Apuntes de Psicologia Colegio Oficial de Psicologia de Andalucia Occidental, 2010, Vol. 28, nimero 1, pégs. 65-82. Universidad de Cédiz, Universidad de Cérdobs, ISSN 0213-3334 Universidad de Huelva y Universidad de Sevilla Protocolo de registro escrito de sesiones de psicoterapia individual José Luis BENITEZ ORTEGA Servicio Andalus de Salud Resumen Elregistro escrito de sesiones de psicoterapia puede cumplir varias funciones ities ‘mas allé dela colecei6a y almacenamiento de datos sobre las sesiones de un tratamien= to. Puede, ademis, ser una herramienta muy iil para mejorar la dimensién cientiica y la efectividad del proceso terapéutico, asi como para faclitar la eomunicacién entre ‘diferentes profesionalesimplicados en el tratamiento de un mismo paciente. Algunas de cstasfunciones serfan especialmente titles en dispositivs piblicos de salud mental, En «este trabajo se analiza qué requisitos deberia cumplr un registro de sesiones de psicote- ‘apia para que cumpliese de hecho estas funciones y se propone un protocolo de registro ceserito de sesiones de psicoterapia individual que intenta cumplir esto requisites Palabras clave: repistro de sesiones de psicoterapia, proceso psicaterapéutico,dis- positivos piblicas de salud mental, integracién en psicoterapia, Abstract Writing psychotherapy session records could be useful not only for colleting and storing data about tha sessions but in order to improve the therapeutic process scientific dimension and effectiveness, as much as to facilitate communication between profe sionals involved in a same treatment plan. Some of these functions of psyehotherapy session revords would be very valuable at public mental health services. This paper ‘analyzes what roquirements has a session record to fulfil in order to carry out such functions, and suggests a writing record form for individual psychotherapy sessions which try to full these requirements ‘Key words: Psycholherapy Session Record, Psychotherapeutie Process, Psycho- therapy Integration, Public Mental Health Services. Direccin del autor: Unidad de Salud Mental Comunitara de Osuna c/ Santa Clr, sn. 41640 Osuna (Sevilla) Correo elecrinco: beniten@cop es Recibid: junio de 2008, desptado julio de 2008,JL, Benite Pueden distinguirse varios tipos de re- gistro de sesiones de psicoterapia, Segin sus objetivos cabe distinguir los registros Iierates de las sesiones y las anotaciones que realiza el psicoterapeuta durante o des- pués de la sesién, En términos generales, los primeros, que pueden consistir bien en grabaciones de audio, audio-visuales, transcripciones © codificaciones compu- terizadas de los diversos tipos de conteni- dos que aparecen en la sesién, son iitiles fundamentalmente para la investigacién y la supervisién de casos de terapeutas en formacién. Los segundos tienen un obje- tivo fundamentalmente clinico-asistencial; se trata de la plasmacién por escrito de la construccién que el psicoterapeuta hace del intervalo de proceso terapéutico que tiene lugar entre el final de la sesién ante- rior y el final de la sesidn reciente, Aunque también se realizan grabaciones de audio © audiovisuales de sesiones con fines tera- péuticos, como ocurre por ejemplo cuando se graban en video ensayos de conducta durante el entrenamiento en habilidades sociales para facilitar la retroalimentacién al paciente, este método resulta poco efi- ciente como forma habitual de registro de las sesiones en la préctica elinica cotidiana debido a ta gran cantidad de tiempo y es- fuerzo que requieren la revisién y el andli- sis posterior de los contenidos registrados. En contraposicién a esto, las anotaciones hhabituales que el psicoterapeuta realiza en la historia clinica o en el diario de sesiones de cada paciente para registrar los aspectos més relevantes de la sesién dificilmente pueden ser ttiles de cara ala investigacién debido a que sélo recogen una parte res- tringida de entre todo lo que ocurre en la sesién; aquello que el terapeuta considere més relevante en ¢l momento de realizar cl registro. Protocala de registro escrito de sesianes de psicoterapia individual Este trabajo se ocupa del segundo tipo de registro al que hemos hecho referencia cl registro manuscrito 0 anotaciones que el terapeutarealiza de forma inmediata en cada sesidn con la intencidn de resumir y onganizar lo acontecido en lla. 206 utilidad tone este tipo de regis- ‘tro? {Qué funciones cumple o deberia cum- plir? :Quécaractristicas deberisreunir? Los registros de sesiones de psicoterapia y sus funciones La primera funcién, basica y obvia, que cumple todo registro es almacenar in- formacién que probablemente debe ser, por el motivo que fuere, recuperada postetior- mente, Pero, ademas, consideramos que cl rogistro de las sesiones de psicoterapia en el contexto clinico-asistencial, cuando se ins- taura como una tarea protocolizada, podria ademis favorecer el anélisis sistematico, la dimension ciemtifica, del proceso terapéu- tico. Cuando el registro que el terapeuta realiza de la sesin consta de una serie de ccategorias previamente determinadas por referirse a variables del proceso terapéutico que han demostrado ser relevantes para el resultado, el psicoterapeuta se vera impeli- do a su vez a un anilisis més significative y coherente con Ia evidencia cientifica de la informacién emergente en la sesién, sin que esto tenga por qué ir en contra de la dimen- sign creativa del proceso terapéutico, Sobre la préctica de ta psicoterapia en el contexto de la sanidad piiblica y sus implicaciones en relacién con el registro de las sesiones de psicoterapia Este interés por el registro de sesiones de psicoterapia tiene su origen en nuestra experiencia como psicélogos clinicos en 66 Apunies de Psicologia, 2010, Yo. 28, mimero 1, pigs. 65-82.JL, Benite dispositives sanitarios piblicos. Aunque rno es su tinica funcién en dicho émbito, ima de las actividades a la que dedican la ‘mayor parte del tiempo, si no a la que més, los psicélogos clinicos en los dispositivos pliblicos de salud mental es la prictica de la psicoterapia. El contexto en el que se realiza dicha prictica influye en la misma, siendo esta influencia positiva en algunos aspectos yy negativa en otros. Son varias las caracteristicas del con- texto sanitario piblico que determinan de alguna manera el modo en que acaba desa- sollindose e! proceso psicoterapéutico, De centre todas ellas citamos aqui las que consi- deramos més relevantes. La presién asistencial El factor que segin nuestro juicio es més determinante en este sentido seria la enorme presién asistencial que soporta a sanidad piblica, teniendo en cuenta que los recursos asistenciales de los que por aho- ta dispone son insuficientes en general y especialmente insuficientes en cuanto a la ratio poblacién atendida/mimero de psicé- logos clinicos (La salud mental espafola en el punto de mira, InfoCOP, 2008). Una de las muchisimas derivas de dicha presi6n consiste en que inevitablemente fomenta en los profesionales sanitarios un pragmatismo que resulta excesivo en tanto que legan @ descuidarse aquellas tareas que no generen un efecto inmediato en el paciente por muy importantes que sean en el marco general de su tratamiento. La consecuencia de esto es una dedica- cin casi exclusiva a las labores asistencia- les netamente clinicas, es decir a la aplica- cin continua de téenicas de diagndstico y tratamiento, trabajando permanentemente en contacto directo con el paciente. Esto, sin Protocala de registro escrito de sesiones de psicoterapia individual ‘embargo, no puede hacerse sin restar aten- cin y tiempo a otras labores asistenciales menos efectistas pero igualmente necesa- rias de cara a la calidad de los tratamientos. Nos referimos a tareas tales como el andlisis, detenide de los casos, el disefo reflexivo de los planes de tratamiento, la coordinacién entre los diferentes profesionales o disposi- tivos implicadas en cl tratamiento de un pa- ciente, la evaluacién de la evolucién de un paciente, de los resultados de su tratamiento © el registro relevante, fiable y util de las sesiones de psicoterapia. Theodore Millon (1998, p. 183) lo expresa asi: “Hoy en dia el mensaje dirigido a los psicoterapeutas es “hacer més con menos”, lo que implica la- ‘mentablemente, aparte de menos sesiones, ‘mas pacientes y, por tanto, dedicar menos tiempo a pensar en fa dindmica de los pro- blemas de cada uno de ellos. La diversidad de modelos teéricos en Psicoterapia La diversidad de modelos teéricos en Psicoterapia, las dificultades en la comu- nicacién entre psicoterapeutas seguidores cada uno de estos modelos diferentes, y la necesidad de una integracién progresiva de dichos modelos se ponen de manifiesto, ‘mas que en ningiin otro contexto, en el dm- bito de la salud mental piblica La dinimica asociativa de los psicote- rapeutas que trabajan en el Ambito privado radicalmente distinta a la que se produce cn el émbito profesional pablice. Aquellos cligen a priori las asociaciones profesionales (fundamentalmente escuelas de formacién ‘en un modelo determinado de Psicoterapia) a las que quieren pertenecer, de modo que son ellos los que toman la iniciativa de inseribir- se en aquellas asociaciones formadas espon- ‘neamente por otros psicoterapeutas con in- Apuntes de Psicologia, 2010, Vol. 28, nimero 1, pigs. 65-82, 7JL, Benite tereses, formacién y lenguaje comunes. Las asociaciones de psicoterapeutas. formados ‘en modelos disparcs son bastantes menos en comparacién con aquellas que aglutinan a psicoterapeutas de un mismo enfoque. En los dispositivos de salud mental pii- blica, sin embargo, trabajan juntos psicote- rapeutas que pueden tener formaciones y afinidades teéricas muy distintas y que sin embargo estin condenados a entenderse (0 a desentenderse) en tanto en que deben pla- nificar juntos la actividad asistencial y en muchas ocasiones coordinar sus interven- ciones para un mismo paciente En muchas ocasiones, dada Ia falta de tiempo para reuniones de coordinacién, la via de comunicacién fundamental y casi tinica entre estos psicoterapeutas es Ia his- toria clinica del paciente y, dentro de esta historia clinica, el registro de sesiones de psicoterapia. Es justo en este punto cuando se hace evidente la necesidad de un marco te6rico supraordenado en relacién con los modelos de cada terapeuta que posibilite luna comunicacién eficaz entre éstos. En este sentido consideramos que un proto- colo de registro de sesiones que guiase al psicoterapeuta a analizar y registrar la in- formacién desde un marco conceptual que pudiera considerarse equidistante y comin en relacién con la diversidad de escuelas de psicoterapia existentes cumpliria precisa- ‘mente la funcién de facilitar Ia comunica- cin y la comprensién de los casos entre los profesionales implicados en un mismo plan de tratamiento. Y esto con independencia de que cada profesional pueda ademés afadir informacién especifica de su propio modelo de referencia, Hasta aqui hemos hablado de varias, funciones muy stiles que podria desempe- fiar cl registro escrito de sesiones de psico- terapia: a) una funcién basica de almacena- Protocala de registro escrito de sesianes de psicoterapia individual miento de la informacién sobre lo acont cido en la sesién; b) fomentar un andlisis mis significative del proceso terapéutico, atendiendo a las variables més relevantes segiin la investigacién empiriea de procesos cn psicoterapia; y c) facilitar la comunica- cién entre los profesionales que participen cen el plan de tratamiento de un mismo pa- ciente, especialmente en dispositivos de sa- Jud mental piblicos. {Qué caracteristicas o requisitos debe- ria reunir un registro de sesiones de psicote- rapia para que realmente cumpla estas fun- ciones? Creemos que los siguientes: 1. Que esté protocolizado: la informacién contenida en él debiera estar organizada cn una lista de categorias referentes a los diferentes tipos de informacién que puede emerger en una sesién de psico- terapia. Podria realizarse, por ejemplo, cen una hoja de registro © formulario donde consten dichas categorias. Para cada sesién se cumplimentaria una de estas hojas 2. Que sea compatible: las categorias de informacién que contemple, © lo que cs lo mismo, las variables del proceso terapéutico a las que atienda, deberian, bien scr variables reconocidas como comunes a las diferentes psicoterapias, bien pertenecer a un nivel de andlisis supraordenado con respecto a diversos cenfoques teéricos en Psicoterapia, de manera que pudiera ser compartido y comprendide por terapcutas con enfo- ques tesricos diferentes. 3. Que sea sensible a lo relevante: entre las variables que se incluyan en el re~ gistro debiera darse prioridad a aquellas que hayan demostrado ser més relevan- tes en el proceso terapéutico de cara ala cficacia del mismo. 68 Apunies de Psicologia, 2010, Yo. 28, mimero 1, pigs. 65-82.JL, Benite 4. Que sea econémico: su cumplimen- tacién deberia poder realizarse en un tiempo razonablemente breve. El objetivo de este trabajo es proponer un protocolo de registro escrito de sesiones de psicoterapia individual que aspira a cum- pli estos requisitos desde el punto de vista teérico, con la intencién de que sea someti- do -en una fase posterior- a las pruebas ne- ccesarias para su validacién empirica Protocolo de registro escrito de sesiones El protocol que proponemos a con- ‘imuacién se presenta como un formulario Tabla 1. Esquema general del protocolo de 1. Factores que determinan ls intervenciones del terapeuta en In se LA. Cumplimentacin de areas para casa LEB, Bvaluacién dl EB.L. Cembios en IB.1a. Evolucién clinica 1B.1.. Cambios en grado de capacidad ores inductores de los cambios detectados en cl paciente 1.2. Posblesf 1B2a. {mo periodo inter-sesiones Protocala de registro escrito de sesiones de psicoterapia individual (puede verse en el Anexo) y consiste en una lista de categorias que guiarfa al terapeuta cn la observacién y registro de los eventos as significativos que ocurran en la sesién. En este apartado deseribimos dichas cate gorias y ofrecemos arguments tedricos y/o datos empiricos que consideramos que jus- tifican su inclusién en el protocolo, La tabla, 1 presenta los bloques fundamentales que organizan este protocolo. 1. Factores que determinan las intervenciones del terapeuta en la sesion Bajo este epigrafe se anotaria la in- formacién sobre los factores considerados relevantes por el terapeuta a la hora de se- 18.2, Factores comunes de las picoteapias LB 2c. Expecttivas del pacienteo efecto placebo 18.2, Cambio exta-terapéutico LB. Proceso de cambio 1.C.Informacin nucva relevant para la formulacin terica del caso LED. Conductas del paciente que sefalan cambios en a alisnza terepéutica LD. 1, Cambios en la alianza terapSutica en relacién con el acuerdo en ls objetivos [ED.2, Cambios en la alianza terapéutica en rlacin con el acuerdo en ls tareas ED.3, Cambios en la elaion terapéutica en relacin con el vinculo positive ene pacienteyterapeuta LE, Resistencias 1. Intervenciones del terapeuta ILA. Esatepis pscoteracuticas que guian las intervenciones del terapeuta en la sein LB. Técnicas psicoterapéuticas aplicadas en la sesién ILC. Tareas prsertas para et proximo periogo enze-ssiones IIL Otros datos relevantes sobre la sesién Apuntes de Psicologia, 2010, Vol. 28, nimero 1, pigs. 65-82, 69JL, Benite Protocala de registro escrito de sesianes de psicoterapia individual leccionar las estrategias y téenicas de inter- vencin que considere més oportunas en la sesion actual. Cuando el terapeuta se encuentra con el paciente no puede limitarse a aplicar tuna por una, segiin un orden establecido de antemano, cada una de las estrategias tera- péuticas que haya podido prever en el plan de tratamiento, El paciente muestra en cada sién uno o varios estados, actitudes, inte- reses que el terapeuta debe tener en cuenta a la hora de decidir qué estrategia es la que vva.a desarrollar en ese “aqui y ahora”. Si no lo hace asi, si opta por un estilo muy direc- tivo y se empetia en seguir rigidamente una secuencia prefijada de estrategias, la proba- bilidad de que se produzca una ruptura en la alianza terapéutica aumentaré, EI terapeuta deberia ser lo suficien- temente flexible como para ser capaz de captar aquellas sefiales en el paciente en funeién de las cuales tendra que decidir en un punto conereto de cada sesidn elegir una estrategia y no otra, una técnica y no otra, ‘como las més oportunas en ese momento, Dentro de esta categoria proponemos tuna serie de variables que consideramos ‘como los mas relevantes a la hora de tomar una decisién sobre las estrategias terapéuti- ceas mas oportunas en la sesién. Ademés en cl registro se contemplaria la posibilidad de que el terapeuta pueda afladir otros que es- time relevantes. 1A, Cumplimentacién de tareas para casa En este apartado se anotaria lo refe- rente al in/cumplimiento por el paciente de Is tarcas acordadas con cl terapeuta en la consulta anterior, asi como aquellos aspec- tos relacionados con dicho in/cumplimiento que scan relevantes para el proceso tera- péutico: relacién de tareas cumplidas y no ccumplidas, resultados de las tareas, princi- pales dificultades que encontré el paciente para Ievarlas a cabo, atribucién causal del paciente y del incumplimiento de tareas en cel caso de que se incumplieran, El acuerdo de tareas para casa para el paciente se ha revelado en los iltimos aiios, por su significacidn en el proceso terapéuti- 0 y porque puede encontrarse en Ios trata- mientos realizados por terapeutas adscritos a muy diversos modelos de Psicoterapia, ‘como tno més entre los denominados fac- tores comunes en Psicoterapia (Kazantzis y Ronan, 2006). El incumplimiento de las tarcas acordadas y la exploracién de los mo- tivos de dicho incumplimiento darin infor- macién crucial al terapeuta sobre posibles resistencias u abstéculos hacia el cambio te- rapéutico en el cliente, lo que a su vez serd determinante para la seleecién posterior de unas u otras estrategias terapéuticas. 1B. Evaluacién det iiltimo periodo entre 1B.1. Cambios en el paciente. Cambios que hayan tenido lugar durante el iltimo periodo entre sesiones en el paciente y que sean considerados por el terapeuta como importantes de cara a los objetivos del trata- miento. Pueden considerarse varios tipos de cambio (evolucién clinica, cambio en pa- tones disfuncionales, cambios en el grado de capacidad, etc.). BI terapeuta debe mo- nitorizar los cambios en el paciente en tanto que éstos constituyen la principal fuente de informacién sobre la marcha del proceso te- rapéutico. 1.B.2. Hipétesis sobre los posibles fac tores inductores de los cambios detecta- dos en el paciente. El terapeuta escribiria 0 Apunies de Psicologia, 2010, Vol. 28, mimero 1, pigs. 65-82.JL, Benite cen este apartado sus hipétesis en relacién con los posibles factores promotores de Tos cambios, en el caso de que los haya hhabido, seftalados en el apartado 1.B.1. Se distinguird entre factores de cambio direc- tamente ligados al tratamiento y factores de cambio extra-terapéuticos. Lo que esta categoria aporta al proceso terapéutico es fomentar una mayor compresién por el terapeuta del mismo. Incluyendo esta ca- tegorfa aumenta la probabilidad de que el terapeuta se pregunte por el origen de los cambios. A su vez, estas hipétesis son ne- cesarias para orientar al terapeuta acerca de Ia continuacién con el plan de trata- miento establecido, en caso de que quepa atribuir a éste los cambios positivos que se constaten, © modificarlo cuando se aprecie que no se estén dando cambios positives (© que surgen nuevos factores, vinculados © no al tratamiento, que activan cambios negatives. Apoydndonos en el estudio sobre dichos factores Ilevado a cabo por Lambert (1992, deserito en Feixas y Miré, 1993), incluimos en el registro una breve lista de categorias en las que el terapeu- ta puede clasificar sus hipétesis sobre qué factores estin generando cambio en el cliente: 1.B.2.a, Técnicas de psicoterapia: técnica 0 grupos de téenicas psicote- rapéuticas practicadas por el terapeuta en las sesioncs anteriores a las que es atribuible el cambio reciente (avance 0 retroceso, mejoria © empeoramiento) observado en la sesién actual. Lambert, en su meneionado estudio, estima en un 15% el porcentaje de cambio atribuible acste factor. = 1B.2.b, Factores comunes de las psica- terapias: conjunto de fenémenos psi- coterapéuticos presentes en la mayoria de las terapias independientemente de Protocala de registro escrito de sesiones de psicoterapia individual su orientacién teérica (por ejemplo, empatia, calidez, aceptacién, animar al cliente a afrontar retos,etc.). Estos fac~ tores comunes serian responsables de lun 30% del cambio terapéutico segiin In estimacién de Lambert = 18.2.0. Expectativas del paciente o efecto placebo del tratamiento: ex- pectativas del paciente de ser ayudsdo por un profesional con la capacidad de prestarle esa ayuda de forma eficaz, confiando @ priori en la utilidad de sus procedimientos. Lambert indica que el efecto placebo explicaria en toro al 15% aproximadamente del cambio en ‘una psicoterapia, = 1B.2.d. Cambio extra-terapéutico: to- dos aquellos factores que ocurren al ‘margen del plan de tratamiento y a los, que cabria atribuir en alguna medida los cambios detectados en el paciente. Ejemplos de este tipo de factores pue- den ser la pérdida de un ser querido, un cambio de residencia, la separacién de los padres © propia, cambio de puesto de trabajo por otro, ete, siempre y euan- do, estos acontecimientos no ocurren de forma programada en el tratamiento, Segiin Lambert, el 40% aproximada- ‘mente de los factores que influyen en el resultado de la psicoterapia son factores extra-terapéuticas, 1B.3. Proceso de cambio, Fase del proceso de cambio en la que cabe situar al paciente en el momento de la sesién pre- sente (pre-contemplacién, contemplacién, motivacién, aceién, mantenimiento y, en su caso, recafda). El concepto de proceso de cambio hace referencia a la secuencia Iogica esperada en relacién con las fases que atraviesa una persona hasta conseguir un cambio en alguno de sus patrones de Apuntes de Psicologia, 2010, Vol. 28, nimero 1, pigs. 65-82, nJL, Benite comportamiento. Los modelos teéricos del proceso de cambio ofrecen al terapeuta un ‘mapa del camino por seguir hasta llegar @ los objetives marcados. Son muchos los modelos de proceso de cambio propuestos hasta ahora (Beitman, 1987; Egan, 1986; Epting, 1984; Prochaska y DiClemente, 1982) y todos ellos coinciden tanto en las fases que proponen que podria decirse que ces més lo que comparten que lo que los di- ferencia, De todos ellos proponemos aqui el modelo de Prochaska y DiClemente para este registro por varios motivos: su intencién de ser trans-teérico, del mismo modo que intenta scrlo este protocolo de registro, y su simplicidad, actualidad y amplia difusién, Disponer de un modelo teérico del proceso de cambio ayuda tam- bien mucho al terapeuta al decidir qué es- trategias terapéuticas debe poner en mar- ccha en cada momento, ya que cada fase del proceso de cambio exige unas estrategias determinadas que fomenten el paso a la si- guiente fase LC. Informacion nueva relevante para la formulacién teérica del caso Informacién nueva sobre probables factores predisponentes, desencadenantes, mantenedores © protectores con respecto al foco del tratamiento © posibles nuevos focos de tratamiento que el terapeuta con- sidere relevantes para la formulacién del caso, Por muy minuciosa que haya sido la fase de evaluacién, cs muy frecuente que a lo largo del tratamiento (y precisamente como un efecto de éste) aparezca informa- cién nueva relevante para la formulacién del caso. Esta informacién debe ser tenida fen cuenta para hacer las modificaciones ‘oportunas en el plan de tratamiento si ello fuera necesatio. Protocala de registro escrito de sesianes de psicoterapia individual LD. Conductas del paciente que sefalan cambios en la alianza terapéutica Conductas del paciente que indiquen un deterioro © una mejoria de la calidad de Ia alianza terapéutica en alguno de sus tres componentes: acuerdo en objetivos, acuerdo en las tareas o vinculo afectivo con el terapeuta, El concepto de alianza tera- péutica hace referencia a la relacién entre paciente y terapeuta, y la construccién de una alianza terapéutica positiva entre am- bos constituye el vehiculo a través del cual las psicoterapias resultan eficaces (Bordin, 1979), Aunque el concepto de alianza tera- péutica surgié en el contexto del Psicoané- lisis, la importancia crucial de una relacién positiva de colaboracién entre paciente ¥y terapeuta ha sido reconocida posterior ‘mente por terapeutas del resto de enfoques teéricos en psicoterapia (Corbella y Bo- tella, 2003; Summers y Barber, 2003). El terapeuta no debe dejar de monitorizar el estado de dicha alianza al ser ésta una va- rable determinante de sus intervenciones y del éxito terapéutico. 1D.1. Cambios en ta alianza terapéu tica en relacién con el acuerdo en los ob- Jetivos. Informacién sobre el des/acuerdo centre cliente y terapeuta en relacién con las metas que persiguen con el tratamiento. B] acuerdo entre terapeuta y paciente con respecto a los objetivos de ia terapia cons- tituye uno de los aspectos fundamentales de la alianza terapéutica (Bordin, 1979). Posteriormente se han realizado estudios que han constatado que la negociacién entre terapeuta y paciente en cuanto a los objetivos del tratamiento para Iegar a un acuerdo en este terreno facilita realmente cl proceso de cambio (Pizer, 1992; Safran y Muran, 2000; citados en Corbella y Bo- ‘ella, 2003). n Apunies de Psicologia, 2010, Vol. 28, mimero 1, pigs. 65-82.JL, Benite 1D.2. Cambios en a alianza terapéu- fica en relacién con el acuerdo en las tax reas. Conducta del paciente que indican su desacuerdo con el tipo de tareas (métodos y téenicas de evaluacién y tratamiento) que deben realizar tanto terapeuta como pacien- te yatravés de las cuales el terapeutainten- ta conduct el proceso terapéutico, El acuer- do en las tareas es otro de Tos componentes de la alianza terapéutica segin el andlsis que de ésta hizo Bordin (1979). Los mismos studios citados en el apartado anterior (Pi- ze, 1992; Safan y Muran, 2000; citados en Corbella y Botella, 2003) constataron tam- bien que el acuerdo en las teas favorece cl proceso de cambio. 1.D.3. Cambios en la relacién terapéu tica en relacién con el vincula positivo entre paciente y terapeuta, Conductas del pacien- te atribuibles por el terapcuta a un cambio de la percepeién que el primero tiene del segundo como un profesional que desea y cs capaz de ayudarle, de comprenderle, y ‘generar confianza en él mismo y en el trata- miento, El vinculo pasitivo es el tercero de los componentes de la alianza terapéutica seflalados por Bordin (1979) LE. Resistencias Cuatquier factor que bloquea el cambio tetapéutico. Se propone una lista de posibles resistencias para facilitar la observacién y registro (ver en el Anexo); esti basada en parte en las clasificaciones de resistencias de Beitman y Yue (1999) y de Cormier y Cormier (2000), aunque no pretende ser ex- hhaustiva, por lo que permite cl registro de otras resistencias. El fenémeno de la resistencia ha sido reconocido por tetapeutas de todos 0 casi todos los enfoques tedricos en psicoterapia Protocala de registro escrito de sesiones de psicoterapia individual (Cormier y Cormier, 2000). Si la resisten- cia es todo obsticulo al cambio terapéutico, debe constituir un foco de atencién ¢ inter- vvencién prioritario para el terapeuta, Habria que hacer una aclaracién sobre cl registro de Tas resistencias derivadas del terapeuta, La mayor parte de estas resisten- cias son de naturaleza ineonsciente (al me- nos en el momento en que se producen, y normalmente no emergen en la consciencia no ser que el terapeuta sea supervisado u observe a posteriori sus intervenciones). Por ello mismo su registro inmediato por el terapeuta es improbable. En cualquier caso hemos preferido incluir esta categoria antes que obviarla dada la importaneia que las re- sistencias del terapeuta tienen en el proceso terapéutico. Creemos que hacerlo asi tiene ademas la ventaja de fomentar la auto-ob- servacién del terapeuta en relacién con las posibles resistencias derivadas de é mismo. Il. Intervenciones del terapeuta Conductas conscientes ¢ intenciona- les del terapeuta durante la sesién presente con el abjetive de fomentar el proceso de cambio del paciente. El terapeuta puede in- tervenir también de un modo no conseiente -nivel subconsciente de comunicacién ocul- 1a, segiin la clasificacién de Stiles (1995) pero, de igual modo que ocurre con las re- sistencias del terapeuta, este tipo de inter- venciones no pueden ser registradas por el terapeuta ya que, evidentemente, éste no puede ser observador directo de sus conduc- {as no conscientes. Sélo podria acaso perca- tarse de las mismas a posteriori si pudiera obscrvarse a si mismo en una grabacién. Una de las principales variables que hay que observar para conocer y compren- der un proceso terapéutico y sus resultados ¢¢ las intervenciones del terapeuta, es decir Apuntes de Psicologia, 2010, Vol. 28, nimero 1, pigs. 65-82, BJL, Benite qué hace éste para aumentar la probabilidad de un cambio positivo en el paciente de for- ‘ma que disminuya su malestar. ILA. Estrategias psicoterapéuticas que ‘guian las intervenciones del terapeuta en Ia sesion Se entiende por estrategia terapéutica ceada una de las lineas principales de trabajo que debe seguir el terapeuta para conducir al paciente hacia los objetivos © cambios acordados. Los planes individualizados de tratamiento se coneretan en estrategias tera- péuticas y también, segtin el grado de deta- Te del plan, en las téenicas con las que las estrategias son Ilevadas a cabo. ILB, Técnicas psicoterapéuticas aplicadas en la sesién Son las intervenciones coneretas del terapeuta mediante las cuales el terapeuta intenta desarrollar las estrategias terapéuti- cas seleccionadas dentro de Ia sesién. Como ya dijimos anteriormente, las técnicas psi- oterapéuticas son responsables del 15% aproximadamente del cambio terapsutico, rin la estimacién de Lambert (1992). Sélo si las técnicas son registradas se po- dri conocer ulteriormente hasta qué punto una estrategia terapéutica ha sido de hecho puesta en prictica. ILC. Tareas preseritas para el préximo periodo inter-sesiones Las tareas prescritas para casa consti- tuyen téenicas en si mismas. Conviene sin embargo resaltarlas entre el comin de las ‘téenicas aplicadas en la sesién en tanto en que su seguimiento por el paciente y los re- sultados obtenides deben ser evaluados en la sesién siguiente. Protocala de registro escrito de sesianes de psicoterapia individual IIL, Otros datos relevantes sobre la sesién En este apartado se anotaria cualquier otra informacién que el terapeuta juz- ‘gue relevante de cara a la comunicacién y ccomprensién del proceso terapéutico y que centienda que cae fuera del dominio de las ccategorias anteriores del registro. En tanto que las categorias de este protocolo inten- tan situarse en un nivel de anélisis supra- ‘ordenado en relacién con las categorfas 0 conceplos de las diferentes escuelas de psicoterapia, es bastante probable que los psicoterapeutas que lo usen quieran regis- trar datos que consideren relevantes desde ‘su marco teérico especifico (psicomnalitico, sistémico, cognitivo, etc.) y que piensen {que no tengan cabida en las categorias pro- puestas hasta ahora, Principios guia para la cumplimentacién interpretacion del registro 1, Sélo se registraré la informacién de mayor relevancia para la comprensién del proceso terapéutico, 2. El protocolo de registro no debe enten- derse como una entrevista directiva, Sus eategorias o apartados no constitu yen Tos items de un instrumento de au- to-informe, ni un guién ordenado que el terapeuta debe seguir durante la sesién, Solo indican aquellos factores bisicos, entre otras mis que él cada terapeuta estime oportunos, a los que conviene atender durante Ta sesién. La informa- cién no aparecers durante la sesién en el mismo orden en que se clasifica en el registro: es el terapeuta quien debe ordenarla a partir de la informacién ge- neral recibida durante la sesién, 3. Aunque una de las fuentes principales de informacién para las anotaciones del 1% Apunies de Psicologia, 2010, Yo. 28, mimero 1, pigs. 65-82.JL, Benite terapeuta en el registro de sesiones de psicoterapia es la informacién ofrecida explicitamente por el paciente durante la sesién, las anotaciones dependeran exclusivamente de la seleccién y and- lisis que el terapeuta haga de dicha in- formacién El registro no es un cuestio- nario donde se recogen las respuestas verbales del paciente a una serie de pre- guntas, sino un instrumento para facili- tar el andlisis que el terapeuta hace de la sesién. El terapeuta incluiré en él en ‘muchos casos informacién totalmente ajena al discurso del paciente, derivada sélo de sus propias conclusiones sobre lo ocurrido en la sesién, 4. Aunque pudiera parecer que cumpli- ‘mentar un registro asf puede ocupar més de 10-15 minutos al tener que analizar y clasificar la informacién de la sesién, entendemos que esto no es asi en tanto que dicho procesamiento necesario de Ja informacién se realizaria durante la sesin misma, La duracién mencionada estaria destinada tinicamente a escribir el registro a partir del andlisis de Ta in- formacién durante la sesién misma, 5, Elregistro de algunos datos de la sesién puede ser oportuno en mas de una cate goria simultineamente, Asi, por ¢jem- plo, el incumplimiento de las tarcas preseritas para casa puede ser registrada tanto en el apartado L.A (Cumplimenta- cién de las tareas para casa) como en el LD.2, (Cambios en la alianza tera- éutica en relacién con el acuerdo en las tareas) en el caso de que el terapeu- ta atribuya dicho incumplimiento a un desacuerdo del paciente com las tareas que se le prescribieron para el ultimo period inter-sesiones, 6. Las categorias incluidas en el registro no excluyen otras que el terapeuta con- Protocala de registro escrito de sesiones de psicoterapia individual sidere oportunas desde el punto de vista de su enfoque te6rico, (De ahi fa inelu- sign de la categoria abierta “III”,) 7. Por supuesto, no en todas las sesiones surgiré informacién relevante para to- das las categorias de informacién del registro. La ausencia de anotaciones en una categoria deberia interpretarse generalmente como una ausencia de cambios relevantes en esa variable en relacién con las sesiones anteriores. Referencias Beitman, B.D. (1987). The Structure of In dividual Psychotherapy. Nueva York Guilford, Beitman, B.D. y Yas, D. (1999). Learning Psychotherapy: A. time-efficient, re- search-based, and outcome-measured Psychotherapy Training Program. ‘Nueva York: Norton, Bordin, B.S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the Wor- king Alliance. Psychotherapy: Theor Research, and Practice, 16 (3), 252- 260, Corbella, 8. y Botella, L. (2003). La alian- za terapéutica: historia, investigacion y evaluacién, Anales de Psicologia, 19 (2), 205-221 Cormier, WH. y Cormier, L.S. (2000). Es- trategias de entrevistas para terapew- tas, Bilbao: Deselée De Brouwer. Egan, G. (1986). The skilled helper: A sys- tematic approach to effective helping. Monterey, CA: Brooks/Cole Epting, FR. (1984). Personal Construct Counseling and Psychotherapy. Nueva York: Wiley. Feixas, G. y Miré, M-T. (1993). Aproxima- ciones a la psicoterapia. Barcelona: Paidés. Apuntes de Psicologia, 2010, Vol. 28, nimero 1, pigs. 65-82, 1JL, Benite InfoCOP (2008). La salud mental espafiola en el punto de mira, Infocop, 40, 4-5. Kazantzis, N. y Ronan, KR. (Eds). (2006). Integration of Between-Session (Ho- mework) Activities into Psychotherapy Jo- uma! of Psychotherapy Integration, 16 2). Lambert, MJ. (1992). 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Posibles factores inductores de los cambios detectados en el paciente 1B.2.a, Técnicas 1.B.2.b, Factores comunes de las psicoterapias 1.B.2.c. Expectativas del paciente o efecto placebo 1.B.2.d. Cambio extra-terapéutico L.B.3. Proceso de cambio FASES DEL PROCESO DE CAMBIO INDICADORES DE LA FASE SELECCIONADA Pre-contemplacién Contemplacion ‘Motivacién Determinacién ‘Accién Mantenimiento Recalda nn Apuntes de Psicologia, 2010, Vol. 28, mimero I, pigs. 65-82.JL, Benite Protocala de registro escrito de sesiones de psicoterapia individual .C. INFORMACION NUEVA RELEVAD rE PARA LA FORMULACION TEORICA DEL C. SO LD, CONDUCTAS DEL PACIENTE QUE SEX TERAPEUTICA ALAN CAMBIOS EN LA ALIANZA LD.1, Cambios en la alianza terapéutica en relacién con el acuerdo en los objetivos LD.2, Cambios en Ia alianza terapéutica en relacién con el acuerdo en las tareas LD.3. Cambios en la relacién terapéutica en relacién con el vinculo positive entre paciente y terapeuta Apuntes de Psicologia, 2010, Vol. 28, nimero 1, pigs. 65-82, ~JL, Benitez Protocala de registro escrito de sesianes de psicoterapia individual LE. RESISTENCIAS Resistencia Indicadores de las resistencias detectadas [Resistencias ]D@fict de conocimiento © Jdcbidas ans |habilidades necesarios para ct variables det | cambio onte Motivacin insufiiente para el cambio FTemores asociadon was diferentes fases del proceso de Jeambio [Cogniciones desadaptat-vax (ansigenas, depresé-genas, ete) Mecanismos de defense Transferencia incumpiimiento de tareas para (oir Oras [Resistenclas | Contingencias reforzantes Jdcbidasa {de is conductas problema variables | (benefcio secundario) ambientales [Contingencias punitivas de ereferidas a1 frbientecay_ conc e cambio hee crapéutico Variables amblentates incompatibies con el cambio Oiras 80 Apunies de Psicologia, 2010, Vol. 28, mimero 1, pigs. 65-82.JL, Benitez Protocala de registro escrito de sesiones de psicoterapia individual [Resistenciaa | Expeciativas sobre l pactente Jdcbidas | inapropindas las variables terapéuticas 0 al terapeuta [Reaccién contratransforencal Personalizacion dea resistencia del cliente [Recursos Gcnicos insuficientes Oras loiras IL. INTERVENCIONES DEL TERAPEUTA A. Esiratogias pscoteraptaticas que gulan las Tenleaspricoteraptuticas aplicadas intervenciones del terapeuta en la sesiéu cen a sein EA TAL TAA, EB. Ta Tae. TB. TR Ten. re2, Tes, rea Apuntes de Psicologia, 2010, Vol 28, mimero 1, pigs. 65-82, srED. Tor TD2 TDS. TDA. ILC. TAREAS PRESCRITAS PARA EL PROXIMO PERIODO ENTRE-SESIONES IIL. OTROS DATOS RE