Está en la página 1de 10

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 08/09/2014.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIN

Actualizacin en taquicardia
ventricular
J. Fernndez-Armentaa, N. Calvo Galianob, D. Penelaa e I. Garca-Bolaob
Servicio de Cardiologa. aInstituto de Trax. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa. bClnica Universitaria de Navarra. Pamplona.
Navarra. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Taquicardia ventricular La taquicardia ventricular (TV) ocurre principalmente en pacientes con cardiopata estructural y
- Cardiopata estructural se asocia a muerte sbita. La isquemia aguda puede provocar TV polimrfica y fibrilacin ventri-
- Antiarrtmicos cular. Las TV monomorfas tienen su origen en cicatrices miocrdicas establecidas que sostienen
circuitos de reentrada. Menos frecuentemente pueden aparecer TV en pacientes sin cardiopata
- Electrocardiograma
estructural. En general, estas tienen buen pronstico y su tratamiento suele ser curativo. La ma-
- Ablacin con radiofrecuencia yora de los pacientes con cardiopata estructural y TV requieren el implante de un desfibrilador.
- Tracto de salida El manejo agudo de la TV polimrfica est fundamentalmente dirigido al control de causas des-
encadenantes, como la isquemia o la bradicardia. Sin embargo, las TV monomorfas deben tra-
tarse con antiarrtmicos. La ablacin con radiofrecuencia se ha desarrollado exponencialmente
en los ltimos aos y tiene un papel importante en las TV idiopticas, en la tormenta arrtmica y
en la prevencin de choques del desfibrilador.
En esta actualizacin se describen las caractersticas clnicas y electrocardiogrficas, el diag-
nstico y tratamiento de las TV y, finalmente, se hace una breve revisin de las TV idiopticas.

Keywords: Abstract
- Ventricular tachycardia Update on ventricular tachycardia
- Structural heart disease
Ventricular tachycardia usually occurs in patients with structural heart disease and is associated
- Antiarrhythmic drugs with sudden death. Acute ischemia can cause polymorphic ventricular tachycardia and ventricular
- Electrocardiogram fibrillation. Scar tissue may provide the anatomic substrate for reentrant ventricular arrhythmias,
- Radiofrequency ablation manifested most commonly by monomorphic ventricular tachycardia. Less frequently, ventricular
tachycardias occur in patients without structural heart disease. These patients generally have a good
- Outflow tract
prognosis and therapy is usually curative. Implantable cardioverter defibrillator therapy is
recommended in most patients with ventricular tachycardia with structural heart disease. The acute
management of polymorphic ventricular tachycardia is directed to find and to treat precipitating
causes such as ischemia or bradycardia. Monomorphic ventricular tachycardia should be treated
with antiarrhythmic drugs. Radiofrequency ablation plays a remarkable role in the treatment of
idiopathic ventricular tachycardia, arrhythmic storm and in the prevention of defibrillator shocks. Its
use is growing exponentially in last years. Clinical and electrocardiographic characteristics,
diagnosis and treatment of the vetricular tachycardia are described in this chapter. Finally, idiopathic
ventricular tachycardias will be briefly reviewed as well.

2346Medicine. 2013;11(39):2346-2355

03 ACT 39 (2346-2355).indd 2346 10/09/13 11:05


Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 08/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Actualizacin en taquicardia ventricular

Epidemiologa TABLA 1
Definiciones de taquicardia ventricular

La taquicardia ventricular (TV) es una causa importante de Segn su duracin


morbimortalidad en pacientes con cardiopata estructural. Sostenida Duracin > 30 segundos o que requiere cardioversin
La incidencia estimada de muerte sbita cardiaca en la po- No sostenida Duracin espontnea < 30 segundos
blacin general es de 1/1.000 personas al ao en Europa oc- Incesante TV sostenida que recurre precozmente tras cardioversin
durante varias horas
cidental. La mayora de las muertes sbitas son debidas a
Tormenta arrtmica 3 TV sostenidas que precisan cardioversin en 24 horas
taquicardia o fibrilacin ventricular (FV) y generalmente
ocurren en pacientes con cardiopata estructural1. Segn su morfologa
Monomorfa TV con complejos QRS similares
Polimorfa TV con variacin continua de los QRS
Definiciones Pleomorfa TV en la que se identifica ms de una morfologa de QRS pero
sin cambios continuos latido a latido
Morfologa de BRI TV con onda S dominante en V1
Se denomina taquicardia de QRS ancho a un ritmo acelerado Morfologa de BRD TV con onda R dominante en V1
(ms de 100 lpm) de tres o ms complejos con duracin de BRD: bloqueo de rama derecha del haz de His; BRI: bloqueo de rama izquierda del haz de
QRS superior a 120 ms. La TV es una taquicardia de QRS His; TV: taquicardia ventricular.
ancho con origen en los ventrculos, por debajo del haz de
His. Un resumen de los diferentes trminos relacionados se
expone en la tabla 12. de la cardiopata. La presencia de extrasistolia ventricular y
TV no sostenida (TVNS) muy frecuente puede inducir dila-
tacin y disfuncin ventricular reversibles tras la eliminacin
Etiopatogenia de la arritmia.

La TV sostenida (TVS) aparece en la mayora de los casos en


pacientes con cardiopata estructural. El sustrato ms fre- Diagnstico
cuente es la cardiopata isqumica, aunque tambin puede
ocurrir en la miocardiopata dilatada, la miocardiopata hi- Las taquicardias supraventriculares pueden presentar QRS
pertrfica, infiltrativa, arritmognica y otras. En la cardiopa- ancho por aberrancia en la conduccin intraventricular (blo-
ta isqumica, la isquemia aguda puede provocar TV poli- queo de rama establecido o funcional, trastornos electrolti-
mrfica o FV. Sin embargo, la TV monomorfa ocurre en cos, frmacos como la flecainida), por la presencia de vas
pacientes con infarto de miocardio antiguo. accesorias de conexin auriculoventricular (Wolff-Parkin-
Las cicatrices miocrdicas (como el infarto antiguo o la son-White) o por estimulacin de marcapasos (por ejemplo,
fibrosis no isqumica) en las que perviven fibras musculares taquicardia de asa cerrada).
con conduccin elctrica enlentecida permiten la formacin El 80% de las taquicardias de QRS ancho son ventriculares.
de circuitos de reentrada, que son el mecanismo principal de las Esta proporcin aumenta al 95% en pacientes con cardiopata
TV monomorfas3. Aunque existen desencadenantes como la estructural6. Por lo tanto, la presencia de cardiopata estruc-
isquemia o las alteraciones electrolticas, su control no debe tural conocida (por ejemplo, infarto antiguo) es el mejor
considerarse como tratamiento definitivo de la TV. Las recu- indicador de TV. La tolerancia hemodinmica y la respuesta a
rrencias arrtmicas a pesar de haber eliminado el desencade- frmacos no deben tenerse en cuenta para el diagnstico diferen-
nante son muy elevadas4. cial7. Una TV puede tolerarse bien y otra supraventricular
La fisiopatologa de las TV polimrficas y la FV es ms puede provocar deterioro hemodinmico. Algunas TV pue-
compleja. A efectos de diagnstico y manejo se clasifican en den cesar con adenosina o verapamilo. Debe tenerse en
funcin de la presencia o no de alteraciones de la repolariza- cuenta que verapamilo intravenoso en ocasiones induce
cin. La alteracin de la repolarizacin puede ser congnita shock cardiognico refractario en pacientes con TV. La his-
(sndrome de QT largo congnito, sndrome de Brugada) o toria previa de episodios de palpitaciones sugiere taquicar-
adquirida (alteraciones metablicas, frmacos que prolongan dia supraventricular.
el QT, bradicardia). La isquemia miocrdica aguda es la causa
ms frecuente de TV polimorfa con QT normal.
Reconocimiento electrocardiogrfico
Manifestaciones clnicas Se han desarrollado diversos algoritmos de anlisis electro-
cardiogrfico que ayudan al diagnstico de TV (fig. 1)8,9.
La TV se presenta, en funcin de la tolerancia hemodinmi- Ninguno de ellos est libre de limitaciones. La identificacin
ca, como muerte sbita cardiaca, sncope, angor hemodin- de disociacin auriculoventricular es el hallazgo electrocardiogrfi-
mico, palpitaciones o de forma asintomtica. La tolerancia co ms fiable (fig. 2). Las ondas P se observan mejor en deriva-
hemodinmica depende fundamentalmente de la frecuencia ciones de cara inferior y V1, aunque en muchas ocasiones no
de la taquicardia y de la funcin ventricular. El sncope y la se aprecia la disociacin en el electrocardiograma, y hasta un
disfuncin ventricular severa son factores de mal pronsti- 30% de las TV tienen conduccin ventriculoauricular 1:1.
co5. En muchos pacientes la TV es la primera manifestacin La disociacin tambin puede manifestarse como latidos de

Medicine. 2013;11(39):2346-23552347

03 ACT 39 (2346-2355).indd 2347 10/09/13 11:05


Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 08/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

y el intervalo RS superior a 100 ms indican TV. De igual


modo ocurre con la desviacin extrema del eje del QRS en el
Taquicardia GRS ancho
plano frontal (de 180 a -90).
Las caractersticas morfolgicas del QRS tambin sirven para
S
Ausencia de RS en precordiales TV diferenciar TV de aberrancia (fig. 3). En general, la aberran-
cia muestra una morfologa similar al bloqueo de rama dere-
No
S cha (BRD) o BRI, concordante con el bloqueo de la conduc-
RS > 10 ms en una precordial TV
cin en alguna de las ramas. Las taquicardias con morfologa
No de BRD con R monofsica, R ancha (> 30 ms), Rr o qR en
Disociacin AV
S
TV V1 o bien QS, Qrs, rS, QR o R monofsica en V6 son de
origen ventricular. De otro lado, las TV con patrn de BRI
No
muestran en V1 rS (con r > 30 ms) o QS con descenso inicial
S
Criterios morfolgicos TV lento o bien Q en V6. La presencia de un patrn concordan-
No te positivo o negativo en las precordiales es indicativa de
TV10,11. Estos criterios tienen limitaciones. A modo de ejem-
TSV con aberrancia
plo, una taquicardia antidrmica mediada por una va acce-
soria lateral izquierda mostrar la misma morfologa de QRS
Fig. 1. Algoritmo de Brugada para el diagnstico diferencial de las taquicar- que una TV con origen en la zona de insercin ventricular
dias de QRS ancho. TV: taquicardia ventricular; TSV: taquicardia supraventri- de la va.
cular.
La morfologa del QRS permite intuir la zona de origen de
la taquicardia. Las taquicardias con patrn de BRI se originan
en el ventrculo derecho o en el septum interventricular. El
captura (ondas P conducidas con QRS igual al basal) o latidos
eje en el plano frontal indica un origen inferior (eje supe-
de fusin (ondas P conducidas con QRS intermedio entre ba-
rior), anterior (eje inferior) o lateral (eje derecho). Las taqui-
sal y taquicardia).
cardias con origen basal tienen complejos predominante-
Las anchura del QRS superior a 160 ms (140 ms en taqui-
mente positivos en V3-V4, al contrario que las apicales.
cardias con morfologa de bloqueo de rama izquierda [BRI])

Pruebas complementarias
El electrocardiograma basal en ritmo
sinusal y el ecocardiograma son bsi-
cos para el diagnstico de la cardiopa-
ta subyacente. La cardiopata isqu-
mica debe descartarse con una prueba
de isquemia y/o coronariografa.
La resonancia magntica con real-
ce tardo de gadolinio permite identi-
ficar cicatrices en el miocardio que son
el sustrato de las arritmias ventricula-
res (fig. 4)12,13. Estudios recientes han
demostrado su valor en la evaluacin
de pacientes con TV y en la estratifi-
cacin de pacientes en riesgo14.

Tratamiento agudo
Taquicardia ventricular
monomorfa sostenida
La TVS es una emergencia mdica. El
principal aspecto a tener en cuenta en
el tratamiento agudo es la sintomato-
loga del paciente. La frecuencia de la
taquicardia y la fraccin de eyeccin
Fig. 2. Taquicardia ventricular en un paciente con infarto anterior antiguo en el que se aprecian ondas P disocia- del ventrculo izquierdo (FEVI) son
das (asteriscos) en el electrocardiograma. Sc 3-4: actividad auricular y ventricular mostradas por un catter
los principales determinantes de la to-
introducido en el seno coronario.
lerabilidad hemodinmica de la taqui-
2348Medicine. 2013;11(39):2346-2355

03 ACT 39 (2346-2355).indd 2348 10/09/13 11:05


Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 08/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Actualizacin en taquicardia ventricular

Fig. 3. La imagen muestra ejem-


plos de electrocardiograma
(ECG) de taquicardias ventricula-
res asociadas a cardiopata es-
tructural en los que se destacan
aspectos electrocardiogrficos
diagnsticos. A. Se ve un latido
de fusin (asterisco). B. Tiene un
patrn concordante negativo en
precordiales. C. La duracin del
QRS es superior a 200 ms, ade-
ms la morfologa en V1 y V6 no
es compatible con un verdadero
BRD. D. Se destaca un intervalo
R-S (en V2) superior a 100 ms.
E. La taquicardia tiene patrn de
BRI; el inicio lento del QRS en V1
y la Q en V6 sugieren taquicardia
ventricular.

cardia. Una TV rpida en un paciente con disfuncin ventri- En el tratamiento de este tipo de taquicardias es impor-
cular suele manifestarse con compromiso hemodinmico y tante distinguir entre las que muestran alteraciones de la re-
por tanto hipotensin, disminucin del nivel de consciencia o polarizacin y aquellas con QT normal en ritmo sinusal10.
shock. En estos casos, el tratamiento ser una cardioversin Tres son las causas ms frecuentes de taquicardia polimorfa con
elctrica (CVE) sincronizada, tras asegurar una correcta seda- QT largo: QT largo congnito, adquirido y bradicardia extre-
cin. El uso de medicacin antiarrtmica endovenosa se reser- ma (fig. 5). En estos casos (aunque no slo en ellos) la taqui-
va para taquicardias bien toleradas y para reducir recurrencias cardia presenta la tpica morfologa de torsades de pointes. El
en la fase aguda tras la CVE. Procainamida endovenosa se consi- tratamiento se basa en el control de la causa desencadenante
dera el frmaco de eleccin. Debe evitarse
en pacientes con disfuncin ventricu-
lar severa o hipotensin. En estos ca-
sos, amiodarona es el frmaco ms ade-
cuado. Finalmente lidocana puede
considerarse como opcin en caso de
que la taquicardia est relacionada con
una isquemia miocrdica, si bien
amiodarona es actualmente tambin
de eleccin en este contexto15. Todos
los pacientes deben tambin recibir
bloqueadores beta en ausencia de con-
traindicaciones.

Taquicardia ventricular
polimrfica

Se trata de taquicardias en las que el


QRS cambia continuamente de mor-
fologa, con frecuencia son irregula-
res, generalmente rpidas y mal tole-
radas. En ocasiones se presentan de
forma autolimitada y repetitiva.
Cuando son sostenidas casi siempre Fig. 4. La resonancia magntica permite caracterizar el sustrato arrtmico de las taquicardias ventriculares. Se
muestra la resonancia magntica de un paciente con miocardiopata no isqumica en la que se aprecia un
son mal toleradas, requiriendo CVE realce tardo en el septum interventricular (flechas). La taquicardia clnica (panel derecho) tiene patrn de BRI,
para su finalizacin. lo que sugiere un origen en esa regin del ventrculo.

Medicine. 2013;11(39):2346-23552349

03 ACT 39 (2346-2355).indd 2349 10/09/13 11:05


Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 08/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

pico puede controlar la tormenta


arrtmica17.

Tratamiento crnico
Taquicardia ventricular
monomorfa no sostenida
Fig. 5. Ejemplo de taquicardia ventricular polimrfica (torsades de pointes) secundaria a bradicardia. Al ingreso
(A) bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz II). Posteriormente, durante bloqueo 2:1, (B) presenta Las taquicardias ventriculares mono-
taquicardia polimorfa precedida de extrasstole que condiciona un ciclo largo-corto-largo. morfas no sostenidas (TVMNS) sue-
len ser asintomticas y no requieren
tratamiento. Sin embargo, en deter-
y la administracin de suplementos de magnesio. Est contrain- minados contextos son un indicador
dicada la administracin de frmacos que prolonguen el QT como de riesgo de TVS y muerte sbita. En pacientes con cardio-
amiodarona. En caso de torsades refractaria a magnesio o in- pata isqumica y FEVI entre 30% y 40%, la presencia de
ducida por bradicardia est indicado el implante de un mar- TVMNS justifica la realizacin de un estudio electrofisiol-
capasos percutneo y la estimulacin ventricular. El uso de gico (EEF) de induccin de TV para la estratificacin del
isoproterenol puede ser til para reducir el QT, pero debe riesgo. Las TVMNS son predictoras de muerte sbita en
evitarse en caso de isquemia o sndrome de QT largo cong- pacientes con miocardiopata hipertrfica y displasia arrit-
nito15. mognica del ventrculo derecho (DAVD).
Las taquicardias ventriculares polimorfas no relacionadas
con alteracin de la repolarizacin se producen, aunque no
exclusivamente, en un contexto de isquemia y su tratamiento Desfibrilador automtico implantable
se basa en la administracin de bloqueadores beta, amioda-
rona y la revascularizacin coronaria. El DAI es el elemento fundamental en el tratamiento crni-
co de la TV asociada a cardiopata estructural. Casi todos los
pacientes que han tenido un episodio de taquicardia sosteni-
Tormenta arrtmica y taquicardia ventricular da son candidatos a recibir un DAI como prevencin secun-
incesante daria. La indicacin es absoluta en pacientes con disfuncin
ventricular grave (FEVI menor del 35%) y/o recuperados de
La tormenta arrtmica es un cuadro de extrema gravedad con una muerte sbita. Existe controversia sobre la indicacin de
una alta tasa de mortalidad. El tratamiento depender del DAI en pacientes que han sufrido una TVS y que tienen una
tipo de taquicardia, monomorfa o polimorfa, si bien existen FE mayor del 35%. La mayora de estos pacientes se consi-
aspectos concretos a considerar en caso de tormenta arrtmi- deran tambin tributarios de DAI, aunque en taquicardias
ca. En primer lugar, hay que asegurar una correcta sedacin con buena tolerancia hemodinmica y cardiopata estructu-
para mejorar el confort del paciente y reducir el estado adre- ral con funcin sistlica cercana a la normalidad el trata-
nrgico. Hay que tratar de manera inmediata cualquier causa miento antiarrtmico o la ablacin con radiofrecuencia po-
precipitante (alteraciones electrolticas, sobredosis farmaco- dran ser una alternativa.
lgica...). Hay que valorar el implante de un DAI tambin en pa-
La tormenta arrtmica por taquicardia monomorfa suele cientes que no han presentado an episodios de TV pero que
aparecer en pacientes con infarto de miocardio antiguo. Est se consideran en riesgo (prevencin primaria). La FEVI y el
indicada la administracin endovenosa de antiarrtmicos, sncope son los mejores marcadores de riesgo. En la cardio-
preferiblemente amiodarona junto con bloqueadores beta, pata isqumica o dilatada est indicado el implante de DAI
que reducirn el tono adrenrgico. En caso de fracaso de los como prevencin primaria en pacientes con insuficiencia
antiarrtmicos, se recomienda la ablacin con radiofrecuen- cardiaca (NYHA II-III) y FEVI igual o menor del 35%18.
cia urgente. Muchos de estos pacientes son portadores de
desfibrilador automtico implantable (DAI)16. Slo se desac-
tivar el dispositivo si se trata de una taquicardia bien tolera- Tratamiento antiarrtmico
da. Los DAI pueden reprogramarse intentando favorecer la
terapia antitaquicardia con sobreestimulacin para reducir Los bloqueadores beta son el pilar bsico del tratamiento
los choques. La tormenta arrtmica refractaria es una indica- farmacolgico en pacientes con TV y pueden ser combina-
cin de trasplante cardiaco urgente. dos con otros antiarrtmicos. Amiodarona es un antiarrtmi-
En la tormenta arrtmica por taquicardia polimorfa en el co eficaz, si bien su efecto sobre la supervivencia no ha podi-
contexto de isquemia miocrdica el tratamiento fundamental do ser demostrado. Amiodarona permite reducir el nmero
es la revascularizacin coronaria urgente. El baln de contra- de recurrencias en pacientes portadores de DAI con mlti-
pulsacin artica puede ser til como soporte hasta la revas- ples terapias. Sus efectos secundarios (pulmonar, heptico,
cularizacin. En ocasiones son extrasstoles monomorfas los cutneo, etc.) son relevantes y pueden limitar su uso. Sotalol
desencadenantes de la taquicardia. La ablacin del foco ect- tiene propiedades betabloqueantes y como antiarrtmico de

2350Medicine. 2013;11(39):2346-2355

03 ACT 39 (2346-2355).indd 2350 10/09/13 11:05


Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 08/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Actualizacin en taquicardia ventricular

Taquicardias ventriculares de
tracto de salida
El mecanismo electrofisiolgico de
las TV-TS obedece a la actividad des-
encadenada por postpotenciales tar-
das relacionados con estmulos ca-
tecolaminrgicos. Este tipo de TV
puede originarse en el tracto de salida
del ventrculo derecho o en el tracto
de salida del ventrculo izquierdo.
La TV de tracto de salida de ventr-
culo derecho (TV-TSVD) es, con gran
diferencia, el tipo ms frecuente de TVI
(70% de todas las TVI). Suelen pre-
sentarse entre la segunda y la quinta
Fig. 6. Ablacin de sustrato arrtmico en un paciente con taquicardia ventricular recurrente (panel izquierdo) e dcada de la vida, en pacientes (pre-
infarto anterior antiguo. En el panel derecho se muestra el mapa electroanatmico de voltaje del ventrculo iz-
quierdo fusionado con una reconstruccin cardiaca obtenida de una tomografa computarizada. El infarto se ve dominantemente mujeres) sin cardio-
como una extensa zona con baja amplitud elctrica (codificada en rojo). En su interior se identifican zonas con pata estructural. La clnica predomi-
actividad elctrica anormal (puntos azules). Los puntos rojos marcan los lugares de ablacin. ACD: aurcula nante es la presencia de rachas de
coronaria derecha; AI: aurcula izquierda; Ao: raz artica; TCI: tronco coronario izquierdo.
palpitaciones taquicrdicas, y con
menos frecuencia disnea o sntomas
clase III y es una alternativa a amiodarona, si bien debe evi- de insuficiencia cardiaca por la apari-
tarse en pacientes con hipertrofia o disfuncin ventricular cin de taquimiocardiopata. Habitualmente su desencade-
graves y su accin proarrtmica (prolongacin del QT, torsa- nante est relacionado con el ejercicio fsico u otras formas
des de pointes) es mayor que la de amiodarona. Es el antiarrt- de descarga catecolaminrgica21-23.
mico de eleccin en pacientes con DAVD. Electrocardiogrficamente aparece como TV monomr-
ficas sostenidas o no sostenidas repetitivas, con morfologa
de BRI y eje inferior, y con una transicin R/S en V2 o una
Ablacin con radiofrecuencia transicin en V3 si esta se acompaa de una relacin de tran-
sicin (porcentaje de la onda R durante TV dividido por el
Inicialmente el tratamiento quirrgico era la nica alternati- porcentaje de la onda R en ritmo sinusal) menor de 0,6 y una
va para taquicardias refractarias. Posteriormente la ablacin transicin en precordiales ms tarda que en ritmo sinusal
por radiofrecuencia permiti la identificacin y eliminacin (fig. 7)22,24.
de los istmos de la taquicardia mediante el mapeo percutneo Al no presentar un sustrato tipo escara miocrdica, el pa-
con catter. La ablacin convencional est limitada por la trn electrocardiogrfico de la taquicardia predice razona-
inducibilidad y la tolerabilidad de las taquicardias. Reciente- blemente su origen. As, por ejemplo, un complejo QS en
mente se han desarrollado tcnicas que permiten la caracte- derivacin I sugiere una localizacin anterior en el TS,
rizacin del sustrato arrtmico y su ablacin en ritmo sinusal mientras que un complejo qR o una onda R indican un lugar
con resultados prometedores (fig. 6). En ocasiones es necesa- de origen ms posterior22,24,25.
rio realizar ablacin epicrdica (acceso pericrdico percut- Las TV de tracto de salida de ventrculo izquierdo o de
neo), en espacial en miocardiopatas no isqumicas como la cspide artica (TVI-TSVI/CA) tienen una presentacin
DAVD19. La ablacin de sustrato est indicada en pacientes clnica similar a las de TVI-TSVD. Tpicamente comparten
portadores de DAI con TV recurrentes2. Tambin ha demos- con ellas la morfologa de BRI y eje inferior pero caracte-
trado reducir terapias del DAI al realizarse en el momento rsticamente presentan una transicin del complejo QRS
del implante por prevencin secundaria20. hacia V3. Pueden localizarse bien en el tracto de salida de
ventrculo izquierdo, bien en las cspides articas derecha
o izquierda. Las localizaciones en cspide artica suelen
Taquicardia ventricular idioptica presentar complejos QRS ms anchos con ondas R tambin
ms anchas y una relacin mayor en el cociente R/S en V1
El trmino TV idioptica (TVI) se refiere a las TV que apa- o V226.
recen en corazones estructuralmente sanos, y especficamen- El pronstico de las TV-TS es generalmente benigno,
te sin evidencia de una clara escara miocrdica. En general, aunque se han descrito casos de TV polimrfica desencade-
este tipo de TV que incluye principalmente las TV de tracto nada por extrasistolia de TS con acoplamiento corto. Asimis-
de salida (TV-TS), las TV fasciculares y las TV anulares y de mo, las TV-TS con comportamiento repetitivo, o incluso la
msculos papilares suelen aparecer en pacientes jvenes y extrasistolia de TSVD es una causa no infrecuente de disfun-
tienen un buen pronstico. Se estima que su prevalencia es cin ventricular izquierda por taquimiocardiopata (vase
del 10% de los pacientes referidos por TV a las unidades de ms adelante)27. En la evaluacin de los pacientes con TV
arritmias21. con morfologa de BRI y eje inferior, es mandatorio excluir

Medicine. 2013;11(39):2346-23552351

03 ACT 39 (2346-2355).indd 2351 10/09/13 11:05


Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 08/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

nen un pronstico excelente29. Se


han descrito tres tipos de TVI fasci-
culares. La TVI fascicular posterior,
que es la ms frecuente, presenta un
patrn de BRD con eje izquierdo, la
TVI fascicular anterior, con morfolo-
ga de BRD y eje derecho, y la TVI
fascicular septal que presenta morfo-
loga de BRD incompleto y eje
intermedio. Todas ellas se caracteri-
zan por un complejo QRS relativa-
mente estrecho. Este hecho, unido
al contexto clnico en el que apare-
cen, a la constancia de que se inte-
rrumpen con verapamil y a que ha-
bitualmente son sostenidas, provoca
que puedan confundirse con una
taquicardia supraventricular.
El tratamiento mdico de las
Fig. 7. Ejemplo de medicin de la relacin de transicin en V2 en un paciente con EV-TSVD. Modificada de Calvo
TVI fasciculares incluye verapamil
N, et al22. y los bloqueadores beta, aunque la
ablacin con catter constituye un
tratamiento curativo con tasas de
la presencia de cardiomiopata arritmognica del ventrculo xito superiores al 90% de los casos30. El origen fascicular
derecho, dado que tiene un peor pronstico y precisa un tra- de la taquicardia se confirma por la presencia de potencia-
tamiento y seguimiento diferentes21. les de Purkinje que preceden al complejo QRS durante la
El tratamiento de las TV-TS sintomticas tpicamente taquicardia, con variaciones de los intervalos FF que prece-
incluye los bloqueadores beta como primera eleccin. Si el den a las variaciones de los intervalos VV. La ablacin se di-
paciente no los tolera, se pueden sustituir por frmacos blo- rige al punto con mayor precocidad del potencial de Purkin-
queadores de los canales del calcio no dihidropiridnicos como ve- je pre-QRS en taquicardia29.
rapamil o diltiazem. En pacientes que no responden a los
frmacos, en aquellos que desean una alternativa curativa o
en pacientes con taquicardiomiopata o elevado riesgo de de- Taquicardias ventriculares idiopticas de
sarrollarla por elevada carga, la ablacin con catter es un exce- msculo papilar
lente mtodo de tratamiento, con porcentajes de xito supe-
riores al 90%. La ablacin comnmente se gua de manera Las TVI de msculo papilar fueron inicialmente descritas en
inicial por cartografa de estimulacin o pace-mapping, que el ao 2008 como TV de mecanismo focal alrededor del
habitualmente proporciona una resolucin espacial de unos msculo papilar posterior31, aunque ms tarde se han descri-
7 mm cuando hay concordancia en las 12 derivaciones. La to tambin con origen en el msculo papilar anterior. Apare-
cartografa de activacin permite una mayor resolucin espa- cen tambin en pacientes sin cardiopata estructural y tpica-
cial cuando se combina con sistemas de navegacin no fluo- mente se originan en ejercicio. Electrocardiogrficamente
roscpica. Tpicamente los lugares de origen de la taquicar- son similares a las TVI fasciculares, aunque generalmente
dia muestran precocidades entre -30 y -60 mseg, con patrones tienen complejos QRS ms anchos y, en el caso de las TV de
QS en los registros unipolares28 (fig. 8). Cuando la inducibi- msculo papilar posterior, y a diferencia de las TVI fascicu-
lidad de la arritmia es difcil, problema que ocurre con rela- lares posteriores, tienen morfologa qR o R en V1 y carecen
tiva frecuencia en muchos tipos de TVI, los sistemas de ma- de onda Q en I y aVL21,32. Su tratamiento de eleccin es la
peo de no contacto permiten localizar el lugar de origen de ablacin con catter.
la taquicardia con mayor facilidad pese a no disponer de ta-
quicardia sostenida (fig. 9).
Taquicardias ventriculares monomorfas
idiopticas de otras localizaciones
Taquicardias ventriculares idiopticas
fasciculares Se han descrito TVI en otras localizaciones ms infrecuen-
tes. Entre ellas, destacan las TVI de anillo mitral y tricusp-
Las TVI fasciculares se originan por fenmenos de reentrada deo, las TVI de la crux cordis y las de pared de ventrculo
en los que estn involucrados los fascculos de la rama iz- derecho21,33-35. Como el resto de la TVI, aparecen en pacien-
quierda del haz de His. Son ms frecuentes en varones jve- tes sin cardiopata estructural y tienen un curso clnico habi-
nes tpicamente sensibles a verapamil y, al igual que en otras tualmente benigno. La ablacin con catter es un tratamien-
TVI, aparecen en ausencia de cardiopata estructural y tie- to curativo muy eficaz para estos casos.

2352Medicine. 2013;11(39):2346-2355

03 ACT 39 (2346-2355).indd 2352 10/09/13 11:05


Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 08/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Actualizacin en taquicardia ventricular

Fig. 8. Taquicardia ventricular idioptica de cspide artica. Se puede apreciar en el panel superior derecho una concordancia 12/12 en el pace-mapping, con una preco-
cidad de 52 mseg en la cartografa de activacin. Obsrvese en el panel inferior derecho la relacin entre el punto de ablacin eficaz (signo verde) y el ostium del tronco
principal izquierdo (signo rojo).

Taquimiocardiopata en el contexto de las da como resultado una ss/esp del 79/78 con un rea bajo la
taquicardias ventriculares idiopticas y la curva de 0,89, y esta cifra identifica al 75% de los pacientes
extrasistolia de alta densidad con miocardiopata reversible. Sin embargo, el 25% de los
pacientes con una carga inferior al 24% tienen disfuncin
ventricular reversible y atribuible a la ectopia ventricular,
Tanto las TVI repetitivas o incesantes como la extrasistolia
mientras que el 21% de los pacientes con carga superior al
ventricular (EV) idioptica de alta densidad son causas reco-
24% no desarrollan miocardiopata. El reconocimiento de
nocidas de disfuncin ventricular izquierda e insuficiencia
este fenmeno es crucial, ya que la ablacin con catter de la
cardiaca en pacientes sin cardiopata estructural27,36. Se han
taquicardia o de la extrasistolia mejora o llega a normalizar la
barajado diversos mecanismos para explicar este fenmeno,
funcin ventricular y el estatus clnico de estos pacientes. In-
pero parece que la irregularidad del ritmo, los fenmenos de
cluso ante la presencia de una miocardiopata preexistente
remodelado por desincrona y los fenmenos propios de la
(aun de origen isqumico), la ablacin de la extrasistolia de
taquimiocardiopata (anomalas en el manejo del calcio, re-
elevada densidad mejora la funcin ventricular izquierda38,39.
duccin de la respuesta de los receptores betaadrenrgicos y
Por este motivo, se recomienda seguir estrechamente a los
dao por estrs oxidaditavo mediado por radicales libres)
pacientes que presentan una carga de extrasistolia superior al
contribuyen al desarrollo de disfuncin ventricular izquierda
10% ante la posibilidad de que desarrollen una taquimiocar-
en estas situaciones.
diopata inducida por ectopia ventricular.
En cualquier caso, este fenmeno debe hacernos replan-
tear el axioma de la benignidad de los EV idiopticos. Se
considera37 que una cifra de carga de extrasistolia del 24% Conflicto de intereses
representa la mejor sensibilidad (ss) y especificidad (esp)
combinada que separa a pacientes con y sin disfuncin y que Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Medicine. 2013;11(39):2346-23552353

03 ACT 39 (2346-2355).indd 2353 10/09/13 11:05


Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 08/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Fig. 9. Ablacin de extrasistolia ventricular derecha empleando el sistema de mapeo de no contacto. Se puede observar el sitio de origen entre los electrodos virtuales
23-24, donde el electrograma intracavitario muestra un patron QS.

Bibliografa a new algorithm in the differential diagnosis of wide qrs complex tachy-
cardia. Eur Heart J. 2007;28:589-600.

10. Miller JM, Mithilesh KD. Differential diagnosis for wide qrs complex
Importante Muy importante tachycardia. In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac clectrophysiology: From
cell to bedside. Philadelphia: Saunders; 2009:823-30.
11. Wellens HJJ, Br FWHM, Lie KI. The value of the electrocardiogram in
Metaanlisis Artculo de revisin the differential diagnosis of a tachycardia with a widened qrs complex.
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Am J Med. 1978;64:27-33.
12. Wu E, Judd RM, Vargas JD, Klocke FJ, Bonow RO, Kim RJ. Visualisation
Epidemiologa of presence, location, and transmural extent of healed q-wave and non-q-
wave myocardial infarction. Lancet. 2001;357:21-28.

13. Mahrholdt H, Wagner A, Judd RM, Sechtem U, Kim RJ. Delayed

1. Bayes de Luna A, Coumel P, Leclercq JF. Ambulatory sudden cardiac
death: Mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data
enhancement cardiovascular magnetic resonance assessment of
non-ischaemic cardiomyopathies. Eur Heart J. 2005;26:1461-74.
from 157 cases. Am Heart J. 1989;117:151-9. 14. Schmidt A, Azevedo CF, Cheng A, Gupta SN, Bluemke DA, Foo TK, et
2. Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, Bogun F, Ca-
al. Infarct tissue heterogeneity by magnetic resonance imaging identifies
lkins CH, Delacretaz E, et al. EHRA/HRS expert consensus on enhanced cardiac arrhythmia susceptibility in patients with left ventricu-
catheter ablation of ventricular arrhythmias. Europace. 2009;11:771- lar dysfunction. Circulation. 2007;115:2006-14.
817.
3. de Bakker JM, van Capelle FJ, Janse MJ, Wilde AA, Coronel R, Becker

15. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B,
Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management
AE, et al. Reentry as a cause of ventricular tachycardia in patients with of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of
chronic ischemic heart disease: Electrophysiologic and anatomic correla- sudden cardiac death. Circulation. 2006;114:e385-484.
tion. Circulation. 1988;77:589-606.
4. Wyse DG, Friedman PL, Brodsky MA, Beckman KJ, Carlson MD, Curtis

16. Peinado R, Martn A, Gonzlez Torrecilla E, Laguna P, Ormae-
txe J, Suero C, et al. Manejo de los pacientes portadores de un des-
AB, et al. Life-threatening ventricular arrhythmias due to transient or fibrilador automtico implantable en los servicios de urgencias hos-
correctable causes: High risk for death in follow-up. J Am Coll Cardiol. pitalarias. Emergencias. 2005;17:180-96.
2001;38:1718-24. 17. Haissaguerre M. Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrilla-

5. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA, 3rd, Freed- tion. Circulation. 2002;106:962-7.
man RA, Gettes LS, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for devi-
ce-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. J Am Coll Car-

18. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dick-
stein K, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
diol. 2008;51:e1-62. chronic heart failure 2012: The task force for the diagnosis and treatment
6. Steinman R, Herrera C, Schuger CD, Lehmann MH. Wide GRS tachy- of acute and chronic heart failure 2012 of the european society of cardio-
cardia in the conscious adult: Ventricular tachycardia is the most frequent logy. Developed in collaboration with the heart failure association (HFA)
cause. JAMA. 1989;261:1013-6. of the ESC. Eur Heart J. 2012;33:1787-1847
7. Morady F, Baerman JM, DiCarlo LAJ, DeBuitleir M, Krol RB, Wahr
DW. A prevalent misconception regarding wide-complex tachycardias.

19. Berruezo A. Complex ventricular arrhythmias: A therapeutic nightmare.
Heart. 2010;96:723-8.
JAMA. 1985;254:2790-2.
20. Reddy VY, Reynolds MR, Neuzil P, Richardson AW, Taborsky M, Jong-

8. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new ap-
proach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a
narangsin K, et al. Prophylactic catheter ablation for the prevention of
defibrillator therapy. N Engl J Med. 2007;357:2657-65.
wide qrs complex. Circulation. 1991;83:1649-59. 21. Hoffmayer KS, Gerstenfeld EP. Diagnosis and management of idiopathic
9. Vereckei A, Duray G, Sznsi G, Altemose GT, Miller JM. Application of ventricular tachycardia. Curr Probl Cardiol. 2013;38:131-58.

2354Medicine. 2013;11(39):2346-2355

03 ACT 39 (2346-2355).indd 2354 10/09/13 11:05


Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 08/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Actualizacin en taquicardia ventricular

22. Calvo N, Jongbloed M, Zeppenfeld K. Radiofrequency catheter ablation 32. Yamada T, Doppalapudi H, McElderry HT, Okada T, Murakami Y, Inden
of idiopathic right ventricular outflow tract arrhythmias. Indian Pacing Y, et al. Electrocardiographic and electrophysiological characteristics in
Electrophysiol J. 2013;1:14-33. idiopathic ventricular arrhythmias originating from the papillary muscles
23. Badhwar N, Scheinman MM. Idiopathic ventricular tachycardia: diagno- in the left ventricle: relevance for catheter ablation. Circ Arrhythm Elec-
sis and management. Curr Probl Cardiol. 2007;32:7-43. trophysiol. 2010;3(4):324-31.
24. Betensky BP, Park RE, Marchlinski FE, Hutchinson MD, Garcia FC, 33. Tada H, Ito S, Naito S, Kurosaki K, Kubota S, Sugiyasu A, et al. Idio-
Dixit S, et al. The V(2) transition ratio: a new electrocardiographic crite- pathic ventricular arrhythmia arising from the mitral annulus: a distinct
rion for distinguishing left from right ventricular outflow tract tachycar- subgroup of idiopathic ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol.
dia origin. J Am Coll Cardiol. 2011;57:2255-62. 2005;45:877-86.
25. Dixit S, Gerstenfeld EP, Callans DJ, Marchlinski FE. Electrocardiogra- 34. Tada H, Tadokoro K, Ito S, Naito S, Hashimoto T, Kaseno K, et al. Idio-
phic patterns of superior right ventricular outflow tract tachycardias: dis- pathic ventricular arrhythmias originating from the tricuspid annulus:
tinguishing septal and free-wall sites of origin. J Cardiovasc Electrophy- prevalence, electrocardiographic characteristics, and results of radiofre-
siol. 2003;14:1-7. quency catheter ablation. Heart Rhythm. 2007;4:7-16.
26. Yamada T, McElderry HT, Doppalapudi H, Murakami Y, Yoshida Y, Yos- 35. Van Herendael H, Garcia F, Lin D, Riley M, Bala R, Cooper Set al. Idio-
hida N, et al. Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the pathic right ventricular arrhythmias not arising from the outflow tract:
aortic root prevalence, electrocardiographic and electrophysiologic cha- prevalence, electrocardiographic characteristics, and outcome of catheter
racteristics, and results of radiofrequency catheter ablation. J Am Coll ablation. Heart Rhythm 2011;8:511-8.
Cardiol. 2008;52:139-47. 36. Chugh SS, Shen WK, Luria DM, Smith HC. First evidence of premature
27. Fernndez-Guerrero JC, Tercedor L, lvarez M, Lozano JM, Gonzlez- ventricular complex-induced cardiomyopathy: a potentially reversible
Molina M, Azpitarte J. Left ventricular dysfunction induced by mono- cause of heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol. 2000;11:328-9.
morphic ventricular arrhythmias: large improvement in ventricular 37. Bogun F, Crawford T, Reich S, Koelling TM, Armstrong W, Good E, et al.
function after radiofrequency ablation of the arrhythmic source. Rev Esp Radiofrequency ablation of frequent, idiopathic premature ventricular
Cardiol. 2005 58:302-5. complexes: comparison with a control group without intervention. Heart
28. John RM, Stevenson WG. Catheter-based ablation for ventricular arr- Rhythm 2007;4:863-7.
hythmias. Curr Cardiol Rep. 2011;13:399-406. 38. Yarlagadda RK, Iwai S, Stein KM, Markowitz SM, Shah BK, Cheung JW,
29. Nogami A. Idiopathic left ventricular tachycardia: assessment and et al. Reversal of cardiomyopathy in patients with repetitive monomor-
treatment. Card Electrophysiol Rev. 2002;6:448-57. phic ventricular ectopy originating from the right ventric-ular outflow
30. Nogami A, Naito S, Tada H, Oshima S, Taniguchi K, Aonuma K, et al. tract. Circulation. 2005;112:1092-7.
Verapamil-sensitive left anterior fascicular ventricular tachycardia: results 39. Takemoto M, Yoshimura H, Ohba Y, Matsumoto Y, Yamamoto U, Mohri
of radiofrequency ablation in six patients. J Cardiovasc Electrophysiol. M, et al. Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular com-
1998;9:1269-78. plexes from right ventricular outflow tract improves left ventricular dila-
31. Doppalapudi H, Yamada T, McElderry HT, Plumb VJ, Epstein AE, Kay tion and clinical status in patients without structural heart disease. J Am
GN, et al. Ventricular tachycardia originating from the posterior papillary Coll Cardiol. 2005;45:1259-65.
muscle in the left ventricle: a distinct clinical syndrome. Circ Arrhythmia
Electrophysiol. 2008;1:23-9.

Medicine. 2013;11(39):2346-23552355

03 ACT 39 (2346-2355).indd 2355 10/09/13 11:05

También podría gustarte