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Neoplasias de Pulmn

El trmino cncer de pulmn se utiliza para los tumores que surgen en el


epitelio respiratorio (bronquio, bronquolo y alvolos) siendo de crecimiento
generalmente maligno, y puede derivar en metstasis e infiltracin a otros
tejidos del cuerpo. Los mesoteliomas, linfomas y tumores del estroma
(sarcomas) son distintos del cncer pulmonar epitelial.

El cncer de pulmn, de acuerdo a estadsticas internacionales, est


ocupando los primeros lugares en el mundo, sobrepasando al de estmago,
como la enfermedad tumoral maligna ms comn entre los hombres. En las
mujeres, en algunos pases, la incidencia del cncer de pulmn est
alcanzando al de mama y en ciertas zonas geogrficas, algunos estados de
EEUU, por ejemplo, ya lo sobrepasa. Segn la clasificacin de la OMS existen
4 tipos de celulares principales que suponen 88% de neoplasias pulmonares
primarias; se trata de carcinoma de clulas escamosas o epidermoide, el
carcinoma microctico (tambin llamado de clulas de avena), el
adenocarcinoma (incluido el broncoalveolar) y el carcinoma de clulas grandes
(tambin denominado anaplsico de clulas grandes). El resto son los
carcinomas indiferenciados, los carcinoides, los tumores de las glndulas
bronquiales (entre ellos los carcinomas adenoide qustico y los tumores
mucoepidermoides) y tipos tumorales mas raros. Los diversos tipos celulares
tienen evoluciones naturales y respuestas al tratamiento diferentes por lo cual
el primer paso para un tratamiento apropiado es un diagnstico histolgico
correcto realizado por un anatomopatlogo experto. En los ltimos 25 aos, y
por razones desconocidas, el adenocarcinoma ha sustituido al carcinoma
escamoso como el subtipo histolgico mas frecuente.

Se toman decisiones teraputicas importantes segn si el tumor se clasifica


histolgicamente como microctico o como una de las variedades no
microcticas (que comprenden el carcinoma escamoso, el adenocarcinoma, el
carcinoma de clulas grandes, el carcinoma broncoalveolar y los tumores
mixtos de las formas anteriores). En general, los carcinomas microcticos ya
estn diseminados fuera de los lmites en los que se podra realizar la ciruga
de intencin curativa en el momento de la presentacin, y se tratan
principalmente con quimioterapia aunada o no radioterapia. Por lo contrario, en
los cnceres no microcticos que no sean diseminados en el momento de la
presentacin se debera considerar un tratamiento curativo con ciruga o
radioterapia. La respuesta de los canceres no microcticos a la quimioterapia
es menos importante que en los casos de cncer pulmonar microctico.

El 90% de los pacientes con cncer de pulmn de cualquier tipo histolgico


fuma cigarrillos de forma activa o ha fumado en el pasado. En la actualidad
cerca del 50% de los 171900 casos nuevos de cncer de pulmn se producen
en exfumadores. Con el xito creciente de la lucha contra el tabaco este
numero aumentara y estos exfumadores sern candidatos importantes para los
intentos futuros de diagnostico precoz y quimioprofilaxis. El adenocarcinoma
es, con diferencia, la forma mas frecuente de cncer de pulmn que aparece
en las personas que nunca han fumado, en las mujeres y en los pacientes
jvenes (menos de 45 aos de edad). Sin embargo, en los no fumadores en los
que un adenocarcinoma afecta al pulmn, de debe considerar la posibilidad de
otras localizaciones primarias. Los carcinomas escamosos y microcticos se
suelen presentar como tumoraciones centrales, con crecimiento endobronquial,
mientras que en los adenocarcinoma y los canceres de clulas grandes tienden
a presentarse en forma de ndulos o tumoraciones perifricas, a menudo con
afeccin pleural. Los carcinomas escamosos y los de clulas grandes cavilan
cerca de 10 a 20% de los casos. El carcinoma en particular, una forma especial
de adenocarcinoma que surge de las vas respiratorias perifricas, pueden
presentarse como un tumor nico como ndulos mltiples difusos o en forma
de infiltrados de lmites imprecisos.

Frecuencia. Incidencia ajustada a la edad y tasa de supervivencia de


diferentes tipos histolgicos de cancer de pulmon
Tipo histolgico de Frecuencia, Tasa ajustada a Tasa de
tumor maligno % la edad supervivencia a
torcico los 5 aos (todos
los estadios)
Adenocarcinoma (y 32 17 17
todos los subtipos)
Carcinoma en 3 1.4 42
particular
Carcinoma 29 15 15
escamoso
Carcinoma 18 9 5
microctico
Carcinoma de 9 5 11
clulas grandes
Carcinoide 1.0 0.5 83
Carcinoma 0.1 <0.1 39
mucoepidermide
Carcinoma adenoide <0.1 <0.1 48
qustico
Sarcoma y otros 0.1 0.1 30
tumores de partes
blandas
Todos los restantes 11.0 6 No disponible
carcinomas sin
especificar
TOTAL 100 52 14

Clasificacin

Segn la Organizacin Mundial de la Salud se clasifica en:

Carcinoma escamoso 25 al 40% se encuentra con ms frecuencia en los


hombres y guarda una estrecha relacin con la historia de tabaquismo.

Adenocarcinoma 25 al 40%: es un tumor maligno con diferenciacin


glandular o produccin de mucina por clulas tumorales. Es el tipo ms comn
de cncer en las mujeres y en los no fumadores, en comparacin con los
canceres escamosos, estos suelen ser de localizacin mas perifrica y tienden
a ser menores. Crecen ms lentamente y tienden a metastizar pronto y
abundantemente.

Carcinoma de clulas pequeas 20 al 25%: este tumor altamente


maligno contiene un tipo peculiar de clulas: clulas epiteliales pequeas, con
citoplasma escaso, bordes mal definidos, y nuclolos ausentes. La necrosis es
muy comn y con frecuencia extensa. Tiene una fuerte relacin con el tabaco,
apenas el 1% de los casos ocurren en individuos no fumadores, y 80% de los
pacientes son masculinos. Se localizan tanto en los bronquios mayores como
en la periferia del pulmn. Son los tumores pulmonares ms agresivos, con
tendencia a producir metstasis y prcticamente incurables con ciruga.

Carcinoma de clulas grandes 10 al 15%: es un tumor epitelial maligno


que carece de las caractersticas citolgicas del carcinoma de clulas
pequeas, y de diferenciacin glandular o escamosa.

Factores Riesgos

A- PREPONDERANTE

1- Tabaquismo Desde la dcada de los aos 20 se sospechaba que el


tabaco era un factor causal en el cncer de pulmn. Se observ que el
aumento del consumo de tabaco se acompaaba, aos despus, de un
aumento de la incidencia del cncer de pulmn. La edad del comienzo del
hbito tabacal, la cantidad fumada diariamente, la profundidad de la inhalacin,
el tipo de cigarrillo utilizado, son aspectos a considerar a la hora de hacer una
historia clnica.
El riesgo de contraer un cncer de pulmn se acrecienta con la duracin del
hbito tabacal, con la precocidad de su inicio, con la cantidad de cigarrillos
fumados diariamente, con la profundidad de la inhalacin del humo, con el uso
de cigarrillos o tabaco con alto contenido en alquitrn y nicotina. Al mismo
tiempo se logra un descenso del riesgo con la cesacin del hbito, Lentamente
el exfumador llega a tener el riesgo de la poblacin no fumadora. Se calcula
que se necesitan de diez a quince aos para que el ex fumador llegue a tener
el mismo riesgo que la persona no fumadora.

La utilizacin de cigarrillos con filtro y de cigarrillo livianos, con bajo contenido


de alquitrn y nicotina, as como el uso de cigarrillos con filtro perforado,
promueven una disminucin del riesgo, aunque no se alcanzan las cifras de los
no fumadores. Aparentemente el uso de pipa o el uso de cigarros, no conlleva
el riesgo elevado propio del que fuma cigarrillos.

Numerosos carcingenos se encuentran en el humo del tabaco,


especialmente hidrocarbonos policclicos, que son frecuentemente utilizados en
las experiencias de cancerizacin con animales de laboratorio. Se admite que
todos los tipos histolgicos del cncer de pulmn pueden tener una
dependencia tabacal, pero la tienen sobre todo el epidermoide y el
indiferenciado a clulas pequeas. No est aclarado definitivamente el
aumento del riesgo del fumador pasivo. Parece que el riesgo es ms evidente
para otras enfermedades tabaco - dependientes, como las coronariopatas, que
para el cncer de pulmn. En ltimo trmino depender del contacto ntimo del
fumador con el fumador pasivo y de la duracin de ese contacto.

En resumen, no quedan dudas de que el tabaco es un factor causal en el


cncer de pulmn. Se lo hace responsable de por lo menos el 80% de los
cnceres de esta localizacin. La aparicin epidmica del cncer de pulmn en
estos ltimos tiempos est condicionada por el aumento del tabaquismo
ocurrido en las ltimas dcadas.

B- OTROS

2- Nutricin y dieta Existe un mayor riesgo en desnutridos y en los que


consumen dietas carenciadas en vitamina A. Esta vitamina (retinol, carotenos)
acta en la regulacin de las clulas epiteliales y protegera frente a la
induccin y progresin de los tumores surgidos en la intimidad de los epitelios.
La desnutricin y las carencias vitamnicas permiten explicar el aumento del
riesgo que experimentan los habitantes de zonas rurales que emigran a zonas
urbanas, donde encuentran dificultades para una alimentacin adecuada.

3- Factores laborales En el lugar de trabajo pueden existir carcingenos


que actuaran sobre el rbol respiratorio. En los pases desarrollados se han
realizado numerosos estudios epidemiolgicos que prueban el aumento del
riesgo para los trabajadores en asbestos, en los obreros que trabajan con gas
de mostaza o con otras sustancias como cromo, nickel, arsenicales
inorgnicos, etc. La frecuente asociacin con el tabaquismo acentuara el
riesgo en estos obreros.
En el Uruguay el nmero limitado de plantas industriales con numeroso
personal obrero, minimiza la importancia del factor laboral como elemento de
riesgo en el cncer de pulmn. De todos modos cabe sealar el riesgo que
corren los obreros de la construccin que inhalan polvos de materiales y
mezclas, cuando trabajan sin las protecciones adecuadas.

4- Afecciones locales Las enfermedades pulmonares obstructivas


crnicas, las bronquitis crnicas y las cicatrices parenquimatosas residuales de
otras patologas, se han incriminado, en algunos estudios, como factores
favorecedores de la instalacin del cncer de pulmn. Lo real es que slo se ha
podido comprobar la existencia, de bronquitis crnica, en porcentajes
relativamente elevados, en la historia del enfermo de cncer de pulmn.

5- Relacin urbano rural. Polucin ambiental Existe una mayor


incidencia del cncer de pulmn en los habitantes de las ciudades. El anlisis
de las tasas de incidencia en medios urbanos y rurales muestra una relacin de
2 a 1, lo que seala que por cada cncer de pulmn aparecido en medio rural
hay dos que se originan en zonas urbanas.
En cuanto a la polucin del aire, si bien tericamente se podra pensar en su
influencia en la incidencia del cncer de pulmn, slo se han encontrado
pequeas diferencias en la mortalidad categorizando las ciudades por ndice de
polucin.

6- Factores genticos Los factores genticos tienen poca importancia en


relacin con los determinantes ambientales, especialmente el tabaquismo,
como factores de riesgo en el cncer de pulmn. Sin embargo, se han
encontrado casos de concentraciones familiares de esta localizacin
neoplsica. Es posible que lo que se herede sea la predisposicin a sufrir
enfermedades obstructivas crnicas, que a su vez favoreceran la instalacin
del cncer de pulmn.

7- Factores socioeconmicos Hay suficiente evidencia que el cncer de


pulmn predomina en las clases bajas, de menores ingresos. La mortalidad por
cncer de pulmn en estas clases, duplica la que ocurre en las clases altas.
Es evidente la vinculacin de estos factores con los nutricionales, sealados
antes, y, probablemente, con el tabaquismo, que es ms frecuente e intenso en
los grupos de bajos ingresos.

8- Radiaciones Parece fuera de dudas el efecto de las radiaciones


ionizantes como factor de riesgo en el cncer de pulmn. Las tasas de
incidencia encontradas en los sobrevivientes de la bomba atmica en Japn,
fueron ms elevadas que las esperadas en una poblacin normal. Lo mismo ha
sucedido en sujetos que recibieron series prolongadas de radiaciones como
terapia por afecciones reumticas. Es posible que en la actualidad las medidas
de proteccin y la mejor dosificacin de las radiaciones en la prctica mdica,
disminuyan este riesgo.

9- Raza En los pases desarrollados donde existe una poblacin negra


numricamente importante, EEUU por ejemplo, se ha advertido que las tasas
de cncer de pulmn son ms elevadas en los negros que en los blancos.
10- Sexo Es conocido el predominio masculino de esta localizacin tumoral.
En muchos pases la incidencia es 4 a 6 veces mayor en los hombres. En el
Uruguay la relacin de incidencia entre hombres y mujeres es todava mayor,
superando una relacin de masculinidad de 10, lo que quiere decir que por
cada caso de cncer de pulmn en la mujer hay ms de diez casos en los
hombres. Pero considerando el aumento que en el Uruguay est teniendo el
cncer de pulmn en la mujer y mantenindose estabilizadas las muertes en
los hombres, esta relacin descender.

11- Asbesto: es otro factor de riesgo para el cncer de pulmn. Las personas
que trabajan con asbesto tienen un riesgo mayor de padecer de cncer de
pulmn y, si adems fuman, el riesgo aumenta enormemente. Aunque el
asbesto se ha utilizado durante muchos aos, los gobiernos occidentales casi
han eliminado su uso en el trabajo y en los productos para el hogar. El tipo de
cncer de pulmn relacionado con el asbesto, el mesotelioma, a menudo
empieza en la pleura.

Manifestaciones clnicas

El cncer de pulmn da lugar signos y sntomas producidos por el crecimiento


local de el tumor, la invasin o la obstruccin de estructuras adyacentes, el
crecimiento de los ganglios regionales por diseminacin linftica, el crecimiento
en lugares distantes tras la diseminacin hematgena, y los efectos remotos de
los productos sintetizados por el tumor (sndrome paraneoplsico).

Aunque entre 5 y 15% de los pacientes se detectan en fase asintomtica,


normalmente por la realizacin de una radiografa de trax de rutina, la
inmensa mayora de los pacientes se presentan con algn signo o sntoma. El
crecimiento central o endobronquial del tumor primario puede producir tos,
hemoptisis, sibilancias y estridor, disnea o neumonitis posobstructiva (fiebre y
tos productiva). El crecimiento perifrico del tumor primario puede dar lugar a
dolor por afeccin pleural o de la pared torcica, tos, disnea de origen
restrictivo y sntomas de absceso pulmonar por cavitacin del tumor. La
diseminacin regional del tumor en el trax (por crecimiento contiguo o por
metstasis de los ganglios regionales) puede dar lugar a obstruccin traqueal,
compresin del esfago con disfagia, parlisis del nervio larngeo recurrente
con ronquera, parlisis de nervio frenico con elevacin del hemidiafragma y
disnea, as como parlisis de los nervios simpticos con sndrome de Horner
(Enoftalmia, Ptosis, miosis y anhidrosis homolateral).

El derrame pleural maligno a menudo causa disnea. El sndrome de Pancoast


(o tumor del surco superior) es consecuencia de la extensin local de un tumor
(por lo comn epidermoide) que crece en el vrtice pulmonar afectando al
octavo nervio cervical y al primero y segundo torcico, con dolor en el hombro
que, de forma caracterstica, tiene una irradiacin por el territorio cubital del
brazo, a menudo con destruccin radiolgica de la primera y la segunda
costilla. Es frecuente la coexistencia de los sndromes de Horner y de
Pancoast. Otros problemas en relacin con la diseminacin regional son el
sndrome de la vena cava superior por la obstruccin vascular; la extensin
pericrdica y cardaca con taponamiento, arritmia o insuficiencia cardiaca; la
obstruccin linftica con el consiguiente derrame pleural; y la diseminacin
linfangtica por los pulmones con hipoxemia y disnea. Adems, el carcinoma en
particular se puede diseminar por va transbronquial, lo que produce
crecimiento tumoral sobre mltiples superficies alveolares con deterioro de la
transferencia de oxigeno, insuficiencia respiratoria, disnea, hipoxemia y
produccin de esputo.

Se detectan metstasis extratorcica en la necropsia en mas de 50% de los


pacientes con carcinoma escamoso, en 80% con adenocarcinoma y carcinoma
de clulas grandes, y en mas de 95% de los pacientes con carcinoma
microctico. Las metstasis por cncer pulmonar pueden aparecer en casi
todos los sistemas y rganos. Son problemas clnicos frecuentes en relacin
con el cncer pulmonar metastticos la presencia de metstasis cerebrales con
dficit neurolgico; metstasis seas que provocan dolor y fracturas patologas;
invasin de la medula sea con citopenia o leucoeritroblastosis; metstasis
hepticas que causan disfuncin bioqumica heptica, obstruccin biliar y dolor;
metstasis ganglionares linfticas en la regin supraclavicular y
ocasionalmente en la axila y la ingle; y sndrome de compresin medular por
metstasis epidurales u seas. Las metstasis suprarrenales son frecuente,
pero no se suelen acompaar de una insuficiencia suprarrenal.

Los sndromes paraneoplsicos son frecuentes en pacientes con cncer de


pulmn y pueden ser el signo de presentacin o el primer signo de recidiva.
Adems, los sndromes paraneoplsicos pueden simular una enfermedad
metastsicas y, sino se detectan, inducir a aplicar un tratamiento paliativo
apropiado en lugar de uno curativo. A menudo, el sndrome paraneoplsicos
puede aliviarse tratando con xito el pulmn. Los sntomas sistmicos de
anorexia, caquexia, perdida de peso (que se observa en 30% de los pacientes),
fiebre y supresin de la inmunidad, son sndromes paraneoplsicos de causa
desconocida.

Tratamiento del cncer de pulmn


Las opciones de tratamiento para el cncer de pulmn son ciruga,
radioterapia y quimioterapia, solas o combinadas, dependiendo segn el estado
del cncer, el tipo celular del cncer y que tanto se ha diseminado, as como el
estado de salud del paciente. Por esta razn, es muy importante que se
realicen todas las pruebas diagnsticas necesarias para determinar el estadio
del cncer.

Es importante que el paciente dedique tiempo para pensar sobre todas las
opciones posibles. Otros factores que hay que considerar incluyen los posibles
efectos secundarios del tratamiento; y las probabilidades de curacin de la
enfermedad, de prolongacin de la vida o de alivio de los sntomas.

Sistema Internacional para la Estadificacin del Cncer de Pulmn

Bibliografa

Principio de Medicina Interna, Harrison, Edicin 16, Editorial McGraw-


Hill Interamericana
Patologa Estructural y Funcional, Robbins, Edicin 6, Editorial
McGraw-Hill Interamericana

Repblica Bolivariana de Venezuela


Universidad de Oriente
Ncleo Bolvar
Escuela Ciencias de la Salud Dr. Francisco Batistini
Medicina II

Tutor:
Dr. Walid el Yamel
Bachiller:
Ojeda M., Eduardo J.
Ciudad Bolvar, Noviembre de 2009