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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FORMATO DE HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS

I. ANAMNESIS

1. Fecha de admisin al Servicio: 09/05/17

Fecha y hora de elaboracin de la Historia clnica: 13/05/17-11:00 am

Informante: Manuel Arellano Castro

2. FILIACION:
Nombres y Apellidos: Manuel Arellano Castro
Edad: 77 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Grado de instruccin: Tercero de primaria
Lugar de nacimiento: Distrito de Morales-San Martin
Procedencia: Caserio Shucuhsca
Fecha de nacimiento:
Ocupacin: Agricultor
Religin: Catlica
Domicilio actual: Jr. Independencia 288
Telfono:
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario): Benigno Arellano Bocanegra

HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA


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3. PERFIL DEL PACIENTE


a. Datos biogrficos
Nacimiento: parto eutcico a trmino en su casa
Recin nacido: no recuerda
Infancia: no recuerda
Niez: no recuerda
Adolescencia: no recuerda
Juventud: Corte en el pie derecho con un machete.
Adultez: no recuerda

b. Estado de vida actual


Hogar y familia: nmero de miembros: 5 personas

Condiciones de la vivienda: Techo de calamina, pared de adobe y piso de tierra, con los
servicios bsicos (luz, agua, desage) con 5 habitaciones.

Situacin econmica, social y cultural: Ingreso diario 10 soles diarios, 300 soles al
mes, ms apoyo de sus hijos; clase media baja.

Ocupacin y actividades que desempea y grado de adaptacin a ellas:

Se dedica a la agricultura, pero suspendi sus actividades desde enero.

Hbitos:
Recreacin: Jugaba futbol hasta los 60 aos de edad, ahora solo disfruta observar
por las tardes en la cancha de futbol de su localidad.

- Tipo de alimentacin:

Desayuno Almuerzo Cena


4-5 panes Arroz, pollo, pltano y Arroz, pollo,plantano y
2 tasas de Leche limonada. limonada

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- Ingesta de bebidas alcohlicas: Tomaba agua ardiente, media botella


aproximadamente 300ml por una semana al mes durante 37 aos.

- Tabaquismo: 2 cigarros Mapachos diariaos desde por 67 aos.

ndice tabquico:2x67/10 13,4.


- Uso de drogas no legales: niega

Otros:
- Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas: ninguno
- Estado conciencia: lucido, orientado en en espacio, tiempo y persona
- Opinin sobre su enfermedad actual: mejorando

c. Descripcin de un da rutinario de su vida:


-Realizarlo en forma cronolgica: hora que se levanta de dormir; aseo; alimentacin;
actividades en el da y noche; distracciones; hora en se acuesta a dormir, etc.

Despierta a las 6:30 am de la maana y se baa mientras su esposa prepara el desayuno.


Desayuna con su familia de 7:00-7:30am, despus descansa toda la maana, su esposa
prepara el almuerzo a las 11 de la maana y almuerzan de 12:30-1:30pm con su esposa,
y descansa hasta las 2:30pm, se despierta y se alista con su ropa y utensilios de aseo
para ir al rio Cumbaza a baarse de 3:00-4:00pm( ya que vive a 2 cuadras de dicho rio)
despus de baarse llega a su casa se alista y se cambia para ir a ver lo que juegan en la
cancha de futbol de su localidad a las 5:00-6:30pm. Cena a las 7:30: con su familia, y
descansa a las 9 de la noche.

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4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Perdida de la movilidad y adormecimiento en la mano derecha
Tiempo de enfermedad: 5 meses.
Forma de inicio: incidioso Curso: Progresivo

(Narracin: cronolgica y por problemas de salud con todas sus variables):


Desde el mes de enero el paciente comienza a presentar dificultad para agarrar objetos,
En su actividad diaria se dedica al campo se da cuenta de que cada da se le hace difcil
agarrar su machete para cultivar, por lo cual l pensaba que era artritis y se trat con
remedios naturales, el paciente menciona que despus de un mes le empezaron a salir
ampollas, primero en el 4 dedo de su pie y luego de 15 das aparecieron en los dedos
pulgar e ndice derecho, le picaba y se rascaba, las cuales se ulceraron y se hicieron
heridas (de 1 a 2 cm); ya que el paciente tiene anosmia (la esposa refiere que tena un
olor desagradable las heridas y eran indoloras ), la esposa le insiste en acudir a un
centro de salud pero l se niega y sigue con su remedio natural por un mes ms; el
terminar su remedio se da cuenta que las heridas del pie tienen un avance progresivo y
comienza a presentar fiebre por 2 semanas, el cual trata de atenuar tomando paracetamol
de 500mg 2 veces al da como le indicaron en la botica, al ver que la fiebre no se le
pasaba y el progreso de la perdida de la funcin de su mano y aumento de la ampollas y
heridas el paciente asiste al Hospital II- 2 Tarapoto.

Datos negativos pertinentes (DNP): No masas


.

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: disminuida Sed: dismuido 1 vaso con agua al dia Orina: oliguria
Deposiciones: 1 vez por dia Sueo: conservado Peso: 55 Kg

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5. ANTECEDENTES:

a) Personales

- Fisiolgicos:

Peditricos:
Prenatales: no recuerda
Natales: no recuerda
Post natales: sarampin y varicela
Crecimiento y desarrollo: no recuerda
Vacunas recibidas: ninguna
Alimentacin:
- Leche materna: 2 aos
- Mixta: no recuerda
- Ablactancia: no recuerda

- Patolgicos:
* Mdicos:
Alergias:

- A medicamentos: niega
- A alimentos: Niega
- A sustancias que estn en el ambiente: niega
- A sustancias que entran en contacto con la piel: niega
- A picadura de insectos: Niega
Otras:
* Quirrgicos:
- Intervenciones quirrgicas: En el pie izquierdo por un hachazo, 15 puntos en la
herida
- Traumatismos: niega
- Transfusiones sanguneas: niega
- Grupo sanguneo y Factor Rh: 0+
Uso de medicamentos: paracetamol 2 tabletas de 500mg diarios cada 10 horas

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b) Familiares:
- Padre: niega
- Madre: niega
- Hermanos: 2 hermanos; uno muri por tomar alcohol en exceso.
- Hijos: niega
- Otros: niega
6.- REVISION DE SISTEMAS

Sntomas generales:

Piel y anexos: No comezn, no ronchas


TCSC: No edema
Linfticos: No refiere adenomegalia
Cabeza: No cefalea
Ojos: No sensacin de cuerpo extrao, no refiere visin borrosa
Nariz: No refiere presencia de cuerpo extrao ni dolor ni secreciones.
Odos: No refiere presencia de cuerpo extrao ni dolor ni secreciones. No

hipoacusia.
Boca, faringe, laringe: No refiere presencia de cuerpo extrao ni dolor ni

secreciones. Ni dificultad en la deglucin. No disfona.


Cuello: No refiere dolor a la movilidad, no masas, no lesiones.
Mamas: No dolor, no masas, no ginecomastia, no lesiones.
Aparato respiratorio: No tos, no dificultad respiratoria, ni expectoracin, no

hemoptisis, no dolor pleurtico.


Aparato cardiovascular: No dolor de pecho, no palpitaciones.
Aparato digestivo: No vmitos, no hematemesis ni melena, no vmica, no diarrea

ni estreimiento. No reflujos ni dolor abdominal.


Aparato urinario: No disuria, no tenesmo vesical, no hematuria.
Aparato genital masculino: No hernias, ni verrugas, no lceras, no lesiones.
Sistema endocrino: No bocio, no refiere voz ronca, no refiere intolerancia al calor o

al fro.
Sistema nervioso: No cefalea, no vrtigos, no ataxias, no tics, no parlisis, no

apraxias.

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II- EXAMEN FSICO
1.- SIGNOS VITALES:

Presin arterial: 160/80 mmHg Presin Arterial Media: 106.7 Temperatura:36.5 C


Pulso radial: 96 x/min Respiraciones: 24 x/min Frecuencia cardaca: 56 x/mi
SpO2: 97%

SOMATOMETRA:

Peso: 55 kg Talla: 1.50 m IMC: 24.4

3. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:


Apariencia general de salud:
1. Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto: Despierto y se relaciona con
su medio.
2. Posicin: Decbito dorsal
3. Actitud: Expresin indiferente y movilidad limitada.
4. Estado nutricional e hidratacin: Nutricin adecuada segn su IMC
5. Hidratacin: Conservado
6. Higiene: Adecuada, cubierto con ropa adecuada para el ambiente.

4.- PIEL Y ANEXOS:

PIEL:
Color: Normocrmico, perteneciente a la raza mestiza
Temperatura: Conservada
Humedad: Conservada
Textura: spera en miembros inferiores (manos) y miembros superiores (pies)
Grosor: Aumentada

Elasticidad: Conservada
Lesiones:
1. Mculas hipocrmicas analgsicas: 10 mculas ubicadas difusamente con medidas
aproxidamente de 2 cm x 2.5 cm con una distancia de 0.5 cm entre ellas, de bordes
irregulares, de forma irregular.
2. Flictenas:
1. Miembros Superiores:
1. Mano izquierda:
-6 flictenas (1 ubicado en el meique en la cara externa, 2 en el dedo
anular cara externa, 1 en el dedo medio cara externa, 2 en el dedo
ndice en la cara medial), de 1.5 mm x 2 mm aproximadamente con
una distancia de 1 cm cada una, de bordes regulares, de forma
circular.
-1 costra: Ubicado en el dedo medio de aproximadamente 1.5 mm x
2.5 mm, de forma irregular, de bordes irregulares.
-1 lcera: Ubicado en el dedo ndice en la cara medial, de
aproximadamente 2 cm x 1 cm, de forma irregular y bordes
irregulares.
2. Mano derecha:
-9 flictenas (4 en el dedo meique, 4 en el dedo anular, 1 en el dedo
medio) de 1,5 cm x 2 mm aproximadamente con una distancia de 5
mm y 1 cm entre ellas, de forma irregular, de bordes irregulares.
-1 costra ubicada en el dedo ndice en la cara externa en la parte
distal de aproximadamente 2 cm x 1,2 cm, de forma irregular, de
borde irregulares.
-1 lcera ubicada en el dedo pulgar de aproximadamente 1 cm x 1 cm
en la cara interna, de forma irregular, de bordes irregulares.

2. Miembros inferiores:
1. Pierna izquierda:
-1 Escama: Ubicado en la cara externa del tercio distal de
aproximadamente 5 cm x 1,5 cm, de color blanquecino, de forma
irregular, de bordes irregulares.
2. Pie izquierdo:
-1 lcera: Ubicada en el 4to dedo en la cara externa de 2,5 cm x 1,5
cm, de forma irregular, con bordes irregulares de color negro y verde.
PELO:
Implantacin: Adecuada.
Color: Negro
Cantidad: Disminuida en axilas, en brazos, piernas y trax
Distribucin: Uniforme
UAS:
Color: Amarilla
Forma: Irregular
Higiene: Inadecuada
Transparencia: Disminuida
Angulo: de 160 y lecho ungueal: conservado con llenado capilar menor a 2 segundos.
5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
Cantidad: Conservada
Distribucin: Uniforme
Edema: Ausente
6.- GANGLIOS LINFTICOS:
No visibles ni palpables al examen fsico en las regiones preauricular, retroauricular,
occipitales, submandibulares, mentonianas, de la cadena carotdea, subclaviculares,
axilares y de la regin inguinal.
7. CABEZA:
CRNEO:
Forma: Ovalada
Tamao: Conservado. De dimetro anteroposterior: 19cm , dimetro transverso:15cm
Superficie: Lisa, sin presencia de lesiones.
CABELLO:
Color: Negro
Cantidad: Conservada
Implantacin: Cncava
Grosor: Conservado
Humedad: Conservada
Fragilidad: Presente
CARA:
Facies: Leonida
Color: Normocrmico, perteneciente a la raza mestiza
Simetra: Conservada
Movimientos faciales: Indiferentes
OJOS:
Cejas:
Color: Negro
Cantidad: conservada
Distribucin: uniforme
Pestaas: de buena implantacin, con su vrtice apuntando hacia afuera y de distribucin
uniforme.
Prpados:
Posicin: Simtrica
Color: Normocrmico
Volumen: Conservado
Movilidad: Conservada, ambos prpados descendan al mismo tiempo.
Globos oculares:
Posicin: Central, conservada
Movilidad: Conservada, mvil en todas las direcciones.
Tensin ocular: Conservada, no presenta resistencia a la palpacin.
Conjuntivas:
Color: Rosada
Humedad: Conservada
Vascularidad: no congestivas
Esclera:
Color: blanquecinas
Vascularidad: no congestivas
Crnea:
Transparencia: Conservada
Humedad: conservada
Reflejo corneal: positivo
Pupilas:
Forma: Redondas
Tamao: Isocricas.
Simetra: Conservada
NARIZ:
Vestbulo: Narinas y fosas nasales: permeables y simtricas.
Mucosa nasal:
Color: rosa
Humedad: conservada
Secrecin: ausente.
Tabique nasal: De alineacin conservada
Paredes laterales: Simtricos y de humedad conservada, con presencia de vellos nasales.
Senos paranasales: No hay presencia de dolor a la palpacin
ODOS:
Pabelln auricular: De color y temperatura conservada
Implantacin: Conservada.
Forma: Alverja
Movilidad: conservada.
Conducto auditivo externo:
Presencia de cerumen: ausente
Textura: Lisa
Humedad: Conservada
Consistencia: Conservada
BOCA: FARINGE:
Labios: normocrmica.
Color: Rosado Humedad: Conservada
Humedad: Conservada Color: rosa
Mucosa yugal:
Color: Rosado
Humedad: Conservada
Conducto de Stenon: Palpables al examen fsico, en la mucosa yugal; ausencia de
dolor e inflamacin.
Encas:
Color: rosado
Humedad: Conservada
DIENTES:
Nmero: 8: 4 en la arcada superior y 4 en la arcada inferior.
Estado de conservacin: inadecuado
Sarro: presente
Prtesis: ninguna
Curaciones: 0
Lengua:
Tamao: 11 x 4 cm
Humedad: Conservada
Papilas: 5 por lado con presencia de V lingual
Movilidad: Conservada, sin limitaciones
Suelo y lecho de la boca:
Frenillo: de aproximadamente 0.6 cm
Paquete vascular: visible, conservado.
Color: rosado
Humedad: Conservada
Glndulas salivales:
Nmero: 3 por lado
Tamao: conservado
Consistencia blanda
Pilar anterior:
Color: rosa
Mucosa: Hmeda
vula:
Forma: ovalada
Color: rosa
Mucosa: Hmeda
AMIGDALAS:
Color: Conservadas
Mucosa: Hmedas
Forma: ovalada
8.- CUELLO:
Simetra: Conservada
Forma: cilndrica
Circunferencia: 36 cm y de largo: 8 cm
Movilidad: Conservada en todas las direcciones. Prueba de resistencia: aplicando una
fuerza de aproximadamente 2 kg de fuerza: Movilidad indiferenciada.

TRQUEA:
Posicin: Central
Movilidad: Conservada
Vasos sanguneos: Sin alteraciones
Venas y arterias: Sin alteraciones
Latidos: Ausentes
TIROIDES: no palpable al examen fsico

9.-TRAX.

PARED Y CAJA TORCICA:


Tamao: Dimetro Transverso: 29 cm. Dimetro anteroposterior: 15 cm
Superficie: Uniforme
Consistencia: Conservada

MAMAS:
Forma: Cnica
Tamao: 9 x 8 cm
Simetra: Conservada
Superficie: uniforme
Consistencia: Blanda
Retracciones: ausentes
Pezn:
Forma: Redondas
Secreciones: Ausentes
Retracciones: Ausentes
APARATO RESPIRATORIO
Inspeccin:
Movimientos respiratorios: simtricos.
Amplitud: 3 segundos
Frecuencia: 24 x/min
Ritmo: conservado

Palpacin:
Expansin torcica: conservada
Simetra: conservada

Percusin:
Sonoridad: conservada
Matidez: conservada, en lado derecho: 3 al 6 espacio intercostal en la cara anterior del
trax (matidez cardiaca) y del 9 al 11 espacio intercostal en la cara lateral de este
(matidez esplnica); lado izquierdo: 5 al 11 espacio intercostal en la cara anterior del
trax (matidez heptica)
Movilidad o excursin del diafragma: 3cm por encima de T12
Auscultacin:
Ruidos respiratorios:
Murmullo vesicular: conservado
Traqueobronquial : conservado
Broncovesicular: conservado
10. APARATO CARDIOVASCULAR:
ARTERIAS:
Pulso arterial:
Frecuencia. 96 x/min
Ritmo: conservado
Depresibilidad: conservado
Simetra: conservado
Sincronismo: conservado
Pared arterial:
Consistencia: blanda
Superficie: conservada
Elasticidad: conservada
Calibre: conservado
VENAS
Yugulares:
Distensin: ausente
Reflujo hepatoyugular: ausente
Miembros superiores: Ausencia de circulacin colateral
Miembros inferiores: Ausencia de circulacin colateral
Pared abdominal: Ausencia de circulacin colateral

CORAZN:
Inspeccin y palpacin:
Impulso apical:
Localizacin: 5 espacio intercostal izquierdo en la lnea medio clavicular
Latidos:
Artico: ausente
Pulmonar: ausente
Tricspidea: ausente
Mitral: ausente
Percusin:
Matidez cardiaca: conservada, en lado derecho: 3 al 6 espacio intercostal en la cara
anterior del trax
Auscultacin:
Ruido cardiaco 1 y 2:
Frecuencia: Conservada
Ritmo: Conservada
Intensidad: Conservada
Anormalidades: Ausente
Otros ruidos cardacos: 3 y 4
Ritmo de galope: Ausente
Chasquido de apertura: Ausente
Clic sistlico: Ausente
Frote pericrdico: Ausente
Soplos cardacos: Ausentes
11. ABDOMEN:
Inspeccin:
Forma: Plano
Simetra: Conservada
Movimientos: Conservados.
Cicatriz umbilical: Conservada
Tumoraciones: No se palpan
Hernias: Ausentes
Vascularidad: Ausencia de circulacin colateral
Auscultacin:
Ruidos intestinales: Conservados (35 veces/min)
Ruidos vasculares y Latidos: Ausentes
Palpacin:
Tensin muscular: Conservada
Dolor: Ausente a la palpacin superficial y profunda
Anillo umbilical: Conservada
Palpacin:
Tensin muscular: ausente
Dolor: ausente
HGADO:
Lmites:
Superior: 5 espacio intercostal
Inferior: 6 cm por debajo del reborde costal
BAZO: No Palpable
RIONES:
Puntos renoureterales anteriores:
Subcostal: Ausente
Ureteral superior: Ausente
Ureteral medio: Ausente
Ureteral inferior: Ausente
Puntos renoureterales posteriores:
Angulo costovertebral: Ausente
Costolumbar: Ausente

INTESTINOS:
Percusin:
Sonoridad: Timpanismo difuso
Matidez esplnica: Conservada
Matidez heptica: Conservada

12. SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO:


COLUMNA VERTEBRAL:
Forma: conservada
Movilidad: indiferenciada
Dolor: ausente
Regin Lumbar:
Tono muscular: conservado
Dolor: ausente
Extremidades:
Conformacin:
Tamao: extremidades superiores: 60 cm; extremidades inferiores: 68 cm
Simetra: conservada
Lesiones: Atrofia y deformacin de la mano derecha disminuyendo la fuerza de presin,
impidiendo que pueda agarrar objetos con esta mano.
ARTICULACIONES:
Forma: conservada
Movilidad: Indiferenciada.
Dolor: Ausente.
Crepitacin: ausente
Temperatura: ausente

13. SISTEMA NERVIOSO:


Nivel de conciencia: Lcido, orientado en tiempo, espacio y persona.
Escala de coma de Glasglow: 15/15 consciente
Funciones superiores: Escala minimental: 30/30 Las funciones superiores se encuentran
conservadas.
PARES CRANEALES
1. Olfatorio: Conservado, reconoce diferentes tipos de olores, como el alcohol y caf.
II. ptico:
Agudeza visual OD- OI: Conservada
Visin de colores: Conservada
Reflejo pupilar: Directo: Conservado
Consensual: Conservado

III. IV. VI. Oculomotores:


Pupilas:
Forma: redondas
Reflejos fotomotor: Conservado
Consensual: Conservado
Acomodacin: Conservada
Prpados:
Motilidad: Conservada, ambos prpados desciende al mismo tiempo
Posicin con la crnea: Central
V. Trigmino:
Motor: Conservado, el paciente puede abrir los prpados correctamente, y el tono
de los msculos de la masticacin se encontraban conservados.
Sensitivo: Conservado, Con la punta de la tapa de un lpiz se pas por las
regiones de inervacin de las ramas V1, V2 y V3
VII. Facial:
Motor: Conservado, los prpados se cerraban al colocar unos pequeos filamentos
de algodn en la crnea. Al decirle al paciente que saque la lengua, sta se
encontraba en posicin central, sin desviaciones.
Sensitivo: Conservado
VIII. Rama Coclear: Odo derecho Odo izquierdo

Positivo, repiti las Positivo, repiti las


palabras que el palabras que el
examinador le dijo al odo examinador le dijo al odo
con una voz cuchicheada. con una voz cuchicheada.
Prueba de la voz cuchicheada:

IX Glosofarngeo:
Motor: Conservado, problemas ausentes a la deglucin
X Neumogstrico:
Motor: Conservado
XI Espinal:
Espinal motor: Conservado
XII Hipogloso:
Motor: Conservado, movilidad de la lengua indiferenciada

FUERZA MUSCULAR Y TONO

Musculatura Facial: Tono conservado


Regin cervical: Tono conservado
Tronco: Tono conservado
Miembros Superiores:
Hombro: Conservado
Brazo: Conservado
Antebrazo: Conservado
Mano: Conservado
Miembro inferior:
Muslo: Conservado
Pierna: Conservado
Pie: Conservado
SENSIBILIDAD
Funcin sensitiva: Ausente en lesiones
Primaria:
Tacto superficial: Conservado
Dolor superficial: Ausente
Temperatura: Disminuida
Vibracin: Conservado
RESUMEN:

1) RESUMEN:

Hombre, 77 aos, procedente del casero de Shucushca, reside


actualmente en el distrito de Morales, San Martn, agricultor, vive
en una casa hecha de adobe, piso de tierra y techo de calamina,
cuenta con todos los servicios bsicos. Convive con 5 personas.

Exmenes complementarios:
Glucosa 255 dg/ml

Examen fsico:
Presin arterial: 160/80 mmHg (O-I)
Presin Arterial Media: 106.7
Temperatura: 36.5 C
Pulso radial: 96 x/min
Respiraciones: 24 x/min (O-I)
Frecuencia cardaca: 56 x/min
SpO2: 97%
Peso: 55 kg
Talla: 1.50 m
IMC: 24.4

Piel:
Mculas hipocrmicas analgsicas: 10 mculas ubicadas
difusamente con medidas aproxidamente de 2 cm x 2.5 cm con
una distancia de 0.5 cm entre ellas, de bordes irregulares, de
forma irregular.
Miembros Superiores:
Mano izquierda:
-6 flictenas (1 ubicado en el meique en la cara externa, 2
en el dedo anular cara externa, 1 en el dedo medio cara
externa, 2 en el dedo ndice en la cara medial), de 1.5 mm
x 2 mm aproximadamente con una distancia de 1 cm cada
una, de bordes regulares, de forma circular.
-1 costra: Ubicado en el dedo medio de aproximadamente
1.5 mm x 2.5 mm, de forma irregular, de bordes
irregulares.
-1 lcera: Ubicado en el dedo ndice en la cara medial, de
aproximadamente 2 cm x 1 cm, de forma irregular y
bordes irregulares.
Mano derecha:
-9 flictenas (4 en el dedo meique, 4 en el dedo anular, 1
en el dedo medio) de 1,5 cm x 2 mm aproximadamente
con una distancia de 5 mm y 1 cm entre ellas, de forma
irregular, de bordes irregulares.
-1 costra ubicada en el dedo ndice en la cara externa en
la parte distal de aproximadamente 2 cm x 1,2 cm, de
forma irregular, de borde irregulares.
-1 lcera ubicada en el dedo pulgar de aproximadamente
1 cm x 1 cm en la cara interna, de forma irregular, de
bordes irregulares.

Miembros inferiores:
Pierna izquierda:
-1 Escama: Ubicado en la cara externa del tercio distal
de aproximadamente 5 cm x 1,5 cm, de color
blanquecino, de forma irregular, de bordes irregulares.
Pie izquierdo:
-1 lcera: Ubicada en el 4to dedo en la cara externa de
2,5 cm x 1,5 cm, de forma irregular, con bordes
irregulares de color negro y verde.
Extremidades:
Lesiones: Atrofia y deformacin de la mano derecha
disminuyendo la fuerza de presin, impidiendo que pueda agarrar
objetos con esta mano.
Sensibilidad
Funcin sensitiva: Ausente en lesiones
Primaria:
Dolor superficial: Ausente
Temperatura: Disminuida

2) IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS DE SALUD GUIA (PSG):

P ACTIVOS F PASIVOS
1 Fiebre 27/04/1

7
2 Mculas hipocrmicas Hace 5

analgsicas meses
3 lceras Hace 4

meses
4 Flictenas Hace 4

meses
5 Atrofia y deformacin de la Hace 3

mano derecha das


6 Presin sistlica elevada Hoy
7 Hiperglicemia Hoy
PLANTEAMIENTO DE LA HIPTESIS DIAGNSTICA:
1. Mculas+analgesia+lceras+flictenas+atrofia y deformacin de
la mano derecha:
Hiptesis Dx: Lepra lepromatosa
C: Mculas hipocrmicas analgsicas
lceras
Flictenas
Atrofia y deformacin de la mano derecha.
A: Piel y Sistema nervioso
F: En la actualidad no se considera la necesidad de un contacto
ntimo y prolongado, sino que la transmisin depende de la suma
algebraica entre infectividad del enfermo y la susceptibilidad del
contacto aparentemente sano. La puerta de entrada del bacilo
sera la transcutnea mucosa, facilitada por escoriaciones y las
vas ereas superiores e inferiores. El M.leprae puede ser
eliminado a travs de las lesiones cutneas, mucosa nasal,
bucofarngea, laringe, urogenital; habindose encontrando
tambin en leche materna, esperma y orina. El perodo de
incubacin es variable y multifactorial: Perfil inmunolgico del
contacto, virulencia del bacilo, dosis infectante y frecuencia y
duracin del contacto. El tiempo promedio de incubacin es de 3
aos (1 a 4 aos).
E: Mycobacterium Leprae
PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS:
Evitar la proliferacin de M. Leprae y por ende que avance la
historia natural de la enfermedad. Limpiar y curar las lceras y
las flictenas.
PLAN DE TRABAJO:
Dx: Baciloscpia y biopsia de piel.
Tx: Uso de antibiticos como la Dapsona, clofazimina y la
rifampicina.
Mx: Control del proceso discapacitante y de la propagacin de la
enfermedad en la comunidad
Ex: Explicar al paciente y a los familiares la capacidad
propagativa que tiene el M. Leprae y cules son las medidas de
prevencin para evitar el contagio.
2. Presin sistlica elevada:
Hiptesis Dx: Hipertensin arterial sistlica
C: Elevacin de la presin sistlica por encima de los valores
normales.
A: Cambios morfolgicos en las paredes arteriales.
F: Alteracin de los mecanismos neurohormonales, renales y/o
vasculares en el control de la Presin Arterial.
E: Idioptica
PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS:
Disminuir la presin hasta los valores normales: 120/80
PLAN DE TRABAJO:
Dx: Medir la presin arterial y que cumpla con los criterios para
el Diagnstico segn la OMS.
Tx: Cambios en el estilo de vida y uso de antihipertensivos
Mx: Medir la presin cada 4 horas
Ex: Explicar al paciente el tratamiento que se va a usar y cules
son los cambios en el estilo de vida que debe realizar.

3. Hiperglicemia
Hiptesis diagnstica: Hiperglicemia
C: Resultados de examen de glucosa mayor al de los valores
normales: 60-110 mg/dl
A: Incremento de la concentracin de glucosa en el volumen
vascular, disminucin de la capacidad funcional de las clulas
del pncreas.
F: Disminucin de la capacidad funcional de las clulas del
pncreas, por tanto, disminucin de la secrecin de insulina, la
cual, al existir en pocas cantidades, no le es posible introducir
toda la glucosa presente en sangre, dentro de las clulas del
cuerpo, aumentando de esta manera, la concentracin de glucosa
sangunea.
E: Estilo de vida del paciente, la edad del paciente.
PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS:
Disminuir los niveles de glucosa a los valores normales (60-110
mg/dl).
PLAN DE TRABAJO:
Dx: Examen de glucosa en ayunas y pospandrial, tres veces en
una semana.
Tx: Cambios en el estilo de vida, uso de hipoglicemiantes orales.
Mx: Control de los niveles sricos de glucosa.
Ex: Explicar al paciente cules deben ser los cambios en su estilo
de vida y cmo debe tomar el tratamiento que se le va a
administrar.