Pericarditis

Se llama pericarditis al proceso inflamatorio que afecta al pericardio produciendo como

consecuencia exudación en su fase aguda que puede ser causa de engrosamiento y
fibrosis de dicha membrana, lo cual da lugar a una enfermedad de curso crónico.

PERICARDITIS AGUDA

Etiologia
Puede ser consecuencia de un sinnúmero de padecimientos diferentes. A continuación
se analizan las formas que con mayor frecuencia se presentan en la práctica clínica.

1. Pericarditis viral: Quizás sea la for ma más frecuente; aparece preferentemente

en sujetos jóvenes del sexo mas culino y está en relación con infeccio nes por virus de
las familias Coxsakie B, Echo, Influenza, adenovirus, y mononucleosis.
Clínicamente se caracteriza por la ins talación de un proceso infeccioso (ataque al
estado general, fiebre y mialgias), al cual se le suman los síntomas producidos por la
inflamación pericárdica.

2. Pericarditis post-infarto: El infarto del miocardio transmural puede complicarse

con pericarditis aguda. Dicha pericarditis usualmente aparece en los primeros días de
evolución del infarto del miocardio. Es importante tener en cuenta esta posibilidad para
no clasifi car un dolor precordial de tipo pericárdico como angina residual post-in farto,
cuyo pronóstico y tratamiento son diferentes. El curso de este tipo de peri carditis es
favorable hacia la curación, en la gran mayoría de los casos. Es excepcional el derrame
pericárdico de consideración. También hay un cuadro de pericarditis que puede
aparecer semanas después de haber padecido el paciente un infarto del miocardio y
que se debe a un proceso inmunológico (sín drome de Dressler).

3. Síndrome de postpericardiotomía: En pacientes que han sido sometidos a

cirugía cardíaca, no es rara la apari ción de fiebre, dolor precordial de tipo pericárdico,
artralgias y frote pericárdico. Este cuadro se denomina "síndrome post pericardiotomía"
y puede aparecer en período variable de 10 días a varias semanas. Hay evidencias de
que el proceso tiene un fondo inmunológico y la evolución es favorable la mayoría de
las veces.

4. Pericarditis bacteriana (purulenta): Los factores predisponentes más

importantes para la infección del saco pericárdico son el derrame pericárdico en
pericarditis urémica y la inmunosupresión condicio nada por quemaduras extensas,
inmunoterapia, linfoma, leucemia o SIDA. En la era preantibiótica la ruta preponderante
era la extensión de una neumonía bacteriana o de un empiema hacia el pericardio. En
la actualidad solo 20% de los casos de pericarditis purulenta se pro duce por esta vía.
Hoy en día, la pericardi tis purulenta se presenta con mayor frecuencia secundaria a
cirugía torá cica condicionada por procesos infecciosos o por traumatismos torá cicos,
complicaciones de endocarditis infecciosa, abceso miocárdico o embolia coronaria
séptica.
La mortalidad de este proceso es muy alta (70%).
La pericarditis purulenta es usualmente un padecimiento agudo de evolución
fulminante de pocos días de duración. El dolor pericárdico está ausente en la mayoría
de los casos y el cuadro clínico lo domina la sepsis y el taponamiento cardíaco; como
signos diagnósticos de utilidad están la importante leucocitosis con neutrofilia, la
cardiomegalia radiológica, el ensanchamiento mediastinal y los cambios
electrocardiográfi cos que son signos que aparecen en casi todos los casos. Debe
tomarse en cuenta que si el paciente sobrevive a este proceso puede quedar como
secuela pericar ditis constrictiva.

5. Pericarditis amibiana: Es una grave complicación del absceso hepático amibiano.

La perforación de un ab sceso del lóbulo izquierdo hacia el pericardio condiciona la
acumulación de material purulento en la cavidad pericárdica y se añade dolor
precordial al síndrome febril y a la hepatomegalia dolorosa. Esta complicación se
acompaña de alteraciones electrocardiográficas (complejo QRS de bajo voltaje),
cardiomegalia en la radiografía de tórax. El cuadro evoluciona rápidamente hacia el
taponamiento cardíaco que si no se resuelve mediante el drenaje pericárdico culmina
con la muerte del enfermo. El tratamiento de urgen cia consiste en la punción
pericárdica para la rápida evacuación de la secreción purulenta (pus achocolatado).
Cuando el diagnóstico se ha establecido (frotis en platina caliente y raspado
pericárdico para la búsqueda de Entamoeba histolytica en fresco) el tratamiento
definitivo consistirá en drenaje quirúrgico del pericardio y tratamiento antiamibiano
(emetina asociada a cloroquina o metronidazol).

6. Pericarditis por enfermedades del tejido conectivo: La pericarditis aparece

preferentemente en el lupus erite matoso (20 a 40% de los casos), artritis reumatoide
(menos del 10% de los ca sos), escleroderma, poliarteritis nodosa, dermatomiositis y
vasculitis. Puede afectarse el pericardio en la fiebre reumática .

7. Pericarditis urémica: Aparece aproxi madamente en 32 a 42% de los pacientes

urémicos crónicos, y en 15% de los pacien tes sometidos a hemodiálisis crónica. El
taponamiento cardíaco es una complicación potencial de la pericarditis urémica.

8. Pericarditis neoplásica: En 5 a 15% de los pacientes con neoplasias malignas

puede existir invasión del pericardio (cáncer broncogénico, cáncer de mama, leucemia,
linfoma de Hodgkin y otros linfomas). Se manifiestan clínicamente por derrame
pericárdico hemorrágico y taponamiento cardíaco.

9. Pericarditis posradiación: El daño por radiación al pericardio es una complicación

frecuente en la terapéutica con radioterapia para el linfoma de Hodgkin y el cáncer de
mama. La for ma de presentación es una pericarditis aguda en el curso de los 12
meses si guientes a la radioterapia.

CUADRO CLINICO
a) Dolor pericárdico: El dolor se locali za en la región precordial; puede ser intenso,
opresivo o como sensación de quemadura; en ocasiones irradia hacia las regiones
supraclaviculares, espe cialmente hacia la izquierda, y es de carácter continuo con
duración hasta de varios días. Sus características más importantes son: la
exacerbación franca con los movimientos respiratorios, especialmente la inspiración
profunda, con los movimientos laterales del tórax y el decúbito dorsal.

b) Frote pericárdico: El hallazgo de frote pericárdico a la auscultación es un signo

patognomónico de pericarditis. Desafortunadamente no se escucha en todos los
pacientes con inflamación pericárdica y en otras oportunidades sólo se escucha en
alguna etapa de la evolución. El frote pericárdico se ausculta mejor cerca del borde
paraesternal izquierdo; la mayor parte de las veces es un fenómeno sístolodiastólico
aún cuando puede ser solo sistólico. Conviene buscarlo en diferentes posiciones del
tronco.

c) Derrame pericárdico: La inflamación del pericardio de cualquier etiología puede

condicionar la acumulación de líquido en la cavidad pericárdica y la sintomatología
dependerá de la cantidad y de la velocidad con que se acumule líquido en el saco
pericárdico.
DIAGNOSTICO
El cuadro clínico ayuda a sospechar el com promiso pericárdico por las características
del dolor y la aparición del frote pericárdico.

Electrocardiograma: Muestra cambios caracte rísticos en la mayoría de los casos,

consistentes en la ele vación del segmento ST en "bandera", es decir, cónca vo hacia
arriba en todas las derivaciones.

Radiografía de tórax: La radiografía simple de tórax es una orientación muy útil para
sospechar derrame pericárdico al mostrar cardiomegalia
global con pérdida de los bordes nor males del corazón. Si
El ecocardiograma
el derrame pericárdico es muy importante, condi ciona la
es el estudio más
típica "imagen en garrafa", muy su gestiva del
usado y eficiente
diagnóstico.
para el diagnóstico
del derrame
Ecocardiograma: En la actualidad es el es tudio más
pericárdico. Es
usado y eficaz para el diagnóstico de derrame pericárdico
entonces un
y puede dilucidar con toda certeza si la presencia de una
estudio
cardio megalia radiológica se debe a dilatación de las
trascendente
cavidades o a la presencia de derrame pericár dico y su
porque la
cantidad en forma aproximada.
evacuación de un
derrame
Figura 1. Ecocardiograma de un derrame pericárdico. VD:
pericárdiaco es una
Ventrículo derecho; VI: Ventrículo izquierdo; PP: Pericardio;
medida de
flecha: derrame pericárdio
urgencia y
salvadora en el
TAPONAMIENTO CARDIACO
taponamiento
cardíaco, problema
Cuando el derrame pericárdico llega a ser importante,
que así se resuelve
impide la dilatación diastólica del corazón y con ello el
en la mayoría de
llenado ventricular, lo que trae como consecuencia:
los casos.
1. Elevación de la presión venosa sistémica, tanto por el
impedimento mecánico al llenado ventricular, cuanto por la venoconstricción que
tiende a incrementar el llenado ventricular y el gasto cardía co, utilizando la ley de
Starling.

2. La disminución de llenado cardíaco (dis minución de la precarga) trae como

consecuencia la caída del gasto cardíaco.
La caída del gasto cardíaco condiciona hiper tensión arterial, que al principio es
compen sada con taquicardia e incremento de las resistencias periféricas por reacción
adrenér gica, pero si el taponamiento cardíaco aumenta, el llenado diastólico
disminuye tan to que a pesar de las reacciones adrenérgicas compensadoras, el gasto
cardíaco no es suficiente para mantener la presión arterial apareciendo un franco
estado de colapso circulatorio. Las consecuencias clínicas de estas alteraciones
hemodinámicas son:

ALTERACIONES HEMODINAMICAS EN EL TAPONAMIENTO CARDIACO

· Grave hipertensión venosa sistémica:
a) Turgencia yugular
b) Plétora de las venas de la cara
c) Importante elevación de la presión venosa central
· Hipotensión arterial:
 a) Colapso circulatorio
b) Obnubilación mental
· Reacción adrenérgica:
a) Taquicardia
b) Diaforesis
c) Piloerección
d) Palidez
e) Oliguria

PULSO PARADOJICO DE KUSSMAUL

Este fenómeno debe buscarse cuando se sospe cha el taponamiento cardíaco, ya que
está pre sente prácticamente en todos los casos. Normal mente durante la inspiración
aumenta el retor no venoso a las cavidades derechas y disminuye hacia las cavidades
izquierdas, lo que condicio na una discreta disminución del gasto cardíaco y de la
presión arterial durante la inspiración. Sin embargo, cuando existe derrame pericárdico
se comprime el ventrículo derecho y disminuye el retorno venoso al corazón. Con la
inspiración, el incremento de tamaño del ventrículo derecho se produce por
desplazamiento del septum interventricular hacia el ventrículo izquierdo, el que no
puede aumentar su tamaño por la compresión que ejerce el líquido de derrame. Por
esta razón, en el momento de la inspiración se reduce considerablemente el volumen
del ventrículo izquierdo y el gasto sistémico, exage rando el fenómeno fisiológico en tal
forma que la disminución de la amplitud del pulso y de la presión arterial son muy
acentuadas durante el momento inspiratorio. El signo se considera positivo cuando
durante la inspiración, la pre sión arterial disminuye más de 10ml/min.

Las causas más frecuentes de tapona miento cardíaco son:

a) Traumatismo torácico
b) Consecutivo a cirugía cardíaca
c) Hemodiálisis crónica
d) Uso de anticoagulantes
e) Pericarditis purulenta o amibiana
f) Ruptura cardíaca o de aneurisma aórtico
g) Padecimientos malignos primarios (mesotelioma) o metastásico
h) Heridas del corazón por proyectiles de arma de fuego

DIAGNOSTICO
Los hechos clínicos más sugerentes son: hipertensión venosa, hipotensión arterial,
pulso de Kussmaul y reacción adrenérgica.
Radiografía simple de tórax: Es muy útil al encontrar gran cardiomegalia con "ima
gen en garrafa".
Electrocardiograma: Es característico del taponamiento cardíaco, la alternancia
eléctrica y la disminución de la amplitud del complejo Q rs varía de latido a latido.
Ecocardiograma: Es el estudio más sen sible y exacto para confirmar el diagnóstico
de taponamiento cardíaco. El diagnóstico de ta ponamiento cardíaco se hace con la
historia clínica, pero el ecocardiograma confirma y ayuda a evaluar el estado
hemodinámico.

Indicaciones de la punción pericárdica

1. Fines diagnósticos: El aspecto macroscópico del líquido pericárdico orienta

firmemente al diagnóstico:

a) Transparente (pericarditis aguda be nigna, derrame por hemodiálisis, enfermedades

autoinmunes).
b) Purulenta (pericarditis infecciosa)
c) "Achocolatada" (pericarditis amibiana)
d) Hemorragia (neoplasias, pericarditis tuberculosa, ruptura de corazón o aorta,
hemopericardio).

El análisis microscópico y cultivo de líquido, podrán confirmar la naturaleza bacteriana,

amibiana o neoplásica del derrame pericárdico.

2. Fines terapéuticos: La evacuación de un derrame pericárdico es una medida de

urgencia y salvadora en el tapona miento cardíaco, ayuda en forma definitiva a la
mejor evolución de la pericardi tis bacteriana o amibiana. En estos casos se prefiere
dejar un drenaje continuo de la cavidad pericárdica, mediante la rea lización de una
ventana pericárdica, en el quirófano, en donde además se podrá tomar cultivo y
biopsia del pericardio.

Se ha demostrado que el taponamiento cardíaco se puede resolver en aproximada

mente el 60% de los casos con tan sólo punción pericárdica. El resto de los pacientes
requieren tratamiento quirúrgico, sea por falta de mejoría del cuadro clínico o por
recidiva. El drenaje quirúrgico se requiere con mayor frecuencia en el taponamiento
cardíaco por causas traumáticas.

Cabe mencionar que en 95% de los casos puede extraerse el líquido pericárdico cuan
do la punción se realiza con guía ecocardio gráfica; con ella se evitan las
complicaciones graves y se asegura la extracción del líquido.

TECNICA
La mejor vía de acceso para efectuar una punción pericárdica es la subxifoidea. El
médico tendrá que estar vestido con todos los imple mentos para realizar un
procedimiento quirúrgico estéril. Se realiza una escrupulosa asepsia y anti sepsia de la
región (mitad superior del abdomen y mi tad inferior del tórax), la cual es delimitada
median te campos estériles. Se aplica una pequeña dosis de un anestésico local en el
sitio donde se hará la punción. Se utiliza una aguja larga calibre 16 a 18 con bisel corto,
la cual se conecta a una jeringa de 50 ml. a través de una llave de tres vías. La aguja
se introduce por debajo y a la izquierda (2 cm) del apéndice xifoides diri giéndola hacia
la región medioclavicular iz quierda con un ángulo de 45° respecto a la pared
abdominal, hasta alcanzar el saco pericárdico a través del diafragma.

RIESGOS
La punción pericárdica es un procedimiento técnicamente sencillo; sin embargo, las
com plicaciones potenciales a que puede dar lugar son muy graves por lo que se
recomienda que se lleve a cabo por manos experimentadas en una sala de terapia
intensiva o en un quirófano con registro electrocardiográfico y ecocardio gráfico, con
monitorización tanto de la presión venosa central como de la presión arterial.

Los peligros potenciales de la punción pericárdica son:

a) Reacción vagal (bradicardia, hipotensión arterial, náusea, vómito, sialorrea y hasta

asistolia ventricular).
b) Laceración de una arteria coronaria (hemopericardio).
c) Laceración del corazón (hemopericardio y taponamiento cardíaco).
d) Fibrilación ventricular.

Estas complicaciones aparecen en aproximadamente 5% de los casos; es por ello que

se debe considerar a la punción pericárdica como un procedimiento mayor, y por lo
tanto, indicarla y realizarla con todas las precauciones pertinentes.
PRONOSTICO
a) Usualmente tienen buen pronóstico la pe ricarditis viral, la pericarditis post-infarto,
el síndrome postpericardiotomía y la peri carditis reumática. Rara vez se complican con
taponamiento cardíaco y no dejan se cuelas. En el caso de la pericarditis viral puede
haber recaídas semanas o meses después de desaparecido el primer brote.
b) Son muy graves las pericarditis infeccio sas y parasitarias. Evolucionan rápidamente
hacia el taponamiento cardíaco y no es raro que dejen constricción pericárdica después
de terminada la fase aguda.
c) Es fatal en la mayoría de los casos el taponamiento por ruptura cardíaca o de un
aneurisma aórtico.
d) Es malo el pronóstico de las pericarditis neoplásicas.

TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS AGUDA

a) El tratamiento deberá ser etiológico siempre que sea

En la mayoría de
posible.
los casos, el líquido
b) En la pericarditis viral y en el síndrome
pericárdico puede
postpericardiotomía, ofrece buenos resultados el
extraerse cuando
tratamiento antiinflamatorio (3 a 4 g. de aspirina en 24
la punción se hace
horas, 600 a 800 mg/día de ibuprofen, o 75 mg de indo
con guía
metacina en 24 horas). En casos rebeldes al tratamiento
ecocardiográfica.
se pueden administrar este roides: prednisona 30 a 60
Se evitan así las
mg/día, por 5 días y luego reducir gradualmente la dosis.
complicaciones y
En el caso de la pericarditis postinfarto el tratamiento es
se logra con
sintomático con analgésicos ya que la administración de
seguridad la
esteroides o antiinflamatorios evitan la cicatrización y
extracción del
complican la evolución del infarto ya que favorecen la
líquido.
expansión del infarto y la ruptu ra de la pared ventricular.
En la pericarditis urémica con derrame debe hacerse
punción y administración de antiinflamatorios no esteroides o corticoesteroides. En
caso de recidiva será necesari a la decorticación pericárdica (20% de los casos).

c) El taponamiento cardíaco requiere pun ción

pericárdica de urgencia.
El pericardio
PERICARDITIS CONSTRICTIVA engrosado, fibroso y
frecuentemente
Como consecuencia de los procesos infla-matorios, ya calcificado
sea n virales, bacterianos, micóticos o amibianos, constituye una
radiaciones o padecimientos autoinmunes, puede "coraza" que
producirse como complicación el engrosamiento, fibrosis aprisiona al corazón
y cal cificación del pericardio. Este se torna rí gido y impidiéndole su
puede llegar a interferir con el llenado del corazón distensión
constituyendo una enfermedad de evolución crónica: la diastólica. De donde
pericarditis constrictiva. las manifestaciones
La causa más frecuente en los países subdesarrollados características de la
es la tuberculosis. pericarditis
constrictiva se
FISIOPATOLOGIA deben a la grave
hipertensión venosa
1. Alteraciones hemodinámicas: El pericardio sistémica
engrosado, fibroso y frecuentemente calcificado
constituye una "coraza" que aprisiona el corazón
impidiéndole su distensión diastólica.
El impedimento al llenado diastólico ven tricular derecho tiene dos consecuencias:

a) Es un obstáculo para el retorno venoso y condiciona elevación de la presión venosa.

b) El ventrículo derecho no puede aumen tar su gasto cardíaco, lo que explica la
ausencia de hipertensión pulmonar en la pericarditis constrictiva.
El impedimento al llenado diastólico ventricular izquierdo tiene dos consecuencias:
i) Hipertensión telediastólica, que puede causar hipertensión venocapilar
pulmonar.
ii) Disminución del gasto cardíaco con caída de la presión arterial.

2. Alteraciones de la función auricular: Son las aurículas las cavidades que

soportan la sobrecarga hemodinámica, secun daria al impedimento en el
llenadodiastólico ventricular.

Cuadro Clínico

Las manifestaciones características de la pericardi tis constrictiva son producidas por la

grave hipertensión venosa sistémica: edema de miem bros inferiores, ascitis recidivante,
dolor en el hipocondrio derecho por hepatomegalia congestiva (70% de los casos).
Pueden existir síntomas secundarios a la hipertensión venocapilar (disnea de esfuerzo
pro gresiva, incluso ortopnea).
Síntomas generales: Con gran frecuencia se presentan astenia, adinamia, hiporexia y
fatigabilidad fácil.
Exploración Física:
a) Signos centrales: Usualmente el cora zón es de tamaño normal
y a la auscultación es característica la ausencia de soplos y la presencia
de un ritmo de 3 tiempos por aparición de un chasquido
protodiastólico pericárdico (Lyan).
b) Signos periféricos de hipertensión venosa sistémica:
1. Ingurgitación yugular y de las venas de la cara.
2. Hepatomegalia congestiva.
3. Derrame pleural derecho o bilateral. Apa rece en el 60% de los casos.
4. Ascitis.
5. Edema de miembros inferiores.
6. Red venosa colateral del abdomen.
c) Signos de disminución del gasto car díaco:
1. Pulso de poca amplitud.
2. Amputación de la presión sistólica con ci fras normales de presión arterial diastólica
(disminución del pulso).
3. Pulso paradójico de Kussmaul.
d) Signos de ataque al estado general:
1. Adelgazamiento.
2. Atrofia muscular.
3. Otros signos de desnutrición crónica.

3. Alteraciones de la función ventricular: En la pericarditis constrictiva el corazón

está incapacitado para aumentar su volumen diastólico; por lo tanto, está impedido
para utilizar su mecanismo de Starling y no puede aumentar el gasto cardíaco.

DIAGNOSTICO
Electrocardiograma: Las alteraciones no son patognomónicas pero con mayor
frecuencia aparecen: complejos de bajo voltaje, alteraciones de la repolarización
ventricular (isquemia subepicárdica en deri vaciones precordiales), signos de
crecimiento auricular y fibrilación auricular.

Radiografía de tórax: El hallazgo de calcificación pericárdica junto a un cuadro

clínico sugestivo establece con gran certeza el diagnóstico de pericarditis constrictiva.
Debe resaltarse, sin embargo, que este hallazgo radiológico puede existir sin que haya
constricción pericárdica, de ahí que su pre sencia siempre deberá coexistir con el
cuadro clínico.

Ecocardiograma: El método puede ser de ayuda para el reconocimiento de la

pericarditis constrictiva. El ecocardiograma modo M muestra un movimiento septal que
caracteriza a la constricción pericárdica y en ocasio nes se puede reconocer la
calcificación pericárdica mediante ecocardiografía bidimensional. La utilización del
sistema Doppler pulsado permite con gran precisión el diagnóstico de pericarditis
constrictiva y su diagnóstico diferencial con
miocardiopatía restrictiva.
El tratamiento
definitivo de la
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
pericarditis
Fundamentalmente debe hacerse con la miocardiopatía
constrictiva es la
restrictiva y la insuficiencia cardíaca, siendo
extirpación
procedimientos auxiliares importantes la radiografía de
quirúrgica del
tórax, la tomografía torácica, el ecocardiograma y el
pericardio
cateterismo cardíaco.
engrosado y
calcificado
TRATAMIENTO
Es necesario reducir o desaparecer la retención de
líquido para que el paciente sea lleva do a cirugía después de un plazo prudente de
tratamiento. El tratamiento definitivo consiste en la extirpación quirúrgica del
pericardio engrosado o calcificado. La mortalidad operatoria es de alrededor de 11%. El
resultado a largo plazo es muy bueno, pero puede notarse en el postoperatorio
inmediato la aparición en algunos pacientes de cardiomegalia e insuficiencia cardíaca
atribuídos a atrofia miocárdica. Los pacientes que sobreviven a la operación, en el 90%
tienen mejoría sintomática y la supervivencia a 5 años es de 74 a 84%. Si se
demuestra o sospecha el diagnóstico de tuberculosis como causa de la pericarditis
constrictiva, se deberá dar tratamiento antifímico desde 2 semanas antes hasta 6
semanas después de la operación.

Pericarditis y endocarditis infecciosa

Patricia Urriola B.1

La endocarditis infecciosa es una patología que a pesar de todos los adelantos en

diagnóstico y tratamiento de la era moderna aún presenta alta morbilidad y letalidad. En
más de 70% de los casos se presenta en pacientes con cardiopatía preexistente, y hay ciertos
procedimientos, principalmente dentales, que al producir bacteremia y por adherencia
especial de cierto tipo de gérmenes podrán infectar el endocardio y producir la enfermedad.
Por eso, es una enfermedad en que debe realizarse una profilaxis para prevenirla, aunque
esta no va ser exitosa en el 100%.
Los procedimientos en que se recomienda profilaxis son los dentales con riesgo de
hemorragia mucosa o gingival, las tonsilectomías o adenoidectomía, la cirugía
gastrointestinal, respiratoria y urológica, las broncoscopias con tubo rígido, el drenaje de
abscesos y el cateterismo uretral. No se recomienda en cateterismos cardíacos, inserción de
tubos endotraqueales, y procedimientos endoscópicos aparte de los mencionados.

El riesgo de endocarditis no es el mismo según la patología cardíaca y por eso uno siempre
debe asegurarse si se trata de un soplo inocente o cardiopatía, la cual debe identificarse con
exactitud, porque el riesgo de endocarditis va a ser alto, moderado, muy bajo o nulo según
el tipo de cardiopatía (tabla l).

Tabla 1
Riesgo de endocarditis infecciosa, según cardiopatía
Alto Moderado Bajo o nulo
1. Válvulas protésicas Prolapso mitral con Prolapso mitral
2. Cardiopatía cianótica insuficiencia Insuficiencia
3. Ductus Estenosis pulmonar valvular
4. Valvulopatía aórtica Valvulopatía Comunicación
tricuspídea interauricular
5. Valvulopatía mitral Aorta bicúspide Cardiopatía operada
6. Comunicación sin lesión residual
interventricular Miocardiopatía
7. Coartación aórtica hipertrófica
La profilaxis en procedimientos dentales, respiratorios y esofágicos se ha ido simplificando
al máximo para lograr que realmente se cumpla por los pacientes, en la recomendación de
la American Heart Society (tabla 2).
Tabla 2
Profilaxis de endocarditis infecciosa en procedimientos dentales, respiratorios y esofágicos
Droga Régimen
General Amoxicilina Adultos 2,0 g oral
Niños 50 mg/kg
1 hora antes
Imposibilidad de Ampicilina Adultos 2,0 g IM o IV
tratamiento oral Niños 50 mg/kg
30 min antes
Alérgico a penicilina Clindamicina Adultos 600 mg Niños 20 mg/kg
Cefalexina o Adultos 2,0 mg Niños 50 mg/kg
cefadroxil Adultos 500 mg Niños 15 mg/kg
Azitromicina
1 hora antes
Imposibilidad Tratamiento Clindamicina Adultos 600 mg Niños 20 mg/kg
oral Cefazolina IV
30 min antes Adultos 1,0 mg Niños 25 mg/kg
La profilaxis para procedimientos genitourinarios y gastrointestinales es más agresiva,
porque los gérmenes involucrados generalmente son Gram (-), y es diferente si es una
cardiopatía de riesgo moderado o alto (tabla 3).
Tabla 3
Profilaxis de endocarditis infecciosa en procedimientos genitourinarios y gastrointestinales
Droga Dosis
Alto riesgo Ampicilina + Adultos: ampicilina 2 g oral
Gentamicina gentamicina 1,5 mg/kg (120 mg IV o
IM)
30 min Antes y 6 h posterior
Niños: ampicilina 50 mg/kg
gentamicina 1,5 mg/kg (IV o IM)
6 h post oral
Ampicilina 25 mg/kg
Alergia a Vancomicina + Adultos: vancomicina 1 g IV
penicilina Gentamicina (infusión)
+ gentamicina 1,5 mg/kg
30 min previo
Niños: vancomicina 20 mg/kg
gentamicina 1,5 mg/kg
Moderado riesgo Amoxicilina Adultos: 2 g oral
Niños: 50 mg/kg oral
1 hora antes
Alergia a Vancomicina Adultos: vancomicina 1 g IV
amoxicilina (infusión)
Niños: vancomicina 20 mg/kg IV
30 min antes
La endocarditis infecciosa es una de las enfermedades con sintomatología tan variada y
proteiforme que, de alguna manera por involucrar a muchos sistemas del organismo, puede
confundirse con muchas otras patologías, lo que demora su diagnóstico y tratamiento
oportuno. En primer lugar tenemos la fiebre, que se da en más de 90% de los casos,
sudoración 25%, anorexia 25%, pérdida de peso 25%, mialgias 15%, dolor torácico y dolor
abdominal 15%, etc. Su signología también es diversa y hay cuatro factores que
contribuyen al cuadro clínico, el proceso infeccioso sobre la válvula incluidas las
complicaciones intracardíacas locales, la embolización séptica prácticamente de cualquier
orden, la bacteremia constante, los inmunos complejos circulantes y otros factores
inmunopatológicos.

Los hallazgos físicos también serán variados. El soplo cardíaco lo encontraremos en el 85%
de los casos y en 20% este será diferente al que tenía previamente por su cardiopatía.
Fenómenos embólicos se darán en más del 50% de los casos. Manifestaciones cutáneas va a
ser variable entre 18 a 50% de los casos y estos van a ser los nódulos de Osler que se dan
en los pulpejos de los dedos de alta sensibilidad; hemorragias en astillas en los lechos
ungueales; petequias, incluso retinianas, y lesiones de Janeway que consisten en lesiones
hemorragíparas en plantas y palmas. Esplenomegalia entre 20 a 50% y complicaciones
séptiras 20%.

La etiología de la endocarditis es variada, el germen más frecuente es el estreptococo en 60

a 80% de los casos (viridans 3 a 40%, enterococos 5 a 18%, otros estreptococos 15 a 25%);
en general el curso de la enfermedad con este germen es más larvada y en el pasado se
denominaba endocarditis subaguda, terminología que ya no se usa.

El segundo germen en frecuencia es el estafilococo, entre 20 a 35% de los casos (coagulase

(+) 10 a 27% y (-) 1 a 3%). Es mas agresivo, de evolución mucho más rápida y se da muy
frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos, prematuros, catéter endovenoso y
drogadictos. En esta misma población se encuentran los hongos que en los últimos años han
aumentado en forma alarmante. Estos agentes causan una enfermedad muy grave con un
crecimiento muy acelerado de las vegetaciones. En un 5 a 24% de los pacientes no se
encontrará un patógeno determinado, principalmente por el uso indiscriminado de
antibióticos ante cualquier enfermedad febril, práctica que debe ser evitada especialmente
en cardiópatas, porque ante la duda que pudiera haber una bacteremia, debe tomarse un
hemocultivo previo para encontrar el germen etiológico de la endocarditis debido a que el
tratamiento dependerá de este hallazgo.

Saenen et al realizaron un trabajo retrospectivo de diagnóstico de endocarditis en niños

entre 1997-1992, comunicando 62 casos, 43 (70%) fueron cardiópatas (cianóticas 51%,
CIV 21%, otras acianóticas 12%, prolapso mitral 9% y enfermedad reumática 7%). En 19
pacientes no se encontró cardiopatía (30%), siendo intrahospitalarios 68%, principalmente
prematuros y pacientes con catéter endovenoso.

Debido a la variabilidad de la enfermedad y a la dificultad de encontrar el germen en

hemocultivo, el diagnóstico a veces no es fácil. Para realizar el diagnóstico en forma segura
se han propuesto criterios mayores y menores de la enfermedad. Un criterio mayor sería, en
primer lugar, hemocultivos (+) con germen típico, mínimo dos, separados por más de una
hora de tomada la muestra y con germen compatible, tres o más. En segundo lugar está la
evidencia de afectación endocárdica, y aquí tenemos, como piedra angular en el
diagnóstico, el ecocardiograma bidimensional que ha sido una herramienta de primera línea
en esta enfermedad. El encontrar una masa ecodensa principalmente móvil en las válvulas
con patología previa o en lesiones congénitas, examen realizado por personal entrenado,
son hallazgos de importancia vital, y por sí solo se constituirá en un criterio mayor. Las
vegetaciones generalmente estarán en la cara auricular de las válvulas aurículo
ventriculares y en general estarán en el lugar de mayor turbulencia de la patología. En
adulto, principalmente la ecocardiografía transesofágica muchas veces mejora la
posibilidad de diagnóstico. El no encontrar la vegetación no descarta la enfermedad, ya que
esta técnica debe realizarse en forma seriada. Otro hallazgo importante es encontrar una
insuficiencia valvular nueva en pacientes previamente conocidos, como también el
descubrimiento de un absceso endocárdico.

Criterios menores serán la predisposición en un paciente cardiópata, inmunodeprimido, el

uso de catéter central y la drogadicción. El síndrome febril prolongado, los fenómenos
vasculares e inmunológicos descritos en la sintomatología y un ecocardiograma sugerente.
Para realizar el diagnóstico debe haber al menos un criterio mayor y tres menores, o dos
mayores y cuatro o más menores.

Una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento va a depender del germen y de su

sensibilidad, y de la patología de base del paciente, pero un hecho importante es que debe
mantenerse mínimo cuatro semanas. Un esquema de tratamiento es el siguiente, que se
señala en la tabla 4.

Tabla 4

Esquema de tratamiento de la endocarditis infecciosa

La cirugía está indicada en ciertos casos, como una insuficiencia cardíaca o un síndrome
infeccioso refractario al tratamiento, una embolia mayor durante el tratamiento médico
principalmente si es neurológica, una insuficiencia valvular masiva, un absceso del anillo
aórtico, y una indicación controvertida es la etiología fúngica, en el cual ahora se espera el
resultado del tratamiento médico, y si este falla se va a cirugía.

PERICARDITIS

Pericarditis es una inflamación del pericardio generalmente secundario a una enfermedad

infecciosa que puede ser de grado leve a severo, incluso a veces de riesgo vital.

Su sintomatología es variada y va a depender por una parte del agente etiológico y de la

cuantía del derrame, y lo más importante, de la duración de la instalación de este. En
derrames pericárdicos importantes vamos a tener insuficiencia cardíaca derecha.
Encontraremos frotis pericárdicos si este derrame es escaso, importantes disminución de los
tonos cardíacos, distensión de las venas del cuello, disminución de la presión arterial (PA),
diferencial y pulso paradójico, que consiste en disminución del pulso mayor de lo
encontrado normalmente en la inspiración, lo contradictorio es que a la inversa del paciente
normal hay distensión de las venas del cuello en vez de colapso. Precordalgia opresiva que
aumenta en decúbito, síntoma que uno debe tener muy en cuenta si hay patología infecciosa
posible de riesgo de pericarditis. También tenemos hepatomegalia dolorosa. Todas estas
síntomatologías pueden darse en forma muy variada
Entre las causas de pericarditis están las detalladas en la tabla 5.

Tabla 5
Causas de pericarditis
1. Infecciosas: virales, bacterianas, micóticas,
00parasitarias, Kawasaki
2. Síndrome post y pericardiotomía
3. Mesenquimopatías
4. Insuficiencia renal crónica (uremia)
5. Tumores: Metastásicos, primarios
6. Radiaciones
7. Traumáticas
La pericarditis viral presenta como etiología más frecuente al virus Coxsackie, influenzae,
Echo y adenovirus, pero en general cualquier virus puede producir pericarditis. Su
evolución comúnmente es benigna y con recuperación en algunas semanas; casi nunca llega
al taponamiento pero sí al tratamiento sintomático. En algunos casos puede ser recidivante
y se debe manejar con aspirina o corticoides y/o punción pericárdica, en estos casos debe
plantearse el diagnóstico diferencial con mesenquimopatía.

En la pericarditis purulenta, la etiología va a depender de la edad. En el lactante, en el

pasado era muy frecuente el H. influenzae, patología que desde que se instaló la vacunación
masiva en nuestro país ya casi no vemos. Otros gérmenes a esta edad son Estreptococo
pneumoniae y Estafilococo aureus. Siempre que un lactante tenga una neumopatía a estos
gérmenes, se debe sospechar esta complicación. En el preescolar y escolar es generalmente
secundario a Estafilococo aureus, el tratamiento debe ser siempre antibiótico, según la
sensibilidad del germen. Y lo más importante, un drenaje quirúrgico, porque esto evitará
que se produzca secundariamente una pericarditis constrictiva, que es un cuadro de muy
difícil resolución posterior.

También cualquier germen bacteriano puede producir pericarditis.

En las enfermedades autoinmunes, también podemos encontrar pericarditis. En la artritis

reumatoídea la encontraremos variable, entre 7 a 30%, y en la lupus eritematoso esta puede
ser entre 25 a 75%, siendo a veces unos de los primeros síntomas de esta patología.

En el laboratorio, lo primero que nos hará sospechar una pericarditis en una radiografía de
tórax, es una cardiomegalia. La mayoría de estas no son reales y generalmente se deberán a
la toma del examen, pero siempre debe completarse el estudio de una cardiomegalia con un
ecocardiograma. También en una radioscopia se observarán latidos disminuidos.

En el electrocardiograma hay disminución de voltajes generalizados y alteración de la

repolarización ventricular que pueden ser supradesnivel o inversión de la onda T.

El examen más importante para el diagnóstico de esta patología es el ecocardiograma

Doppler, que nos permitirá en primer lugar cuantificar el derrame en leve, moderado,
importante; por la ecogenicidad del derrame a veces incluso es posible sospechar etiología
purulenta. En segundo lugar nos permitirá saber si hay signos de taponamiento cardíaco y
también nos permitirá descartar el compromiso miocárdico. Este examen siempre debe ser
pedido ante cualquier sospecha de esta enfermedad y también servirá para observar
evolución y resultado del tratamiento.

También deben hacerse todos los cultivos posibles para buscar etiología; en las pericarditis
virales hay que practicar cultivos de orina, heces, etc.; en las pericarditis purulentas,
hemocultivos, si procede cultivo de punción pleural y de líquido pericárdico.

1. Unidad de Cardiología Infantil, Hospital Félix Bulnes Cerda.

DEFINICION

Inflamación aguda del pericardio que causa un sindrome de dolor

torácico agudo.

ETIOLOGIA

La pericarditis que raramente representa un proceso que afecta al

pericardio en forma exclusiva, puede originarse por diversos
padecimientos de origen infeccioso o no infeccioso:

a. Causas infecciosas. Los virus son en la causa más frecuente de

pericarditis infecciosa, entre ellos los enterovirus, especialmente
los coxsackievirus B y los echo. En la actualidad se detecta
pericarditis en los pacientes con SIDA causada por mycobacterias
(e.g Mycobacterium avium). El diagnóstico que se hace casi
siempre es el de pericarditis idiopática o no específica, aunque con
frecuencia se asocia con una virosis. Otras causas infecciosas son
las micóticas y en menor importancia las bacterianas.
b. Causas no infecciosas. Tumores metastásicos o linfoma, la uremia,
el trauma, el infarto del miocardio y las enfermedades del tejido
conectivo. A menudo aparece después de cirugía a corazón abierto
y posterior a la radiación. Es posible que algunos fármacos la
causen, en particular la procainamida, la hidralazina y la
difenilhidantoina.

CUADRO CLINICO Y EVOLUCION

La pericarditis, con la concomitante efusión pericárdica, tiene las

siguientes presentaciones clínicas:

1. Sindrome de dolor torácico agudo

2. Sindrome de dolor torácico crónico
3. Derrame pericardio purulento con sepsis
4. Taponamiento cardiaco
 5. Sindrome constrictivo hemodinámico crónico (pericarditis
constructiva crónica)

DIAGNOSTICO CLINICO

Antecedentes. Es posible que haya síntomas de una infección en las

vías respiratorias altas o un sindrome parecido a un resfriado.

Dolor. Es el síntoma principal, típicamente es punzante y se exacerba

con la respiración. Por lo general es precordial pero a veces sólo se
percibe en el cuello o en el reborde del trapecio izquierdo y se alivia al
ponerse de pie o al inclinarse hacia adelante.

FIEBRE Y MIALGIAS

Muchos pacientes refieren dolores musculares y febrículas al inicio de la

enfermedad sugiriendo la existencia de una virosis.

Examen físico. Puede ser normal, lo que no descarta la existencia de la

pericarditis. El signo más importante es el frote pericárdico que
usualmente es audible en la zona comprendida entre el tercio inferior del
esternón y el apex.

El frote persiste independientemente del ciclo respiratorio aunque

disminuye moderadamente con la inspiración. Suele ser transitorio o
variar de intensidad o localización en el trascurso del día.

Las arritmias auriculares, fibrilación o flutter, son frecuentes en la

evolución de la pericarditis, incluyendo la cardioversión eléctrica del
flutter auricular, su tratamiento puede ser refractario, a menos que el
sindrome sea tratado con agentes anti-inflamatorios.

DIAGNOSTICO PARACLINICO

El examen fundamental es el electrocardiograma, que señala cambios

característicos como elevación difusa del segmento ST durante los
primeros días de la enfermedad (Gráfica No.1) y que está presente en
todas las derivaciones, con excepción de aquellas en las que el electrodo
positivo se encuentra frente a una cavidad ventricular.

En muchos enfermos se observa depresión del segmento PR como

reflejo de la inflamación del miocardio auricular.

Con el tiempo las ondas T pueden volverse negativas en diferentes

derivaciones, fenómeno que puede persistir durante períodos
prolongados.
El cuadro hemático señala la presencia de leucocitosis y velocidad de
sedimentación elevada.

Radiografía del tórax. El derrame pericárdico se visualiza como aumento

en el tamaño de la silueta cardíaca y pérdida de su contorno.

Ecocardiograma. Es el método más sensible y específico para el

diagnóstico. Determina la cantidad de derrame e identifica signos de
taponamiento cardíaco.

Tomografía axial computadorizada del tórax. Solamente es útil para

esclarecer el dignóstico cuando se sospechan causas no infecciosas de
pericarditis (tumores, disección de aorta).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es necesario diferenciar entre etapas tempranas de pericarditis y el

infarto del miocardio agudo. En ocasiones, la pleuresía, el embolismo
pulmonar agudo y el neumotorax pueden semejar una pericarditis
aguda.

TRATAMIENTO

Este depende de la etiología y debe concentrarse no solo en la

pericarditis sino también en la enfermedad o enfermedades
concomitantes. Para las pericarditis no específicas, el tratamiento se se
hace con el paciente hospitalizado para su observación cuidadosa,
monitoría permanente, control del dolor y la fiebre. La hospitalización
obedece al riesgo que el paciente desarrolle taponamiento cardiaco por
el derrame pericárdico. El dolor y la fiebre se tratan con:

a. Indometacina (Indocid) a dosis de 25-75 mg cada 8 horas o

b. Ibuprofen (Motrin) 400 mg cada 6 horas, o
c. Aspirina 1 gramo cada 6 horas

Los corticoesteroides sólo se administran si los antiinflamatorios no

esteroideos fracasan. En este caso se suministra prednisona a dosis de
20 mg dos veces por día hasta obtener respuesta. Se reduce la dosis a
10 mg dos veces al día, luego a 5 mg, después a 2.5 mg, hasta
suspenderla definitivamente.

Debe observarse con mucho cuidado al enfermo para detectar signos de

derrame o de taponamiento cardiaco tales como taquicardia,
hipotensión y taquipnea, en cuyo caso es urgente el drenaje pericárdico.
Las pericarditis cuya etiología es establecida se tratan de acuerdo con la
causa:

a. La pericarditis tuberculosa se trata según los esquemas

establecidos por el Ministerio de Salud para el manejo de la
tuberculosis (ver guía Manejo de la Tuberculosis)
b. La pericarditis urémica requiere hemodiálisis o diálisis peritoneal
c. La pericarditis asociada con enfermedades del tejido conectivo se
maneja con corticoides
d. Las pericarditis asociadas con el sindrome de postinfarto,
postpericardiotomía o sindrome post-traumático tienen el mismo
tratamiento que las idiopáticas
e. Las pericarditis de origen micótico ameritan el manejo con
fluoconazol -200 mg el primer día, seguido de 100 mg diarios
durante 4 a 6 semanas

La elección entre la pericardiocentesis o la "ventana" pericárdica como

metodos para extraer el líquido pericárdico depende del estado del
paciente y de la situación clínica dentro de la cual evoluciona la
enfermedad.

Se prefiere practicar un drenaje quirúrgico en casos de pericarditis

traumática o postquirúrgica y de pericarditis tuberculosa. Si se trata de
una pericarditis viral, idiopática o urémica se opta por la
pericardiocentesis. En los casos de patología neoplásica que presentan
recidivas, se aconseja implantar un catéter percutáneo de drenaje. Los
casos crónicos, con dolor y signos de constricción, pueden requerir
pericardiectomía.

Hay que tener en cuenta que el tratamientode la o las enfermedades

concomitantes es esencial, si se pretende resolver la pericarditis. Esto es
de especia importancia si hay pericarditis purulenta. En tales pacientes
está indicada la antibioticoterapia apropiada, al tiempo que se drena el
derrame pericárdico, evitando la anticoagulación.
 GRAFICA 1
Infarto agudo cardio ST de convejidad superior

Pericarditis ST de concavidad superior

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Fowler NO. Tuberculosis pericarditis. JAMA 226:99, 1991

2. Houghton JL. Pericarditis and myocarditis. Which is bening and
which isn't? Postgrad Med 91:273, 1992
3. López-Vinas CA. Pericarditis Urémica: Aspectos Diagnósticos y
Terapéuticos. Act Med Colomb 8:7, 1983
4. Merchan A. Pericarditis. En: Urgencia Cardiovascular. Alonso
Merchan Editor. Fundación Clínica Shaio. Escuela Colombiana de
Medicina. Santafé de Bogotá, 1993
5. Young JB. Pericarditis. En: Conn's Current Therapy. Edited by RE
Rakel. WB Saunders Company. Philadelphia, 1994

PERICARDITIS
 Se denomina pericardio a la envoltura
membranosa que envuelve el corazón. Las
enfermedades que pueden afectar a esta
estructura son de una gran variedad. Sin
embargo, sus síntomas son muy similares en
todos los casos y las alteraciones anatómicas
poco específicas.

El pericardio es la membrana que recubre al corazón

DESCRIPCIÓN

Se define como pericarditis la inflamación derrame pericárdico, y acompañarse, o no, de

aguda del pericardio, que puede cursar con o taponamiento cardíaco.
sin

CONSIDERACIONES

Las características presentadas por la afectación del pericardio hacen difícil que pueda ser
clasificada. Fenómeno que conlleva una clasificación sindrómica (por síndromes):

• Pericarditis Aguda • Taponamiento Cardíaco

• Derrame Pericárdico • Pericarditis Constrictiva

CAUSAS

Las causas de desarrollo de una pericarditis • Pericarditis secundaria a afectación de

son muy variadas, entre ellas pueden ser estructuras próximas al corazón
señaladas: • Pericarditis asociada a enfermedades
metabólicas

• Pericarditis Neoplásica (por tumores)

A pesar de la gran variedad de causas, en la
 • Pericarditis Infecciosa: mayoría de los casos el agente causante se
+ Vírica desconoce, denominándose a esta pericarditis
+ Tuberculosa aguda idiopática.
+ Otras
• Pericarditis por mecanismos
inmunológicos y por vasculitis
(inflamación de los vasos)

• Pericarditis por agentes físicos

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El diagnóstico de pericarditis aguda suele ser clínico, establecido por la tríada:

• Dolor torácico (que aumenta con la • Roce (ruido generalmente poco intenso
inspiración y la tos) que puede auscultarse)

• Fiebre