 g de fibra al da29.
tos estudios retrospectivos es la precisin en cmo se En suma, los estudios de casos-control muestran
han recogido los datos nutricionales. Si los sujetos ol- una asociacin inversa (protectora) en torno al 50%
vidan o reportan mal su ingesta pasada, puede produ- entre la ingestin de fibra y la asociacin con CCR.
cirse un sesgo entre casos y controles. Adems algu- Quedara por resolver algunos aspectos metodolgi-
nos aspectos individuales de la dieta, en especial el cos como fueron la recogida de datos nutricionales
contenido en nutrientes, puede no variar demasiado mediante encuestas no validadas o delinear si los
en la misma poblacin, de tal manera que los casos- efectos asociados con la ingestin de fibra se pueden
controles pueden no mostrar amplios rangos de inges- separar de otros agentes potencialmente anticarcino-
tas y de riesgo de CCR en la misma poblacin. Otro gnicos presentes en los alimentos ricos en fibra, co-
problema que puede darse es que los controles pueden mo polifenoles, fitoesteroles, etc., presentes en vege-
ser personas con otra enfermedad (que a su vez tam- tales, frutas o cereales integrales.
bin dependa de la dieta) e introducir un nuevo sesgo
en la seleccin de sujetos para el estudio. Por todas Estudios prospectivos
estas razones los estudios de casos-control, aunque
mejoran los resultados de los estudios de correlacin, Los estudios prospectivos o de cohortes evalan las
a veces pueden mostrar ciertas inconsistencias22. Otra dietas en un gran nmero de personas e incluye segui-
limitacin asociado a los estudios de casos-controles mientos a largo plazo, durante el cual un nmero de-
es la ausencia de pacientes que no sobreviven el tiem- terminado de sujetos van a desarrollar la enfermedad.
po suficiente para ser incluidos en el estudio. Los estudios prospectivos evitan muchas de las inter-
Tres anlisis combinados en formato de metaanli- ferencias de otros estudios, permitiendo ajustar los re-
sis han establecido el papel de la fibra y el CCR. sultados con multitud de variables de confusin y
Trock y cols. analizaron 23 estudios casos-controles tambin reevaluar repetidamente la ingesta mediante

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patologas
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la realizacin de cuestionarios a lo largo del estudio, guna relacin entre la ingestin de altas cantidades de
para analizar las variaciones en las tendencias alimen- fibra (32,8 g/da) con un menor riesgo de CCR36, as
tarias con el paso de los aos22. como tampoco con la ingestin de verduras, frutas o
Un primer estudio realizado en Japn en 265.118 cereales. Si se exploraban los casos de adenomas del
sujetos de > 40 aos, seguidos durante 13 aos, mos- colon izquierdo y del recto diagnosticados endoscpi-
traron que la mortalidad por CCR disminua a medida camente, en estos casos la fibra s que se asociaba ne-
que aumentaba el consumo de arroz y trigo (RR = gativamente con la aparicin de adenomas, con un RR
0,60)22. Otro estudio dans con 871 hombres, seguidos de 0,27 a 0,55 para el total de fibra o la procedente de
durante 10 aos, mostraba una reduccin en la morta- vegetales, frutas o cereales (despus incluso de ajustes
lidad por CCR tres veces inferior a los que no haban para otros nutrientes como carotenos, potasio, magne-
presentado la enfermedad30, pero sin alcanzar signifi- sio, vitaminas C y E)37. Este estudio fue posteriormen-
cacin estadstica (probablemente por el escaso n- te analizado a ms largo plazo (8 aos). En este mode-
mero de participantes). En contraposicin, los resulta- lo, la fibra se asociaba con una reduccin del riesgo de
dos del estudio efectuado en 25.493 californianos, adenomas (RR = 0,65), en especial la fibra procedente
adventistas del sptimo da, no consiguieron estable- de las frutas (RR = 0,67), pero no as de la fibra proce-
cer una relacin entre ingestin de fibra y CCR31. En dente de los cereales, trigo, vegetales o vegetales cru-
este caso, es bastante probable que no se advirtiera cferos (38). En conjunto este segundo estudio en
una relacin inversa, debido a que los mrgenes de hombres analiza con ms detalle y a ms largo plazo
consumo de fibra entre los participantes son muy es- los elementos relacionados con la aparicin de adeno-
trechos como encontrar diferencias significativas. Da- mas. Slo la fibra soluble, pero no la insoluble es la
tos del Cancer Prevention Study II, que est todava que se relacion con un menor riesgo de adenomas.
en marcha y en la que participaron 1.185.125 sujetos, En suma los resultados de estos estudios prospecti-
el anlisis multivariante muestra que el riesgo de mor- vos a largo plazo han dado resultados equvocos o in-
talidad por CCR se redujo ms frecuentemente con el consistentes. El estudio del Cancer Prevention Study
consumo de vegetales y cereales integrales (RR = II con ms de un milln de participantes muestra un
0,76 en hombres y 0,62 en mujeres32. Aunque el n- 30% de reduccin del riesgo de CCR. El papel de la
mero de sujetos es abrumador, sin embargo presenta fibra no est tan claro en las mujeres, pero s en la
la limitacin de un corto seguimiento (6 aos) y que la aparicin de adenomas en hombres, donde se observa
estimacin de la fibra diettica se realiz a partir de una reduccin del 35-63% en el riesgo de desarrollar
un pequeo cuestionario de hbitos alimentarios de 32 adenomas colon o recto con una dieta alta en fibra. No
tems32. obstante parece que este efecto se pierde cuando se
Recientemente podemos contar con estudios pros- analiza la relacin con el CCR. Es posible que la fibra
pectivos, bien diseados para examinar especfica- acte en los hombres en las fases iniciales del CCR
mente la relacin entre fibra y CCR o adenomas. En (adenomas) lo que refuerza la experiencia previa en
el estudio de las enfermeras americanas, 88.751 muje- que la fibra diettica tiene un efecto protector en los
res entre 34 a 59 aos fueron seguidas a lo largo de 6 adenomas pequeos (< 1 cm) que en los ms grandes
aos. La ingestin de fibra total se asociaba inversa- (> 1 cm)38.
mente con el riesgo de CCR, pero esta tendencia no Una de las limitaciones de estos estudios es que no
fue significativa. Cuando se analizaban los grupos de disponemos de datos sobre las formas de preparacin
alimentos, solo las frutas mostraban una relacin in- (cocinado, masticacin, etc.) que pueden alterar las
versa, pero tambin sin alcanzar la significacin esta- propiedades fisiolgicas de las fibras. Por otro lado, el
dstica33. Estas observaciones fueron extendidas hasta rango de ingestas de fibras puede ser tan estrecho que
los 16 aos de seguimiento, para contar con ms casos no se lleguen a detectar diferencias significativas. De
de CCR. En un modelo matemtico multivariante la hecho, no se puede descartar, por ejemplo, que inges-
fibra no se asociaba con mayor o menor riesgo de tiones ms elevadas de fibra (> 35-50 g/da) no tengan
CCR, sea cual fuera el origen alimentario de su proce- un efecto beneficioso en el riesgo de desarrollar un
dencia34. Tambin se investig la aparicin de adeno- CCR. Por ejemplo la baja tasa de CCR en los pases
mas del colon izquierdo y recto entre 27.530 mujeres escandinavos se ha asociado con una alta ingestin de
que se realizaron colonoscopia. No hubo reduccin en fibra, en torno a 35 g/da, principalmente de tipo cere-
el riesgo de adenoma con el aumento en la ingestin al (17-21 g/da)39. Llama la atencin que el quintil de
de frutas, verduras o cereales34. Tampoco el estudio de consumo ms elevado de fibra cereal en el estudio de
mujeres del estado de Iowa (98.030 mujeres de 55-69 las enfermeras americanas era de 4,8 g/da, una canti-
aos) obtuvo una relacin favorable entre el consumo dad sensiblemente inferior a la que consume la pobla-
de fibra y la aparicin de CCR35. cin escandinava33, 34.
El mismo grupo de investigadores tambin exami-
naron la relacin entre fibra diettica y riesgo de CCR Estudios de intervencin
en hombres. 51.529 hombres procedentes del sector
sanitario americano, con edades entre 40-75 aos, fue- En teora, los estudios de intervencin en humanos
ron seguidos durante 6 aos. No se pudo constatar nin- debera proporcionar el soporte definitivo para esta-

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blecer una relacin de causalidad. No obstante este ti- seguimientos muy cortos, en los que se evala la ca-
po de estudios es difcil de llevar a la prctica porque pacidad de recidiva de adenomas de colon, conside-
la naturaleza lentamente progresiva de la transforma- rando a estos como precursores de una futura lesin
cin neoplsica y el elevado nmero de sujetos parti- carcinomatosa. En el primer estudio de Alberts y
cipantes necesarios para contar con suficiente poten- cols.43, 1.429 sujetos a los que se les haba resecado un
cia estadstica, son elementos difciles de controlar. adenoma colorrectal, fueron asignados aleatoriamente
Para ello se han buscado soluciones intermedias como a recibir una suplementacin alta en fibra (13,5 g/da
es realizar este tipo de estudios de intervencin en su- de fibra cereal) versus baja en fibra (2 g/da) y regis-
jetos con alto riesgo de desarrollar CCR o bien emple- trar la incidencia de adenomas tras 36 meses de segui-
ando biomarcadores de CCR ms que buscar la inci- miento. No se observ ninguna diferencia entre am-
dencia de CCR. Estos biomarcadores incluyen bos tipos de tratamiento (RR = 0,88, con un intervalo
adenomas, marcadores de proliferacin, ndices mit- de confianza 0,70-1,11; no significativo) en la tasa de
ticos, criptas aberrantes con DNA aneuploides, pre- recidivas (47% frente a 51%), ni siquiera teniendo
sencia de mucina o marcadores genticos22. El proble- presente el nmero de adenomas o el tamao de los
ma de los biomarcadores es que no estn mismos. En un estudio similar donde participaron
suficientemente validados. Incluso con adenomas, se 2.079 hombres y mujeres, Polyp Prevention Trial
conoce que unos pocos plipos progresan hacia el de- Study Group 44, se compararon dos intervenciones:
sarrollo de un carcinoma; se estima que la tasa de pro- una, con una dieta baja en grasa y rica en fibra (18
gresin al CCR es de 2,5 plipos por 1.000 y ao40. Se g/1.000 kcal) procedente de frutas y vegetales respec-
ha establecido que plipos adenomatosos con ciertas to a una dieta tpicamente occidental. La tasa de recu-
caractersticas (> 1 cm, tubular velloso y de inciden- rrencias de los adenomas fue igual en ambos grupos
cia mltiple) estn asociados al riesgo de desarrollar tras 3 aos de seguimiento, sin encontrar tampoco di-
ulteriormente un carcinoma40. ferencias en el tamao de los adenomas.
Uno de los primeros estudios de intervencin se Por ltimo el European Cancer Prevention Organi-
llev a acabo en 58 pacientes con poliposis colnica zation Study Group45, aleatorizan a 665 pacientes con
familiar que haban sido colectomizados y eran por- historia de adenomas de colon a tres grupos de trata-
tadores de una anastomosis ileorectal. Los sujetos se mientos: 2 g de calcio elemental /da, 3,5 g/ da de fi-
aleatorizaron a recibir un suplemento bajo en fibra bra de ispaghula o placebo. Tras tres aos de segui-
(2,2 g/da) ms placebo (grupo control) un suple- miento no se observaron diferencias en las tasas de
mento bajo en fibra (2,2 g/da) ms 4 g de cido as- recurrencia de los adenomas; incluso si acaso, se
crbico y -tocoferol (400 mg/da) o un suplemento apreci que los sujetos que reciban la fibra y tenan
rico en fibra cereal (22,5 g/da) junto a vitamina C (4 una ingesta diaria alta en calcio poda tener un efecto
g/da) y vitamina E (400 mg/da). Cuando se realiz adverso sobre la recurrencia de adenomas. El inters
un anlisis estadstico por intencin de tratar tras 4 por administrar calcio, se debe a que el calcio parece
aos de seguimiento, se observ que la tasa de reci- capaz de proteger al colon de carcingenos, porque se
diva en asociacin con la fibra tena un efecto pro- une a los cidos biliares y forma jabones insolubles
tector pequeo, pero si se tenan en cuenta aquellos con los cidos grasos, reduciendo el potencial prolife-
sujetos que haban consumido > 11 g/da de fibra, s rativo sobre las clulas del colon. El argumento del
que manifestaron una reduccin significativa en la por qu la fibra de ispaghula junto al calcio puede te-
recurrencia de plipos rectales41. Los efectos de las ner un efecto deletreo, es que segn los autores del
vitaminas antioxidantes no fueron significativas. Las trabajo, la fibra puede actuar como quelante del calcio
conclusiones de este estudio deben tomarse con pre- y as los cidos biliares libres pueden ejercer efectos
caucin, porque el nmero de sujetos evaluados fue txicos sobre la mucosa del colon45.
muy bajo y el grado de cumplimiento difcilmente
super el 50%41. Potenciales mecanismos de accin de la fibra sobre
En el ensayo del grupo de Prevencin de Plipos de el desarrollo del CCR
Toronto42, incluyeron a 201 sujetos a los que se les ha-
ba resecado un plipo y se asignaron a recibir una Son varios los mecanismos propuestos por el que la
dieta rica en fibra (> 50 g/da fibra cereal), en el seno fibra diettica puede proteger al colon del desarrollo
de una dieta baja en grasa, o bien continuar con la t- de un CCR (tabla III). La hiptesis inicial sera que la
pica dieta occidental alta en grasa y baja en fibra. Tras fibra, al incrementar el bolo intestinal y acelerar el
dos aos de seguimiento, no se detectaron diferencias trnsito, evitara que un menor contacto de potenciales
entre ambos grupos, aunque los mismos autores resal- agentes carcinognicos con la mucosa del colon. Otra
tan la alta tasa de abandonos, que junto a una falta de opcin es que la fibra se uniera a diferentes mutgenos
seguimiento correcto de la dieta, el escaso nmero de y los eliminara (46), aunque esta accin dependera
sujetos y un perodo muy corto de seguimiento, no se del tipo y cantidad de fibra que se utilizase. Ms de-
puede concluir nada razonable. mostrada es la accin de la fibra sobre los cidos bilia-
Ms recientemente, se han publicado 3 estudios res. La unin con las sales biliares evitara su degrada-
prospectivos con mayor nmero de sujetos, pero con cin y desconjugacin en el colon, evitando la

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patologas
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Tabla III es la que implica a la insulina y a la resistencia a la in-


Mecanismos de accin de la fibra diettica sulina como un factor de riesgo53, 54. El colon tiene re-
en la prevencin del CCR ceptores para la insulina y para el insulin growth factor-
1 (IGF-1)55. Por su analoga estructural, la estimulacin
Aumento del volumen fecal de los receptores de IGF-1 por la insulina podra actuar
Dilucin de carcingenos potenciales. como agente mitognico56, tal y como sucede con los
Disminucin del trnsito intestinal (menos tiempo de pacientes con acromegalia, que presentan elevaciones
contacto con carcingenos). en las concentraciones de IGF-1 y presentan un mayor
desarrollo de CCR57. Se ha estudiado la posibilidad de
Unin a potenciales carcingenos que la hiperinsulinemia o la resistencia a la insulina sea
Unin a sales biliares por tanto un importante factor de riesgo de desarrollo
Disminucin de las concentraciones fecales de cidos de CCR. Aunque no hay datos concluyentes, por ejem-
biliares. plo, entre la presencia de diabetes y CCR58, dos estu-
Prevencin de la conversin de cidos biliares dios prospectivos realizados con un elevado nmero de
primarios en secundarios. personas, encuentran que las personas con diabetes tie-
nen entre un 30 a un 40% ms de riesgo de desarrollar
Disminucin del pH del colon CCR a largo plazo59, 60. Como el elevado consumo de fi-
Reduccin de la solubilidad de los cidos biliares
bra mejora la glucemia y la insulinemia, la hiptesis de
libres.
la modulacin de la fibra en la carcinognesis colorrec-
Inhibicin del enzima 7--deshidroxilasa que
convierte los cidos biliares primarios en
tal en las personas con diabetes debera ser analizada de
secundarios. una manera ms detallada.
Inhibicin de la degradacin bacteriana de los Ante la falta de evidencias cientficas relevantes, es
constituyentes normales fecales en potenciales difcil realizar recomendaciones sobre el consumo de fi-
carcingenos. bra a los pacientes con la finalidad de prevenir el CCR.
Es razonable, por tanto, recomendar una elevada inges-
Modificacin de la flora colnica tin de fibra, de al menos 30-35 g/da, procedentes de
Inhibicin de enzimas microbianos implicados en la fuentes diversas (vegetales, frutas, cereales, legumbres,
activacin de carcingenos (-glucoronidasa, frutos secos) junto a otras medidas de carcter general,
nitroreductasa...) como las propuestas por la Sociedad Americana contra
Cambios en la flora bacteriana. el Cncer y que seran: 1) reducir la ingestin de grasas
Estimulacin del crecimiento bacteriano, que total a < 30% de las caloras diarias y las grasas satura-
aumenta la masa fecal. das a < 10%; 2) sustituir el consumo de carnes rojas por
carnes menos grasas; 3) evitar la obesidad; 4) consumir
Fermentacin de la flora bacteriana por AGCC con moderacin alimentos ahumados, curados o trata-
Inhibicin del crecimiento de lneas tumorales. dos con nitratos; 5) consumo moderado de alcohol; 6)
Induccin de la diferenciacin. no fumar; 7) mantener una actividad fsica con regulari-
Iduccin de la apoptosis. dad. Estas mediadas no slo protegeran frente al desa-
Modulacin de la expresin gentica. rrollo de CCR, sino que tambin contribuye a disminuir
Metilacin de ADN y acetilacin de histonas.
las concentraciones de colesterol, mejorar la resistencia
Supresin de la actividad proto-oncogn.
a la insulina, reducir la presin arterial y prevenir las en-
fermedades cardiovasculares22.
Prevencin de la resistencia a la insulina e
hiperinsulinemia como factor de crecimiento tumoral
Diabetes
trasformacin de cidos biliares primarios en secunda- El papel de la fibra y su efecto beneficioso para la
rios47. En este sentido, cuando la fibra diettica dismi- diabetes ya fue propuesto hace 30 aos por Trowell61, 62.
nuye el pH fecal, por debajo de 6-6,5, se produce una Durante la dcada de los 70 y principios de los 80 di-
inhibicin de las enzimas bacterianas implicadas en el versos grupos estudiaron la relacin de la fibra conteni-
metabolismo de las sales biliares (7--deshidroxilasa) da en alimentos y sus relacin con la mejora en el con-
o bien de aquellas enzimas implicadas en el metabolis- trol glucmico y lipdico, tanto en diabetes tipo 1 y tipo
mo de carcingenos (-glucoronidasa, nitrorreductasa 263-72. Por esa misma poca el grupo de Jenkins y cols.
o azoreductasas)48, 49. La formacin de butirato tras la comenzaron a ensayar con distintos tipos de fibra solu-
fermentacin de la fibra soluble est implicada en la ble (gomas y muclagos), bsicamente empleando estu-
apoptosis celular, en la inhibicin de la desacetilacin dios agudos73-77, mostrando una mejora en el control
de las histonas y favoreciendo la accesibilidad del metablico de la diabetes. Con posterioridad un nme-
ADN a controlar factores de la expresin de diferentes ro importante de autores han empleado diferentes fuen-
genes implicados en la carcinognesis50-52. tes de fibra soluble (goma guar, psyllium o salvado de
Una de las hiptesis que intentan explicar la relacin avena), con resultados variables en funcin de la fibra
entre la dieta y el estilo de vida con el riesgo de CCR, utilizada, la dosis, la forma de administracin y el tipo

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de sujetos que han participado en los estudios78-90, pero, bien modestas. Los resultados obtenidos a partir de
en general, los resultados obtenidos sobre el metabolis- 67 estudios metablicos, realizados sobre 2.990 su-
mo glucmico se producen en una magnitud inferior a jetos han sealado que cada gramo de fibra proce-
la que se alcanza con alimentos ricos en fibra91. dente de psyllium (plantago ovata) se reduce 1,1
Jenkins, Wolever y cols. fueron los responsables de mg/dl el colesterol total; 1 g de salvado de avena lo
introducir el concepto de ndice glucmico de los ali- reduce en 1,4 mg/dl; 1 g de pectina en 2,7 mg/dl y 1
mentos92, 93, de tal manera que durante unos aos, se g de goma guar en 1,1 mg/dl99 De forma general po-
intent modificar la alimentacin de las personas con demos decir que cada 5-10 g de fibra soluble reduce
diabetes, aportando aquellas con un menor ndice glu- las concentraciones del cLDL entre un 5-10%. Se
cmico (legumbres, pasta integral, etc.), con indepen- han ensayado con otros tipos de fibras solubles ms
dencia del aporte de fibra, demostrando no slo que se modernas (glucomanano, semillas de lino) o de fibra
mejora el control glucmico, sino tambin el atero- insoluble (tallo de ruibarbo o salvado de arroz), pero
gncio, al disminuir las concentraciones de cLDL y los porcentajes de reduccin sobre el colesterol son
del inhibidor del activador del plasmingeno-1 (PAI- similares100 (tabla IV).
1)94. Sin embargo, esta idea ha ido quedando supera- Por dicho motivo, si se quiere reducir las concen-
da, porque el ndice glucmico de un alimento depen- traciones de colesterol, utilizando elementos no far-
de no slo de su variedad (influyen especie, zona de macolgico, lo ideal es emplear diferentes estrategias,
cultivo, climatologa, perodo de recogida, etc.), sino como asociar protena de soja o fitoesteroles, de tal
la forma de cocinado y la presencia con otros alimen- manera que se obtenga un efecto sumatorio, al obteni-
tos. Hoy en da se considera ms decisiva la cantidad do con una dieta baja en grasa saturada y colesterol.
de carbohidratos que la calidad de los mismos95. Es Con estas medidas dietticas se podra alcanzar fcil-
ms, a igualdad de ndice glucmico, se ha visto que mente una reduccin en las concentraciones de c-LDL
un incremento en el aporte de fibra soluble (hasta 50 del orden del 20-30%100. Las ltimas recomendaciones
g/da), a partir de alimentos naturales y no en forma del panel de expertos americanos sobre el control del
de suplementos, mejora an ms las excursiones glu- colesterol (NCEP-III), sugieren por primera vez la
cmicas postprandiales96. Sin embargo el empleo de conveniencia de aadir a la dieta una cantidad varia-
fibra fermentable, no viscosa como la administracin ble de fibra soluble (10-25 g) y de fitoesteroles (2
de fructooligosacridos no modifica las glucemias ni g/da)101, como estrategia en prevencin primaria o se-
las concentraciones de insulina97. Aunque disponga- cundaria para retrasar el tratamiento farmacolgico o
mos de estas evidencias, la Asociacin Americana de evitar incrementar innecesariamente la dosificacin
Diabetes, recomienda un consumo de fibra entre 20- de los frmacos hipolipemiantes. Sin embargo el em-
35 g/da, tanto de tipo soluble como insoluble, en la pleo de otros carbohidratos no absorbibles, como el
misma cuanta que la recomendada para la poblacin almidn-resistente o los fructooligosacridos no pare-
general; no haciendo especial referencia a la posibili- cen alterar el perfil lipdico97, 102, 103.
dad de aadir fibra soluble como un suplemento tera- Los mecanismos de accin propuestos para reducir
putico de utilidad en la dieta95. las concentraciones de colesterol se centran en la limi-
Los mecanismos de accin por el que la fibra pare- tacin en la absorcin del colesterol intestinal debido
ce mejorar el control glucmico e insulinmico, ser- a la accin quelante de las sales biliares, que impide
an: a) la fibra soluble enlentece el vaciado gstrico, parcialmente su absorcin y a las acciones derivadas
consiguiendo as un retraso en la accin de las amila- de la fermentacin de la fibra en el colon que influye
sas pancreticas, y , con ello, una absorcin de car- en las rutas metablicas de la sntesis tanto de cidos
bohidratos ms lenta. Este efecto depende del grado grasos como de colesterol.
de viscosidad de la fibra, de manera que las ms vis-
cosas, son las ms efectivas; b) la produccin de Tabla IV
AGCC, en especial de propionato, disminuira la pro- Porcentaje de reduccin de las concentraciones
duccin heptica de glucosa, influyendo en la regula- de cLDL segn distintos tipos de fibra
cin de la neoglucognesis, rebajando, por tanto, las
necesidades de insulina, y c) disminucin de la resis- Fibra g/da % reduccin LDL
tencia perifrica de la insulina98.
Psyllium....................... 10 7
Colesterol y enfermedad cardiovascular Glucomanano .............. 14 19
Vaina Ispaghula........... 10 9,7
El consumo de fibra, especialmente la de tipo so- -glucanos ................... 15 8
luble, es capaz de disminuir las concentraciones de Semillas lino................ 20 7,6
colesterol de una manera dosis dependiente, sin mo- Salvado trigo ............... 20 7,6
dificar las concentraciones de cHDL. Pero los estu- Fibra ruibarbo.............. 27 9
dios recientes de meta-anlisis han demostrado que Salvado arroz............... 84 13,7
los efectos de diferentes tipos de fibras viscosas so- Salvado avena ............. 84 17,1
bre las concentraciones de colesterol total son ms

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patologas
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La fibra soluble tiene la virtud de facilitar la prdida de todos los factores de riesgo cardiovascular se atribu-
de cidos biliares interrumpiendo su circulacin entero- yen al consumo elevado de fibra o a constituyentes bio-
heptica104 y con ello la tasa de absorcin de los lpidos lgicamente activos de los alimentos que la contienen,
de la dieta. Como consecuencia, el aporte de colesterol en forma de antioxidantes (vitaminas, polifenoles), fito-
y triglicridos vehiculizado a travs de los quilomicro- esteroles, y otros107, 110. En otro estudio prospectivo reali-
nes es menor; el pool heptico de colesterol libre para zado en mujeres (Womens Health Study), con 39.876
formar sales biliares disminuye105. En la conversin he- participantes, se encontr que el consumo elevado de
ptica del colesterol en sales biliares participa la enzi- frutas y hortalizas se relacionaba con un menor riesgo
ma colesterol-7--hidroxilasa. La mejor forma de eli- relativo de enfermedad cardiovascular (sin alcanzar sig-
minar el exceso de colesterol es favoreciendo la nificacin estadstica, p = 0,07 en el anlisis multiva-
conversin hacia sales biliares. La fibra soluble y las riante)111. Lo curioso es que aunque todos los datos pre-
resinas de intercambio inico, incrementan la actividad vios sobre el metabolismo de la glucosa y los lpidos
enzimtica de la 7--hidroxilasa106, contribuyendo an son ejercidos por fibras de tipo viscosas, en los estudios
ms a disminuir las concentraciones intracelulares de prospectivos en amplias muestras de poblacin slo se
colesterol libre. La deplecin del colesterol heptico es- ha encontrado una asociacin positiva con el consumo
timula la sntesis de colesterol endgeno (aumentando de fibra insoluble tipo cereal112-114. En el estudio de las
la actividad de la enzima HMG-CoA reductasa), pero enfermeras americanas, con 68.782 mujeres, seguidas
al mismo tiempo incrementa el nmero de receptores durante 10 aos, se constat una reduccin del 37% de
de LDL, dispuestos a captar colesterol esterificado de enfermedad cardiovascular por cada incremento de 5
las partculas circulantes de LDL107. g/da de fibra tipo cereal112, un porcentaje similar obteni-
Como consecuencia de la deplecin del pool de co- do en el estudio de mujeres postmenopusicas de Iowa
lesterol por parte de la administracin de fibra solu- (30-36%) constatado tambin para el consumo de fibra
ble, se producen tambin alteraciones en el metabolis- cereal, siempre que se comparan las ingestas de fibra
mo de lipoprotenas. La composicin de las partculas entre las de mayor consumo respecto a las de menor in-
de VLDL y LDL se modifican en el sentido de ser gestin de fibra113. Estos resultados confirman la tenden-
ms ricas en triglicridos y con un menor contenido cia ya observada previamente en hombres, en el estudio
en colesterol esterificado108. Las partculas de VLDL de profesionales de la salud americanos, con 43.757
son catabolizadas ms rpidamente y existe una me- participantes, seguidos durante 6 aos114. Por cada incre-
nor conversin hacia la formacin de LDL. Como la mento de 10 g de fibra de tipo cereal, se produjo una
estructura de la partcula de LDL est modificada, se disminucin significativa de enfermedad coronaria en
produce un catabolismo ms precoz de sta, propicia- un 29%114. Estos datos, no obstante, reflejan que la re-
do por la presencia de un mayor nmero de receptores duccin de los eventos cardiovasculares, atribuibles al
hepticos105, 107, 108. Debido a la escasa cantidad de co- consumo de fibra, son mayores de lo que cabra esperar
lesterol esterificado presente en las lipoprotenas, la como consecuencia de las acciones metablicas de la fi-
actividad de la protena transferidora de steres de co- bra en s. Es probable que otras acciones biolgicas, li-
lesterol (CETP) est disminuida, lo que contribuye a gadas al consumo de cereales, estn implicadas en estas
mantener la situacin de hipocolesterolemia107, 108. acciones: el mayor aporte de antioxidantes (vitamina E,
Por ltimo la produccin de propionato, tras la fermen- magnesio), fitoesteroles, y folatos, acten a diferentes
tacin de la fibra soluble en el colon, parece que tiene un niveles, mejorando no slo el perfil lipdico, sino tam-
papel al inhibir la sntesis de cidos grasos y de las lipo- bin actuando sobre la coagulacin (disminucin de las
protenas de muy baja densidad (VLDL) en el hgado109. concentraciones de fibringeno, del PAI-1, factor VII),
Si la fibra es capaz de reducir las concentraciones de mejorando la funcin endotelial (activando la liberacin
cLDL y actuar sobre el metabolismo de la glucosa y las de xido ntrico) o disminuyendo las concentraciones
concentraciones de insulina, es factible deducir que el de homocistena (a travs del aporte de folatos), factores
riesgo cardiovascular tambin se asocie con la ingestin todos ellos que, conjuntamente, contribuyen a disminuir
de fibra. En efecto, diferentes estudios han establecido los fenmenos de aterotrombosis112-114.
una relacin inversa entre el consumo de fibra y el ries-
go cardiovascular. Aunque inicialmente hay datos para Obesidad
pensar que una dieta rica en fibra lo es tambin rica en
antioxidantes y baja en grasa, parece que la fibra ejerce Diferentes estudios epidemiolgicos han constado
una accin independiente de este tipo de antioxidantes. que la obesidad se asocia con una menor ingestin de
Todos estos efectos se pusieron de manifiesto en un es- fibra. Curiosamente ni la ingestin de carbohidratos y,
tudio de cohortes que inclua 2.909 participantes (estu- mucho menos, la ingestin de grasa total se relaciona
dio CARDIA), en el que se demostr que la ingestin con el grado de obesidad115. En el estudio de 7 pases se
de fibra (sin analizar de qu tipo era), se correlacionaba analiza la relacin entre el desarrollo de la obesidad, la
negativamente con el peso, el ratio cintura/cadera, las ingesta alimentaria, el consumo de fibra y la actividad
concentraciones de insulina, triglicridos, cLDL y fibri- fsica. Tras un anlisis multivariante, slo la actividad
ngeno, y con niveles de presin arterial ms bajos110. fsica y el consumo de fibra se asociaron con el exceso
As, en este estudio, se puede decir que la disminucin de peso, explicando ambos fenmenos el 90% de la va-

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rianza en el grado de adiposidad (medido por el grosor 10. Ramakrishna BS: Amylase-resistant starch plus oral rehydra-
del pliegue subescapular)115. En el estudio CARDIA tation solution for cholera. N Engl J Med, 2000, 342:308-313.
11. Gore SM, Fontaine D, Pierce NF: Impact of rice based oral
(The Coronary Artery Risk Development in Young rehydratation solution on stool output and duration of diarrho-
Adults)110, analiza el consumo de fibra con diferentes ea: meta-analysis of 13 clinical trials. BMJ, 1992, 304:287-291.
factores de riesgo cardiovascular en adultos jvenes 12. Drossman DA, Corazziari E, Talley NU, Thomson WG y
(18-30 aos), tras 10 aos de seguimiento. Adems de Whitehead WE: Rome II: a multinational consensus document
on functional gastrointestinal disorders. Gut, 1999, 45 (supl
encontrar una relacin inversa entre el consumo de fi- II):1-81.
bra y distintos factores de riesgo cardiovascular, cuan- 13. Francis CY y Whorwell PJ: Bran and irritable bowel syndro-
do se compara los terciles de consumo de fibra con di- me: time for reappraisal. Lancet, 1994, 344:39-40.
ferentes porcentajes de ingestin de grasa, se puede 14. Camilleri M: Management of irritable bowel syndrome. Gas-
troenterology, 2001, 120:652-668.
apreciar que, a medida que se ingiere ms cantidad de 15. Mueller-Lissner SA: Effect of wheat bran on weight of stool
fibra, la ganancia de peso tras 10 aos de seguimiento and gastrointestinal transit time: a meta-analysis. BMJ, 1988,
es menor, con independencia del porcentaje de grasa 296:615-617.
que se ingiere110. Por ejemplo, en las personas que in- 16. Jailwala J, Imperiale TF y Kroenke K: Pharmacologic treatment
of the irritable bowel syndrome: a systematic review of rando-
gieren menos del 32% de grasa total, ganan un prome- mized, controlled trials. Ann Intern Med, 2000, 133:136-147.
dio de 9,6 kg en 10 aos, si la ingestin de fibra es baja 17. Plumley PF y Francis B: Dietary management of diverticular
(< 6,8 g/1.000 kcal), mientras que en el extremo opues- disease. J Am Diet Assoc, 1973, 63:527-530.
to, aquellos individuos con consumos elevados de fibra 18. Aldoori W: A prospective study of dietary fiber types and
diaria (> 9 g/1.000 kcal), an ingiriendo una proporcin symtomatic diverticular disease in men. J Nutr, 1998,
128:714-719.
superior de grasa total (> 39% de la energa) slo gana- 19. Inan M, Rasoulpour E, Yin L, Hhubbard AK, Rosenberg DW
ron 5,7 kg, tras 10 aos de seguimiento110. y Giardina C: The luminal short-chain fatty acid butyrate mo-
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