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Gmez MA; BMI 4.1.5 (145-147) www.bmilatina.

com Enero 2014 AO

Reparacin de fstula pancretica tras Gastrectoma Vertical


en paciente con pancreatitis aguda necro-hemorrgica previa

Gmez MA, Ruiz-Tovar J, Diez M, Zubiaga L, Arroyo A, Calpena R.

Unidad de Ciruga Baritrica. Servicio de Ciruga. Hospital General Universitario de Elche. Espaa. . jruiztovar@gmail.com

Resumen: La fstula pancretica es una complicacin poco frecuente de la gastrectoma vertical (GV). Puede producirse durante la
seccin de los vasos cortos de la curvatura mayor gstrica para acceder a la cara posterior del estmago. Presentamos el caso de una
mujer de 49 aos, con antecedente de pancreatitis aguda necro-hemorrgica que requiri una necrosectoma pancretica y
desarroll una fstula pancretica posterior: Cinco 5 aos despus es sometida a una GV como procedimiento baritrico. A los 22
das de la intervencin se diagnostica una coleccin en ligamento hepato-esplnico y una fstula desde el tubo gstrico. Se coloc
una endo-prtesis recubierta para tratar la fstula del tubo gstrico y se re-intervino quirrgicamente para drenaje de la coleccin. A
travs del drenaje de la coleccin se desarroll una fstula pancretica que se resolvi de forma conservadora.

Palabras clave: Gastrectoma vertical; Fstula pancretica; Pancreatitis aguda


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Introduccin cortos se objetivaron adherencias firmes de la cara


posterior gstrica con el lecho pancretico, que fueron
La pancreatitis aguda necro-hemorrgica produce una separados con sumo cuidado. Dado que se
autodestruccin masiva del parnquima pancretico, consiguieron liberar las adherencias de la cara
incluyendo los ductos pancreticos. Cuando se realiza posterior gstrica sin aparente lesin de la superficie
un desbridamiento quirrgico de la necrosis pancretica y que sta no presentaba un aspecto
pancretica, a menudo queda una fstula pancretica inflamatorio, se decidi continuar con la tcnica
habitualmente auto-limitada, aunque en ocasiones es baritrica inicialmente prevista. Se calibr mediante
necesario realizar una esfinterotoma y colocar una colonoscopio de 13mm (39Fr) y se realiz la seccin
endo-prtesis en el conducto pancretico principal gstrica con EndoGIA. Se comprob la estanqueidad
para reducir la presin en todo el rbol pancretico. del tubo con azul de metileno y aire, sin objetivarse
fuga. Se dej un drenaje tipo Jackson-Pratt a lo largo
La fstula cierra cuando se produce una oclusin de las de la lnea de grapas.
paredes del conducto, sellndolo mediante una fibrosis
cicatricial. La reaparicin de la fstula una vez cerrada Al da siguiente se hizo una nueva comprobacin de
es un fenmeno muy poco frecuente, ocurriendo slo estanqueidad con azul de metileno, sin observarse su
en casos de obstruccin proximal del rbol bilio- salida por el drenaje. La paciente evolucion
pancretico. Sin embargo, la manipulacin quirrgica favorablemente y fue dada de alta al 5 da
del rea daada tambin originar la reaparicin de la postoperatorio, dejando el drenaje. A la semana del
fstula [1-4]. alta la paciente estaba asintomtica y sin dbito por el
drenaje, por lo que se retir.
Caso clnico
El da 22 postoperatorio la paciente acude a Urgencias
Mujer de 48 aos present una pancreatitis aguda por fiebre de 39, sin otra sintomatologa asociada. Se
necro-hemorrgica 5 aos antes, que precis una realiza TC abdominal objetivando una coleccin en
necrosectoma pancretica y desarroll fstula espacio hepato-esplnico (Fig. 1). Se intenta un drenaje
pancretica postoperatoria. Ahora tiene un IMC-44 y percutneo guiado por ecografa, pero al colocar el
es candidata a ciruga baritrica. catter presenta un cuadro de hematemesis de sangre
oscura, sin salida del contenido del absceso.
Se intent realizar una gastrectoma vertical
laparoscpica (GVL), pero fue necesario convertir a
ciruga abierta por mltiples adherencias intra-
abdominales. Durante la seccin de los vasos gstricos

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producindose cierta laceracin o decapsulacin de la


superficie pancretica.

Habitualmente no existen adherencias entre la cara


posterior gstrica y el pncreas y, en caso de existir
sueles ser escasas y laxas, lo que hace que su seccin
no suponga un riesgo elevado de laceracin o
Fig.1- Coleccin con burbujas gastro-esplnica decapsulacin pancretica. Sin embargo, cuando
existen antecedentes de pancreatitis aguda, puede que
Se decide drenaje quirrgico del absceso y endoscopia se haya desarrollado un proceso inflamatorio
digestiva alta intra-operatoria, que objetiv un punto cicatricial en ese espacio y que esto sea la causa de la
de fuga de 2mm en ngulo de Hiss sin otros focos de presencia de esas adherencias firmes [11]. Hay que
sangrado, por lo que se coloca una endo-prtesis. El tener en cuenta que la obesidad es un factor de riesgo
contenido de la coleccin era sanguinolento. Se dej un importante de desarrollar colelitiasis y que sta es la
drenaje colocado en el lecho del absceso. causa principal de pancreatitis aguda [11].

Al da siguiente se objetiva salida 100 ml de contenido Tras una ciruga de necrosectoma pancretica por
blanquecino turbio por drenaje. La bioqumica del pancreatitis aguda severa es lgico pensar que se han
lquido de drenaje present una amilasa de 37.000 podido generar multitud de adherencias entre la cara
U/L, diagnosticndose de fstula pancretica. Se posterior gstrica y el remanente pancretico. En
manej de forma conservadora con octretrido, nuestro caso, a pesar de realizarse una seccin
disminuyendo progresivamente su dbito hasta cuidadosa de dichas adherencias, no pudo evitarse la
desaparicin completa. La paciente fue dada de alta 25 reaparicin de la fstula pancretica previamente
das tras la segunda intervencin. La endo-prtesis se existente. La cara posterior gstrica posiblemente
retir de forma satisfactoria a las 4 semanas de su hubiera quedado adherida a la superficie anterior del
colocacin. remanente pancretico y esto ocluyera el conducto
pancretico causante de la fstula en el postoperatorio
Discusin de la primeria intervencin. Al levantar el estmago
para efectuar la GV, posiblemente el conducto
La GV es una tcnica que implica la creacin de un pancretico con la solucin de continuidad quedara
"tubo gstrico" de estmago eliminando una gran parte nuevamente abierto y fuera la causa de la reaparicin
de la curvatura mayor [4,5]. Esta tcnica est ganando de la fstula pancretica.
muchos adeptos en los ltimos aos, ya que presenta
una baja tasa de complicaciones (3-24%), as como de Bibliografa
mortalidad (0,39%), es relativamente sencilla de
realizar por va laparoscpica y mantiene el paso de 1. Ho HS, Frey CF. Gastrointestinal and
alimentos de manera fisiolgica [4,6,7]. pancreatic complications associated with
severe pancreatitis. Arch Surg 1995; 130: 817-
Las complicaciones ms comunes de la GV incluyen 823.
sangrado, estenosis y fugas. Otras de las 2. United Kingdom guidelines for the
complicaciones posibles pero muy poco frecuente es la management of acute pancreatitis. Gut 1998;
fstula pancretica [8,9]. No obstante, se han descrito 42 (Supl. 2): S1-S13.
incluso casos de fistulizacin cutnea a travs de los 3. Arvanitakis M, Delhaye M, Bali MA, et al.
orificios de los trcares, secundaria a pancreatitis Endoscopic treatment of external pancreatic
agudas postoperatorias [10]. fistulas: when draining the main pancreatic
duct is not enough. Am J Gastroenterol 2007;
La fstula pancretica puede producirse durante la 102:516-524.
seccin de los vasos cortos de la curvatura mayor 4. Baltasar A, Serra C, Prez N, et al.
gstrica para acceder a la cara posterior del estmago. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-
Puede producirse cuando en esta cara posterior existen purpose bariatric operation. Obes Surg 2005;
adherencias al pncreas y especialmente si la seccin 15:1124-1128.
de las mismas no se realiza de forma cuidadosa, 5. Gagner M, Deitel M, Kalberer TL, et al. The
Second International Consensus Summit for

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Sleeve Gastrectomy, March 19-21, 2009. Surg gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2008; 4:33-
Obes Relat Dis 2009; 5:476-485. 38.
6. Karamanakos SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, 9. Trelles N, Gagner M. Sleeve gastrectomy. Oper
et al. Weight loss, appetite suppression, and Techn Gen Surg, 2007; 9:123-131.
changes in fasting and postprandial ghrelin 10. Bueno J, Prez N, Serra C, et al. Fstula
and peptide-YY levels after Roux-en-Y gastric pancreato-cutnea secundaria pancreatitis
bypass and sleeve gastrectomy: a prospective, postoperatoria tras cruce duodenal
double blind study. Ann Surg 2008; 247:401- laparoscpico. Cir Esp 2004;76:184-186.
407. 11. Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters
7. Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A, et al. Committee of the American College of
Sleeve gastrectomy and gastric banding: Gastroenterology. Practice guidelines in acute
effects on plasma ghrelin levels. Obes Surg pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;
2005; 15:1024-1029. 101:2379-2400.
8. Lalor PF, Tucker ON, Szomstein S, et al.
Complications after laparoscopic sleeve

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