O/S-Nro.

------
CERTIFICADO DE INSPECCION Nro. ------

SOLICITADO POR : ------

REALIZADO POR : ------
FECHA : ------

Industry Certifications S.A.C. a solicitud de la empresa ------------------ ha realizado la

inspeccin de 01 TELEHANDLER, cuyas caractersticas especficas son:

1.- DATOS GENERALES:

PROPIETARIO
MARCA
MODELO / TIPO
SERIE
CAPACIDAD
AO DE FABRICACION
NORMATIVA / ESPECIFICACIN ANSI/ITSDF B56.6 Ed. 2011
PROCEDIMIENTO INTERNO GO-P-007 Versin 01
FECHA DE INSPECCION
LUGAR DE INSPECCION

LA INSPECCION ESTA A CARGO DE UN INGENIERO O TECNICO

ESPECIALISTA DE INDUSTRY CERTIFICATIONS S.A.C.
2.- ALCANCE

La inspeccin tiene como objetivo determinar la operatividad de la maquinaria, para ello se

inspecciona las partes principales del Telehandler segn la norma:

ANSI/ITSDF B56.6: Safety Standard for Rough Terrain Forklift Trucks Ed. 2011

Seccin 7.2.10 Placa de identificacin.

Seccin 5.4.1.1 Techo con guardas de proteccin.
Seccin 5.13.1 Dispositivos de advertencia.
Seccin 7.2.6 Mecanismo de control.
Seccin 7.2.8 Sistema de alimentacin de combustible.
Seccin 7.2.9 Sistema hidrulico.
Seccin 7.15(a)(b) Inspeccin y reparacin de horquillas.
Seccin 8.5.5 Diagrama de carga y alcance.
Seccin 8.5.6 Inspeccin de accesorios removibles.
Seccin 8.6.5(a)(b) Prueba de carga.
Seccin 8.9 Sistema de parada de emergencia.
Seccin 8.25 Cinturn de seguridad.

3.- RESULTADOS DE LA INSPECCION

De acuerdo al reporte de inspeccin Nro. ------ del Telehandler descrito en el tem 1 se

encuentra en condiciones favorables de funcionamiento.

Se realiz la prueba de carga esttica y dinmica.

Carga ------
Radio ------
ngulo

Prueba de carga con resultado satisfactorio.

3.1.- DEMAS ACCESORIOS INSPECCIONADOS

Circulina.
Limpiaparabrisas elctrico.
Indicadores direccionales.
Bocinas
Cabina estable.
Espejo retrovisor.
Comandos.
Botiqun.
Extintor de incendios.
4.- REPORTES ENTREGADOS AL CLIENTE

Reporte de inspeccin Nro. ------

Reporte fotogrfico.

5.- CONCLUSIONES

El TELEHANDLER de marca ------, modelo ------y serie -----de ---- de capacidad, SE

ENCUENTRA EN CONDICIONES DE OPERATIVIDAD Y CUMPLE CON LOS
REQUISITOS DE LA NORMA descritos en el alcance N2 del presente certificado.

6.-VALIDEZ Y CONDICIONES DE LA INSPECCION

El presente certificado de inspeccin es vlido solo para calificar la operatividad del equipo
y resultados anteriormente indicados en el presente documento, no pudindose extender a
otras unidades diferentes a la inspeccionada. Este certificado de inspeccin es vlido solo en
su papel original, mientras el equipo indicado no sea alterado y/o modificado. La validez del
certificado de inspeccin es de 12 meses.