PARACENTESIS

Definicin: La Paracentesis (P) es una tcnica de puncin percutnea abdominal destinada a

1,4,5
evacuar lquido de la cavidad peritoneal. Existen dos variedades de paracentesis:
1. P. Diagnstica: sirve para comprobar la existencia de lquido y obtener un volumen
pequeo para su anlisis.
2. P. Evacuadora teraputica: su finalidad es extraer lquido abdominal que no se
consigue eliminar con otros tratamientos.
1,4,5
Paracentesis diagnstica
Es la tcnica ms rpida y con mayor coste-efectividad para el diagnstico de ascitis y
despistaje de la peritonitis bacteriana espontnea (PBE).
Indicaciones: ascitis de debut, sospecha de infeccin del lquido asctico, deterioro clnico
(fiebre, dolor abdominal, deterioro mental, ileo, hipotensin) sin causa clara en paciente
con ascitis conocida, encefalopata (para descartar que esta sea 2 a una peritonitis
bacteriana espontnea PBE-), hemorragia digestiva en enfermo con ascitis (por el riesgo
de infeccin secundaria), alteracin de la funcin renal.
Contraindicaciones: la nica contraindicacin absoluta es una alteracin de la
coagulacin con repercusin clnica (CID). En el caso de pacientes cirrticos las alteraciones
de la coagulacin que presentan son una contraindicacin relativa. No existen valores de
Quick plaquetas aceptados como lmite aunque se propone Quick <40% y plaquetas
<40.000.
Precauciones previas a la realizacin de P.: explicar la tcnica al paciente y solicitar su
consentimiento informado firmado, comprobar coagulacin, preguntar posibles alergias
(ltex, povidona...), realizar lavado de manos y colocacin de guantes estriles por parte
del personal sanitario.

Material necesario: guantes estriles, povidona yodada, gasas, jeringa de 20 ml, aguja
IM, tubos de laboratorio estriles, frascos de hemocultivos, apsito oclusivo.

Tcnica: se comprueba la matidez abdominal por percusin con el paciente en ligero

decbito lateral izdo. y se desinfecta la zona de puncin con povidona (aplicarla en espiral,
desde el punto de puncin hacia fuera). Intentar evitar zonas de cicatrices abdominales
(mayor riesgo de perforar un asa adherida a pared) circulacin superficial. Se punciona
con aguja IM perpendicular al plano de la pared abdominal y realizando a la vez una
aspiracin suave e intermitente hasta llegar a cavidad peritoneal. Una vez all se extraen 60
ml de lquido y se reparten en:
- 2 frascos de hemocultivos
- 2 frascos (de fondo liso) para citologa
- 2 frascos (de fondo cnico) para laboratorio
Una vez terminada la extraccin, se retira la aguja, se desinfecta con povidona y se coloca un
apsito estril.
En pacientes con ascitis escasa trabeculada a veces es necesario realizar la P. dirigida por
ecografa (solicitarla al ecografista).

Pruebas a realizar:
1. Valoracin del aspecto macroscpico: nos puede orientar en una primera impresin
diagnstica: transparente (normal), turbio (peritonitis bacteriana espontnea), hemtico
(trauma abdominal, hepatocarcinoma, neoplasia de otro origen), negro (pancreatitis
hemorrgica, metstasis peritoneal de melanoma...)
2. Determinaciones de laboratorio:
- Lab. de urgencia: hematies, recuento y frmula leucocitaria, protenas totales,
albmina, glucosa y GRAM
 - Microbiologa: cultivo de lquido. De forma selectiva se puede solicitar tambin muestra
para tincin de Ziehl y cultivo en medio de Lowenstein (enviar otra muestra adicional).

- Lab. normal: pH, LDH, amilasa, bilirrubina, ADA, triglicridos, CEA, alfafetoproteina.
- Citologa: descartar clulas neoplsicas
Es importante enviar resumen de historia sospecha clnica en los volantes correspondientes.
La interpretacin de los datos se realizar segn los datos obtenidos:

GSAA: Gradiente sero - asctico de albmina

Posibles complicaciones: en general es una tcnica muy segura, con escasas

complicaciones, la ms frecuente el hematoma de pared abdominal (1-2%) que no suele
requerir tratamiento.

3,4
Paracentesis teraputica evacuadora:
Es una tcnica eficaz y rpida.

Indicaciones: ascitis a tensin, ascitis que provoca insuficiencia respiratoria y ascitis

refractaria a tratamiento mdico.

Contraindicaciones (CI): adems de las indicadas en la P. diagnstica, son CI relativas la

existencia de una PBE, infeccin de la pared abdominal, hemoperitoneo, hepato y/
esplenomegalia gigantes, embarazo, gran hipertensin portal con varices peritoneales,
ascitis tabicada leo.

Precauciones previas: a las indicadas en la P. diagnstica hay que aadir algunos

conceptos. La P. evacuadora no precisa ingreso pero debe realizarse en un ambiente
tranquilo y con el material adecuado, por lo que en nuestro Servicio de Urgencias est
establecido que se lleve a cabo solo en la Unidad de Observacin. Hay que comprobar
que el paciente haya orinado defecado antes de iniciar la prueba, debe colocarse en
decbito supino y debe tener cogida una va venosa perifrica antes de realizar la
paracentesis.

Material: guantes estriles, povidona yodada, gasas, campo estril (con agujero), jeringa
de 10 ml, anestsico local (mepivacaina al 2%), aguja sc, aguja IM, Kit de paracentesis
estril (lleva preparado cnula de puncin metlica con orificios laterales que facilitan la
succin e impiden el bloqueo de la punta en el interior de la cavidad peritoneal y sistema de
gotero conectado), fixomul, apsito estril, sistema de gotero, aparato de vaco central,
carro con receptales para almacn del lquido (ya preparado, con 4 u 8 receptales, a elegir
segn la cantidad que se prevea extraer).
 Tcnica: con el paciente en decbito supino se procede localizar y marcar la zona de la
puncin: normalmente FIIzda, en la lnea imaginaria que une ombligo y espina ilaca
anterosuperior izda, a nivel de la zona de unin del 1/3 externo con los 2/3 internos. Se
realiza una desinfeccin completa y se coloca un campo estril.
Antes de realizar la puncin es aconsejable comprobar que el sistema de vaco funciona con
normalidad y que los receptales estn montados adecuadamente.
Se infiltra la anestesia local y se procede a puncionar con la cnula perpendicularmente a la
pared abdominal. En ocasiones la pared es dura y es necesario realizar una primera puncin
con aguja IM. para posteriormente retirar e introducir la cnula.
En el caso de que sea la primera P. evacuadora y sobretodo si es a un paciente
desconocido, es conveniente recoger los primeros 60 ml que se extraigan y realizar
las determinaciones analticas que se han especificado en la P. diagnstica.

Una vez comprobado que sale el lquido sin dificultad se procede a fijar la cnula con un apsito
de gasas y fixomul y se conecta el extremo del tubo de paracentesis al sistema de receptales y
estos al sistema de vaco con una presin de 40 mm.
Se puede colocar una almohada bajo el costado dcho del paciente a fin de girarlo levemente
hacia decbito lateral izdo. , posicin en la que permanecer durante toda la P.
La finalidad de la P. es extraer la mxima cantidad de lquido en cada sesin, por lo que no se
puede decir una cantidad exacta, hay que vigilar la salida del lquido. Cuando se comprueba
que ya no sale ms lquido, extraer la cnula, desinfectar nuevamente el punto de puncin,
retirar el campo y colocar apsito estril. Despus es aconsejable colocar al paciente en
decbito supino lateral dcho durante aprox 1 h.
Durante toda la P. hay que vigilar TA y FC, as como el estado del paciente. Es aconsejable
controlar la cantidad total de lquido extrado.

Tras la realizacin de la P. en un enfermo cirrtico es necesario realizar una

expansin de volumen plasmtico para minimizar la alteracin hemodinmica y de
funcin renal secundarias. La eleccin del expansor plasmtico depender de la cantidad de
lquido asctico extrado:
- Menos de 5 litros.- expansores plasmticos como la poligelina al 3,5%
(Gelofundina*), el dextrano 70 el hidroxietilalmidn al 6% (Elo-Hes*) han demostrado
ser tan eficaces como la albmina. La dosis es 150 ml/litro de ascitis evacuada.
- Ms de 5 litros.- albmina. La dosis a administrar es 8 gr. iv/litro de lquido sacado.
Como las ampollas de albmina contienen 10 gr, la dosis a administrar es 1 amp iv por
cada 1250 ml de ascitis drenada.
- En los pacientes oncolgicos la prdida proteica es sensiblemente inferior y
actualmente no se propugna administrar ningn expansor. Unicamente se recomienda
controlar las ctes del pacientes y segn estas administrar SF.
Tras la extraccin de lquido los pacientes cirrticos deben seguir con dieta hiposdica y los
diurticos que llevaban antes.

Posibles complicaciones: son poco frecuentes, las ms habituales son el hematoma en

el punto de puncin la salida espontnea de lquido por el orificio de puncin. Otras como
la hemorragia importante por puncin de vasos de pared, la perforacin intestinal de
vsceras (vejiga, bazo) son excepcionales.

BIBLIOGRAFIA:
1. Gil Ibaez M.P., Barbado CANO a., Julin Jimnez A. Tcnicas invasivas en urgencias.
En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Complejo
hospitalario de Toledo. Bayer HealthCare 2000, p:47-62
2. Abada de Barbar C y Guarner F. Diagnstico y tratamiento de la ascitis.
http://www.prous.com/digest/protocolos/view_protocolo.asp?id_protocolo=14
3. Gins P, Cabrera J, Guevara M et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la
ascitis, la hiponatremia dilucional y en sndrome hepatorrenal en la cirrosis heptica.
Gastroenterol y hepatol 2004;27:535-544.
4. Repiso Ortega A, Snchez Ruano J.J. Ascitis. En: Julin Jimnez A. Manual de
protocolos y actuacion en urgencias. Complejo hospitalario de Toledo. 2000, p: 245-
250.
5. Garca Gil D., editor. Paracentesis abdominal. En: Manual de urgencias. Cdiz. Roche-
Farma 2000, p:1018-1019.