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FUNDACIN UNIVERSITARIA DEL REA ANDINA

LA CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGA
Celmira Laza Vsquez*.

RResumen
Los modelos causales en Epidemiologa son los sistemas conceptuales y teri-
cos sobre los cuales se ha estructurado la investigacin y el desarrollo de la
Epidemiologa como ciencia. Mediante stos se ha abordado el estudio del
objeto disciplinar de la Epidemiologa.

Durante la historia de la Epidemiologa, dos modelos han imperado en dife-


rentes momentos de la historia. stos se han relacionado con el paradigma de
salud dominante, los intereses polticos y econmicos de la clase dominante, y
la configuracin y problemticas de salud especficas para cada momento his-
trico.
As, durante el siglo XIX, la unicausalidad, con las teoras del Miasma y del
Germen, dominaban el panorama sanitario, y desde el siglo XX hasta nues-
tros das, se ha impuesto el modelo multicausal para la explicacin de la enfer-
medad en las poblaciones.

Finalmente, frente a las limitantes de este ltimo modelo causal, se han plan-
teado varias propuestas alternativas para la explicacin y comprensin del
proceso salud-enfermedad. Entre stas se encuentra el modelo de la Eco-
epidemiologa y el Modelo Histrico-social.

Palabras clave: Causa, causalidad, epidemiologa, unicausalidad,


multicausalidad, caja negra eco-epidemiologa, modelo histrico-social.

* Enfermera. Especialista en Epidemiologa General. Docente-investigadora Centro de investigacin y desarro-


llo y Facultad de Enfermera. Fundacin Universitaria del rea Andina. Sede Bogot.
medades y, por esta razn, su estudio
Introduccin incluye todos aquellos eventos relacio-
nados directa o indirectamente con la sa-
La Epidemiologa como ciencia, que se lud, comprendiendo este concepto en
ha ido consolidando a lo largo de su his- forma amplia4.
toria desde su nacimiento, se ha estruc-
turado sobre la investigacin de los pro- Para alcanzar sus objetivos mediante la
cesos salud enfermedad en las pobla- investigacin, la Epidemiologa se ha ci-
ciones como objeto disciplinario propio. mentado en los modelos de causalidad,
Segn Lilienfel (1986), la epidemiologa los cuales han evolucionado segn las
estudia los patrones de distribucin de necesidades de la humanidad en cada
la enfermedades en las poblaciones hu- momento de la historia de sta. As, se
manas, as como los factores que influ- describen tres modelos de causalidad
yen sobre dichos patrones 1 . Para que han utilizado los epidemilogos a
Forst, la epidemiologa es esencial- lo largo de la historia. Cada uno fueron
mente una ciencia inductiva, interesa- consecuencias de momentos histricos
da no slo en describir la distribucin y del paradigma de salud imperante en
de la enfermedad, sino igualmente, o cada poca.
an ms, en conformarla dentro de una
filosofa consecuente 2 . As, la Este artculo pretende realizar una revi-
epidemiologa puede considerarse sin de los modelos causales que se han
como una serie ordenada de razona- utilizado y de los que an se utilizan,
mientos relacionados con inferencias as como las nuevas propuestas para
biolgicas derivadas de observaciones la investigacin epidemiolgica.
sobre la ocurrencia de enfermedades y
de los fenmenos relacionados en gru- Causa y causalidad
pos de poblacin humana. en Epidemiologa
En la actualidad, la epidemiologa para Antes de exponer los modelos causales
Lpez, Garrido y Hernndez (2000), se epidemiolgicos, es pertinente hacer
considera una rama de la Salud Pbli- referencia a las definiciones de causa y
ca que tiene como propsito describir y causalidad; as como algunas conside-
explicar la dinmica de la salud raciones respecto a estos trminos. El
poblacional, identificar los elementos concepto y la definicin de la causalidad
que la componen y comprender las fuer- hoy en da suscitan el debate continuo
zas que la gobiernan, a fin de intervenir entre filsofos y epistemlogos. La im-
en el curso de su desarrollo natural. Para portancia de la causalidad en la
esto, la investigacin epidemiolgica se Epidemiologa radica en que sobre este
interesa por la distribucin, frecuencia sistema conceptual terico se estructu-
y determinantes de las condiciones de ra el desarrollo de la ciencia, ya que es-
salud en las poblaciones humanas, as tos son los modelos mediante los cuales
como las modalidades y el impacto de se realiza el abordaje para el estudio del
las respuestas sociales instauradas para objeto disciplinar. Es por esta razn que
atenderlas3. En este sentido, para estos para la investigacin epidemiolgica y
autores, el trmino de condiciones de sa- para los epidemilogos, debe asumirse
lud no se limita a la ocurrencia de enfer- una definicin de trabajo.
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Causa puede definirse como algo que Los modelos de causalidad han variado
trae consigo un efecto o un resultado. En a lo largo de la historia. Susser y Susser
salud, la causa es identificada con los (1996) describen tres eras de la
trminos de etiologa, patognesis o Epidemiologa, las cuales estn muy re-
mecanismos. La relacin causal ha sido lacionadas con los modelos causales y
considerada como la existente entre los paradigmas de salud imperantes en
dos categoras de eventos, en la cual cada momento de la historia. Cada teo-
se observa un camino en la frecuencia ra causal de la enfermedad refleja un
o en la cualidad de uno que sigue a la paradigma diferente que gobern en
alteracin del otro. En ciertos casos se cada poca, teniendo en cuenta que los
debe suponer la posibilidad de la alte- paradigmas, segn Kuhn9, son los con-
racin y se puede justificar la clasifi- ceptos de la causa que dominan una
cacin presuntiva de una asociacin ciencia en particular en un perodo par-
causal5. ticular y que estos slo pueden ser re-
emplazados por las revoluciones cien-
Rothman y Greenland (2005), refieren tficas. A esto, Susser M10 agrega que
que se define una cau sa de un evento no slo por verdaderas revoluciones
de enfermedad especfico como un cientficas se reemplazaron los
evento antecedente, la condicin o la paradigmas de salud, sino tambin por
caracterstica que eran necesarios para desgaste simple y por fuerzas externas
la ocurrencia de la enfermedad al mo- como los cambios sociales y econmicos,
mento en que ocurri. En otras pala- los cuales son capaces de empujar el es-
bras, una causa de un evento de enfer- tado de conocimientos en una ciencia
medad es un evento, la condicin o la ms all de sus lmites.
caracterstica que precedan al evento
de la enfermedad y sin la cual el even- Estas tres eras son:
to de la enfermedad podra no haber
ocurrido6. 1. La era de las estadsticas higinicas
con su paradigma de la nube txica,
Segn Susser M7 (2001), la causalidad
2. la era de la epidemiologa de la enfer-
describe la propiedad de ser causal, la
medad contagiosa con su paradigma
presencia de la causa, o de las ideas so-
de la teora del microbio y;
bre la naturaleza de las relaciones de la
causa y el efecto. sta puede causar la 3. la era de la epidemiologa de la enfer-
relacin para provocar a cualquiera la medad crnica con su paradigma de
produccin de un efecto, o ms. Las cau- la caja negra11.
sas causan o ocasionan un efecto.
A continuacin se describirn cada era
Los criterios para la causalidad, segn y paradigma planteado por estas auto-
esta misma autora, pueden ser agrupa- ras, teniendo en cuenta el contexto his-
dos al menos en cinco categoras que trico en el cual aparece, se desarrolla y
son: la fuerza y la precisin (en la causa fue reemplazado; adems de las carac-
y el efecto); la regularidad (replicabi- tersticas de stos. Tambin se har re-
lidad y supervivencia), el rendimiento ferencia a los nuevos paradigmas, de la
proftico y las coherencias o credibili- llamada poca post moderna de la
dad de las causas8. Epidemiologa.
I. La era de las estadsticas higinicas La Teora del Miasma, que se consolida
con su paradigma de la nube txica como modelo conceptual unicausal de
la explicacin de la enfermedad, apare-
y la era de la epidemiologa de la en-
ce durante la Revolucin Industrial en
fermedad contagiosa con su paradig- Europa en los comienzos del siglo XIX.
ma de la teora del microbio. Durante este perodo se describen las
condiciones inhumanas de trabajo, la vi-
Se relacionan, de forma intencional, s- vienda miserable y el hacinamiento en
tas eras en un solo apartado, ya que en las ciudades; y por tanto la terrible si-
ambas eras reinaron dos paradigmas tuacin de la poblacin que result de
que tenan en comn la unicausalidad todo ello. Para las condiciones de los
como forma de estudiar e investigar los barrios pobres, la hiptesis de la nube
procesos morbosos en la poblaciones. txica puso en tela de juicio el envene-
namiento por emanaciones de la tierra,
Lilienfel y Lilienfeld (1983), refieren que el agua y el aire. Las causas ambienta-
durante la primera poca del siglo XVIII se les fueron pensadas como manifestacio-
desarroll una explicacin para el origen de nes mltiples de la morbimortalidad, y
las epidemias: la teora miasmtica. sta las estadsticas higinicas se fueron co-
se bas en la idea de que cuando el aire es leccionando como pruebas indiferen-
de mala calidad, situacin que no se defi- ciadas, o sea, que estaban ms relacio-
ni con exactitud, pero que se supona de- nadas a la morbimortalidada en conjun-
berse a la descomposicin de la materia or- to que a las enfermedades especficas.
gnica, las personas que respiraban ese aire
se enfermaban12. El nacimiento y consolidacin del Esta-
do moderno en Europa y con ello la idea
Sin embargo, segn Terris (1998), duran- de que la riqueza principal de una na-
te el siglo XIX en la Epidemiologa el cin es su pueblo, aliada al acto objetivo
debate terico de la gir en torno a si las que el poder poltico es el poder de los
enfermedades eran causadas por conta- ejrcitos, hace que sea necesario contar
gio o por miasma. Hasta 1874 los parti- al pueblo y al ejrcito, o sea, al Estado.
darios de esta ltima tesis eran los que El pueblo como elemento productivo y
dominaban; su teora era aceptada. La el ejercito como elemento beligerante
versin del misma versus el contagio, precisan contarse, no slo de nmero
segn este autor, era una pugna polti- sino tambin de la salud. stas son las
ca. Los defensores de la hiptesis del bases de la Aritmtica poltica de
contagio eran conservadores y reaccio- William Petty y de la Estadstica mdica
narios, representantes del antiguo rgi- de Jhon Graunt14 desarrolladas durante
men, que con el tiempo demostraron el siglo 17. En esta era tambin se desta-
haber sostenido la posicin correcta. Los can los trabajos sobre las estadsticas hi-
liberales y radicales, como Virchow, ginicas en morbilidad y la mortalidad
Villarm y Alison, que atribuan la enfer- en la poblacin adelantados por William
medad a la pobreza y a otras condicio- Farr en Inglaterra en 1839 15 y de
nes sociales, y los propugnadores del Alexander Louis en 182516.
miasma, como Farr y Simon resultaron
haber estado equivocados en su oposi- Durante esta poca se implementaron
cin a la teora del contagio13 . diferentes medidas para la disminucin
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de los mortales efectos de la nube txica llo de la teora del germen fue el realiza-
sobre las poblaciones. La construccin do por Bassi (1816), mediante el estudio
de los drenajes cerrados, la implemen- de la muscardina, una enfermedad del
tacin de los sistemas de alcantarillas y gusano de seda, a travs del cual com-
la recogida de basuras de las vivienda, prob por experimentacin cuidadosa
fueron entre otras algunas de las medi- que la enfermedad poda producirse por
das efectivas contra la nube txica del pequeos organismos que crecan den-
miasma. Sin embargo, stas no pudie- tro del husped y posteriormente,
ron disipar la pobreza de los nuevos Bretonneau (1826) demostr un claro
pobres urbanos que migraron del cam- concepto de que las enfermedades trans-
po a las ciudades para emplearse en las misibles son especficas y que esta espe-
nacientes industrias. Por esto tom ma- cificidad est determinada en gran me-
yor fuerza el concepto que sostena, que dida por la naturaleza de la causa mor-
las condiciones de pobreza en que vivan bosa18. Finalmente, Grove (1851), decla-
y las terribles condiciones de trabajo de raba que si se examinamos una epide-
la poblacin, eran las causas de las en- mia o enfermedad infecciosa, sea de
fermedades y no solamente la nube plantas, de animales o del hombre, en-
miamtica que los cubra. Defensores contramos que la esencia de la afeccin
de esta teora fueron Edwin Chadwick es algo que tiene poder de reproducirse
y Federico Engels. A esta hiptesis tam- en su propia especie y estim que esa
bin aportaron el trabajo de John Simon facultad de reproduccin como indicio
(1858), quien relacion las condiciones de la existencia de un germen, clasific
de trabajo con el aumento de la mortali- los agentes morbosos entre las cosas vi-
dad en los obreros en Inglaterra. vas y dedujo que era imposible explicar
epidemias e infecciones sobre una base
Sin embargo, a pesar de lo eficaces de qumica, en vista de que en ningn pro-
las medidas tomadas durante este pero- ceso qumico puro haba una multipli-
do, la teora del miasma no pudo resis- cacin de los agentes19.
tir los embates ante los avances de la
microbiologa. Se iniciaba la Era de la A pesar de que el microscopio fue inven-
epidemiologa de la enfermedad con- tado a principios del siglo XVII, ste no
tagiosa y su paradigma: la Teora del influy de forma importante en la en la
microbio en los aos finales del siglo formulacin de la teora del microbio.
XIX. Dos hechos fueron determinantes segn
Lilienfeld y Lilienfeld (1986): la creencia
La idea de que la enfermedad es cau- de que las enfermedades tenan un pe-
sada por un contagio viviente necesaria- rodo de incubacin y la prctica exten-
mente dependa del desarrollo de otros dida de la inoculacin antivarilica20.
dos conceptos: la especificidad tanto de
las enfermedades como de sus causas y Sin embrago Najera (1998), afirma que
la existencia de organismos microscpi- la consolidacin de la teora del germen
cos17. Estos dos conceptos no estaban se debi, adems de los trabajos realiza-
presente en la teora del miasma, la cual dos por Finlay, Chagas, Baker, Casal y
no refera especificidad en la enferme- Carrin a finales del siglo XIX que lo-
dad ni la causa del miasma. Un trabajo graron demostrar la especificidad de los
importante que contribuy al desarro- agentes contagiosos causales de las en-
fermedades infecciosas; a que con la xito el que cre l inters y no la exis-
Revolucin Industrial las enfermedades tencia del problema23.
contagiosas se convirtieron en el gran
problema de salud para la poblacin. Con el modelo de unicausalidad estable-
stas fueron el resultado de las condicio- cido con las teoras del miasma y poste-
nes deficientes de vida y de trabajo, de riormente con la teora del microbio o del
hacinamiento y de falta de saneamiento germen, la Epidemiologa adopt un
en los tugurios creados por los trabaja- modelo de causalidad que reproduca el
dores pobres en las ciudades de la fsica, y en el que un solo efecto es el
industrializadas. Sin embargo, en este resultado de una sola causa, siguiendo
momento de la historia slo se hablaba conexiones lineales24. Como consecuen-
de microorganismo infecciosos y de las cia de lo anterior, la Epidemiologa vol-
enfermedades que stos causaban, con- vi a utilizarse casi exclusivamente como
figurndose stas con el carcter promi- un mero apoyo en el estudio de las enfer-
nente en los crculos polticos y de salud. medades infecciosas y dej de lado la
importancia de los factores sociales im-
As, se relegaron al olvido los factores plicados en presentacin de las enferme-
sociales que se relacionaban con la ocu- dades en las poblaciones.
rrencia de las enfermedades contagiosas.
Segn Najera, esto tena una fuerte Susser y Susser (1996), con relacin a las
intencionalidad poltica: todo el mundo limitaciones de la teora del microbio,
estaba tratando de descubrir aquellos sta result una perspectiva angosta, al
agentes biolgicos nuevos, los social- explicar las enfermedades por una cau-
mente neutros, los microbios.21. Para sa especfica y al excluir la dinmica so-
ejemplificar lo anterior, se cita la Prime- cial de la enfermedad y reemplazarla por
ra Conferencia Sanitaria Internacional un enfoque nico sobre el control de los
celebrada en Pars en 1851, en la cual se agentes infecciosos mediante el desarro-
debati si las enfermedades eran llo de vacunas, el aislamiento de los in-
miasmticas o contagiosas, y en donde dividuos infectados y la cura mediante
salieron a flote consideraciones polticas quimioterapia y antibiticos25.
relacionadas con la imposicin de barre-
ras comerciales por parte de algunos De Almeida Filho26 (1992), refiere que la
pases europeos. En esta conferencia se teora del germen aport al descubri-
concluy que las enfermedades eran miento de soluciones tcnicas para la
contagiosas, que los grmenes estaban mayor parte de las enfermedades trans-
presentes en la causalidad de stas y se misibles, sin embargo sta se mostr in-
desplaz el enfoque de la prevencin al suficiente para dar cuenta de los nuevos
cambio de las condiciones socio sanita- problemas que afrontaba la Salud Pbli-
rias hacia el desarrollo de las vacunas22. ca en ese momento histrico.

Para Terris (1998), la consolidacin de II. La era de la epidemiologa de


esta teora se debi tambin a la posibi- la enfermedad crnica con su pa-
lidad que los epidemilogos de esta po- radigma de la caja negra
ca podan hacer algo respecto a la rela-
cin del manejo de los grmenes y de La Segunda Guerra Mundial sirve como
las enfermedades infecciosas; y fue este momento histrico para el origen de la
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era de la enfermedad crnica y el para- fermedad que se evidenciaron en este


digma de la caja negra. Posterior a la momento histrico. Y es frente a esta
terminacin de la guerra, el aumento en necesidad de la Epidemiologa de con-
el mundo desarrollado de la mortalidad tar con un marco terico mediante el cual
por enfermedades crnicas haba supe- se pudiera estudiar esta nueva proble-
rado la mortalidad por las enfermeda- mtica de la salud en las poblaciones,
des contagiosas. que se impone en la investigacin
epidemiolgica el modelo multicausal.
La evidencia aportada por Goldberger ste se enmarca en un sistema lgico
en los estudios realizados sobre la Pela- causa, que propone una nocin de ries-
gra entre 1917 y 1923, en los cuales de- go, definida simplemente como un jue-
mostr que sta era una enfermedad go de probabilidades de instalacin de
causada por deficiencia nutricional o de enfermedades, dada una serie finita de
tipo carencial y no por causa infecciosa, factores de exposicin. Este traduce la
abri la discusin sobre la estrechez del lgica causal en trminos probabilsticos.
modelo unicausal para el estudio de las En este proceso se rechaza la conside-
enfermedades no infecciosas o crnicas. racin de asociaciones puras y comple-
tas, postulando que en la vida y en la
Otros autores como Terris, Buck y Najera sociedad se deben esperar relaciones
(1998), ms que hablar del inicio de una parciales y complejas entre fenme-
nueva era o paradigma, plantean una nos28.
transicin de la epidemiologa antigua
a la nueva que se inicia a principios del Segn Rothman y Greenland (2005), el
siglo XX, cuando ya haba una modelo de multicausalidad implica que
epidemiologa de las enfermedades in- una enfermedad en particular puede
fecciosas bien establecida, para despus ser causada por ms de un mecanismo
pasar a una aplicacin ms amplia de la causal, y cada mecanismo causal
epidemiologa a los problemas de salud. involucra la accin conjunta de mlti-
Para estos autores, esta transmisin se ples causas componentes29.
inicia como un movimiento real en 1943
con John Ryle, al exponer el concepto de En 1970, Brian MacMahon introduce y
medicina social como una transicin a formaliza la Red de causalidad y pos-
la epidemiologa de las enfermedades no teriormente una versin ms acabada de
infecciosas. Este movimiento comen- sta, el de la caja negra. La existencia
z a percatarse que los aspectos sociales de la caja negra hace relacin a la me-
de la mayora de las enfermedades eran tfora general de identidad contenida,
ms importantes que el agente especfi- cuyos procesos interiores son escondi-
co que las causaba, o que el hecho de que dos al telespectador. En este modelo se
fueran clasificadas como infecciosas o no propone que las relaciones establecidas
infecciosas27. entre las condiciones participantes en el
proceso (denominadas causas, o efectos,
En ambas posiciones, es vlido como se segn su lugar en la red) son tan com-
refera anteriormente, lo expresado por plejas, que forman una unidad imposi-
Susser sobre las revoluciones cientficas ble de conocer completamente30 . ste
y el desgaste en el paradigma imperante, hace alusin a la representacin de un
para la explicacin de la salud y la en- fenmeno cuyos procesos internos estn
ocultos al observador, y sugiere que la radigma del riesgo, todava largamente
epidemiologa debe limitarse a la bs- hegemnico en el estudio de la situacin
queda de aquellas partes de la red en las de salud, tiene serias limitaciones para
que es posible intervenir efectivamente, enfrentar estos desafos. Una de ellas es
rompiendo la cadena causal y haciendo la individualizacin del riesgo, o sea, el
innecesario conocer todos los factores hecho de privilegiar el estudio de los
intervinientes en el origen de la enferme- riesgos vinculados a las caractersticas de
dad31. As, una de las ventajas de este los individuos, ignorando las influencias
modelo es la posibilidad de aplicar medi- sociales y ambientales que afectan la sa-
das correctivas eficaces, an en ausencia lud de las poblaciones. Otra limitacin
de explicaciones etiolgicas completas. es la idea que el riesgo est determina-
do individualmente, o sea, que los esti-
A pesar que el modelo de la red causal los de vida y los comportamientos
ha sido el gran aporte de la epidemio- son materia de opcin individual inde-
loga, ya que ayud a enfrentar el desa- pendientes del contexto social.
fo de las nuevas epidemias de enferme-
dades crnicas, abri el camino para el El predominio del enfoque individual en
desarrollo y la aplicacin de mtodos el anlisis de los problemas de salud no
estadsticos con un nivel de complejidad es solamente un problema epistemo-l-
impensable en pocas previas como es gico o cientfico-tcnico, sino que expre-
el caso del anlisis multivariado, sus sa concepciones ms profundas sobre las
limitantes son varias. La imposibilidad relaciones entre el individuo y la socie-
para distinguir entre los determinantes dad. Estas concepciones suelen reducir
individuales y los poblacionales de la la sociedad a un mero epifenmeno, la
enfermedad (entre las causas de los ca- suma de disposiciones, creencias, decisio-
sos individuales y las causas de la inci- nes y acciones de los individuos que a ella
dencia); la deficiente comprensin de los pertenecen. An cuando aparecen varia-
eventos que se investigan, al no ser ne- bles sociales, econmicas y culturales en
cesario conocer todo el proceso, y que el estos estudios, habitualmente son trata-
seguimiento mecnico de este modelo das como si fueran atributos de indivi-
consiste en la bsqueda desenfrenada de duos y no de grupos o sociedades.
factores de riesgo sin esquemas expli-
cativos slidos, hace parecer a los estu- Para finalizar, es interesante el debate
dios epidemiolgicos como una colec- que sobre este modelo terico ofrecen
cin infinita de factores que, en ltima Susser y Susser (1996), en el cual afirman
instancia, explican muy poco los orge- al referirse a sus limitantes que Los pro-
nes de las enfermedades. blemas de salud impulsados por los pro-
blemas sociales sealan a la ubicacin de
Segn el documento Organizacin de los apuros subyacentes. El paradigma
la actividad cientfica para el desarrollo de la Caja Negra no solamente no aclara
de la salud en Amrica Latina y el Cari- la fuerza social o su relacin para la sa-
be de la Organizacin Panamericana de lud. El enfoque sobre poblaciones est
la Salud (OPS, 1998) 32, el modelo en general dirigido a las personas indi-
multicausal evolucion hacia lo que hoy viduales dentro de ellos. La prevencin
se conoce como enfoque de riesgo, lo en el nivel social, conceptualizado como
cual presenta serias limitaciones. El pa- intervenir con personas individuales en
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masa, es anulada a menudo cuando la los estados de salud en la poblacin. De


meta es una entidad sociable con sus esta forma, la epidemiologa social va
propias leyes y dinmicas33. ms all del anlisis de factores de ries-
go individuales e incluye el estudio del
III. Los paradigmas en la era post mo- contexto social en el cual se produce el
derna en la investigacin epidemio- fenmeno salud-enfermedad.
lgica: Eco-Epidemiologa y el mo-
Una preocupacin constante y vigente
delo Histrico-Social en el paisaje sanitario mundial, es la pre-
sencia de desigualdades, particularmen-
Frente a las limitaciones del paradigma te desigualdades sociales en salud. La
de la caja negra para explicar y com- epidemiologa social permite incorporar
prender los procesos de salud-enferme- en el enfoque etiolgico tradicional de
dad en las poblaciones y teniendo en la salud pblica, la experiencia social de
cuenta los cambios en la configuracin las poblaciones y por lo tanto permite
de este proceso, en la actualidad se han un mejor entendimiento de cmo, dn-
planteado varios modelos tericos de y por qu, las desigualdades afectan
causales para dar respuestas a las exi- la salud. En tal sentido, la epidemiologa
gencias que la salud pblica hace a la social puede aportar significativamente
epidemiologa. al proceso de gestin sanitaria y la re-
duccin de las inequidades en salud34.
Estos modelos tericos tiene como ante-
cedentes los movimientos de la medici- Eco-Epidemiologa
na social y la epidemiologa social. El
estudio de las condiciones sociales y de La Epidemiologa, ciencia de las pobla-
cmo stas influyen y determinan la si- ciones, tiene su esencia ecolgica en el
tuacin sanitaria de las poblaciones, ha sentido biolgico original de organismos
sido siempre un tema de inters y rele- en un multinivel de ambiente interac-
vancia para la salud pblica en general. tivo: su tema son los infortunios huma-
En aos recientes ha nacido un vnculo nos y su prevencin y control. El centro
ms fuerte entre la epidemiologa y las de mi crtica es que el estudio de los ries-
ciencias sociales, estimulado por la ne- gos mltiples, limitado al nivel indivi-
cesidad de reconocer y documentar el dual bajo el paradigma de la caja negra,
amplio espectro de los determinantes de no se las arregla con las nuevas deman-
la salud, desde los factores biolgicos das que enfrenta la epidemio-loga. En
individuales hasta los que expresan las mi opinin, la epidemiologa de factor
condiciones sociales en que viven las de riesgo debe cambiar. El enfoque del
poblaciones, dando nacimiento a la lla- paradigma es demasiado angosto para
mada epidemiologa social. La preocu- poder con un futuro que ya se est
pacin principal de la epidemiologa aproximando sobre nosotros35.
social es el estudio de cmo la sociedad
y las diferentes formas de organizacin La anterior afirmacin es parte de la jus-
social influencian la salud y el bienestar tificacin de Mervin y Ezra Susser al for-
de los individuos y las poblaciones. En malizar el modelo terico de la
particular, estudia la frecuencia, la dis- Ecoepidemiologa. Adems de lo ante-
tribucin y los determinantes sociales de rior, esta propuesta tambin es justifica-
da en que la epidemiologa moderna de el modelo histrico-social sistematizado
factor de riesgo, en su forma pura, no por Noamar De Almeida Filho39 (1992),
explota ni la profundidad ni la precisin que seala es engaoso aplicar mec-
de los microniveles, tampoco la ampli- nicamente un modelo que concede el
tud de los macroniveles. La Epidemio- mismo peso a factores que, por su natu-
loga de factor de riesgo tiene poca esti- raleza, deben ser diferentes. La adop-
ma por las estructuras sociales y la di- cin mecnica de la multicausalidad ha
nmica social que los abarcan (una pa- desvirtuado el carcter social de la en-
radoja que es nuestra herencia de los fermedad y cuestiona que el compo-
orgenes ancestrales en el enfoque indi- nente biolgico de los procesos de sa-
vidual de la prctica de la medicina)36. lud colectiva siempre tenga un carc-
ter determinante, por lo cual propone
En este modelo se establece que los fe- reexaminar estos fenmenos a la luz de
nmenos colectivos de salud funcionan su determinacin histrica, econmi-
parecido a una Caja china, en donde ca y poltica. El propsito principal de
los sistemas de determinacin epidemio- la investigacin epidemiolgica debe
lgicos se encuentran separados y orga- ser la explicacin de la distribucin
nizados jerrquicamente, de forma tal desigual de las enfermedades entre las
que un sistema abarca varios subsiste- diversas clases sociales, en donde se
mas, compuestos a su vez por subsis-te- encuentra la determinacin de la sa-
mas de menor jerarqua37. lud-enfermedad.

Susser y Susser38 (1996), asumen un sis- Para esta epidemiloga, El proceso sa-
tema como un concepto abstracto, que lud-enfermedad pasa a ser considera-
permite que un juego de los factores re- do un proceso social concreto. El es-
lacionados sea descrito con relacin a fuerzo de naturalizacin de los eventos
una estructura coherente o la funcin ligados a la salud es rechazado,
coherente. Cada sistema puede ser des- acentundose la historicidad de tales
crito en sus propios trminos. Cada uno fenmenos y el carcter econmico y
define los lmites de un nivel especial de poltico de sus determinaciones. Para
la organizacin y la estructura dentro de esa interpretacin, por ms completo
sus lmites. Por lo tanto, un juego de los que sea el conocimiento sobre las cau-
factores que hacen un sistema puede ser sas biolgicas de una determinada en-
identificado. Su coherencia implica un fermedad, la nica posibilidad de negar
ttulo de la perseverancia y la estabili- su carcter social sera admitir su ocu-
dad. Esta estabilidad coexiste, sin em- rrencia y resolucin en sujetos bajo un
bargo, con la capacidad para el cambio, rgimen de absoluto aislamiento. Este
porque los factores contenidos en un sis- carcter histrico y social de las enfer-
tema se relacionan y el cambio y la acti- medades se expresa por la imposibilidad
vidad en un sector vulneran y afectan de la distribucin homognea o perfec-
otros sectores. tamente aleatoria de las patologas en las
poblaciones. De esta forma, el tema prin-
Modelo Histrico-social cipal de la investigacin epidemiolgica
deber ser la distribucin desigual de
Otra propuesta alternativa opuesta al de enfermedades entre los diversos grupos
caja negra multicausal, el denominado de la sociedad40.
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lgicas que pretendan identificar la


Conclusin causa de una enfermedad o proble-
ma, no fueran tiles.
Los modelos causales presentados en
este artculo, dan cuenta de la historia y El planteamiento de la nueva forma de
los incansables esfuerzos de los entender la causalidad, supuso una re-
epidemilogos en diferentes momentos volucin mucho mayor de lo que a pri-
de la humanidad, no slo por brindar mera vista pudiera apreciarse. Sin em-
un marco terico para la explicacin de bargo, la teora de la multicausalidad no
la enfermedad, inicialmente, y del pro- supone ms que el primer intento de
ceso salud-enfermedad en las poblacio- adaptacin a una realidad dialctica que
nes posteriormente; sino tambin de for- cada da se hace ms evidente.
mular medidas para solucionar estos
problemas en las poblaciones. Todo esto, Las nuevas propuestas en la era post
en medio de una pugna frecuente entre moderna de la epidemiologa, intentan
ciencia y los intereses polticos y econ- dar respuesta a la explicacin del pro-
micos de la clase dominante. ceso salud-enfermedad de una reali-
dad dialctica y compleja; en la cual,
Los modelos unicausales dejaron de como ha expresado Najera (1983) es
imperar en el mbito epidemiolgico cada vez ms obvio que los cambios y
porque cada vez era ms evidente la las estructuras sociopolticas influyen
interrelacin compleja entre numerosos tan directamente en mucho de los pro-
factores como conjunto de causas de los blemas epidemiolgicos que pueden
problemas de salud. Lo anterior provo- resultar como causa nica o fundamen-
c que las simplistas cadenas epidemio- tal41.
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