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Medicina II Enfermedad pleural y empiema pulmonar.

Dra. Melania Marn.

Derrame pleural

La cavidad pleural es un espacio virtual en el cual no debe acumularse lquido. La cantidad de


lquido que se produce es la misma que se reabsorbe por lo que dentro de la misma no deberamos
tener ms de 10 a 20ml.

Los mecanismos que permiten la acumulacin de lquido estn basados en la ley de Frank Starling,
generalmente por aumento de la presin hidrosttica y el ejemplo clave es la Insuficiencia cardaca,
estos pacientes cursan con edema pulmonar por disminucin de la presin onctica, como es el
caso de los pacientes renales que cursen con sx nefrtico o en px con enfermedad heptica
crnica, la presin onctica es dependiente de las protenas, en especial la albmina, por lo que en
estos pacientes est disminuida ya que estos presentan una hipoalbuminemia importante. Tambin
se produce edema por alteraciones del drenaje linftico, aumento de la permeabilidad capilar,
disminucin de la presin en el espacio pleural, paso de lquido de la cavidad abdominal al trax.

El diagnstico del derrame pleural se basa en la historia clnica, el principal motivo de consulta de
un px con esta patologa ser el dolor pleurtico, en putada de costado, asociado puede presentar
tos seca y dependiendo de la magnitud del derrame o de su forma de presentacin, pudiera
presentar disnea. Este dolor limita la inspiracin profunda y se puede exacerbar con la tos y se
atena en decbito lateral del lado comprometido.

Al examen fsico de un px con derrame pleural se puede encontrar una palpacin con vibraciones
vocales disminuidas, percusin mate y en la auscultacin ausencia del murmullo vesicular.

Entre los estudios imagenolgicos que se pueden utilizar se encuentra la TAC, muy til cuando
estamos en presencia de un derrame pleural muy pequeo, que en estos casos se encuentra en
forma de coleccin subpulmonar, tambin es de utilidad en estos casos la ecografa ya que a la
hora de realizar una toracocentesis los puntos de abordaje son muy bajos y si estamos trabajando
en el hemitorax derecho pudiramos por iatrogenia punzar el hgado, por esta razn es mejor
realizar este procedimiento dirigido con ecografa.

Existen ocasiones en que el derrame puede pasar desapercibido en la clnica y constituye un


hallazgo en la radiografa, cuando se observa la radioopacidad de los senos costodiafragmticos o
de los costofrnicos posteriores que son los primeros que se llenan, mnimo la cantidad de lquido
que debe haber en los pulmones para borrar esos senos es de 150 ml.

La tcnica de imagen de apoyo es la Rx de trax posteroanterior, sin embargo a veces se puede


presentar la duda de que si ese derrame es tabicado o no, en este caso se le pide al px un estudio
que es en decbito lateral con rayos horizontales, si el derrame esta no est tabicado va a ocurrir
movilizacin de lquido y si est tabicado pues no ocurre. Cuando el derrame es libre la radiografa
podr demostrar el tpico aspecto de condensacin homognea con amplia base de contacto en la
pared torcica y con borde cncavo superior.

Cuando se tiene un derrame pleural tabicado el abordaje a la cavidad pleural se hace dificultoso
debido a que hay fibrosis, esta es la razn por la que el derrame se tabic, se observa en px con
TBC.

Cuando se ve en un estudio imagenolgico en el que el pice del pulmn pierde su forma se


pudiera estar en presencia de un derrame pleural encapsulado, que puede ser una complicacin de
neumona.
Si el derrame es pequeo puede ser subpulmonar y pasar desapercibido en un px joven
sintomtico respiratorio con elevacin de hemidiafragma, hay que hacer x diferencial con una
hepatomegalia, y el paraclnico ideal es TAC o ecografa.
El derrame pleural es un lquido valioso y es primordial a la hora de realizar un diagnstico
etiolgico por lo que se debe realizar una toracocentesis y cultivo del lquido extrado.

El tumor maligno de pleura ms frecuente es el Mesotelioma, muchas veces visto en px jvenes


menores de 40 aos de edad no necesariamente fumador.

La indicacin para la toracocentesis puede ser diagnstica o teraputica.

Las contraindicaciones absolutas para la toracocentesis dependen del estado de px.

Las contraindicaciones relativas son: anticoagulacin, ditesis hemorrgica, derrame pleural muy
pequeo, ventilacin mecnica, infeccin en piel (muchas veces se hace contraindicacin
absoluta), etc.

Cuando el derrame pleural es muy pequeo y est acompaado de una neumona se puede hacer
seguimiento mientras se aplica antibioterapia al px y se evala con imagenologa continua y una
vez que el px evolucione es posible que no exista la necesidad de realizar toracocentesis.

Una vez extrado el lquido se debe tomar las muestras, una primera muestra de 5 a 6 cc de lquido
debe ser para realizar un citoqumico de ese lquido, que se puede realizar en el laboratorio del
hospital, con otra muestra se debe realizar el cultivo para determinar que germen pudiera estar
afectado al px, y una tercera muestra debe ser enviada a anatoma patolgica para que se realicen
los estudios de celularidad.

Cuando se realiza el citoqumico se deben recordar ciertas caractersticas:

El lquido pleural es un trasudado del plasma y por lo tanto tiene las mismas caractersticas,
es decir, que al lquido pleural se le puede estudiar la celularidad, el pH, entre muchas otras
cosas pero siempre teniendo una sospecha clnica.

El aspecto, el lquido pleural pudiera ser hemtico ya sea porque al realizar la


toracocentesis se pudo haber lesionado un vaso, o puede ser hemtico porque el px
presente un hemotrax, puede ser turbio, purulento, puede ser vinoso, no coagulable
porque no es consecuencia de un proceso traumtico, sera gran indicativo de neoplasia
maligna.

Evaluar el pH, ya sea un pH a favor a exudado o a favor a trasudado, pH alcalinos o cidos,


generalmente cuando se tienen pH muy cidos, aproximadamente de 6 se habla de un
exudado pero estamos en presencia de un empiema pulmonar, es prcticamente
diagnstico, ya que muchas veces al realizar toracocentesis no sale pus pero en el anlisis
citoqumico se observa un pH 6 y glucosa 32, eso es un empiema pulmonar, es importante
conocer esto ya que al saber que el px tiene un empiema la conducta inmediata a tomar es
colocar un tubo de trax.

En el lquido pleural se debe estudiar linfocitos, polimorfonucleares, etc. Un lquido que sea
infeccioso es un lquido que debe ser un exudado con predominio polimorfonucleares, en un
empiema pulmonar hay ms de 25000 polimorfonucleares. Si se tiene un lquido pleural con
celularidad a expensas de linfocitos, sobretodo monocitos, y el px est perdiendo peso debe
pensarse en una tuberculosis.
La LDH es fundamental estudiarla, tambin la glucosa, es decir, todo lo que se desee
estudiar es importante hacerlo.

En un supuesto caso que en la emergencia llegue un px politraumatizado con un ruptura de


esfago y tiene un derrame pleural, al estudiar ese lquido pleural y en el resultado se observa unas
amilasas positivas, esas amilasas vinieron del esfago. En otro caso donde se tenga un px en el
que se est planteando pancreatitis y tiene un derrame pleural y se encuentra en el estudio
amilasas positivas, es por la pancreatitis. Depende del contexto en el que se est trabajando, en un
px politraumatizado podemos buscar urea y creatinina en el lquido pleural y si estn positiva,
estaramos en presencia de un urinotorax, orina en cavidad torcica.

Cuando tenemos un lquido pleural sanguinolento debemos preguntarnos si pudo haber sido por un
toracocentesis traumtica, en el estudio citoqumico podemos pedir la relacin entre el hematocrito
del lquido pleural y el hematocrito srico, si es mayor del 50% fue traumtico, si por el contrario es
menor del 50% puede ser por un tumor o porque tenga un hemotrax.

Siempre en el lquido pleural se debe evaluar los triglicridos y el colesterol, que pueden estar
elevados en presencia de un quilotrax, en el cual el lquido pleural es turbio. Los valores elevados
seran triglicridos > 110 y colesterol >250

Cuando se realiza la toracocentesis el lquido pleural puede ser ftido o purulento, un empiema
pulmonar, y los grmenes principales causantes de esta patologa es el Staphylococcus aureus
que un Gram + y los anaerobios, por lo que a la hora de colocar la terapia antimicrobiana esta debe
cubrir tanto los Gram + y y los anaerobios, cuando es anaerobio el olor es muy caracterstico,
ftido.

Muchos autores en busca de determinar si el lquido pleural es un exudado o trasudados


establecieron los Criterios de Light, estos criterios valoran 3 cosas:

1 Presencia de LDH, si se tiene que en el resultado del citoqumico reporta un solo valor y este
es la LDH en 300 estamos claramente en presencia de un exudado. Esta es una prueba muy
sensible, LDH > 200 o 2/3 por encima del nivel superior en el que se encuentra la LDH srica, por
esta razn cuando se realiza un citoqmico del lquido pleural se debe pedir la LDH srica y LDH
del lquido pleural porque el segundo criterio es 2 relacin de LDH srica sobre LDH del lquido
pleural y eso debe ser mayor de 0.6 y 3 Protenas, en el citoqumico muchas veces aparece
protenas cuantitativas como por ejemplo Rivalta +++ , resulta que el lquido pleural es un
ultrafiltrado del plasma y por lo tanto debe tener protenas, el exudado en mayor cantidad que el
trasudado, por eso es necesario pedir la cuantificacin de las protenas y en un exudado debe ser
ms de 35 g de protenas. Otro criterio tambin es la relacin de la protena del lquido pleural
sobre la protena srica y la relacin debera ser mayor de 0.5.

Si se aplican los criterios de Light, cada vez que se realice una toracocentesis debemos tener la
LDH y las protenas cuantificadas, sin embargo solamente con LDH en el lquido pleural ya se
puede decir que es un exudado.

Al tener el lquido pleural lo primordial es identificar si es exudado o trasudado, si es trasudado es


indicativo que es una complicacin de la enfermedad de base del px, por ejemplo si se tiene un px
con una insuficiencia cardiaca ms un derrame pleural, ese lquido ser un trasudado por lo que no
ameritar drenarlo ya que con su terapia antihipertensiva y diurticos va a mejorar.

Cuando se tiene claro que es un exudado, puede ser algo ms complicado el proceso, en primer
lugar hay que determinar la causa de ese exudado, puede ser infeccioso y dentro de las causas
infeccionas hay que evaluar si es bacteriana o no bacteriana, causas neoplsicas, causas
traumticas, etc.

TUBERCULOSIS
La gran enfermedad que nos est invadiendo es la tuberculosis, aplicar un BK en el lquido pleural
no es sensible, es decir que no es la manera ms apropiada de hacer un diagnstico de TBC en el
lquido pleural. Aunque el lquido pleural tiene caractersticas de exudado, en prcticamente el
100% de las pleuritis tuberculosas es rico en protenas con predominio linfocitario, esa ser la
celularidad, aunque la presencia de clulas mesoteliales no va a excluir el diagnstico. La
baciloscopia directa (BK) en el lquido pleural tiene un rendimiento muy bajo y la positividad del
cultivo vara ampliamente dependiendo de la prevalencia de la enfermedad tuberculosa, es por esto
que se prefiere hacer el cultivo propio que es el Lowenstein Jensen. Tambin existe una prueba
que es altamente sensible, sin embargo no es realizada en Venezuela, pero que es diagnstica y
es la ADA, determinacin de la adenosin deaminasa en el lquido pleural, este test ha sido muy til
en pases donde la prevalencia de tuberculosis es elevada, inclusive el interferon gamma en el
lquido pleural, si ambos estn positivos existe una gran probabilidad de que ese px tenga
TBC. Otra prueba es la PCR, te cnicas que trabajan con la amplificacin del ADN del
Mycobacterium tuberculoso. Reaccin en cadena polimerasa para el diagnstico de TBC pleural.
Cuando a pesar de todas estas pruebas no se ha logrado llegar al diagnstico de TBC se procede
a realizar un Biopsia de pleura para poder hacer el diagnstico, si este no se hace no se puede dar
tratamiento al px, porque en el pas se establece que para que el px reciba las drogas
antituberculosas que son Etambutol, Isoniacida, Pirazinamida y Rifampicina, tienen que demostrar
que el px padece TBC.

METASTASIS PLEURALES
El derrame pleural por metstasis es mucho ms comn que los tumores primarios de pleura y su
frecuencia aumentan con la edad, si se tiene un px de 80 aos de edad, fumador crnico, con un
derrame pleural y prdida de peso lo ms probable es que la causa de su derrame sea una
metstasis a pleura de un tumor primario de pulmn.

El 15% de los px tiene derrame pleural al momento del diagnstico de CA pulmonar.

INDICACIONES DE TUBO DE TRAX

Empiema pulmonar.
Neumotrax
Hemotrax

TORACCENTESIS
Se supone que el lquido se almacena hacia espacios bajos, por lo que el sitio de insercin deben
ser las escapulas, de debe colocar al px sentado de espalda abrazando en espaldar de la silla para
que saque la escapula ya que ese es el punto de referencia para el sptimo espacio intercostal, se
debe realizar el abordaje en la lnea media axilar. Se necesitan guantes, anestesia, yelco, llave de
tres vas. No se debe drenar cantidades grandes de lquido ya que podramos depletarle la volemia
al px y hacer shock, se debe tomar la tensin arterial, tomar una va e hidratar.

Neumotrax

Neumotrax es aire en la cavidad pleural, que lleg ah ya sea de afuera hacia adentro o de
adentro propiamente, as que se puede tener un neumotrax abierto como por ejemplo una herida
punzopenetrante o un neumotrax cerrado el cual es una emergencia en neumonologa ya que se
puede transformar en un neumotrax a tensin.
Para el diagnstico de neumotrax la clnica es esencial, se puede ver un px con dolor pleurtico,
disnea la cual no est asociada a la magnitud del neumotrax.

En el examen fsico a la percusin hay hipersonoridad y a la palpacin no hay vibraciones vocales.

En la radiologa se observa un colapso del pulmn, puede haber horizontalizacin de los arcos
costales, se puede visualizar la pleura visceral.

El grado de repercusin funcional depende del tamao del colapso pulmonar y de la reserva del px,
por supuesto que no es igual que un hombre joven y sano presente un neumotrax que un px con
EPOC tenga neumotrax, por lo que existe neumotrax primario o espontneo y neumotrax
secundario. Un px con EPOC pierde la capacidad de distensibilidad y no maneja bien la relacin
ventilacin perfusin, es un pulmn que est hipoxmico e hipercpnico lo que quiere decir que un
neumotrax en el ser mucho ms severo.

CLASIFICACION DE LOS NEUMOTORAX

Neumotrax primario o espontneo.


Neumotrax secundario.
Neumotrax adquirido.

El primario se presenta en pulmones sin dao previo, la causa ms frecuente es en hombre entre
30 y 40 aos posiblemente no fumadores que presentan una ruptura de una bulla. Las bullas
pequeas tiene mayor tendencia a romperse que una bulla grande.

El secundario se da en un pulmn ya afectado ya sea porque tenga una neumoconiosis, silicosis,


asbestosis, TBC, fibrosis pulmonar, fibrosis qustica, enfermedad pulmonar, etc.

El adquirido se puede presentar por procedimientos invasivos como la toma de una va central a
travs de la vena subclavia, el mdico que realiza una va central por la subclavia es porque
obligatoriamente sabe colocar un tubo de trax, debido a que de presentarse una complicacin
de neumotrax la conducta inmediata debe ser la colocacin de un tubo de trax.

El neumotrax traumtico puede ser abierto o cerrado, el abierto es muy sencillo de diagnosticar, la
causa ms frecuente son heridas por arma blanca.

El neumotrax cerrado es un poco ms complicado, usualmente pasa en px politraumatizados en


los cuales hay que supervisarlos para ver si presentan la cnica y hacer diagnstico. Causa ms
frecuente es contusin torcica.

CLINICA

Disnea, que puede aparecer con mayor frecuencia e intensidad en px que tengan una enfermedad
subyacente.

Dolor torcico tipo pleurtico, ipsilateral, irradiado al hombro.

Otros sntomas asociados como tos no productiva, sncope, sudoracin, cianosis, etc.

En el neumotrax a tensin es en el cual estamos en la obligacin de hacer diagnstico.

El aire se acumula en la parte superior por lo que los neumotrax deben se drenados en el
segundo espacio intercostal.
El neumotrax a tensin se produce por acumulacin persistente de presin positiva en el espacio
pleural.

En el caso del neumotrax a tensin es importante la auscultacin cardaca ya que el px puede


presentar taquicardia, cambio en la disposicin de los focos.

Hay que evaluar trquea, puede haber desviacin de los rganos hacia el lado contralateral.

Si se realiza una gasometra se observar hipoxemia por lo que a estos px se les puede dar
oxgeno siempre a bajo flujo.

Alteraciones en el ECG

DIAGNOSTICO

Con la radiologa PA del trax se llega al diagnstico certero al verificar la pleura visceral que lo
normal es que no se visualice, sin embargo con la clnica podemos valernos.

Si hay colapso pulmonar se pierde la trama vascular.

Hay que estar siempre vigilantes ya que se pudiera dar el caso de que el px presentase un
pioneumotorax o un hemoneumotorax.

En el neumotrax a tensin hay desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, y


depresin ipsilateral del diafragma, es decir aplanamiento e incluso inversin de la curva.

TAC de trax es la prueba diagnstica ms sensible aunque su realizacin no se recomienda de


rutina, se utiliza cuando hay neumotrax muy pequeos. Puede estar indicada ante la sospecha de
enfermedad pulmonar subyacente, en el neumotrax recidivante, en la fuga area persistente o
para planificar el tratamiento quirrgico de un neumotrax.

Luego de la colocacin de un tubo de trax el aire debera eliminarse de la cavidad pleural en un


tiempo de 48 a 72 horas. Al colocarlo podemos saber que est funcionando ya que en la trampa de
aire hay fluctuacin de burbujas. Muchas veces luego de las 72 horas no se resuelve el problema
porque se hace la complicacin de las fstulas broncopleurales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Bulla gigante.
Hernia diafragmtica.
Quiste.
Pericarditis.
Cardiopata isqumica.
Diseccin artica.
Patologa esofgica.
Etc.

TRATAMIENTO

Tubo de trax. El tratamiento debe cumplir dos objetivos, lograr la reexpansin pulmonar y prevenir
la recurrencia que suele ser muy frecuente y cada vez que el neumotrax reaparezca aumenta la
probabilidad de reaparecer una vez ms por lo que muchas veces se termina en un tratamiento
quirrgico o en pleurodesis que es un tratamiento qumico tambin til en el derrame pleural
recidivante.
La eleccin del tratamiento inicial va a depender del tamao del neumotrax, la situacin clnica del
px y si tiene o no una enfermedad pulmonar subyacente.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO EN NEUMOTORAX

Neumotrax espontneo recurrente.


Fuga area mayor a 5 das.
Ausencia de reexpansin pulmonar.
Hemoneumotrax.
Neumotrax crnico.
Etc.

Se le llama neumotrax crnico a aquel que persiste ms de 3 meses como consecuencia de una
fstula broncopleural, que esa es la complicacin o ausencia de reexpansin.

Indicacin de broncoscopia si se sospecha de obstruccin bronquial.

En cualquier caso persiste una cavidad pleural residual que se llena de lquido y puede infectarse,
el tratamiento es quirrgico y puede ser necesaria una decorticacin.

Procedimientos teraputicos como la pleurodesis que est indicada en neumotrax recurrente o


refractario.