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CASO CLNICO

Motivo de consulta
Se trata de un paciente varn de 31 aos que solicit ayuda por primera vez en
febrero del ao 2000 porque deseaba abandonar el consumo de cocana y
alcohol.
Enfermedad actual

Refera que durante el ltimo ao haba consumido cocana, por va nasal, en dosis
de medio gramo cada 2 das. Los fines de semana incrementaban la dosis y la
frecuencia del consumo. A veces, intentaba estar varios das sin consumir, pero
estos perodos nunca haban sido superiores a los 10 das y, por otra parte,
presentaba episodios de consumo diario, de manera que se daba cuenta de que
estaba perdiendo el control sobre esa sustancia. Al da siguiente del consumo se
senta triste, decado y con apata. En cuanto al consumo de alcohol, el paciente
manifestaba que diariamente consuma alcohol en cantidades moderadas (500 cc
de cerveza, 200 c.c. de vino y 100 c.c. de licores). Tambin los fines de semana el
consumo se incrementaba (500 c.c. de vino y 300 c.c. de licores). En ocasiones,
principalmente en el ltimo ao, haba tenido sudoracin profusa, nuseas
matutinas, vmitos biliosos y temblor en las manos; nunca haba tenido sntomas
de polineuropata o palimpsestos. Generalmente comenzaba bebiendo alcohol y
despus consuma cocana, pero tambin sola consumir solamente cocana.

Su conducta adictiva estaba deteriorando las relaciones afectivas con la mujer con
la que conviva. En el ltimo ao haba contrado deudas por un valor superior a los
diez mil euros y su rendimiento laboral era deficiente por la existencia de frecuentes
ausencias injustificadas del trabajo.

Historia del consumo de drogas

El alcohol fue la primera droga que prob cuando era estudiante (19-20 aos) y lo
consuma los fines de semana (500 c.c. de licores); posteriormente el consumo se
hizo diario (varios vinos y cervezas) y en los ltimos 3 aos increment la cantidad.
Entre los 22 y 26 aos consumi anfetaminas que usaba, al principio, para estudiar,
y despus para divertirse el fin de semana, llegando a consumir entre 2 y 5
comprimidos cada vez. Entre los 26 y 27 aos consumi speed por va nasal durante
el fin de semana. A partir de los 27 aos comenz a consumir cocana, siempre por
va nasal y durante el fin de semana los primeros aos hasta hace un ao, cuyo
patrn de consumo ya ha sido descrito. Manifestaba que el consumo de cocana
siempre haba estado muy condicionado por su actividad y prcticas sexuales.

Sexualidad

Desde los 12-13 aos hasta la actualidad ha mantenido relaciones homo y


heterosexuales a pesar de tener pareja estable (mujer) desde hace varios aos. Sus
prcticas sexuales han consistido en tros, prcticas sadomasoquistas en las que l
suele adoptar el papel de vctima, prcticas sexuales vestido de mujer y relaciones
con transexuales. Es cliente habitual de los sexshops y posee gran cantidad de
material pornogrfico (pelculas, revistas, lencera y todo tipo de artculos erticos).
Realiza estos juegos sexuales solo o con su pareja. Afirma que la cocana le
desinhibe y le permite mantener este tipo de prcticas.

Datos biogrficos

Naci en un pueblo de Vizcaya en donde pas su infancia y los primeros aos de


su adolescencia. Por razones laborales la familia tuvo que cambiar su domicilio a
otra ciudad, terminando en sta los estudios de BUP. Posteriormente realiz
estudios de diplomatura en la Universidad hasta su finalizacin. Su situacin laboral
siempre ha sido muy inestable, pues ha tenido mltiples trabajos con contratos
temporales o a tiempo parciales. Convive con una mujer desde hace cinco aos y
haba tenido anteriormente otras parejas. Se define como bisexual porque de las
mujeres se enamora y de los hombres no, aunque mantiene relaciones
homosexuales. Carece de antecedentes somticos de inters y nunca
anteriormente haba consultado con profesionales de salud mental.

Antecedentes familiares

Su madre est en tratamiento con antidepresivos actualmente y en el pasado


consumi anfetaminas, durante diez aos, para adelgazar. El padre es bebedor
social y su abuela y bisabuela materna eran alcohlicas. Es el segundo de dos
hermanos y mantiene relaciones distantes con su familia, de manera que
desconocen los problemas psicopatolgicos que presenta el paciente.

Exploraciones complementarias

A lo largo de estos aos se le han practicado en diferentes ocasiones diversas


pruebas biolgicas (hemograma, bioqumica de sangre con perfil heptico,
marcadores de hepatitis B y C y anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH]) que estaban dentro de la normalidad, excepto las transaminasas,
que en alguna ocasin estuvieron ligeramente elevadas (GOT: 60; GPT: 102; GGT:
89).

Evolucin

Desde que inici el tratamiento, la evolucin del consumo de drogas se ha


caracterizado por perodos de abstinencia de varias semanas hasta 3-4 meses de
duracin, bien de alcohol o de cocana, nunca de ambas sustancias a la vez.
Asimismo, el cumplimiento teraputico ha sido muy errtico e irregular.

En julio del ao 2004, despus de llevar 1 mes abstinente de alcohol y cocana,


present un cuadro caracterizado por nerviosismo, inquietud, hiperactividad,
verborrea, irritabilidad, insomnio, desinhibicin y mltiples compras de escasa
utilidad, motivo por el que acudi a Urgencias en dos ocasiones ese mes. Antes de
la aparicin del cuadro tena prescrito disulfirn 250 mg al da y clorimipramina 37,5
mg al da. Este cuadro clnico fue diagnosticado de trastorno bipolar tipo dos, por lo
que se le prescribi olanzapina 15 mg al da y carbamazepina 1.200 mg al da, y se
le suspendi la clorimipramina. Tres meses ms tarde present un cuadro depresivo
(llantos, tristeza, cansancio, somnolencia, desgana, etc.) que precis un reajuste
teraputico: retirada del neurolptico e instauracin de clorimipramina (75 mg al
da). Se mantuvo abstinente de alcohol y cocana durante 4 meses.

En noviembre del ao 2005 ingres para desintoxicacin, y en el informe de alta se


describe que los das previos al alta se muestra verborreico, hiperactivo, con
disminucin de las horas de sueo y labilidad emocional. Se interrumpieron los
antidepresivos y se instaur tratamiento con olanzapina 20 mg al da y lamotrigina
50 mg al da. Unos das despus del ingreso recay en el consumo de ambas
drogas, situacin que se ha mantenido hasta la actualidad. Su estado de nimo se
ha caracterizado por inestabilidad con fluctuaciones entre el polo depresivo e
hipomaniaco.

Diagnstico

Dependencia de cocana y alcohol. Trastorno bipolar tipo II. Trastorno sexual


(parafilias).

Tratamiento

El tratamiento ha estado enfocado a conseguir y mantener la abstinencia de alcohol


y cocana el mayor tiempo posible con aversivos del alcohol (disulfirn,
principalmente) y frmacos que alivien el deseo de consumir drogas (topiramato,
concretamente) y corregir las fluctuaciones de su estado anmico con neurolpticos
atpicos (olanzapina), estabilizadores del humor (carbamazepina, lamotrigina) y
antidepresivos (clorimipramina, escitalopram y fluoxetina). El tratamiento que sigue
en la actualidad consiste en escitalopram 20 mg al da, topiramato 100 mg al da,
lamotrigina 100 mg al da y lorazepam 10 mg al da.

Discusin

En primer lugar, el paciente presentaba un trastorno por dependencia de alcohol y


cocana, aunque era esta ltima la que mayores problemas le acarreaba y el motivo
de su consulta. El consumo conjunto de ambas sustancias es muy frecuente.
Algunos estudios epidemiolgicos, como el estudio NERSAC (National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Disorders), sealan que el 79% de
las personas con de-pendencia/abuso de cocana presenta un trastorno por uso de
alcohol2. El estudio anteriormente citado pone de manifiesto que la cocana era la
droga que estaba ms poderosamente asociada a los trastornos por uso de alcohol
(odds ratio [OR] = 19,2)2.

Las razones que aparecen mencionadas ms frecuentemente en la literatura


cientfica para explicar el consumo conjunto de ambas sustancias son: conseguir
una mayor duracin e intensidad del efecto euforizante de la cocana, disminuir la
sedacin y las alteraciones psicomotoras provocadas por el alcohol y aliviar la
disforia ocasionada por la abstinencia de la cocana3,4.

El mecanismo principal responsable de estos efectos es la formacin de


cocaetileno. El cocaetileno es el ster etlico de la benzoilecgonina, que posee
efectos psicotropos similares a la cocana. El consumo de alcohol y cocana origina
niveles ms elevados de cocana en sangre, reduce la concentracin de
benzoilecgonina y se detecta la presencia de cocaetileno que representa el 20% de
la cocana ingerida3,4. Asimismo, se ha comprobado que el cocaetileno se une al
transportador de la dopamina, bloqueando la recaptacin de la misma e
incrementando su concentracin en el espacio presinptico en el ncleo
accumbens, por lo que potencia los efectos fisiolgicos y psquicos de la cocana
tales como euforia, hiperactividad, aumento de la frecuencia cardaca, incremento
de la presin diastlica, hiperprolactinemia e incremento de la adrenocorticotropina
(ACTH)3,4.

Adems, diferentes estudios han sealado que las personas que consumen alcohol
y cocana tienen un peor pronstico, mayor frecuencia de enfermedades fsicas y
mayor morbilidad psiquitrica5,6.

En el caso clnico descrito se puede comprobar que la evolucin no ha sido


satisfactoria, independientemente del dispositivo teraputico utilizado (ambulatorio
y hospitalario), y se ha caracterizado por perodos cortos de abstinencia y mal
cumplimiento teraputico.

En el momento actual, el paciente no padeca trastorno somtico alguno causado


por su conducta adictiva. Presentaba una discreta elevacin de las enzimas
hepticas (GOT, GPT y GGT) que corresponda, probablemente, ms a su elevado
consumo de alcohol que a una posible alteracin estructural heptica de otra
naturaleza. Asimismo, los marcadores de la hepatitis B y C eran negativos, lo mismo
que los anticuerpos del VIH.

La comorbilidad psiquitrica en pacientes con dependencia a la cocana es muy alta.


Algunos estudios7 han sealado que el 70% de stos presentan diferentes
trastornos psiquitricos como depresin, trastorno bipolar y ciclotimia, trastornos de
ansiedad, fobias, paranoia, personalidad antisocial y trastorno por dficit de
atencin7,8. Estos mismos autores sealan que los trastornos afectivos (depresin
y trastorno bipolar), trastornos de ansiedad, generalmente en forma de crisis de
pnico, y la paranoia son secundarios al consumo de cocana, pueden persistir
muchos meses despus de abandonar el consumo de esta sustancia y derivan del
dao cerebral ocasionado por esa droga, mientras que los trastornos fbicos, el
trastorno por dficit de atencin y la personalidad antisocial preceden a la
dependencia. Majewska9, basndose en diferentes estudios neurorradiolgicos
cerebrales realizados con tomografa por emisin de positrones (PET), tomografa
computarizada por emisin de fotones simples (SPECT) y resonancia magntica
(RM), ha sealado que el consumo prolongado de cocana provoca un estado de
hipofrontalidad y disfuncin de los ncleos de la base del cerebro que se
manifestara por diversos sntomas psicopatolgicos como dficits cognitivos que
afectan a la atencin, abstraccin y solucin de problemas, anergia y anhedonia y
en algunos casos seran el origen de los trastornos mencionados anteriormente.

El segundo aspecto que hay que destacar del cuadro clnico es el comportamiento
sexual del paciente, caracterizado por relaciones homosexuales que se
acompaaban de diversas conductas paraflicas, realizadas siempre bajo los
efectos de la cocana. Una interpretacin plausible de la realizacin de este tipo de
conductas por nuestro paciente es la presencia de una homosexualidad
egodistnica. El consumo de drogas, principalmente cocana, le permitira
satisfacer sus impulsos homosexuales en ausencia de sentimientos de culpabilidad.

Se ha descrito que la cocana ocasiona, a corto plazo, un estado de excitacin


sexual que puede finalizar en eyaculacin y orgasmo. Sin embargo, el consumo
continuado de esta sustancia suele provocar dificultades para mantener la ereccin
y disminucin de la libido. Probablemente la causa de estos trastornos sea la
hiperprolactinemia, secundaria a la deplecin de dopamina en el ncleo
accumbens8. En cuanto al efecto del alcohol en la sexualidad, diferentes estudios
fisiolgicos han sealado que esta sustancia desinhibe e incrementa los
sentimientos y conductas sexuales, pero provoca una disminucin de la
tumescencia del pene e incrementa el perodo de latencia del orgasmo 10. Por otra
parte, el consumo de alcohol y cocana puede inducir relaciones sexuales que
supongan un alto riesgo para la salud de los consumidores, como contagio de
enfermedades infecciosas (hepatitis B y C, infeccin por el VIH y otras
enfermedades de transmisin sexual).

Se denominan parafilias a los trastornos de la conducta sexual caracterizados por


la presencia de fantasas y/o conductas inusuales e incluso bizarras que provocan
excitacin sexual y orgasmo. Presentan dos caractersticas principales: son
repetitivas y la supresin de la fantasa inhibe la excitacin sexual, y existen
mltiples tipos, siendo los ms importantes los siguientes: exhibicionismo,
fetichismo, froterismo, pedofilia, fetichismo travestista, sadismo, masoquismo y
voyerismo11. Es frecuente la presencia de varios tipos de parafilias en un mismo
paciente. En el caso clnico que describimos, el paciente refera el impulso de
vestirse con ropas de mujer para alcanzar la excitacin sexual (fetichismo
travestista), solo o en presencia de su pareja, acompaado de diversas prcticas
masoquistas.