Patologa de la pared abdominal

Consideraciones anatmicas bsicas

Anatoma Funcional
Semiologa
Hernias
Eventraciones
Definicin:
La hernia abdominal es un defecto en la continuidad msculo aponeurtica (y de la fascia)
normal de la pared abdominal, la cual permite el pasaje de estructuras anatmicas
variables y diferentes a las que normalmente atraviesan la pared.
Existen zonas de la pared que estn predispuestas a desarrollar hernias, las
denominadas zonas herniarias y existen las hernias producidas en sobre incisiones
quirrgicas (hernias incisionales).
Toda hernia est condicionada por un defecto parietal

Semiologa Herniaria

Anamnesis
1. Ficha Patronmica:
NEPOC
A destacar:

- Edad: Las hernias en el paciente joven corresponden a causas congnitas, las

hernias del adulto responden a una pared patolgica.
- Sexo: Algunas hernias son ms frecuentes en hombres, otras en mujeres (hernia
inguinal 9:1).
- Ocupacin: Toda ocupacin que requiera grandes esfuerzos fsicos predispone a
la aparicin de las mismas.
- Residencia: Importa por la distancia a centros asistenciales en caso de
complicacin de la patologa.

Motivo de Consulta:
El paciente portador de patologa herniaria puede concurrir generalmente por:
1) Por notarse una tumefaccin
2) Por cuadro agudo doloroso (estrangulacin)
3) Por sntomas que la hernia produce a nivel del aparato digestivo, urinario o
locomotor.
4) Por sntomas abdominales variables sin relacin con la hernia
5) Por la tumefaccin herniaria y sintomatologa referida a ella
Enfermedad Actual
Si consulta por la tumoracin hay que ir a los bifes, primero mirar la tumoracin y centrar
el interrogatorio en ella.
SiLiTaForSuConMoReSen
1- Situacin de la Tumefaccin
Aparicin:
Tiempo y forma de instalacin:
Desarrollo brusco luego de un esfuerzo
Desarrollo lento y progresivo
Variaciones del volumen:
Evolucin del tamao de la tumefaccin en el tiempo.
Aumento del volumen de pie, disminucin en decbito.
Ante el esfuerzo, aumenta la tensin y protruye
2- Reductibilidad:
Se puede reducir o no?
Totalmente o parcialmente
Evolucin de la irreductibilidad: siempre fue igual, antes era reductible y ahora no? Si
siempre fue irreductible puede deberse a cuatro factores: 1- Deslizamiento 2-Hipertrofia
lipomatosa del epipln 3- Adherencias intrasaculares 4 perdida de derecho de domicilio
Accidentes de irreductibilidad aguda transitoria con dolor y aumento de la tensin
herniaria (ATASCAMIENTOS)
3- Coercibilidad:
Es la capacidad de una vez reducida, no se reproduce ante el cambio de posicin, sino
mediante el esfuerzo o movimientos especiales.

4- Sensibilidad:
Sensacin de peso
Dolor en el esfuerzo
Dolor en el reposo
Episodios de dolor agudo si no se pregunt antes
5- Borborigmo Percepcin de ruidos de gorgoteo
 6- Trnsito Digestivo:
Enlentecimiento del trnsito, Constipacin, cambios en el trnsito habitual
7- Trnsito Urinario
Disuria
Polaquiuria
Tenesmo Vesical
Pujo Vesical
8- Tos
Es importante por los aumentos bruscos de la presin intraabdominal.

Antecedentes Personales:

- Cirugas Previas: En la eventracin constituye un pilar fundamental del

interrogatorio como veremos ms adelante
Importan las cirugas previas adems por la seccin de nervios y denervacin de
planos musculares que predisponen al debilitamiento de la pared abdominal.
- Patologa CV: Insuficiencia cardaca, Patologa Isqumica, etc. Tanto por el
terreno operatorio como por la repercusin del reintegro visceral al abdomen y el
aumento de la presin intraabdominal que conlleva.
- Patologa PP: dem CV
- Otras patologas que implican debilitamiento de estructuras: vrices, hallux valgus,
hemorroides
- AGO: Embarazos y partos como factores predisponentes al debilitamiento de la
pared abdominal.

Antecedentes Familiares:
Tendencia familiar a hernias de tipo congnito
Debilidad familiar tisular.

Elementos del interrogatorio a abordar en una hernia incisional

Una hernia incisional o eventracin es una hernia producida a travs de la cicatriz de una
incisin quirrgica abdominal
En su formacin es fundamental el fracaso de la aposicin de las capas msculo-
aponeurticas de la herida.
Interrogatorio
Es exactamente igual al de la patologa herniaria puesto que constituye una hernia per se.
Se torna imprescindible adems el interrogatorio de la operacin que motiv la cicatriz a
travs de la cual se produce la misma siguiendo el siguiente plan:
Interrogatorio de la hernia
Interrogatorio de la operacin previa:

- Causa de la operacin
- Circunstancias de la operacin
- Fallas de la tcnica operatoria:
a) Hemostasis insuficiente
b) Sutura apretada
c) Cierre defectuoso del plano muscular
d) Necrosis por compresin de los tejidos
e) Contaminacin de la herida
f) Infeccin de la herida: es la ms importante
g) Salida de drenajes a travs de la herida
h) Tipo de insicin realizada (las verticales son ms propensas que las
transversas
i) Evisceracin pos-operatoria
j) Causas de tensin anormal a nivel de la herida
k) Estado preoperatorio: desnutricin, hipoproteinemia, diabetes, obesidad

Examen Fsico

Examen General:
PSI GE NU DE HABI FA FU TE PI BO CU LI

Psi - psiquismo / GE - impresin General / NU - nutricin / D - deshidratacin / HABI -

hbito / FA - facies / FU - funcional respiratorio / TE - temperatura / PI - piel y mucosas /LI
- Linfoganglionar /BO - bucofarngeo / CU cuello/ LI - Linfoganglionar

Aspectos de inters del paciente herniado son:

El Hbito astnico o biotipo hipotnico
Disminucin de masas musculares
Abundancia de panculo adiposo
Presencia de elementos de insuficiencia hepatoctica, sndrome pigmentario o
hemorragparo.
Examen Abdominal:
Es preciso realizar el examen abdominal general previo a examinar con detenimiento a la
tumoracin

Examen de la hernia:
El examen de toda la patologa herniaria se realiza de pie y en decbito.

Inspeccin
1- Inspeccin esttica: De pie y decbito
2- Inspeccin dinmica: dem

Qu se observa?

- La tumoracin herniaria y su volumen

- Su proyeccin topogrfica
- Aspecto
- Piel que la recubre: Sana o alterada. Interesan las lesiones de intertrigo
- Reptacin: movimiento vermicular producido por el peristaltismo intestinal
- Aumento de la tensin durante el esfuerzo.

Palpacin
SiLiTaForSuConMoReSen
Si Situacin / Li- Lmites / Ta Tamao / For Forma / Su Superficie / Con
Consistencia / Mo Movilidad / Re Relaciones / Sen Sensibilidad.
Qu nos aporta la palpacin?
a) Signos que hacen el diagnstico de hernia no complicada:
- Indolora
- Pedculo
- Impulsin y aumento de la tensin ante Valsalva
- Reductibilidad : es preferible que el paciente reduzca su hernia y no el examinador
- Coercibilidad
b) Contenido Herniario:
- Intestino: Saliente lisa y elstica que se reduce con gorgoteo.
- Epipln: Tumefaccin espesa, un poco abollonada
- Vejiga
c) Caractersticas del Saco Herniario
- Saco unilocular, libre
- Saco unilocular con adherencias: reduccin parcial, queda en parte adherido
 - Saco multilocular: hernias irreductibles o parcialmente reductibles. Se forman
divertculos saculares a expensas del epipln adherente que confluye en un saco
comn
d) Anillo o trayecto
- Se exploran las dimensiones del anillo herniario o del trayecto y sus orificios
superficial y profundo.
- Se apreciar su constituyente
- Al examinar al paciente de pie y durante el esfuerzo se debe apreciar si los planos
resisten bien y se contraen adecuadamente tendiendo a cerrar la brecha (y si
logran cerrarla en su totalidad); si tienden a separarse, no pueden individualizarse,
se pueden separar y o deprimir.
e) Otras relaciones del saco herniario
- Se deben explorar todas las estructuras anatmicas contiguas a la hernia.

Percusin
Sonoridad de la hernia
Auscultacin
Tacto Rectal

Elementos del examen fsico de una hernia incisional

De la inspeccin se torna importante:

El estado de la piel que recubre la tumefaccin: la cicatriz de la intervencin generalmente
se ve sobre la tumefaccin o concomitante a ella (si deja completamente de lado a la
cicatriz indica que la eventracin labr un camino intersticial entre los planos de la pared).
Algunas veces se puede observar un color blanco nacarado que indica que la
cicatrizacin fue por segunda intencin o fue progresivamente distendida por el empuje
del contenido abdominal.
Otras veces la piel puede presentarse lustrosa, adelgazada e incluso ulcerada. Todos
estos trastornos trficos son indicadores de isquemia, adems de los roces y
compresiones a los que se somete la tumefaccin.
La situacin de la eventracin se torna fundamental en vistas a su reparacin quirrgica.
Palpacin:
Es fundamental probar si la eventracin es reductible y permite la palpacin del anillo,
elemento fundamental del examen de la misma. Es fundamental palpar la consistencia del
anillo y su tamao, as como la presencia de anillos accesorios.
 Eventracin:
Se define la eventracin como la protrusin subcutnea del contenido abdominal a travs
de una zona debilitada de la pared abdominal o lumbar como consecuencia de una
intervencin quirrgica o un traumatismo.
Tipos:
Se agrupan en espontneas o traumticas y las traumticas en accidentales y post
operatorias, siendo stas ltimas, las ms frecuentes.
La eventracin post operatoria tiene una incidencia de 3 a 13% en las intervenciones por
laparotoma. Segn su momento de aparicin, podemos dividirlas en agudas y crnicas.
Las eventraciones agudas son aquellas que ocurren inmediatamente de operado el
paciente y forman junto con la dehiscencia y la evisceracin complicaciones graves de la
sutura que requieren tratamiento quirrgico de urgencia.
La eventracin crnica es aquella que ocurre en el post operatorio alejado.

Etiologa
Es una patologa multifactorial en la cual encontramos elementos predisponentes y
elementos desencadenantes de la misma.
Las primeras condicionan la debilidad de la herida que est en vas de cicatrizacin y las
segundas provocan la prdida de la continuidad del tejido cicarizal

Factores Predisponentes:
Edad y Sexo: 40-60 aos. Mayor prevalencia en hombres
Obesidad
Trastornos Metablicos: Diabetes, Hipovitaminosis (C y B), Hipoproteinemia, Desnutricin.
Paciente oncolgioco: presentan un riesgo 2 veces mayor que los pacientes operados por
patologa benigna
Enfermedades respiratorias obstructivas crnicas.
ERC, Hepatopata crnica
Ingesta crnica de corticoides

Factores dependientes del Acto Quirrgico

- Asepsia del Campo Operatorio

- Suturas apretadas
 - Seleccin de la aguja e hilo de sutura
- Sutura correcta

Factores dependientes del cirujano

- Eleccin de la anestesia
- Evitar la seccin de filetes nerviosos
- Tipo de incisin realizada: la incisin vertical es ms propensa a la eventracin pos
operatoria que la transversal ya que las lneas de fuerza tienden a desplazar los
planos musculares hacia los lados. Tambin es predisponente la realizacin de
ampliaciones a incisiones realizadas.
- Hemostasis: deficiente hemostasis causa hematomas en el sitio de incisin.