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MDULO 4.

ENTREVISTA DE
PERSONAS CON PROBLEMAS Y
TRASTORNOS MENTALES

Luis Hernn Santacruz Oleas


Mdico y cirujano
Especialista en Psiquiatra y Salud Mental
Psicoanalista
Especialista Psiquiatra de Enlace
MDULO 4. ENTREVISTA Y OBSERVACIN

PRESENTACIN
Este mdulo es el cuarto de nueve correspondientes a la parte virtual del Diplomado sobre
Atencin en el Componente de Salud Mental en Atencin Primaria en Salud, conformando
un conjunto de conocimientos y herramientas dirigidos a apoyar la labor de mdicos
generales comprometidos con la implementacin del componente en las entidades
territoriales. En tanto elemento de aprendizaje mediado constituye un apoyo al proceso
de autoformacin que debe complementarse y enriquecerse con la experiencia de quienes
lo utilizan y con la revisin de otros materiales.

OBJETIVO

Fortalecer el conocimiento y las habilidades de observacin y comunicativas para la


realizacin de entrevistas que permitan la identificacin de problemas o trastornos
mentales, en el marco de un proceso orientado a su valoracin y manejo inicial.

CONTENIDOS

Unidad 1. ASPECTOS GENERALES


Unidad 2. ETAPAS Y TECNICAS DE LA ENTREVISTA
Unidad 3. ORIENTACIONES PARA EL DIAGNSTICO
Unidad 4. ENTREVISTAS CON NIOS, JVENES Y PERSONAS VIEJAS
Unidad 5. ENTREVISTAS EN CONDICIONES ESPECIALES
Unidad 6. PAPEL DEL ACOMPAANTE Y DE LOS CUIDADORES

RESULTADO ESPERADO
Comprensin de la complejidad de la entrevista integrando modalidades comunicativas
y particularidades de la interaccin, los involucrados en la misma y del contexto.

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MDULO 4. ENTREVISTA Y OBSERVACIN

UNIDAD 1. ASPECTOS GENERALES

No deja de resultar extrao un mdulo sobre entrevista y observacin cuando buena


parte del ejercicio mdico se sustenta en estas dos tcnicas; entrevistar es algo que en el
quehacer mdico se lleva a cabo diariamente, permitiendo a cada uno ir construyendo un
conocimiento y una experticia teida con toques particulares.

Pero, la razn de incluir este tema radica, de una parte, en que siempre es posible
realizar nuevos aprendizajes para mejorar lo que ya se hace y, la segunda, obedece a
propiciar mediante un afinamiento de las habilidades existentes, que el mdico general
pueda identificar y percibir los problemas de la salud mental de sus pacientes, elaborar
un diagnstico, aunque sea presuntivo, de los padecimientos psiquitricos y realizar su
manejo dentro de las posibilidades no slo profesionales, sino las determinadas por las
caractersticas institucionales.

Esa identificacin de las dificultades psicolgicas no requerira de un interrogatorio


paralelo especial pues los problemas emocionales se expresan y son visibles en cualquier
entrevista mdica, pero por diversas razones de tipo histrico y cultural algunos mdicos
tienden a minusvalorar o simplemente eludir los datos que permitiran el diagnstico de
las dificultades emocionales y psquicas. Por tanto es la intencin de esta Unidad poner de
relieve lo que estando habitualmente presente, es con frecuencia dejado de lado.

La entrevista se entiende como una conversacin orientada prioritariamente a la obtencin


de informacin significativa no slo para establecer un posible diagnstico sino para lograr
la comprensin de la persona total que acude a buscar ayuda. Y es que la entrevista mdica
tiene una particularidad: la de darse entre un sujeto con una necesidad o una queja y
una persona que est supuestamente en condiciones de ayudarlo. En este sentido no es
una reunin de pares sino que el peticionario (paciente) est por esa circunstancia de
enfermedad o padecimiento en desventaja.

As, el mdico tiene una ganancia inicial que debe ser usada siempre con la finalidad de
comprender para ayudar. Por tanto son inconvenientes las posiciones autoritarias y distantes
encaminadas a acrecentar la asimetra y a mantener las distancias, bien sea respaldndose
en la magnificencia de la imagen o esgrimiendo la tecnologa y su parafernalia, con lo cual
se perpeta una asociacin de dependencia que termina agobiando al profesional. En este
sentido, seala Pramo:

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Pero el paciente no acude al mdico slo por sus anormalidades fsicas; acude
al mdico porque el mdico sabe ms. Un paciente que, en las circunstancias
ordinarias, acude a otra persona porque sabe ms, acude ya en una posicin
de desventaja frente a un poder; su circunstancia es la de una mengua de
su autoestima frente a ese ser que tiene delante. Y el ser que tiene delante
adquiere, entonces, una enorme capacidad para administrar y puede hacerlo
menguando an ms esa autoestima, limitando la idea del paciente mucho
ms....1

Una aclaracin que parecera sobrar es que la entrevista configura una relacin, ya que en
esa conversacin no slo se producir un intercambio de informacin significativa, sino que
las dotes de observacin, paciencia y anlisis de todos los datos abren la posibilidad no slo
de diagnosticar y aliviar o curar un enfermo, sino algo mucho ms valioso y representativo
que es la construccin de una forma til y preciada de relacin humana: la relacin mdico
paciente.

Se trata de un encuentro humano pues () desde el punto de vista de una medicina


dialgica, la introduccin del sujeto paciente en medicina debe completarse con la
introduccin del mdico como sujeto y no como mero artesano de la mecnica corporal.2
De aqu que sea posible un intercambio soportado por la confianza en el cual el paciente
pueda relatar lo que le sucede, incluso referirse a sucesos ntimos de su vida privada y el
mdico intente acercarse a su comprensin, propiciando decir un espacio que garantice
confidencialidad e intimidad.

As, esa relacin implica tambin emocionalmente a los integrantes de la misma, por las
ansiedades que genera en cada uno, ansiedades que varan y se intensifican de acuerdo
con los distintos momentos de la conversacin, de la evolucin de la enfermedad y sus
consecuencias, pero tambin acordes con la personalidad y experiencias del paciente y
del mdico. En las entrevistas, entonces, el paciente puede sentir temor, incertidumbre,
rabia, desesperanza, desconfianza, gratitud, derivados algunos de estos sentimientos de
su dolencia y de las fantasas o confirmaciones con respecto al diagnstico y al pronstico,
de su situacin de desvalimiento o de recuperacin. El profesional que realiza la entrevista
debe ser tolerante, soportar la expresin emocional evidente (llanto, rabia, miedo) y
modularla. Esto exige respeto, calidez y empata.

1 Pramo, G. (1993) La dimensin humana como factor esencial en la atencin en salud. En: tica, Universidad
y Salud. Memorias del Seminario Marco Conceptual para la Formacin del Profesional en salud Santa Fe de Bogot:
Universidad Nacional de Colombia, Ministerio de Salud

2 Lolas, Fernando (1997) Ms all del cuerpo. Santiago de Chile: Andrs Bello.

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Esto no significa que el mdico, por su parte, no pueda experimentar sentimientos similares
a los del paciente, pues las emociones encuentran resonancia mutua, logrando vnculos
basados en la confianza u ocasionando conflictos y limitandola hasta hacer imposible la
relacin. Hay que recalcar que no es solamente el profesional el que interroga y observa al
paciente sino que tambin este y sus familiares y acompaantes estn analizando al mdico,
a las dems personas del equipo de salud y a la institucin en la que todo eso ocurre. Y
que estas ltimas determinan hoy exigencias distintas a las que plantea el padecimiento
mismo; tales como tiempo disponible para la consulta, limitaciones para la prctica de
ciertos exmenes o para la interconsulta o la hospitalizacin, necesidad de aprobaciones,
llenado de formatos y cumplimiento de papeleos, suscitando nuevas tensiones que se
agregan a las anotadas.

LA OBSERVACION
Retomando la situacin de entrevista es muy importante resaltar la funcin de la observacin
durante la misma y durante cualquier otra actividad mdica. La observacin consiste en
apreciar de manera intencionada y atenta, con todos los sentidos, aspectos seleccionados
del entorno inmediato, incluyendo las personas que se encuentran en ste.

De all que la sola percepcin de algo no se constituye en observacin, pues para ello se
requiere canalizar activamente el inters en algunos de los estmulos que recibimos en un
momento y situacin, dejando de lado los restantes, e ir considerando esos seleccionados
desde distintas perspectivas.

Es importante enfatizar tambin el hecho de que la observacin implica todos los sentidos,
pues tendemos a asimilar observacin con visin a partir de que un alto porcentaje de
nuestras percepciones, aproximadamente el 80%, son visuales. Sin embargo, en la prctica
mdica el tacto, el odo y el olfato son fundamentales y constituyen fuentes de informacin
privilegiadas para detectar signos especficos.

Ahora bien, la afirmacin con todos los sentidos subraya un principio integrador que
subyace a la percepcin misma, pues casi ninguna de las percepciones humanas se logra
con uno de los sentidos de manera aislada, lo que supone que cada modalidad ofrece
informacin de fuentes y caractersticas diversas que procesada configura un todo poseedor
de sentido.

En cuanto a qu es lo que se observa del entorno, constituido ste en el caso concreto de


la entrevista mdica por el consultorio o la sala de hospitalizacin (a veces el pasillo, la sala
de espera,), indudablemente se refiere a las personas y a la forma como se comportan.

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Recalcando que en nuestra vida corriente las miradas, los gestos, las palabras, las formas
de andar, con ocasionales equivocaciones y de modo casi automtico, son guas fiables
que nos permiten saber cuando alguien nos aprecia o nos agrede, y respondemos de
forma concordante; sin embargo, creemos necesitar de entrenamientos especiales para
valorar estos indicios a la hora de realizar una entrevista o establecer una buena relacin
con un paciente. La calificacin de subjetivo acompaando las conductas anteriores
lleva a excluirlas olvidando el valor que en trminos de empata poseen, adems que no
son la nica informacin a tener en cuenta, sino ms bien otra vertiente que enriquece y
complementa el acercamiento a la comprensin del paciente.

El ejercicio de recordar cualquiera de las entrevistas realizadas en los ltimos das permite
identificar cuanto se acude a la observacin y que tanto de los datos obtenidos, lo han
sido a partir de la misma. Porque an con los elementos recabado por la observacin
previamente a iniciar una consulta de primera vez es posible empezar a bosquejar una
imagen del paciente a partir de estas seales: estatura y peso aproximado, sexo, edad
posible, color y textura de la piel, vestuario y accesorios, maquillaje. As mismo, gestos y
mmica, forma de caminar y de usar el espacio y el mobiliario, posturas adoptadas,

La observacin adems de ofrecer datos para caracterizar a la persona, permite identificar


los excesos, defectos o inconsistencias entre el discurso y la accin, o las fallas del respaldo
emocional, ayudando a inferir su estado mental y emocional y arrojando pistas para indagar
ms en profundidad en momentos posteriores ya con intencin semiolgica.

Para finalizar esta Unidad es interesante puntualizar algunas caractersticas y conductas


tiles para el entrevistador, mediante la revisin de una lectura alrededor de la comunicacin
mdico paciente que encontrar en:

http://www.elmedicointeractivo.com/medicopaciente/pdf/1.pdf

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UNIDAD 2. ETAPAS Y TECNICAS DE LA ENTREVISTA


Cuando se habla de entrevista mdica se est hablando de una modalidad de comunicacin
que sustenta casi todo el ejercicio profesional, pues ms que a una entrevista se hace
referencia a una secuencia de stas cuyo propsito y desarrollo puede variar: diagnstico,
teraputica, de seguimiento, conformando procesos que involucran el acopio de
informacin proveniente de distintas fuentes (entrevista y observacin del paciente,
aportes de familiares e informantes, datos de notas de evolucin, resultados de exmenes
y valoraciones, entre otras), su anlisis, integracin e interpretacin.

Estos procesos pueden darse todos con un paciente, configurando una situacin ideal
similar a la deseada figura del mdico de cabecera o mdico de familia. Lo ms probable
es que en el sistema actual de prestacin de servicios participemos slo en algunos de
esos procesos o en parte de stos con algunos pacientes, esto nos obliga a concentrar
todos nuestros esfuerzos en cada paso y, especialmente, a consignar juiciosamente, de
manera prolija y cuidadosa, toda la informacin obtenida aun cuando sta sea parcial. Con
la contribucin de cada mdico y del equipo de salud, la historia clnica se convierte en un
instrumento integrador del abordaje y manejo del paciente.

En este orden de ideas cada una de las entrevistas que articulan los procesos constituye
otro proceso ms puntual organizado por etapas o momentos que segn los autores
pueden variar en nmero y denominacin, pero que de manera general podemos referirlos
a: preparacin o planeacin; iniciacin o encuadre; desarrollo y finalizacin. Estas etapas,
se detallan enseguida teniendo como referente la entrevista que puede llevarse a cabo
en la consulta general, con la posibilidad de ser adecuada por los profesionales a las
exigencias de otros espacios, por ejemplo el de la hospitalizacin. Idealmente la entrevista
debe realizarse en un sitio aislado que garantice privacidad silencio y que debe disponerse
de asientos cmodos, se pueden tomar notas sin que sean demasiado largas.

Preparacin o planeacin, en la que se establece el objetivo de ese encuentro particular, se


bosquejan las preguntas orientadoras a realizar y se tiene a mano la gua o formato a utilizar,
que en este caso es el de la historia clnica, cuya revisin se llevar a cabo en el Mdulo
siguiente dedicado a ese tema. La entrevista mdica responde a una modalidad semi -
estructurada, por tanto combina el seguimiento de un patrn determinado previamente,
con la expresin ms o menos libre en ciertos temas orientados por el entrevistador,
buscando aclararlos o profundizarlos.

Dos sealamientos deben hacerse con respecto a lo anterior.

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La necesidad de mantener la trama de la conversacin permitiendo continuidad a la


narracin del paciente que responde a sus expectativas y necesidades, en lugar de dejarse
llevar rgidamente por el formato de la historia, interrumpiendo el curso expresivo del
paciente para cumplir con cada uno de los apartados en su orden.

Hasta donde sea posible debe evitarse escribir en el computador mientras se entrevista al
paciente, lo ideal sera tomar notas que permitan luego reconstruir de manera formal la
informacin obtenida que despus podr consignarse por escrito. Dadas las condiciones
habituales de la entrevista esto no siempre es posible, por tanto una recomendacin es la
de hacer pausas breves durante la escritura para mirar al paciente y, sobre todo, garantizarle
con palabras y gestos, al paciente, que est siendo escuchado.

Iniciacin o encuadre, de importancia central para la entrevista inicial o primera (aunque


segn las circunstancias, este encuadre debe repetirse en entrevistas futuras, por ejemplo,
si se modifica alguna de las condiciones ya establecidas o si el paciente parece no
recordarlas). Segn ya se anot, un clnico experimentado empieza el examen del paciente
desde que este ingresa al consultorio atendiendo a la actitud, el estado y caractersticas de
la vestimenta, la forma de saludar y la observacin acerca de si demuestra que es consciente
de estar ante un mdico y en una situacin de atencin institucional.

Siempre debe, de todas maneras, el entrevistador presentarse diciendo claramente su


nombre y su caracterstica profesional: esconder la condicin de mdico o prestarse a
entrevistar pacientes simulando una relacin de naturaleza distinta o una condicin social
diferente, daar irremediablemente la posible relacin mdico paciente. Igualmente,
debe precisarse el objetivo de la entrevista y el tiempo previsto para la misma, si no existe
otra informacin de esta ndole.

Es conveniente que en el comienzo de la entrevista se le asegure al paciente la privacidad,


confidencialidad y la utilidad que su informacin tendr para facilitar el xito del tratamiento,
indicando que sta se consignar por escrito en la historia clnica con las caractersticas
descritas en el Mdulo siguiente. Si se muestra inquieto debe asegurrsele que tendr
acceso a la historia clnica una vez que sta est construida; asegurar as mismo que puede
preguntar lo que desee y en particular si hay palabras de las que el mdico usa que no
entienda.

Debe evitarse tutear al paciente, ms bien asumir un trato formal usando el usted, con
excepcin de adolescentes o nios a quienes es preferible tutear. Debe evitar traer a
cuento experiencias personales o hablar de casos parecidos al que el paciente trae. Adems
eliminar el uso del plural, por ejemplo, desde cuando nos duele la cabeza o cuando nos
vino la ltima regla o nos vamos a practicar estos exmenes.

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Es preferible ofrecerle la oportunidad al paciente de ser entrevistado a solas, con ciertas


excepciones descritas en la Unidad 6, y si l afirma que prefiere estar acompaado debe
aceptarse su peticin preguntando siempre la razn de la misma. Estas razones permiten
inferir tipos de relacin a la vez que sentimientos y emociones del enfermo hacia la
entrevista. De todas maneras, debe evitarse que la presencia del familiar o acompaante
inhiba o impida activamente la comunicacin entre mdico y paciente.

Desarrollo o cuerpo, los temas que lo orientan varan acorde con el objetivo de la entrevista,
en general obedecen a los determinados por la historia clnica: datos demogrficos y
de identificacin, motivo de consulta, enfermedad y antecedentes, historia personal y
familiar, examen fsico y mental, diagnstico, exmenes complementarios, tratamiento,
seguimiento, la finalidad e importancia de stos se presenta en el Mdulo siguiente.
Una recomendacin prctica es dejar para la mitad de la entrevista la indagacin por
los aspectos ms difciles por cuanto tocan la intimidad del paciente o pueden suscitar
respuestas con un tono emocional fuerte. Hacerlo al iniciarla puede teir de malestar la
conversacin restante obstaculizando la comunicacin; hacerlo al final no le permite al
paciente reponerse y abandonar la consulta con una sensacin incmoda. As mismo,
cuestiones relativas al diagnstico y al pronstico, particularmente cuando son negativas,
deben tratarse dejando un margen de tiempo para que el paciente y su acompaante,
cuando lo hubiere, puedan expresar y aclarar inquietudes. Adems de establecer una
relacin con el paciente y la familia, conseguir una buena comprensin de los problemas
del consultante, la entrevista cumple otra funcin, la de informar acerca de las mejores
conductas diagnsticas, teraputicas y preventivas.3

Resulta apropiado ir contrastando la comprensin que hace el mdico de lo que el paciente


expresa, para lo cual puede ir recapitulando cada cierto tiempo y presentando al paciente
sus conclusiones y apreciaciones para ver si son compartidas.

Son muchas las tcnicas de comunicacin especficas descritas por los autores, entre estas
es comn referirse a: clarificar, parafrasear, reflejar, resumir, interpretar, o al manejo del
silencio, a intervenciones verbales basadas en tcnicas directivas y no directivas, las cuales
pueden profundizarse consultando el enlace siguiente:

http://online-psicologia.blogspot.com/2007/12/tcnicas-de-intevencin-verbal-durante-la.html

3 Borrell i Carri F. Entrevista clnica viva. Editorial SEMFYC


http://www.centrodesaluddebollullos.es/Centrodesalud/Enfermeria/Documentacion%20Distrito/Documentos/Valora-
cion%20y%20planes%20de%20cuidados/entreclinicaviva.pdf

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Finalizacin, se pretende con esta etapa hacer un cierre, por lo menos de lo logrado hasta
ese momento, alcanzando un resumen de lo acontecido y cumpliendo con una devolucin
de informacin al paciente. Esta devolucin puede tener un carcter tentativo y sirve para
calmar la ansiedad del paciente por conocer los resultados de la pesquisa, tambin para
asegurar la continuidad cuando esta es necesaria.

Todo lo anterior lo resume Davanzo4 al anotar que la entrevista mdica cumple los
siguientes objetivos:

Fundamentar un vnculo personal significativo entre el presunto enfermo y su clnico.


Recolectar informacin (semiologa) de la patologa actual, y sus antecedentes (historia).
Formular precozmente hiptesis diagnstica y pronstica provisorias.
Iniciar una gestin psicoteraputica inespecfica.
Realizar atencin inmediata de urgencias (psquicas, somticas, del ambiente).
ndicar estudios adicionales (interconsultas mdicas, estudio psicolgico, asistencia
social, pruebas de laboratorio, etc.).
Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento, incluyendo a la familia.
Confeccionar una ficha clnica para el archivo.
Establecer un nexo facilitador para la prxima (segunda) entrevista.

En resumen la idea central que se ha promovido en las dos Unidades cumplidas, es que la
entrevista es una tcnica y un arte, por lo tanto requiere conjugar el aprendizaje de ciertas
pautas con la posibilidad de crear, en el sentido de ajustarse a las particularidades de cada
relacin, de cada paciente y de cada circunstancia. Esto puede ampliarse realizando la
lectura que se referencia a continuacin le permitir profundizar en lo desarrollado hasta
ahora y le brindar algunos consejos de gran importancia para optimizar sus entrevistas.

Pascual P, e Indurin S. Cmo mejorar nuestras entrevistas clnicas

http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple3a.html

4 Davanzo Hernn (2000) Estudio clnico inicial. (Primera entrevista) Rev Chil Neuro-Psiquiat; 38

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UNIDAD 3. ORIENTACIONES PARA EL DIAGNSTICO


La entrevista a pacientes en los que existen problemas mentales, enfocada a la obtencin
de informacin que permita acceder a un diagnstico, plantea problemas especiales, en
particular con aquellos que padecen trastornos que dificultan la comunicacin verbal. Por
lo anterior la observacin cuidadosa y la escucha atenta son de gran importancia, lo mismo
que el interrogatorio a familiares.

Debe decirse aqu que muchos trastornos mentales se incuban durante aos antes de
expresarse plenamente y que muchas quejas de naturaleza somtica, en particular las
relacionadas con alteraciones funcionales menores pueden preceder durante largo tiempo
a la franca expresin especialmente de trastornos depresivos y de ansiedad.

El lenguaje es un aspecto especialmente relevante de la entrevista frente a un posible


paciente mental, hay que observar si es lento o rpido, claro o farfullante y si se acompaa
de una mmica apropiada, se deben observar las expresiones faciales de tristeza, la pobreza
de la mmica y pantomima y si durante la conversacin el paciente mira al interlocutor o no.

La postura en el asiento, la rigidez o soltura de los movimientos, la sudoracin al dar la


mano, la incomodidad cuando se refiere a ciertos temas, el sonrojo, deben ser observados
y valorados.

El anlisis de la comunicacin del paciente no se refiere a solamente a su aspecto formal sino


desde luego a su contenido y ms an a su estructura lgica, el lenguaje es la expresin del
pensamiento y solamente podemos analizar las caractersticas de este cuando un paciente
nos habla y a veces escribe, aunque nada remplaza la entrevista cara a cara.

Los contenidos del discurso, en el caso de las patologas que afectan primordialmente
el pensamiento nos mostrar la presencia de elementos semiolgicos tales como ideas
obsesivas, ideas sobrevaloradas, ideas delirantes y estructuras ms o menos complejas
construidas con esas ideas que permiten hacer el diagnstico del trastorno principal.
A veces los pacientes pueden espontneamente y desde el principio exponer sus ideas
delirantes pero tambin puede ocurrir que las eviten y procuren no referirse a ellas, en
particular cuando se trata de pacientes psiquitricos con tiempos largos de evolucin que
temen hablar de ellas porque rechazan la medicacin o la hospitalizacin.

Un signo muy tpico y que se considera indicativo del trastorno esquizofrnico es el bloqueo
del pensamiento que se expresa como una interrupcin sbita y que dura unos pocos
segundos, despus de la cual el paciente puede continuar con el mismo tema o cambiar a
otro.

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La deteccin del retardo mental, que es una condicin muy comn, puede ser muy difcil,
en particular cuando se trata de personas con un retardo mental limtrofe o leve. Es muy
importante indagar en la entrevista acerca del grado de escolaridad alcanzado, el nmero
de aos perdidos o repetidos, la desercin escolar por rendimiento pobre y los problemas
en reas que exijan el uso de la abstraccin. Ayuda tambin, para esto, interrogar cuando
es posible, acerca del desarrollo psicomotor de los dos primeros aos de vida. No se puede
ignorar que los dficits de la inteligencia propician la aparicin de episodios psicticos
agudos, especialmente cuando estos individuos se ven enfrentados a exigencias superiores
a su capacidad o a eventos traumticos.

El discurso del paciente depresivo mostrar habitualmente la presencia de ideas de culpa,


de ruina econmica o la conviccin de padecer enfermedades incurables o incluso la de
estar muerto y a la vez condenado a no ser credo. Los pacientes con problemas depresivos
suelen buscar ayuda mdica para quejas somticas que frecuentemente se refieren a
problemas digestivos, a indigestin, prdida de peso, inapetencia y estreimiento.

Los pacientes manacos abrumarn al entrevistador con un discurso lleno de relatos mal
hilados, rpidamente emitidos y acompaados de una mmica excesiva, con frecuencia
dichos en una actitud juguetona, risuea, impertinente o confianzuda. Tambin es frecuente
que estos pacientes asuman actitudes seductoras o de cruda provocacin sexual. Pueden
cambiar sbitamente de estado de nimo y mostrarse de manera alternativa jocosos,
colricos, desafiantes o seductores.

En nuestro medio las dos patologas ms frecuentes son las depresivas y las ansiosas y
muy frecuentemente lo depresivo est unido a elementos de ansiedad y, los pacientes
ansiosos, especialmente cuando lo son de manera crnica pueden expresar sintomatologa
depresiva. Hay que sealar que la angustia, que en este mdulo se utilizar de manera
no diferenciada con ansiedad, es un afecto humano normal que slo puede calificarse de
patolgico cuando impide el desempeo que el sujeto necesita tener. Hay algunos perodos
de la vida en que la ansiedad es ms frecuente o intensa como la pubertad, la menopausia
y la vejez.

La angustia se acompaa frecuentemente de expresiones somticas tales como palpitaciones


cardacas, sensacin de ahogo, suspiradera, incremento de la sudoracin, incremento
del tono muscular que se expresa luego en dolores variados pero son especialmente
habituales en los msculos de la nuca y de la zona lumbar. El paciente angustiado puede
afirmar que siente que algo malo est a punto de ocurrir o, ms frecuentemente, lo que
puede observarse son reacciones excesivas de aprensin o miedo frente a estmulos cuya
naturaleza o magnitud no los justifican.

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No se puede olvidar que los eventos traumticos que generan situaciones de miedo y
angustia superlativos no pueden estrictamente considerarse como patolgicos aunque
suelen tener un efecto desorganizador muy marcado sobre la conducta, que en la entrevista
se expresa por serias dificultades en la comunicacin, llanto incontenible, gritos, peticiones
de ayuda o auxilio y una gran inquietud motora. Tambin puede darse una expresin
opuesta con inmovilidad, palidez, postura fetal, pupilas dilatadas e incluso incontinencia
esfinteriana.

Los pacientes que estn en estas condiciones deben colocarse bajo vigilancia en un lugar
en el que no puedan hacerse dao y deben alejarse de la fuente del temor, cuando esto es
posible.

Se debe actuar siempre con serenidad, firmeza y tratar de apaciguar al paciente hablndole
en un tono tranquilo, con frases cortas y tranquilizantes.

Los pacientes angustiados en general suelen responder con alivio ante la presencia del
mdico y se suelen mostrar dispuestos a hablar y a relatar de manera ms o menos
minuciosa lo que consideran la causa de su sufrimiento. Pasada la crisis pueden mostrarse
avergonzados o reticentes a dar ms informacin.

Los datos que la entrevista proporciona no salen solamente de la exposicin que el paciente
hace de sus quejas o de la enfermedad actual sino en el relato que haga de sus antecedentes
y especialmente lo que se refiere a su historia familiar, a su vida laboral, a sus antecedentes
acadmicos y a su vida amorosa. Una vez que el entrevistador ha logrado captar la atencin
del paciente y su confianza, debe escuchar siempre procurando interrumpir lo menos
posible. Un elemento tcnico que ayuda a que el discurso se mantenga es repetir la ltima
palabra que el paciente ha dicho antes de interrumpirse y mirarlo constantemente a la
cara. No se debe tratar de poner una cara impasible sino atenta y seria.

Son muy importantes los datos que se refieren a las alteraciones de la senso-percepcin, en
general las perturbaciones de tipo alucinatorio implican siempre una alteracin importante
del aparato psquico. Las alucinaciones ms frecuentes son las auditivas, seguidas de las
visuales, son ms raras las tctiles e infrecuentes las olfato gustativas. Debe preguntarse
siempre por ellas, usando frases como ha tenido experiencias extraas o siente usted
que es capaz de captar cosas que los dems no pueden.

Las alucinaciones complejas auditivas o visuales de contenido insultante, amenazante o


burln son frecuentemente manifestacin de trastorno esquizofrnico. Las alucinaciones
visuales vvidas, coloreadas y de contenido mstico-religioso, diablico o fantasmal suelen
ser frecuentes en intoxicaciones por alucingenos o en episodios de delirium. No se debe

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poner en tela de juicio la experiencia alucinatoria del paciente, por lo menos no inicialmente,
hasta que no se tenga una muy minuciosa descripcin del fenmeno, transcrita a la historia
ojal con las mismas palabras que el paciente us. Las alucinaciones de origen psictico
suelen estar incorporadas a un contenido delirante de la misma naturaleza (mstico,
diablico, etc.).

Las alucinaciones elementales, tales como rayos de luz o visin de colores deben hacer
sospechar patologa cerebral orgnica. As mismo, la crtica de la experiencia alucinatoria,
espontanea y acertada, autoriza inmediatamente a llamarla como alucinosis y a pensar en
una etiologa orgnica.

Un tipo particular de alucinacin que suele ser esquizofrnica consiste en que el paciente
afirme la existencia de ideas o voces que estn dentro de su cabeza y que suelen describir
las acciones del paciente, dar rdenes o burlarse de sus acciones. Este fenmeno se conoce
con el nombre de seudo-alucinacin o mejor, alucinacin intrapsquica.

La percepcin deformada de un objeto real que suele ocurrir incluso en personas normales
que estn bajo el efecto de una emocin intensa se denomina ilusin, por ejemplo, el
enamorado que cree ver a la persona amada confundindola con otra, o el fbico que cree
ver una serpiente en un rollo de cuerda.

En la entrevista con intencin clnica habitualmente se recopilan datos tales como


los referentes a la enfermedad actual o a los antecedentes personales que permiten
indirectamente verificar la capacidad del paciente para evocar eventos del pasado ms
o menos remoto. Cuando se interroga en la parte final de la entrevista acerca de si el
paciente ha captado las indicaciones previas, se examina la fijacin de datos recientemente
adquiridos. En general si se presta atencin a estos detalles puede sospecharse o descartarse
un trastorno de la memoria.

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UNIDAD 4. ENTREVISTAS CON NIOS, JVENES


Y PERSONAS VIEJAS

La presente Unidad y la que sigue se aproximan a eventos que le dan a la entrevista


caractersticas peculiares. En esta primera se abordan las entrevistas diferenciales segn
ciclo vital, anotando que un aspecto que puede ser comn a las entrevistas de nios,
adolescentes y personas viejas (con mayor razn si padecen una demencia), es que no
acuden a la consulta por voluntad propia, sintiendo entonces que se pretende solucionar
lo que otros (padres, maestros, familiares, cuidadores) perciben como problema.

En el caso de los nios, la entrevista es deseable una vez que han alcanzado un desarrollo
del lenguaje verbal y de la socializacin que les permite interactuar en ese marco. La
observacin en estos casos se constituye en la herramienta fundamental, siendo casi la
nica cuando se trata de nios muy pequeos, con quienes tcnicas de juego y dibujo
reemplazan la comunicacin oral. El peso de la entrevista se desplazar a los padres o
cuidadores.

En los jvenes la dificultad no estriba en la modalidad de comunicacin oral, sino


ms bien en el tipo de lenguaje utilizado y en la formalidad de la interaccin prescrita
por la entrevista. La presencia o participacin de los padres puede o no contribuir a la
comunicacin, dependiendo del tipo de relacin que ellos mantengan con el joven. Puede
valorarla positivamente, viendo en esta un gesto de apoyo e inters, o puede interpretarla
negativamente al considerarla una intromisin en su vida, o un intento de controlar su
conducta.

Consideraciones parecidas pueden hacerse para las personas viejas

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MDULO 4. ENTREVISTA Y OBSERVACIN

UNIDAD 5. ENTREVISTA EN CONDICIONES ESPECIALES

Ciertas condiciones deparan dificultades y limitaciones a la entrevista o demandan actitudes


especiales por parte del mdico, ms all de las descritas con anterioridad. Por ejemplo,
los pacientes agresivos y con ideas de suicidio generan ms tensin emocional, seguidos
por los farmacodependientes y los que asumen una postura reivindicativa.5 Igualmente,
los pacientes delirantes, mutistas o agitados, en quienes a su conducta intimidante se
agrega el hecho de que la entrevista se lleve a cabo en el servicio de urgencias con sus
particularidades. Otras circunstancias delicadas son aquellas en las cuales deben darse
malas noticias, realizar acompaamiento a personas en duelo luego de un evento
traumtico o en trance de morir.

5 Gualtero Rubn y Turek Leonardo (1999) Salud mental: encuesta a los mdicos de atencin primaria Rev. Asoc.
Esp. Neuropsiq. vol. XIX (70).

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UNIDAD 6. PAPEL DEL ACOMPAANTE Y DE LOS


CUIDADORES
La mayora de los pacientes que acuden a consulta mdica suelen ir acompaados o
preferiran hacerlo as. En general solo los pacientes antiguos o con patologas crnicas
no invalidantes acuden solos. Los acompaantes expresan con su presencia el valor de los
vnculos familiares, la significacin que en la cultura tienen los gestos de apoyo y compaa
en circunstancias de sufrimiento, de enfermedad o de posible dao. Por otra parte, la
cantidad de gestiones de ndole administrativa que deben llevarse a cabo alrededor del
acto mdico, supera a veces la capacidad y la disponibilidad de tiempo de los pacientes.

El papel de los acompaantes es an ms significativo en el caso de pacientes hospitalizados:


el mdico no debera desaprovechar la oportunidad que los momentos de visita le ofrecen
para conocer mejor el entorno del paciente, el estilo de interaccin con su familia o con
las personas que acuden a expresar su simpata simplemente. En el caso de los pacientes
crnicos o en aquellos que deben continuar su manejo en casa, esta puede ser la
oportunidad de clarificar la comprensin de la enfermedad y el tratamiento con ellos y de
obtener informaciones que pueden resultar inesperadamente valiosas.

Sin embargo, muchos paciente prefieren ser entrevistados y examinados a solas. Por ello
siempre debe preguntrsele al paciente si se siente mejor acompaado o estar a solas
con el mdico. La informacin que los acompaantes pueden proporcionar es fundamental
en el caso de los nios menores de 12 aos, en el caso de los pacientes ancianos con
limitaciones funcionales o fallas mnsicas y, por supuesto, en los pacientes psiquitricos.

Cuando se obtiene informacin de acompaantes debe consignarse en la historia clnica esa


procedencia y es deseable aadir una opinin del entrevistador acerca de la calidad de la
informacin recibida. Idealmente siempre debera realizarse una entrevista con familiares
o personas cercanas al paciente, esa entrevista personaliza la relacin con el mdico,
tranquiliza a la familia y facilita las bases de una alianza entre los cuidadores habituales o
potenciales del paciente y el profesional.

En estas oportunidades, especialmente en el caso de pacientes ancianos, personas con


discapacidad o patologas crnicas, se puede evaluar el grado de compromiso de cuidadores
o familiares con el enfermo pero tambin detectar el desgaste emocional y fsico de ellos,
que con tanta frecuencia es ignorado.

Si el acompaante ofrece datos que son contradictorios con los que el paciente ha brindado
debe evitarse la confrontacin o el careo entre ellos y simplemente debe sealarse la
divergencia.

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MDULO 4. ENTREVISTA Y OBSERVACIN

Con frecuencia los pacientes desean que el mdico hable con sus familiares y a veces
pretenden que este agrave o minimice la enfermedad ante ellos con claros fines de
manipulacin de ese entorno. Esto puede ser ms acentuado cuando el paciente pretende
conseguir incapacidades prolongadas o certificaciones para justificar ausencias laborales o
acadmicas. Cuando estas circunstancias ocurren el mdico est en la obligacin de indagar
acerca de la naturaleza de los vnculos familiares y la cercana y confianza que el paciente
realmente tiene con los miembros de su red de apoyo familiar o social.

Con frecuencia los pacientes solicitan a sus mdicos que no informe a sus familiares de
ciertos aspectos de su historia clnica, de sus antecedentes o de su diagnstico y pronstico,
por supuesto se debe garantizar hasta donde sea posible que el sigilo mdico sea respetado

En el caso de familiares de nios, ancianos y pacientes mentales el tratante debe asegurarse


de que han entendido claramente la prescripcin mdica, la posologa y la duracin del
tratamiento.

A propsito de todo lo anterior no hay que olvidar el elevado porcentaje de pacientes


que no cumplen con las prescripciones, abandonan el tratamiento antes de terminarlo o
disminuyen dosis o las incrementan, arbitrariamente. Es probable que la adherencia al
tratamiento y el cumplimiento de las recomendaciones asociadas al mismo, sean mucho
mayores cuando el profesional explica el porqu y para qu de cada una de las indicaciones
y se asegura de que estas han sido correctamente entendidas.

En el caso particular de nios enfermos es fundamental que las explicaciones que el


profesional da a los padres no slo sea entendidas con claridad sino que ojala incluyan
palabras de aliento y esperanza que tranquilizndolos a ellos, tendrn un inmediato efecto
de esa misma naturaleza en sus hijos pequeos.

Cuando se atiende simultneamente al paciente y sus familiares y cuidadores la observacin


debe afinarse para intentar comprender la naturaleza de los vnculos entre ellos: detectar
si el paciente es tratado con respeto, si se le deja hablar, si sus opiniones son tenidas en
cuenta o si hay expresiones de desdn, de mal trato verbal o simplemente de que no
sea tenido en cuenta. Infantilizar a un adulto con una enfermedad crnica, un trastorno
mental o una persona vieja disminuida por algn motivo es algo que lesiona la dignidad del
enfermo, inhibe su capacidad de auto - cuidado y puede empujarlo ms a la desesperanza
y el descuido.

Cuando el tratante acta con pacientes y sus allegados no se puede olvidar que desde la
ptica de los derechos de los primeros, toda decisin de naturaleza teraputica o acerca
de procedimientos diagnsticos, quirrgicos o farmacolgicos debe ser consultada en

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primer lugar con l y una vez que el mdico se ha asegurado de haber sido entendido, su
aceptacin o rechazo deben ser valorados siempre. Esto es cierto incluso para pacientes
psiquitricos.

De todas maneras, debe evitarse que la presencia del familiar o acompaante inhiba o
impida activamente la comunicacin.

La entrevista con familiares de pacientes psiquitricos debe permitir que puedan expresar
sus temores, su preocupacin y su angustia ya que persisten en nuestra cultura creencias
acerca de la peligrosidad o impredictibilidad de la conducta de esos pacientes. Los
medicamentos anti-psicticos son mucho ms eficaces ahora, sin embargo estos efectos
solo son posibles cuando se cie estrictamente a la prescripcin profesional. La mayora de
las recadas en pacientes con trastornos afectivos bipolares, con trastornos esquizofrnicos
y con trastornos depresivos se deben a la interrupcin del tratamiento o la disminucin
arbitraria del mismo. Una circunstancia frecuente que determina la suspensin de los
frmacos ordenados es la determinada por la creencia de que si se toma alcohol los
medicamentos pueden volverse txicos o producir efectos adversos de cualquier tipo. Esto
ocurre especialmente en poca de festividades o temporada de vacaciones.

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