ACTIVIDAD ORIENTADORA 03

CLINICA IV
TTULO: DIABETES MELLITUS E HIPOGLICEMIA

Reciban nuestro saludo al iniciar la tercera actividad orientadora de la asignatura clnica III, en
la que estudiaremos la diabetes mellitus, una enfermedad conocida desde la antigedad como
lo demuestran las descripciones del Papiro de Ebers del ao 1500 antes de nuestra era.

Entre los hechos que marcan hitos en la historia de la enfermedad est el descubrimiento de
las clulas betas del pncreas secretor de insulina por Langerhans, el descubrimiento y
utilizacin de la insulina por el profesor Banting y su alumno ayudante Best, y la introduccin de
los hipoglicemiantes orales en la dcada de los 50 del siglo XX.

DIABETES MELLITUS
Esta enfermedad est catalogada como una pandemia mundial, pues afecta a alrededor de
200 millones de personas, y tiene un elevado ndice de letalidad.

Es una entidad en cuya prevencin, control, y rehabilitacin el papel ms importante es el del

mdico integral comunitario, quien puede actuar sobre los factores de riesgo para evitar la
aparicin de la enfermedad, y brindar educacin diabetolgica al paciente y familiares para
controlar y evitar la aparicin de complicaciones.

CONCEPTO
Esta entidad es un sndrome clnico metablico caracterizado por: hiperglicemia, glucosuria,
cetonemia y cetonuria debidos a un dficit absoluto o relativo de insulina, que se traduce en
alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, las grasa y las protenas, en cuyo
origen intervienen factores genticos y ambientales, con afectacin multisistmica y de
evolucin crnica.

EPIDEMIOLOGIA
Los datos epidemiolgicos demuestran que la diabetes mellitus es un grave problema de salud
pblica mundial, pues tanto en pases desarrollados como los que estn en vas de desarrollo,
su prevalencia va en incremento. Actualmente se estima que alrededor de 200 millones de
personas la padecen y para el 2025 sern 300 millones los enfermos.
Desde hace varias dcadas esta entidad est entre las primeras causa de muerte, la que se
incrementa a partir de los 65 aos de edad.

FACTORES DE RIESGO
Por otro lado la diabetes mellitus se comporta como factor de riesgo mayor, pero controlable,
para padecer:
aterosclerosis,
infarto agudo del miocardio,
ECV,
insuficiencia renal crnica,
infecciones como bronconeumonias
pielonefritis, las que pueden ser letales

CLASIFICACION
Por su vigencia y por su utilidad en el momento de decidir la conducta teraputica estudiaremos
la siguiente clasificacin etipoptognica:

1: La diabetes mellitus tipo 1, en la que existe un dficit absoluto de insulina debido a la

destruccin de las clulas beta por procesos autoinmunes o por causa desconocida o
idiomtica.
2: Diabetes mellitas tipo 2, en la que el dficit de insulina es relativo y se debe a resistencia a
la accin de la hormona y en la que puede haber o no defecto secretor.

ETIOLOGIA
Otros tipos etiolgicos de diabetes mellitas como:
defecto gentico en la diabetes lipoatrofica,
defecto cromosmico como la enfermedad de down,
enfermedad del pncreas exocrino como la fibrosis qustica y
la pancreatitis crnica,
endocrinopatias como el sndrome de cushing,
la acromegalia,
el feocromocitoma y
la diabetes mellitas inducida por medicamentos como los glucocorticoides y las tiazidas.
Otro grupo importante lo constituye la diabetes gestacional.
ETIOPATOGENIA

Diabetes tipo I
El factor etiopatognico que define a la DM tipo 1 es el dficit absoluto de insulina debido a la
destruccin de las clulas beta de los islotes de Langerhans. En algunos pacientes hay
evidencias claras de autoinmunidad como la presencia de anticuerpos Anti insulina y anti cido
glutmico descarboxilasa, pero en otros pacientes no hay pruebas de que participe un proceso
autoinmune.
En el origen de la diabetes tipo 1 participan los siguientes factores:
o la predisposicin gentica a padecer la enfermedad, como lo demuestra la tasa de
concordancia ms elevada entre gemelos monocigticos.
o la predisposicin conferida por los genes alelos de la clase DOS del sistema principal de
histocompatibilidad o HLA.
o Tambin influyen factores ambientales como lo demuestra el hallazgo de prevalencias ms
elevadas en determinadas reas geogrficas como los pases escandinavos, y
o la nutricin como es el caso del consumo de protenas contenidas en la leche de vaca en
las primeras etapas de la vida.

Diabetes tipo II
El evento que caracteriza la patogenia de la DM tipo 2 es el dficit relativo de insulina debido
a hiposecrecin y a resistencia a la accin de la hormona en los receptores perifricos.
Esta enfermedad es de origen multifactorial en la que participan los siguientes factores.
o los factores genticos evidenciados en la gran agregacin familiar.
o factores ambientales como son la inactividad fsica o sedentarismo.
o factores nutricionales como el consumo de alimentos de alta densidad energtica y ricos en
grasas saturadas, en azucares refinados y pobres en fibras.
o El peso corporal y la distribucin de la grasa como se ve en la personas obesas con
distribucin abdominal.
o el estrs y
o ciertos medicamentos ya mencionados.
Para profundizar en estos aspectos etiopatognicos de la DM debe revisar tu libro de texto.
CUADRO CLINICO
FORMA DE DEBUT

BRUSCO INSIDIOSO

DIABETES TIPO I DIABETES TIPO II

SINTOMAS Y - Poliuria - infecciones

SIGNOS - polidipsia - retardo de cicatrizacin
GENERALES - polifagia - complicacin
- prdida de peso
La manifestaciones clnicas que caracterizan a la enfermedad pueden tener un debut brusco
como la DM tipo 1 o un comienzo insidioso como es el caso de la DM tipo 2.
A su vez, esta afeccin puede debutar con sntomas y signos generales como la poliuria, la
polidipsia, la polifagia, prdida de peso, infecciones mucocutneas, retardo en la cicatrizacin
de heridas o con una complicacin.

La DM es una enfermedad multisitmica, es decir, con afectacin y expresin clnica en

varios sistemas del cuerpo. Teniendo en cuenta esto, las manifestaciones clnicas de dividen
en:
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES: entre las que estn:
o la angina de pecho
o el infarto agudo del miocardio que en estos pacientes puede ser silente
o la mocardiopata diabtica
o la HTA
o la neuropata autonmica cardiovascular.
MANIFESTACIONES OFTALMOLOGICAS: expresadas en forma de:
o retinopata diabtica como una de las principales causa de ceguera en el mundo,
o cataratas,
o blefaritis,
o conjuntivitis,
o iritis, entre otras.
MANIFESTACIONES CUTANEAS: ms frecuentes son:
o los furnculos,
o abscesos pigenos,
o vulvovaginitis y balanitis por cndida,
o onicomicosis y
o la lipodistrofia insulnica.

MANIFESTACIONES RENALES INFECCIOSAS: ms frecuente presentacin estn:

o la pielonefritis,
o la cistitis y
o la papilitis necrotizante.

MANIFESTACIONES RENALES NO INFECCIOSAS: Mientras que las no infecciosas son:

o la nefropata diabtica expresada en forma de sndrome nefrtico o de IRC.

MANIFESTACIONES VASCULARES PERIFERICAS: como la:

o micro y la macro angiopata diabtica que constituyen una causa importante de amputacin
de miembros.
MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS: cuyo principal exponente es la:
o neuropata diabtica, que clnicamente se expresa en un florido cuadro de manifestaciones
entre las que se encuentran:
- la pupila de Argyll Robertsson,
- la atona y dilatacin gstrica,
- la enteropata diabtica con mala absorcin intestinal,
- la vejiga neurognica,
- la disfuncin erctil,
- el pie neurodiabtico y
- la artropata de Charcot.

DIAGNOSTICO POSITIVO
El mdico integral comunitario debe conocer que para realizar el diagnstico de la DM debe
cumplirse uno de los siguientes criterios:
1. En pacientes con sntomas de la enfermedad basta con una glicemia plasmtica al azar
igual o mayor que 11.1 mmol/L, es decir 200 mg/dl.

2. En pacientes asintomticos el diagnstico se confirma con dos glicemias en ayunas igual o

mayor a 7 mmol/L que e s lo mismo que 126 mg/dl, o con una PTG oral cuya glicemia
plasmtica a las dos horas sea igual o superior de 11.1 mmol/L.

Cuando reciba un paciente con el cuadro clnico florido como el mencionado anteriormente: El
diagnstico es relativamente fcil, pero el mdico debe tener presente que la mayora de los
enfermos debutan y acuden con sntomas de repercusin a cualquier sistema como el renal u
otro cuadro clnico expresin de una complicacin metablica aguda y grave como son:
La cetoacidosis,
El coma hiperosmolar y
La hipoglicemia.

CUADRO
Observa el cuadro que te mostramos en al pantalla donde estn resumidos los criterios
diagnsticos de la DM y otras categoras de hiperglicemia segn la glucosa plasmtica.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES MELLITUS Y OTRAS CATEGORIAS DE

HIPERGLICEMIA SEGN GLUCOSA PLASMATICA
Ayunas 2 horas postsobrecarga
mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)
6.1 (110)
Normoglicemia 7.8 (140)
Alteracin de la glicemia en 6.1-7.0 (110-126)
ayunas
Tolerancia a la glucosa 7.0 (126) 7.8 -11.1 (140-200)
alterada
Diabetes mellitus 7.0 ( 126) 11.1( 200)
COMPLICACIONES
AGUDAS:
Como ya se dijo anteriormente la DM es una enfermedad con dao mulsistmico. Las
manifestaciones clnicas por afectacin de cada rgano o sistema que se mencionaron con
anterioridad constituyen por s complicaciones de la enfermedad, a las que se aaden las
complicaciones agudas que son:
la cetoacidosis diabtica,
el coma hiperosmolar no cetsico,
la acidosis lctica y
la temida hipoglicemia.
Durante la semana podrs profundizar en estos y otros aspectos d e esta enfermedad en el
seminario integrador y la discusin clnica integrada.

FACTORES DE RIESGO EN LOS QUE EL MEDICO DEBE ACTUAR

La importancia del papel del mdico general en la prevencin de la aparicin de la DM en
personas con riesgo incrementado para padecer la enfermedad es indiscutible. Entre los
factores de riesgo sobre los que el mdico puede actuar estn:
el sobre peso corporal,
la hipoactividad fsica,
las dietas hipercalricas y
el hbito de fumar.
Debe ser del conocimiento del mdico que estos factores incrementan el riego en persona con
antecedentes familiares de DM. Para actuar sobre estos factores cuneta con la mejor arma, la
educacin a la comunidad.

TRATAMIENTO
Ante un paciente diagnosticado como diabtico el mdico general debe tener en cuenta los
siguientes pilares o bases para su conducta teraputica:
1. la educacin diabetolgica,
2. las indicaciones sobre la dieta a seguir,
3. la realizacin de ejercicios,
4. la indicaciones para el autocontrol,
5. las orientaciones sobre el uso adecuado de medicamentos ya sean hipoglicemiantes orales
insulina o combinacin de ambos y
6. el tratamiento de otras condiciones asociados como la HTA, la hiperlipoproteinemia, las
infecciones, entre otras.

MATICES ESPEDIFICOS
El tratamiento adquiere matices especficos en casos especiales como el:
paciente anciano,
el paciente sometido a cirugas y
la embarazada diabtica.
Aspectos en los que profundizars en estudios posteriores y colaborars con mdicos
especialistas en el tratamiento de estos casos.

EDUCACION DIABETOLOGICA
La educacin diabetolgica es importante porque muy pocas afecciones exigen un
conocimiento tan cabal de ella por parte del enfermo y sus familiares como la DM.
Esta persigue el objetivo de lograr en el enfermo:
cambios en su estilo de vida.
Transmitir conocimiento para el autocontrol de la glucosa en sangre y orina,
sobre la administracin de los medicamentos y
tambin debe indicarle al paciente la importancia del cuidado de los pies y las uas,
evitar el uso de calzado y medias ajustadas y
la consulta sistemtica al oftalmlogo y el estomatlogo.

TRATAMIENTO DIETETICO
El tratamiento diettico es uno de los pilares fundamentales; debe ser individualizado y
persigue como objetivos:
mantener el peso corporal lo ms prximo al ideal y
alcanzar valores de glicemia, de hemoglobina glicosilada y de lpidos sanguneos dentro
de sus valores normales.
Para conocer sobre el clculo de las caloras de la dieta, de su composicin y distribucin de
acuerdo al peso corporal del paciente y al tipo de actividad que realiza, revisars tu libro de
texto y profundizars en el seminario de la semana.
EJERCICIOS
El mdico integral comunitario debe orientar y controlar la actividad fsica del paciente e
indicar ejercicios en dependencia de la edad, la preparacin fsica y la labor que realiza. Se
prefieren ejercicios aerbicos y de intensidad moderada porque potencian la accin de la
insulina.

AUTOCONTROL
El autocontrol que el mdico integral comunitario indicar a su paciente consiste en al
realizacin en el propio domicilio de una serie de anlisis sencillos que la permitirn monitorear
su propio tratamiento estos son:
la glucosuria y
la cetonuria a travs de cintas reactivas,
glicemia capilar en ayunas y dos horas despus de las comidas dos veces por semana al
inicio del tratamiento y posteriormente una vez al mes y
la hemoglobina glicosilada cada tres meses que es considera actualmente la variable ms
importante para definir el grado de control.

MEDICAMENTOS ANTIDIABETICOS
Los medicamentos antidiabticos que se emplean son los:
1. los hipoglicemiantes orales y
2. la insulina.
Los hipoglicemiantes orales ms usados son:
las sulfunilureas de primera generacin como:
- tolbutamida o diabetn,
- la clorpropamida o diabenese y
- la tolazomida.
Las sulfunilureas de segunda generacin como:
- glibenclamida,
- la glipicida y
- la glicasida.
las sulfunilureas de tercera generacin como:
- glimepirida.
Otros medicamentos e hipoglicemiantes orales son las:
biguanidas (metformn).
Los inhibidores de la alfa glicosidasa (acarbosa)
las tiazolidenionas (troglitazone y el rociglitazone)
los derivados del acido benzoico (repaglidine)

Para profundizar en tus conocimientos sobre las indicaciones, contraindicaciones, reacciones

adversas y dosis diarias de estos debes revisar el libro.

HIPOGLICEMIANTES ORALES
hipoglicemiantes Dosis diarias Duracin de la accin
(horas)
Sulfonilureas de primera (1ra) generacin
Tolbutamida 500 3000 mg 6 12
Clorpromapida 125 500 mg + 48
Acetoexamida 250 1500 mg 8 12
Tolazolamida 100 1000 12 12
Sulfonilureas de segunda (2da) generacion
Glibenclamida 2.5 20 mg 12 15
Glipizida 2.5 20 12 15
Glicazida 80 320 mg 12- 15
Sulfonilureas de tercera (3ra) generacion
Glimepirida 1 8 mg 58
Biguanidas
Metformina 500 3000 mg 12 24
Inhibidores de la alfa glucosidasa
Acarbosa, miglitol 50 300 mg 3
Derivados de la alfa glucosidasa
Repaglinide 0.5 16 mg 1
Tiazolidinedionas 200 600 mg 9
PARAMETROS:
Los parmetros utilizados para medir el grado de control de un paciente diabtico tipo 2 son:
La glicemia en ayunas y posprandial de dos horas,
la hemoglobina glicosilada,
la glucosuria,
la cetonuria,
el colesterol total,
el HDL colesterol,
los triglicridos y
el ndice de masa corporal.
Para conocer cmo deben comportarse los valores de estos parmetros y definir si el control
es bueno, aceptable o malo, debes revisar el cuadro que aparece en tu libro bsico.

PRONOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS

Un cambio importante, tal vez el ms importante en el pronstico de los pacientes diabticos
ocurri a raz de la introduccin de la insulinoterapia.
Los tipos y las caractersticas de las insulinas disponibles estn dados por su biodisponibilidad,
por su origen, su grado de pureza, su concentracin y su solubilidad, aspectos sobre los que
debes profundizar en tu libro de texto.

INDICACIONES ABSOLUTAS DE LA INSULINA

Para decidir el empleo de insulina en el tratamiento de un paciente diabtico el mdico integral
comunitario debe tener en cuenta las siguientes indicaciones absolutas:
En diabticos tipo 1,
en situaciones de urgencias como la cetoacidosis y el coma hiperosmolar,
en diabticos tipo dos que no obtienen buen control con dieta e hipoglicemiantes orales,
en diabticos complicados con infecciones o traumatismos,
en diabticos con prdida excesiva de peso,
en diabticos sometidos a ciruga y
en la embarazada diabtica.

En todas estas situaciones tu actuacin ser coordinada con el especialista.

Los parmetros empleados parar medir el grado de control de un paciente diabtico tipo 1 o
de cualquier paciente diabtico tratado con insulina son los mimos que se utilizan para evaluar
a los paciente que emplean hipoglicemiantes orales y que ya fueron mencionado
anteriormente.

HIPOGLICEMIA
Como se dijo anteriormente, constituye una complicacin dramtica de la DM y que debe ser
del conocimiento del mdico de la comunidad ya que al consultorio o al cuerpo de guardia
pueden arribar pacientes con este estado.
La hipoglicemia no es una enfermedad, sino una manifestacin de un trastorno de la
homeostasis de la glucosa por causa diversa, entre las cuales est:
1. la Diabetes Mellitus y
2. los medicamentos antidiabticos.

DIAGNOSTICO
Para el diagnstico de la hipoglicemia se debe cumplir la siguiente trada ya estudiada en la
asignatura Clnica 2:
1. La presencia de sntomas y signos compatibles con este diagnstico,
2. La disminucin en sangre de la glucosa verdadera por debajo de:
- 2,2 mmol/L, es decir 40 mg/dl en menores de 60 aos y de
- 2,8 mmol/L, o sea, 50 mg/dl en mayores de esa edad, y
3. El alivio de estos sntomas con la normalizacin del nivel de la glucosa en sangre.

CRISIS DE HIPOGLICEMIA
El mdico debe sospechar la crisis de hipoglicemia ante un paciente con las siguientes
manifestaciones clnicas:
Palpitaciones,
cefalea,
ansiedad,
incapacidad para concentrarse,
sudoracin fra y pegajosa,
fatiga,
temblor,
confusin,
 hambre, visin borrosa,
irritabilidad,
incoordinacin, nuseas,
comportamiento anormal,
palidez o flushing,
parestesias, hemipleja,
afona,
dificultad en despertar,
convulsiones y
coma.

Ante alguna de las manifestaciones antes mencionadas, no dudes en la administracin de

glucosa, pues este tratamiento no pondr en peligro al paciente como s lo hace la
hipoglicemia.

TRATAMIENTO DE URGENCIA
El tratamiento de urgencia que debe instaurar el mdico de la comunidad ante un paciente
diagnosticado de hipoglicemia consiste en:
Si el paciente se encuentra consciente y la crisis es ligera, basta con la ingestin de 100 ml
de jugos azucarados o de caramelos.
Si el enfermo no coopera se debe inyectar dextrosa hipertnica por va EV en cantidad
suficiente para lograr la recuperacin.
En pacientes en los que la canalizacin venosa no sea practicable, se utilizan de 1 a 2 mg
de glucagn por va subcutnea 0,5 ml de epinefrina en solucin al 1 por 1 000.
En tus guardias mdicas podrs observar esta conducta con frecuencia.

DIABETICOS
A lo largo de la historia varias personalidades clebres han padecido de DM como fueron los
artistas Elvis Presley y Elizabeth Taylor, deportistas como el jugador de la NBA Adams
Morrison y personalidades religiosas como Juan Pablo Segundo.
 CONCLUSIONES
La DM, a pesar de ser una enfermedad conocida desde la antigedad, contina
comportndose como una epidemia de alcance mundial, con elevadas tasas de prevalencia
y mortalidad.
El descubrimiento y utilizacin de la insulina y los hipoglicemiantes orales constituyeron
importantes momentos que cambiaron para siempre el pronstico de los pacientes
diabticos.
El Mdico integral comunitario juega un papel protagnico en la prevencin de la
enfermedad promoviendo estilos de vida saludables y actuando sobre los factores de riesgo
en las personas vulnerables y sobre toda la comunidad.
La DM mal controlada se convierte en un factor de riesgo que favorece la aparicin de ECV,
IMA, insuficiencia renal crnica, ceguera por retinopata e insuficiencia arterial de los
miembros.
En la actualidad nuevos tipos de Insulina y de Hipoglicemiantes orales se erigen como un
importante arsenal teraputico para el control de la enfermedad.
El mdico Integral comunitario mediante el seguimiento sistemtico, las orientaciones
higinico - sanitarias y el control estricto de la enfermedad, puede evitar que el paciente
diabtico evolucione hacia las complicaciones crnicas y letales.