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Ejemplo Preinforme Basico
Ejemplo Preinforme Basico
I) DATOS PERSONALES
Apellido: Xxxxx
O
Nombres: Xxxx
Fecha De Nacimiento: XX/XX/XX
L
Edad: 36
Ocupacin: Xxxxx
Estudios Cursados: Universitarios
P
Estado Civil: Xxxxx
Constitucin Familiar: Xxxxx
D.N.I.: XX.XXX.XXX
M
II) ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
E
El examinado refiere haber nacido de parto natural, normal, con deambulacin y
J
locuela normales; y presentar antecedentes psiquitricos y psicolgicos relativos a un
sndrome depresivo. Refiere no poseer antecedentes de accidentes laborales ni de
trnsito. Refiere no poseer antecedentes de produccin de sintomatologa psicgena
desencadenada como consecuencia de perodos de crisis evolutivas. Refiere no
E
consumir actualmente ningn tipo de medicacin psicofarmacolgica ni otros
estimulantes o depresores del sistema nervioso central, e indica no poseer
antecedentes de patologa neurolgica.
Evaluacin Semiolgica
El sujeto se presenta a la entrevista sin que se observen sntomas y/o signos
psicticos ni orgnicos. Se presenta con una marcha estable, correctamente vestido y
aseado, observndose un afecto apropiado a la situacin y un estado de nimo
ansioso. No presenta alteraciones del lenguaje ni del discurso. Su pensamiento no
presenta alteraciones del curso, aunque el contenido evidencia ideas fijas relativas a
los hechos referidos por el examinado y que se vinculan con su desempeo laboral
realizando tareas en funciones de seguridad. No presenta alteraciones de la
sensopercepcin; se encuentra vigil, globalmente orientado en tiempo y espacio y
con el juicio conservado. Presenta alteraciones mnsicas relativas al momento de
inicio de las alteraciones descritas; y se lo observa euprosxico, hipoblico y
eutmico, pero con manifestaciones de ansiedad durante la evaluacin; y
manteniendo una actitud de colaboracin hacia el entrevistador, considerndose esto
como un signo de pronstico favorable en el caso de un eventual tratamiento
psicoteraputico.
Evaluacin Psicoclnica
O
Clasificaciones Internacionales American Psychiatric Association
L
Manual De Diagnstico y Estadstica DSM III-R
Diagnstico Principal:
P
F43.1 Trastorno Por Estrs Postraumtico
Criterio A: Se cumple.
M
Criterio B: Se cumple con los siguientes tems:
1, 2 y 4.
Criterio C: Se cumple con los siguientes tems:
E
1, 2, 3 y 7.
Criterio D: Se cumple con los siguientes tems:
J
1, 2, 4 y 6.
Criterio E: Se cumple.
E
Diagnstico Secundario:
F32.9 Trastorno Depresivo No Especificado (En Remisin Parcial)
O
Diagnstico Secundario:
F32.9 Trastorno Depresivo No Especificado (En Remisin Parcial)
L
Conclusin Diagnstica: El examinado cumple con los Criterios Diagnsticos de las
P
Clasificaciones Internacionales DSM III-R y DSM IV de la American Psychiatric
Association para un cuadro clnico correspondiente a un Trastorno por Estrs
Postraumtico Moderado y de Curso Crnico (Diagnstico Principal) y un cuadro
clnico correspondiente a un Trastorno Depresivo No Especificado En Curso De
Remisin Parcial (Diagnstico Secundario) que guardan una relacin de adecuada
M
causalidad con los hechos referidos en la entrevista acerca de las tareas desarrolladas
en el rea de seguridad, las cuales lo confrontan en forma sostenida y permanente
con acontecimientos de valor traumtico.
E
IV) CONCLUSIONES
J
a- Sntesis Diagnstica: De la evaluacin de los Antecedentes, la Evaluacin
Semiolgica y Psicoclnica, se concluye que el Sr. Xxxxx Xxxxx presenta un cuadro
clnico correspondiente a un Trastorno Por Estrs Postraumtico Moderado y de
Curso Crnico (Diagnstico Principal), y un cuadro clnico correspondiente a un
E
Trastorno Depresivo No Especificado En Curso De Remisin Parcial (Diagnstico
Secundario), patologas que guardan una relacin de adecuada causalidad con los
acontecimientos descritos.
El cuadro clnico diagnosticado se asienta sobre una estructura neurtica de base y
sin que se observen signos ni sntomas propios de ninguna de las tres Neurosis de
Transferencia especficas (Neurosis Histrica, Neurosis Obsesiva y Neurosis Fbica),
de lo cual se puede inferir que la misma no se encuentra desencadenada al momento
del examen. No se observan indicadores de patologa psictica ni de un posible
compromiso orgnico de etiologa neurolgica asociado al cuadro psicopatolgico, y
no se evidencian signos de simulacin o sobresimulacin en el curso de la evaluacin
realizada.
O
sntomas, pudindose producir recidivas del trastorno que no cumplan con la
totalidad de los mencionados criterios.
L
BIBLIOGRAFA
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E
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