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ACTUALIZACIN

Arritmias supraventriculares
paroxsticas
M. Snchez Martnez, P. Peafiel Verd, A. Garca Alberola y M. Valds Chvarri
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Arritmia Las taquicardias paroxsticas supraventriculares son ritmos rpidos y generalmente regulares
- Supraventricular que requieren de estructuras ubicadas por encima de la bifurcacin del haz de His, y en las que
- Taquicardia el mecanismo habitualmente implicado es una reentrada que implica a diversas estructuras. Dis-
tinguimos principalmente 3 tipos: taquicardias por reentrada nodal, por reentrada mediada por
- Paroxstica
va accesoria y auriculares. Su presentacin clnica es variable (desde formas asintomticas
- QRS estrecho hasta otras invalidantes), suelen presentarse en pacientes sin cardiopata estructural de base y,
en general, su pronstico es benigno. El diagnstico diferencial debe realizarse con el resto de
las taquicardias regulares de QRS estrecho, y en ocasiones requiere de la realizacin de un es-
tudio electrofisiolgico para obtener el diagnstico de certeza. El tratamiento de eleccin para
los casos sintomticos es habitualmente la ablacin por catter.

Keywords: Abstract
- Arrhythmia Update on paroxysmal supraventricular arrhythmias
- Supraventricular
Paroxysmal supraventricular tachycardias are fast and usually regular rhythms that require some
- Tachycardia structures above the bifurcation of the His bundle to be continued, and often are caused by reentrant
- Paroxysmal circuit. The 3 most common types are: atrioventricular nodal reentrant, tachycardias mediated by an
- Narrow QRS complex accessory pathway and atrial tachycardias. They are characterized by a considerable heterogeneity
of clinical presentations (ranging from almost asymptomatic forms to those producing a certain
disability). They usually occur in people without structural heart disease, and their prognosis is
generally benign. Differential diagnosis with other regular tachycardia with a narrow QRS complex is
to be made, and electrophysiological study is sometimes necessary for an accurate diagnosis. The
treatment of choice for symptomatic patients is generally catheter ablation.

Introduccin globar tanto las taquicardias auriculares (TA) como las ta-
quicardias por reentrada auriculoventricular nodal (o intra-
El trmino taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) nodal -TIN-) y las mediadas por va accesoria (TRVA) (fig. 1).
hace referencia a un subgrupo de taquicardias de QRS estre- A pesar de esta definicin, hay que tener en cuenta que estas
cho que se caracterizan por: a) ser ritmos rpidos; b) regula- arritmias pueden presentarse en algunos casos con QRS an-
res; c) precisar de alguna estructura por encima de la bifur- cho debido a bloqueos de rama preexistentes o dependientes
cacin del haz de His para su mantenimiento (sin que esto de frecuencia (aberrancia), o a la conduccin antergrada por
suponga la ausencia de participacin de estructuras ventricu- una va accesoria (arritmias preexcitadas).
lares adems de las supraventriculares) y d) su presentacin En la ltima dcada no han aparecido grandes novedades
suele ser brusca (paroxstica). Por lo tanto, este trmino en- en cuanto a su diagnstico y tratamiento, y de hecho las guas

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

base6. El dolor torcico y la disnea tambin son sntomas fre-


cuentes y, aunque suelen ser inespecficos y resolverse tras
Taquicardia el control de la arritmia, en otras ocasiones reflejan la pre-
intranodal*
sencia de enfermedad coronaria o disfuncin ventricular
Precisan el NAV izquierda subyacentes.
Taquicardia
mediada por v. En ocasiones, es posible identificar los factores desenca-
accesoria* denantes de los episodios: situaciones de estrs fsico o emo-
Taquicardias
supraventriculares cional, frmacos o sustancias estimulantes.
Taquicardia
auricular* Las maniobras vagales (como la maniobra de Valsalva o
el masaje del seno carotdeo) y el uso de adenosina intrave-
Slo precisan
estructuras
Fibrilacin nosa son generalmente bien tolerados por el paciente y pue-
auricular*
auriculares den proporcionar informacin relevante acerca del mecanis-
Flter auricular mo de la taquicardia. Su efecto al disminuir la conduccin a
travs del nodo AV puede desenmascarar la actividad auricu-
lar en el caso de las taquicardias auriculares, o interrumpir la
Fig. 1. Esquema de la clasificacin de las taquicardias supraventriculares.
NAV: ndulo auriculoventricular.
taquicardia si esta depende del nodo AV para su perpetua-
*Aquellas incluidas dentro de la definicin taquicardia paroxstica supra- cin. El mecanismo fisiopatolgico de los 3 tipos de TPSV
ventricular. se representa en la figura 2.

clnicas en vigor de la sociedad europea y de la americana Taquicardia reentrante nodal o


datan del ao 20031. En 2012 se public un documento de intranodal
consenso especfico para la preexcitacin asintomtica2.
Las TPSV tienen una incidencia anual en torno a 35 ca- Es la causa ms frecuente de TPSV (60-70%). Aunque pue-
sos por 100.000 personas3 y, aunque pueden presentarse a de aparecer a cualquier edad, el pico de incidencia est entre
cualquier edad, suelen producirse en adultos jvenes sin car- la cuarta y la quinta dcada, en probable relacin con los
diopata estructural4,5. La ms frecuente es la TIN (60%), cambios evolutivos que acontecen en el nodo AV en las pri-
seguida de la TRAV (30%) y la TA (10%). meras dcadas de la vida. Se sabe que esta entidad es ms
frecuente en mujeres (2:1), aunque no se han establecido an
las causas fisiopatolgicas de esta diferencia. Por lo general,
Evaluacin clnica se produce en pacientes sin cardiopata estructural de base,
aunque esto depende fundamentalmente de la edad de pre-
La presentacin clnica de las TPSV puede ser muy hetero- sentacin.
gnea, pudiendo cursar tanto de forma asintomtica como Su pronstico es benigno. Durante la evolucin suelen
con signos de isquemia coronaria, bajo gasto, etc. En la eva- disminuir la frecuencia de los episodios y las taquicardias se
luacin inicial de un paciente que presenta una taquicardia hacen ms lentas, aunque pueden alternarse perodos ms
de QRS estrecho siempre se debe establecer el grado de activos con otros menos.
tolerancia clnica y hemodinmica (gravedad), ya que esto El mecanismo de esta taquicardia consiste en una reentra-
va a ser determinante a la hora de decidir la actitud tera- da a nivel del nodo AV, localizado en el tringulo de Koch. En
putica. Los sntomas asociados con ms frecuencia a las estos casos, el nodo AV contiene 2 tipos de fibras: de conduc-
TPSV son las palpitaciones, caractersticamente rpidas, regula- cin lenta con perodos refractarios cortos (fibras alfa) y fibras
res y de inicio y fin bruscos. En ocasio-
nes, se pueden percibir latidos cer-
vicales (50% de las TIN) e incluso
se puede visualizar el signo de la
rana (ondas de pulso venoso promi-
nentes y regulares) debido al aumen-
to de presin auricular y venosa cen-
tral al producirse la contraccin
auricular y la ventricular simultnea-
mente, con las vlvulas auriculoven-
triculares (AV) cerradas. Otro snto-
ma habitual es el mareo, que puede
evolucionar a sncope en un 15% de
los casos, frecuentemente en rela- A B C
cin con TPSV rpidas o con pausas
prolongadas tras la restauracin del
ritmo sinusal, sobre todo en pacien- Fig. 2. Representacin esquemtica de la fisiopatologa de las TPSV. A. Taquicardia intranodal. B. Taquicar-
dia ortodrmica. C. Taquicardia auricular.
tes con cardiopata estructural de

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Arritmias supraventriculares paroxsticas

de conduccin rpida y perodos refractarios largos (fibras


beta)7.
Pseudo r
En el electrocardiograma (ECG) encontraremos una ta-
quicardia regular, generalmente de QRS estrecho (en ausencia
de bloqueo de rama preexistente, aberrancia o preexcitacin) V1
con una respuesta ventricular media en torno a 120-220 lpm. EA
Existen dos tipos principales de taquicardia por reentra-
da nodal que analizamos a continuacin.

Fig. 3. Inicio de taquicardia intranodal con una extrasstole auricular (EA)


Taquicardia intranodal comn, tpica o tambin que conduce con PR largo (va lenta). La inscripcin de la onda P retrgrada
llamada lenta-rpida al final del QRS produce una pseudo-r, ausente en ritmo sinusal.

Es la ms frecuente. Se produce, generalmente, cuando un


extrasstole auricular, que encuentra la va rpida refractaria, rancia a los frmacos antiarrtmicos y las preferencias del
se conduce por la va lenta de forma antergrada, producien- paciente. En caso de optar por el tratamiento no invasivo, los
do un alargamiento del PR. Posteriormente, si el estmulo frmacos ms empleados son verapamilo, bloqueadores beta
reentra de forma retrgrada en la va rpida (nuevamente ex- y los frmacos antiarrtmicos de clase Ic (como flecainida).
citable) y activa la aurcula puede establecerse una taquicardia Cuando el tratamiento mdico no es eficaz o es mal tole-
sostenida (fig. 3). En este tipo de taquicardia, la activacin rado o cuando el paciente lo rechaza, se debe plantear la abla-
auricular (a travs de la va rpida de forma retrgrada) y ven- cin por catter de la va lenta. Cuando la energa empleada en
tricular (a travs de la va lenta de forma antergrada), suelen la ablacin es radiofrecuencia, la eficacia del procedimiento
ser simultneas, por lo que la onda P no suele ser visible en el se estima entre un 96-99% segn las series, con una tasa de
ECG. En otros casos, la onda P retrgrada est inscrita al fi- recurrencia entre el 3-7% y de bloqueo auriculoventricular
nal del QRS, provocando mnimos cambios en su morfologa (BAV) iatrognico del 0,4-1%9,10. La crioablacin es una op-
(RP corto), como pseudo-R en V1 (fig. 3) o pseudo-S en cin segura11, ya que sus efectos potencialmente reversibles
derivaciones inferiores. Una forma de presentacin poco fre- permiten que pueda minimizarse el riesgo asociado a BAV
cuente consiste en el bloqueo 2:1 de la taquicardia por debajo yatrognico, aunque su tasa de recurrencias a largo plazo es
del circuito de la misma, lo que origina una taquicardia de mayor (8-14%).
frecuencia ms lenta, en la que se puede identificar la onda P
retrgrada justo a continuacin de la onda T. Su tratamiento
no difiere de la forma comn. Taquicardias reentrantes mediadas por
vas accesorias
Taquicardia por reentrada nodal no comn o Las vas accesorias son fascculos o tractos de msculo car-
atpica (5-10% de los casos) diaco que persisten como restos embriolgicos de los anillos
valvulares, y que unen directamente las aurculas con los ven-
El brazo antergrado del circuito lo forma la va rpida y el trculos constituyendo una segunda conexin independien-
impulso sube de forma retrgrada a la aurcula por la va te del sistema especfico de conduccin. Estas vas anmalas
lenta en la mayora de los casos8, aunque se han descrito otras tienen propiedades electrofisiolgicas diferentes y con fre-
combinaciones (lenta-lenta, lenta-intermedia) debidas a va- cuencia son menos restrictivas al paso de los impulsos
riaciones fisiolgicas. En cualquier caso, dan lugar a un ECG de lo que habitualmente es el nodo AV, cuyas propiedades de
atpico, con una onda P retrgrada negativa en derivaciones conduccin le permiten ejercer a modo de freno de la con-
inferiores, y tpicamente con un intervalo RP mayor al PR. duccin AV.
Segn su localizacin y por orden de frecuencia, se clasi-
fican en: pared libre izquierda (55%), posteroseptal (33%),
Tratamiento pared libre derecha (9%) y anteroseptal (3%).
Existen vas accesorias atpicas con diferentes insercio-
El manejo inicial de la taquicardia va a estar condicionado nes proximales y distales como, por ejemplo, las auriculofas-
por la tolerancia clnica y hemodinmica de la misma. Si la ciculares o fibras de Mahaim, tpicamente de localizacin
arritmia es bien tolerada, inicialmente se realizarn manio- derecha y velocidad de conduccin lenta, con un patrn en
bras vagales o se administrar adenosina intravenosa. En ca- el ECG caracterizado por preexcitacin variable con morfo-
sos de TPSV con mala tolerancia, se debe interrumpir la ta- loga de bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), y sin
quicardia inmediatamente mediante cardioversin elctrica capacidad de conduccin retrgrada. Otro tipo especial son
(CVE). En casos de recurrencia precoz o de contraindicacin las vas fasciculoventriculares que conectan el sistema espec-
para el uso de adenosina se puede administrar verapamilo, fico de conduccin infranodal con el ventrculo, por lo que
diltiazem o bloqueadores beta intravenosos. generan una preexcitacin constante a pesar de cambios en
Para el manejo a largo plazo se debe tener en cuenta la el intervalo PR. Estos dos tipos de va no suelen ser causantes
frecuencia de los episodios y su repercusin clnica, la tole- de taquicardia de QRS estrecho.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

En la mayora de los casos no se encuentra cardiopa- que hace referencia a una onda delta poco ostensible en el
ta asociada. Sin embargo, es bien conocida la asociacin con ECG. Esto es debido a que la preexcitacin, una vez que est
la anomala de Ebstein (vas derechas), con el prolapso de la presente en el ECG, tiene una expresividad variable en el
vlvula mitral (vas izquierdas), con la miocardiopata hiper- ECG que generalmente depende de la localizacin de la in-
trfica y de forma infrecuente pueden coexistir con rabdo- sercin auricular de la va. Por lo general, la preexcitacin
miomas. Se ha observado cierta predisposicin familiar (3% suele ser menos evidente en el ECG cuanto ms alejada est
de los pacientes con preexcitacin tienen algn familiar de la insercin auricular de la va del nodo sinusal (por ejemplo
primer grado afectado). en las de localizacin lateral-izquierda), ya que gran parte del
Dependiendo de las propiedades de conduccin de la va impulso ya se habr transmitido por el sistema especfico de
accesoria podemos diferenciar varios tipos que enumeramos conduccin cuando esta se alcance. El grado de preexcitacin
a continuacin. tambin depende de la velocidad de conduccin por el nodo
AV, por lo que puede aumentar en presencia de circunstan-
cias que enlentezcan dicha conduccin, como por ejemplo el
Vas con conduccin nicamente en sentido empleo de frmacos frenadores del nodo AV, estmulos vaga-
retrgrado (ventriculoauricular) les o extrasstoles auriculares.
Como se ha sealado anteriormente, la presencia de una
Denominadas vas accesorias ocultas debido a que pasan des- va accesoria en conjuncin con otras arritmias puede desencadenar
apercibidas en el ECG basal, pueden dar lugar a taquicardias una FV. El principal factor de riesgo de muerte sbita por
por movimiento circular (TMC). En este circuito de reentrada FV est en relacin con la capacidad de conduccin anter-
la conduccin AV se realiza mediante el sistema especfico de grada de la va, de manera que las vas accesorias con veloci-
conduccin y la conduccin VA est mediada por la va acce- dades de conduccin elevadas (intervalo RR durante la fibri-
soria. Son las tambin llamadas taquicardias ortodrmicas lacin auricular [FA] preexcitada inferior o igual a 250 mseg),
(fig. 2B). En el ECG se caracterizan por ser taquicardias regu- perodos refractarios muy cortos o la presencia de mltiples
lares de QRS estrecho (en ausencia de bloqueo de rama vas se considerarn de alto riesgo. Por el contrario, aquellas
preexistente o funcional) y con intervalo RP (habitualmente que presenten velocidades de conduccin muy lentas, preex-
entre 80-140 mseg) menor que el PR. El eje de la onda P citacin intermitente o desaparicin brusca de la preexcita-
puede variar dependiendo de la localizacin de la va accesoria. cin durante el ejercicio fsico sern de buen pronstico.
Esto deber tenerse en cuenta a la hora de estratificar el ries-
go para seleccionar la mejor estrategia teraputica (ver ms
Vas con capacidad de conduccin antergrada adelante).
(auriculoventricular) De forma menos frecuente, se pueden producir TMC
que tienen como brazo antergrado del circuito de la taqui-
La conduccin AV se realiza precozmente a travs de la va cardia la va accesoria y como brazo retrgrado (conduccin
accesoria debido a que su velocidad de conduccin suele ser VA) el sistema especfico de conduccin (taquicardia an-
mayor a la del sistema especfico de conduccin. Esto da lu- tidrmica clsica) o bien otra va accesoria (taquicardia
gar a una preexcitacin ventricular que se manifiesta en el antidrmica verdadera), como se ilustra en la figura 4. En el
ECG con un intervalo PR corto (menor tiempo de conduc- ECG se va a observar una taquicardia regular de QRS ancho
cin AV) y una onda delta, debido a que las fuerzas de ac- (preexcitacin mxima) con caractersticas, en la mayora de
tivacin ventriculares son ms lentas, ya que se producen las ocasiones, indistinguibles de una taquicardia ventricular
entre fibras miocrdicas en vez de a travs del sistema de (TV) monomrfica de origen ventricular basal, salvo que
Purkinje. nunca presentarn disociacin AV a diferencia de las TV.
Las propiedades de conduccin
de las vas accesorias son variables, en
ocasiones, permiten que se puedan
alcanzar respuestas ventriculares de
frecuencias muy elevadas en presen-
cia de arritmias auriculares como la
fibrilacin o flutters auriculares, ya
que se conducen al ventrculo sin el
efecto de filtro que ejerce el nodo
AV, y pueden llegar a degenerar en
fibrilacin ventricular (FV). Por el
contrario, si la conduccin anter-
grada es pobre puede ocurrir que al-
gunos latidos sinusales se conduzcan A B C
a travs de la va accesoria y otros no,
dando lugar en el ECG a la preexcita- Fig. 4. Representacin esquemtica de las taquicardias preexcitadas. A. Taquicardia antidrmica clsica,
cin intermitente. Otro concepto dis- conduccin VA a travs del sistema de conduccin. B. Taquicardia antidrmica verdadera, conduccin VA
a travs de una segunda va accesoria. C. Taquicardia auricular conducida por va accesoria antergrada.
tinto es el de preexcitacin inaparente

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Arritmias supraventriculares paroxsticas

Vas con conduccin bidireccional Preexcitacin ventricular


La estrategia teraputica va a depender de la presencia o no
Es lo ms frecuente. Estos pacientes pueden presentar tanto de sntomas (taquiarritmias).
TMC ortodrmicas como arritmias preexcitadas. En el caso de pacientes sintomticos (sndrome de Wolff-
La presentacin clnica se puede dar a cualquier edad, Parkinson-White), est indicada la ablacin con catter de la va
dependiendo de la localizacin y las propiedades de la accesoria como tratamiento de eleccin. El procedimiento
va accesoria. La prevalencia de la preexcitacin es de un de ablacin mediante catter es capaz de eliminar la con-
0,1-0,4%, y de estos entre el 10-50% permanecen asintom- duccin por la va accesoria de forma permanente en un
ticos al diagnstico. Durante el seguimiento a largo plazo, un porcentaje muy alto de los casos (eficacia en torno al 95%),
tercio de los menores de 40 aos en el momento del diagns- con una probabilidad de recurrencia inferior al 5%, produ-
tico experimentarn taquiarritmias recurrentes, que sern en cindose esta principalmente dentro de los primeros 6 me-
su mayora taquicardias paroxsticas supraventriculares, aun- ses. La tasa de complicaciones (mayores y menores) en re-
que en menor porcentaje presentarn FA o flutter. Sin em- lacin con el procedimiento est en torno al 3-4% y la
bargo, la frecuencia de aparicin de sntomas en pacientes en mortalidad se aproxima al 0,1%12-16. No se considera el
los que se diagnostica la preexcitacin con ms de 40 aos de tratamiento mdico a largo plazo, salvo en los casos de fra-
edad es escasa. caso de la ablacin o por la negativa del paciente al trata-
Tpicamente suelen presentar sntomas en relacin con miento invasivo, debido a su escasa eficacia tanto para el
taquiarritmias (palpitaciones). La mayora de los pacientes control de los sntomas como en la prevencin de la muer-
asintomticos suelen tener buen pronstico. La muerte sbi- te sbita. En cualquier caso, los frmacos de primera elec-
ta como primera manifestacin de la enfermedad es infre- cin son los antiarrtmicos de clase Ic.
cuente (4,5 episodios/1.000 pacientes al ao), as como el Cuando el paciente se encuentra asintomtico (preexcita-
sncope o los sntomas derivados de los efectos hemodinmi- cin asintomtica) la estrategia teraputica es controvertida.
cos de la preexcitacin (asincrona ventricular). Hay datos Las guas de prctica clnica recomiendan un seguimiento
que sugieren que la muerte sbita como presentacin inicial estrecho en estos pacientes, y un asesoramiento cardiolgico
del sndrome de preexcitacin es ms frecuente en nios, de- en relacin con la aparicin de sntomas (recomendacin
bido al simple hecho de que el haber permanecido asintom- I-C). La realizacin de un estudio electrofisiolgico (EEF)
ticos durante la infancia les confiere a los adultos un perfil de para identificar a los pacientes de alto riesgo que se podran
menor riesgo. beneficiar de una ablacin debe hacerse teniendo en cuenta
los riesgos del procedimiento de ablacin, en torno a un
1-2% de complicaciones. Esta estrategia tiene una recomen-
Tratamiento dacin IIa nivel B en base a la publicacin de dos estudios del
mismo grupo sobre el valor predictivo del EEF en preexcita-
En este caso, tenemos que distinguir entre taquicardias orto- cin asintomtica17,18. En general, se considera que el EEF
drmicas, preexcitacin ventricular y FA preexcitada, ya que
cada una de ellas requiere un manejo a corto y largo plazo
especfico (tabla 1). TABLA 1
Recomendaciones de tratamiento a largo plazo en las distintas
taquicardias paroxsticas supraventriculares
Taquicardias paroxsticas mediadas por va accesoria oculta
(ortodrmicas) Clase - NE
El manejo inicial para la terminacin aguda de las mismas es Taquicardia intranodal
superponible a lo descrito previamente para las TIN. De la Ablacin por catter I-B
misma forma, debido a que este tipo de vas no presentan Verapamilo I-B
riesgo de muerte sbita (ausencia de preexcitacin basal), las Diltiacem, BB I-C
indicaciones para el tratamiento a largo plazo mediante tra- FAA Ic, sotalol IIa - B
tamiento mdico o ablacin sern similares. Digoxina, amiodarona IIb - C

Preexcitacin sintomtica
Taquicardias antidrmicas Ablacin por catter I-B
Se presentarn como una taquicardia regular de QRS ancho, FAA Ic, FAA III, BB IIa - B
en la mayora de los casos indistinguible de una TV mono- BCC, digoxina III - C
mrfica, por lo que ante la duda deber tratarse como tal. En
Preexcitacin asintomtica
los casos de mala tolerancia clnica o hemodinmica se pro-
Ningn tratamiento I-C
ceder a realizar CVE. Si es bien tolerada, se emplearn los
Ablacin por catter IIa - B
frmacos recomendados para el tratamiento de las taquicar-
Taquicardia auricular
dias regulares de QRS ancho (preferiblemente procainamida Ablacin por catter I-B
intravenosa). No se recomienda el uso de adenosina intravenosa, BB, BCC I-C
ya que cabe la probabilidad de que esta induzca FA, que en FAA Ic, FAA III IIa - C
presencia de conduccin antergrada por la va accesoria Tabla sinttica, los detalles se discuten en el texto. BB: bloqueadores beta;
desencadene una FA preexcitada con respuesta ventricular BCC: bloqueadores de los canales de calcio; FAA: frmacos antiarrtmicos de clase;
NE: nivel de evidencia.
rpida y riesgo de FV. Tomada de Blostrm-Lundqvist C1.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

posee un escaso valor predictivo positivo como para reco- riar en funcin de la localizacin del foco. Las localizacio-
mendar su uso de rutina en estos pacientes. Sin embargo, nes ms frecuentes de los focos son la crista terminalis (con
recientemente se ha publicado un documento de consenso morfologa de la onda P similar al ritmo sinusal), el seno
que propone un algoritmo de actuacin en nios y adultos coronario y las venas pulmonares20.
jvenes de entre 8-21 aos. Estos autores recomiendan, en
trminos generales, realizar un EEF para la estratificacin
del riesgo en aquellos pacientes en los que la preexcitacin Actividad desencadenada
sea persistente tras una prueba de esfuerzo. En los casos en
los que se demuestre un intervalo RR durante la induccin Es un mecanismo infrecuente, debido a una sobrecarga in-
de una FA inferior o igual a 250 mseg consideran razonable tracelular de calcio que genera despolarizaciones espont-
plantearse realizar una ablacin (recomendacin IIa). En los neas de los miocitos. Puede verse en casos de intoxicacin
casos en los que este intervalo sea mayor a 250 mseg reco- digitlica o hipercalcemia, y se asocia a descarga de catecola-
miendan seguimiento y vigilancia estrecha de la posible apa- minas. Puede responder a adenosina, verapamilo y bloquea-
ricin de sntomas durante el seguimiento, a no ser que las dores beta.
caractersticas del paciente o de la va accesoria sugieran que
el procedimiento de ablacin va a suponer un mayor benefi-
cio (IIb). Otros criterios de riesgo son un periodo refractario Microreentrada
corto de la va accesoria y la aparicin de taquicardias espon-
tneas. La prevalencia de este mecanismo no es bien conocida, debi-
do a que el diagnstico diferencial es muy complicado de
Fibrilacin auricular preexcitada forma no invasiva. Un caso especfico es la reentrada sinoau-
Se caracteriza por la presencia de una taquicardia irregular ricular, con un ECG indistinguible de la taquicardia sinusal,
de QRS ancho variable debida a los diferentes grados de aunque con comportamiento paroxstico.
preexcitacin, y es una situacin clnica grave. Generalmen- En las TA, la presentacin clnica, al igual que en el resto
te, cursa con mala tolerancia hemodinmica, por lo que el de TPSV, va a depender de los efectos hemodinmicos que el
tratamiento de eleccin ser la CVE urgente. En caso con- aumento de la frecuencia cardiaca produzca en el paciente.
trario, se pueden usar frmacos de clase Ic (procainamida o Frecuentemente cursar con palpitaciones, disnea y ms ra-
flecainida) que retrasen la conduccin por la va accesoria. ramente sncope.
Los frmacos que retrasen la conduccin nodal (especial- En el ECG de superficie se caracterizan, en general, por
mente calcioantagonistas y adenosina) estn contraindicados, ser taquiarritmias regulares de QRS estrecho (en ausencia de
ya que pueden favorecer la transmisin de los impulsos a bloqueo de rama), con una relacin AV 1 y una morfologa
travs de la va accesoria al disminuir su perodo refractario de la onda P distinta a la del ritmo sinusal con frecuencias de
aumentando la frecuencia ventricular. actividad auricular < 250 lpm, y con un intervalo RP y PR
variable. El diagnstico diferencial de la TA debe realizarse
con el resto de TPSV y, en ocasiones, ser necesaria la reali-
Taquicardias auriculares zacin de un EEF para la confirmacin del diagnstico.

Las taquicardias auriculares (TA) suponen en torno a un


10% de las TPSV y constituyen un grupo de arritmias hete- Tratamiento
rogneas, con diferentes mecanismos electrofisiolgicos y
caractersticas anatmicas. La definicin amplia del trmino Para la terminacin aguda de la taquiarritmia usaremos el
alude a ritmos auriculares regulares con frecuencia superior mismo procedimiento previamente descrito en el resto de
a 100 lpm que no precisan del sistema de conduccin ni de TPSV, si bien la mayora de estas arritmias no suele ser sensible
estructuras ventriculares para su inicio y mantenimiento. a adenosina o a CVE, por lo que se debern usar frmacos
Esta definicin incluira tambin a las taquicardias auricula- como los bloqueadores beta o calcioantagonistas y, en segun-
res macroreentrantes (flutters auriculares tpicos y atpicos), da lnea, se podrn usar frmacos antiarrtmicos de clase Ic o
pero a efectos de este artculo se excluirn de la definicin al incluso amiodarona. En cuanto al tratamiento a largo plazo,
no considerarse al flutter dentro de las TPSV. Las taquicar- en los casos de TA sintomticas o persistentes se recomienda
dias auriculares focales (origen aparente en un nico pun- la ablacin por catter como tratamiento de eleccin (con
to) presentan distintos mecanismos fisiopatolgicos19 que una tasa de xito generalmente inferior al del resto de TPSV),
exponemos a continuacin. reservando los frmacos antiarrtmicos para aquellos pacien-
tes en los que la ablacin no sea una opcin o haya sido in-
eficaz.
Automatismo inapropiado
Es el mecanismo ms frecuente. Se debe a la despolarizacin Conflicto de intereses
espontnea de focos auriculares ectpicos (distintos al nodo
sinusal), por lo que la morfologa de la onda P generada va- Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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