Significacin Clnica

de los Ruidos Cardiacos

Editor responsable Dr. Angel F. Gonzlez Caamao

Sociedad Mexicana para el Estudio
de la Hipertensin Arterial
Sociedad Mexicana de Hipertensin

Dr. Angel F. Gonzlez Caamao

Miembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensin
Miembro del Consejo Mexicano de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Mexicana de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Interamericana de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Internacional de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiologa
Miembro del American College of Cardiology
Miembro del American Heart Association
Miembro del Consejo Mexicano de Aterosclerosis
Profesor Titular Facultad de Medicina UNAM
Editor en Jefe de la revista "Lancet" Mxico
Ruidos cardacos
Primer ruido (S1): Compuesto por dos compo-
nentes mitral y tricuspdeo.
El primer componente, el mitral (M1), es ocasionado por el
cierre de la vlvula mitral y se ausculta en el Apex. El tricusp-
deo (T1). El segundo componente, resulta del cierre de la vl-
vula tricspide y se localiza en el borde paraesternal izquier-
do bajo. El primer ruido puede aumentar de intensidad en
presencia de un intervalo P-R corto, contraccin ventricular
izquierda vigorosa (embarazo, hipertensin arterial sistmi-
ca, ejercicio, fiebre, anemia, inotrpicos), estenosis mitral
reumtica. Puede disminuir de intensidad en presencia de
intervalo P-R alargado, disfuncin ventricular (hipotiroidis-
mo, infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca con-
gestiva, choque), contraccin isovolumtrica anormal (insu-
ficiencia mitral y/o artica), calcificacin severa o destruc-
cin de vlvula mitral.
En presencia de bloqueo completo de la rama derecha del
haz de His existe un desdoblamiento artico por un retraso
en el cierre de la tricspide y lo contrario ocurre en presencia
de un bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His
donde disminuye el desdoblamiento y puede llegar a ser ni-
co el ruido por un retraso en el cierre de la mitral.
Segundo ruido (S2): Compuesto por dos com-
ponentes artico y pulmonar.
El componente artico (A2), es de mayor intensidad, y el pri-
mer fenmeno auscultatorio de este ruido, se localiza en el
Apex, base y borde paraesternal izquierdo, coincide con la
incisura de la curva de presin artica. Puede aumentar en
intensidad en presencia de hipertensin arterial sistmica,
proximidad de la aorta a la pared anterior del trax por pre-
sencia de aneurisma artico, transposicin de los grandes
vasos o atresia del tronco pulmonar.
El componente pulmonar (P2) es de menor intensidad y se
localiza en el segundo espacio intercostal izquierdo: puede
aumentar de intensidad en presencia de hipertensin arte-
rial pulmonar, dilatacin del tronco de la pulmonar o proxi-
midad a la pared anterior del trax.
Desdoblamiento del segundo ruido:
Se conoce como desdoblamiento fisiolgico del segundo
ruido la asincrona entre el cierre de las vlvulas semilunares
(cierra primero la artica y posteriormente la pulmonar) el
cual se encuentra afectado por la respiracin.
El desdoblamiento del segundo ruido se puede encontrar
modificado de la siguiente manera:
1. Segundo ruido nico. Es el resultado de la ausencia de
uno de los componentes y puede ser por ausencia del
componente pulmonar (atresia pulmonar, estenosis val-
vular pulmonar severa y transposicin de los grandes va-
sos) o por ausencia del componente artico (estenosis
valvular artica severa o atresia artica).
2. Desdoblamiento constante del segundo ruido. Existe
un retraso persistente del componente pulmonar y el pe-
riodo entre uno y otro componente es normal, no se mo-
difica con la respira; in y por lo tanto es constante (blo-
queo completo de la rama derecha del ha/ ce His, dila-
tacin idioptica del tronco de la arteria pulmonar o este-
nosis valvular pulmonar leve). Tambin ocurre por una
prematurez del componente artico (insuficiencia mitral
o comunicacin interventricular).
3. Desdoblamiento fijo del segundo ruido: Aqu el interva-
lo entre los componentes se encuentra aumentado y no
se modifica con la respiracin o durante la maniobra de
Valsalva (comunicacin interauricular del tipo ostium se-
cundum, estenosis valvular pulmonar severa. Insuficien-
cia mitral con disfuncin ventricular izquierda o bloqueo
ce la rama derecha del haz de His).
4. Desdoblamiento paradjico del segundo ruido: En esta
situacin se invierte la secuencia de los componentes
del segundo ruido, ocurriendo primero el cierre de la vl-
vula pulmonar y posteriormente de la artica. Aqu el
desdoblamiento aumenta con la espiracin y disminuye
con la inspiracin (bloqueo completo de la rama izquier-
da del haz de I lis o marcapaso ventricular derecho, am-
bos ocasionando una activacin primero del ventrculo
derecho y posteriormente del izquierdo, persistencia del
conducto arterioso, episodios de isquemia miocardio a
o infarto agudo del miocardio).
Tercer ruido (S3):
Es un ruido de baja frecuencia que se ausculta mejor con la
campana y corresponde al llenado ventricular durante la fa-
se de llenado rpido resulta por una falta de distensibilidad
de la pared ventricular y el choque de la sangre sobre esta pa-
red, se puede considerar normal en personas menores de
30 aos de edad y patolgico en personas mayores de 35
aos, se denomina galope protodiastlico o ventricular. Su
etiologa se basa en estados de gasto cardiaco elevado (de-
fectos del septum interventricular, persistencia del conduc-
to arterioso, anemia y tirotoxicosis), llenado ventricular exce-
sivamente rpido (insuficiencia mitral tricuspdea o artica),
reduccin en el llenado diastlico ventricular por presencia
de volumen residual o compliance ventricular anormal (falla
cardiaca de cualquier etiologa). El ruido aumenta de inten-
sidad en de decbito lateral izquierdo o con maniobras que
aumenten el retorno venoso. Durante la inspiracin un S3
de origen ventricular derecho aumenta de intensidad y el
ventricular izquierdo aumenta durante la espiracin.
Cuarto ruido (S4):
Ocurre en la presstole durante el llenado activo del ven-
trculo despus de la sstole auricular y antes de s1, es de ba-
ja frecuencia y se ausculta mejor con la campana en el Apex.
Aumenta en intensidad con maniobras que incrementen el
retorno venoso. En la curva de presin se acompaa de una
gran onda "a" presistlica. No se ausculta normalmente en
personas menores de 50 aos. Es el resultado del flujo san-
guneo impulsado por la sstole auricular hacia un ventrculo
con una distensibilidad disminuida. Puede ser de origen de-
recho o izquierdo y sus causas son:
1. Derecho:
a) Hipertensin pulmonar de cualquier etiologa.
b) Cardiomiopata.
c) Estenosis valvular pulmonar severa.
2. Izquierdo:
a) Hipertensin sistmica o cardiopata hipertensiva.
b) Estenosis artica valvular o subvalvular severa.
c) Cardiomiopata.
d) Cardiopata isqumica
e) Insuficiencia mitral aguda o crnica de origen no reu-
mtico.
Ruidos sistlicos:
Protosistlicos
Los ruidos expulsivos articos y pulmonares son los ms fre-
cuentes, coinciden con la apertura mxima de la vlvula se-
milunar y es el resultado de la interrupcin brusca de la aper-
tura de la vlvula. Cuando son de origen artico ocurren en
presencia de estenosis valvular artica congnita, aorta bi-
valva o dilatacin de la raz artica y no vara con la respira-
cin. Cuando son de origen pulmonar ocurren en presencia
de estenosis valvular pulmonar o dilatacin del tronco de la
arteria pulmonar y disminuye de intensidad durante la inspi-
racin. La prtesis de starr-edwards (ms que las de disco)
en posicin artica presenta ruidos durante esta fase del ci-
clo cardiaco.
Mesosistlicos y telesistlicos
El prolapso mitral produce un "click" de alta frecuencia, que
coincide con la mxima excursin sistlica de las valvas ha-
cia la aurcula izquierda y es el resultado de la tensin brusca
de las valvas por las cuerdas tendinosas alargadas. Una dis-
minucin del volumen ventricular izquierdo, como resulta-
do de intervenciones como la maniobra de Valsalva o far-
macolgicas, hace que ocurra de manera ms temprana en
la sstole. El frote pericrdico tambin puede estar presente
durante esta fase del ciclo cardiaco.
Ruidos diastlicos:
Protodiastlicos
El chasquido de apertura de la estenosis mitral reumtica in-
dica que la vlvula o valva anterior es mvil y es el resultado
de la excursin rpida y brusca de la valva anterior de su posi-
cin en sstole al interior del ventrculo izquierdo causado
por la presin elevada de la aurcula izquierda. Es importan-
te notar aqu que la relacin que guarde este ruido con A2
(A2-chasquido de apertura) entre menor es el lapso de tiem-
po entre los dos, mayor es la severidad de la estenosis en
muchos de los casos.
Pericarditis constrictiva crnica. Presenta un ruido que es el
resultado del golpe del chorro de sangre durante la fase de
llenado rpido a travs de una vlvula atrioventricular nor-
mal (o insuficiencia mitral) contra la pared de un ventrculo
con una distensibilidad disminuida.
En presencia de un mixoma, el "Plop" ocasionado es el resul-
tado de la excursin del tumor hacia el interior del orificio val-
vular atrioventricular.
Prtesis valvulares en posicin mitral generan un chasquido
de apertura que es de mayor intensidad en presencia de
una prtesis de Starr-Edwards.
Mesodiastlicos y telediastlicos
(Presistlicos).
Los ruidos mesodiastlicos por lo general corresponden a
S3 ya sea normal o anormal y son generados durante la fase
de llenado rpido.
Los ruidos telediastlicos corresponden a S4 y son genera-
dos durante la tercera fase de la distole que correspond1
al llenado ocasionado por la contraccin auricular.
Se pueden fusionar el S3 Y S4 en presencia de un intervalo P-
R corto.
Soplos
Un soplo cardiaco es una serie de vibraciones audibles que
duran ms que un ruido y se caracterizan de acuerdo a su in-
tensidad (grado I-IV), frecuencia (tonalidad alta o baja), con-
figuracin (forma crescendo, decrescendo, plateau, varia-
ble), calidad, duracin, direccin de irradiacin y momento
en que ocurre durante el rielo cardiaco (sistlicos: empiezan
con o despus de S1 y termina con o antes de S2; diastli-
cos: empiezan con o despus de S2 y termina con o antes
de S1; continuos: empiezan durante la sstole y continan
sin interrupcin pasndose de S2 y terminan durante la dis-
tole).
Soplos sistlicos:
Se clasifican segn su iniciacin y terminacin de acuerdo al
componente relativo de S2. Un soplo mesosistlico origina-
do del lado izquierdo del corazn termina antes de A2, mien-
tras aquel que se origina del lado derecho antes de P2. Un
soplo holosistlico inicia con S1 y termina con el S2 del lado
correspondiente.
Soplos protosistlicos:
Inician con S1 y son de forma decrescendo terminando por
lo general mucho antes de S2 y antes o al inicio del periodo
mesosistlico. Ocurre en las siguientes situaciones:
1. Insuficiencia mitral aguda severa: por el flujo regurgitan-
te hacia una aurcula izquierda de tamao normal y dis-
tensibilidad limitada lo cual permite un flujo inicial mxi-
mo que es mnimo al final de la sstole.
2. Insuficiencia tricuspdea: esto se presenta cuando la pre-
sin ventricular derecha es normal y el soplo es de baja o
mediana frecuencia por la velocidad mnima del flujo re-
gurgitante. El mecanismo hemodinmico que causa el
soplo es igual al que se describi anteriormente.
3. Comunicacin interventricular: aqu el soplo es confina-
do al inicio de la sstole por dos razones. Primero, la pre-
sencia de un defecto pequeo el cual limita el corto cir-
cuito de izquierda a derecha en las etapas iniciales de la
sstole y produce un soplo suave y de alta frecuencia. Se-
gundo, un defecto que produce un soplo similar pero
por un aumento de la resistencia vascular pulmonar dis-
minuye o elimina el flujo a travs del defecto en las eta-
pas tardas de la sstole.
Soplos mesosistlicos:
Los soplos que ocupan este periodo ocurren en las siguien-
tes situaciones: obstruccin al tracto de salida ventricular
que tiene forma crescendo decrescendo (estenosis valvular
artica) tiene irradiacin hacia el segundo espacio intercos-
tal derecho y cuello; dilatacin de la raz artica o tronco pul-
monar; aceleracin del flujo hacia la raz artica o tronco pul-
monar (embarazo, fiebre, tirotoxicosis, anemia) y algunas
formas de insuficiencia mitral.
El fenmeno de "Gallavardin" se refiere a la presencia de un
soplo rudo en el segundo espacio intercostal derecho, re-
sultado de la turbulencia en la raz artica, el cual a su vez se
ausculta con tonalidad musical en el Apex, resultado de vi-
braciones de alta frecuencia de las valvas calcificadas. Se
aprecia en adultos de mayor edad con vlvulas articas este-
nticas trivalvas que han sufrido cambios fibrticos y se han
calcificado.
La insuficiencia mitral puede, en asociacin usualmente de
cardiopata isqumica, generar un soplo mesosistlico. El
mecanismo es una vlvula mitral competente (protosstole)
que en presencia de trastorno de la movilidad segmentaria
del ventrculo izquierdo se vuelve incompetente (mesossto-
le) seguido de una disminucin en el volumen regurgitante
(telesstole).
La insuficiencia mitral se puede confundir con el segundo
componente del fenmeno de "Gallavardin" ya que ambos
se auscultan mejor en el Apex. La diferenciacin se hace
cuando existe una extrasstole ventricular que se acompaa
de una pausa mayor que el ciclo de base, aqu el soplo musi-
cal de origen artico aumenta de intensidad mientras que
el mitral no cambia de manera importante.
La estenosis pulmonar es el soplo tpico del corazn dere-
cho que ocurre durante esta fase del ciclo cardiaco. Inicia
despus de S1 con o sin chasquido de apertura aumentan-
do de intensidad hasta llegar a su pico y disminuye para ter-
minar antes de P2 el cual se encuentra retrasado. La forma y
duracin del soplo ayudan a determinar el grado de obs-
truccin.
Soplos telesistlicos:
Trmino empleado para definir aquellos soplos que inician
durante la telesstole y llegan hasta el componente artico
de S2.
En presencia del prolapso valvular mitral, inicia con uno o
dos chasquidos seguido de un soplo de tonalidad alta en
ocasiones musical resultado de vibraciones de alta frecuen-
cia originadas en las valvas y/o cuerdas tendinosas. Se pue-
de modificar segn la posicin, esfuerzo fsico, maniobras
de Valsalva o farmacolgicamente (nitrato de amilo) ya que
todas de una u otra forma alteran el volumen ventricular.
Soplos holosistlicos
Este tipo de soplo se refiere por lo general pero no exclusiva-
mente a aquellos generados por flujos regurgitantes. Ini-
cian con S1 y ocupan toda la sstole hasta el inicio de S2. Se
gen eran por el flujo de una cmara o vaso que tiene una pre-
sin o resistencia durante la sstole mayor que la cmara o
vaso que est recibiendo el flujo regurgitante, se presenta
en las siguientes situaciones:
En la insuficiencia mitral cuando el flujo regurgitante es ante-
rior y medial contra el septum interauricular cerca de la base
de la aorta el soplo se va a irradiar hacia la base, borde pa-
raesternal izquierdo y posiblemente al cuello. Cuando el flu-
jo es posterior el soplo se irradia hacia la axila, a la escpula iz-
quierda y ocasionalmente a la columna por conduccin
sea.
En la insuficiencia tricuspdea el soplo es holosistlico en pre-
sencia de una elevacin importante de la presin ventricular
derecha. Signo de Carvallo es el aumento de intensidad du-
rante la inspiracin que resulta de un aumento del volumen
ventricular derecho que por consiguiente aumenta el volu-
men latido y volumen regurgitante un dato diagnstico im-
portante. En presencia de insuficiencia ventricular derecha
esta capacidad de aumento desaparece.
La comunicacin interventricular restrictiva. Su caractersti-
ca holosistlica se debe a que la resistencia y la presin sist-
lica presentes en el ventrculo izquierdo y la circulacin sist-
mica son mayores que la del ventrculo derecho y la de la cir-
culacin pulmonar.
La ventana aortopulmonar y la persistencia del conducto ar-
terioso en presencia de resistencia vascular pulmonar que
elimina el flujo diastlico hace que desaparezca el compo-
nente diastlico del soplo continuo.
Soplos sistlicos arteriales:
Se originan en arterias anatmicamente normales en pre-
sencia de flujo normal o aumentado; o, en arterias anorma-
les por tortuosidad o estrechamiento de la luz. Su deteccin
requiere de la auscultacin de zonas fuera del precordio. En
el adulto la presencia de soplos arteriales sistlicos es el re-
sultado de aterosclerosis lo cual causa un estrechamiento
de la luz del vaso generando turbulencia en esa zona. Es f-
cil de apreciar a nivel de las arterias carotdeas, subclavias o
ileofemorales.
El soplo sistlico supraclavicular se origina en el nacimiento
de las arterias braqueoceflicas en la aorta, se considera nor-
mal en nios y adolescentes. Inicia de manera abrupta, tie-
ne una forma crescendo-decrescendo y se puede irradiar
por debajo de la clavcula, tiende a disminuir o desaparecer
con hiperextensin de los hombros. Este soplo se considera
tambin dentro de la clasificacin de soplos inocentes.
El fenmeno de Duroziez se presenta a nivel de la arteria fe-
moral en presencia de insuficiencia artica. Por medio de
una compresin moderada a nivel de esta arteria utilizando
la campana del estetoscopio hace que aparezca un soplo
sistlico y mayor compresin hace que el soplo invada la
distole.
"Souffle Mamario"(Soplo mamario). Es un soplo que se pre-
senta durante el ltimo trimestre del embarazo y se debe a
un aumento en el flujo sanguneo a travs de arterias mama-
rias normales.
La coartacin artica a nivel del istmo produce un soplo el
cual se puede auscultar en la espalda entre las escpulas a
nivel de la coartacin.
A nivel del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas es posi-
ble generar soplos sistlicos principalmente en el neonato
por la angulacin de las mismas y el cambio de calibre tan
brusco que existe, el soplo desaparece en las primeras sema-
nas de vida, aunque puede existir estenosis de alguna rama
y as persistir.
Soplos diasllicos
Protodiastlicos
El soplo de la insuficiencia artica inicia con A2 En el mo-
mento que la presin ventricular izquierda cae por debajo
de la incisura artica, tiene forma decrescendo lo cual se rela-
ciona a una disminucin en el volumen y flujo regurgitante
al paso de la distole.
En la insuficiencia artica crnica moderada la presin dias-
tlica artica de manera ms constante es mayor que la del
ventrculo izquierdo, razn por la cual el soplo ocupa una
mayor parte de la distole.
En la insuficiencia artica crnica severa es ms aparente la
forma decrescendo ya que existe una disminucin rpida
de la presin diastlica en la raz artica.
En la insuficiencia artica aguda severa el soplo tiene el mis-
mo mecanismo que en la crnica severa pero es de menor
duracin.
El soplo de Graham Steel es producido por la presencia de
un flujo regurgitante a travs de la vlvula pulmonar secun-
dario a hipertensin arterial pulmonar, inicia con un P2 au-
mentado de intensidad y por el flujo de alta velocidad se pro-
duce un soplo de alta frecuencia que puede durar toda la
distole.
Mesodiastlicos
Estos inician despus de S2 y la mayora es el resultado de flu-
jo a travs de las vlvulas auriculoventriculares durante la fa-
se de llenado ventricular rpido con y sin la presencia de obs-
truccin a este nivel o de un flujo a travs de una vlvula pul-
monar insuficiente siempre y cuando la presin arterial pul-
monar no est elevada.
En la estenosis mitral reumtica inicia despus de un chas-
quido de apertura de la vlvula mitral y termina antes de SI.
Se ausculta mejor en el Apex.
En la estenosis tricuspdea difiere del soplo mitral porque es-
te aumenta de intensidad durante la inspiracin y solo se
ausculta en una regin limitada del borde paraesternal iz-
quierdo inferior.
En ausencia de obstruccin a nivel de las vlvulas auriculo-
ventrculares la generacin del soplo es consecuencia de un
aumento en el flujo y en la velocidad del mismo. Como por
ejemplo en la insuficiencia mitral pura en la cual aumenta el
flujo diastlico por el flujo regurgitante recibido durante la
sstole previa y a nivel de la tricspide por insuficiencia de la
misma o presencia de una comunicacin interauricular os-
tium secundum. En ocasiones estos soplos son precedidos
de S3.
En presencia de bloqueo aurculoventricular completo pue-
de existir de manera intermitente un soplo mesodiastlico
corto.
En la insuficiencia valvular pulmonar en ausencia de hiper-
tensin arterial pulmonar el soplo inicia despus de P2 es de
forma crescendo-descrescendo y termina mucho antes del
siguiente S2.
Telediastlicos (o presistlicos)
Ocurren en la distole tarda inmediatamente antes de S1 y
coinciden con el llenado ventricular que sigue a la sstole auri-
cular e implican la presencia de ritmo sinusal. Son originados
por lo general en el orificio de la vlvula mitral o tricspide co-
mo consecuencia de una obstruccin, pero en ocasiones
por patrones anormales del flujo atrioventricular presistli-
co.
La estenosis mitral reumtica en presencia de ritmo sinusal
genera el soplo presistlico ms conocido. En ocasiones es-
te soplo es audible en presencia de fibrilacin auricular du-
rante ciclos cortos, tiene forma crescendo hasta llegar a S1
cuando desaparece.

La estenosis tricuspdea en presencia de ritmo sinusal gene-
ra un soplo presistlico en ausencia de soplo mesodiastli-
co perceptible, esto ocurre porque la aceleracin y gradien-
te mximo que generan suficiente energa para producir un
fenmeno auscultatorio solo ocurre durante la contraccin
auricular. Tiene forma crescendo-decrescendo, es relativa-
mente tenue y desaparece antes de S1. El factor ms impor-
tante en esta patologa es que la inspiracin aumenta el vo-
lumen auricular derecho y por consiguiente el gradiente y
fuerza de contraccin haciendo aumentar en intensidad el
soplo.
En el bloqueo auriculoventricular completo pueden existir
soplos presistlicos cortos de forma crescendo-
descrescendo cuando la contraccin auricular cae durante
la etapa tarda de la distole, pero por lo general es meso-
diastlico.
El soplo de "Austin Flint" se caracteriza por ser de origen arti-
co en presencia de insuficiencia artica y es causada por la vi-
bracin de las valvas mitrales durante la contraccin auricular.
Soplos inocentes
El origen de estos soplos es funcional y no se asocian a nin-
gn tipo de enfermedad cardiaca orgnica. Se pueden lle-
gar a auscultar en personas de todas las edades pero por lo
general se limita solo a nios y personas jvenes.
soplo vibratorio sistlico o soplo de "Still" Se encuentra con
frecuencia en nios y desaparece al alcanzar la pubertad. Se
origina en la unin de valvas pulmonares normales y es el re-
sultado de vibraciones peridicas de baja frecuencia. Su mor-
fologa es en diamante, de corta duracin, de baja intensi-
dad y de alta tonalidad, ocurre temprano en la sstole y se
ausculta mejor sobre el borde paraesternal izquierdo medio
y bajo.
soplo sistlico pulmonar. Se ausculta en nios y hasta en
adultos jvenes. Su morfologa es en diamante, es de corta
duracin y ocurre de manera temprana en la sstole. Su tona-
lidad es mediana y asemeja el soplo de una estenosis valvu-
lar pulmonar leve a moderada o a una comunicacin nter
auricular. Se ausculta mejor en los espacios intercostales 2 y
3 a lo largo del borde paraesternal izquierdo.
Soplo sistlico artico o de "Lanceroux" Este soplo se en-
cuentra en adultos mayores de 50 aos. Tambin como los
anteriores ocurre de manera temprana en la sstole y tiene
forma de diamante. Se ausculta mejor en el segundo espa-
cio intercostal borde paraesternal derecho pero en ocasio-
nes se encuentra limitado al Apex. Es de baja intensidad, es-
te soplo se asocia con frecuencia a la presencia de hiperten-
sin arterial sistmica y/o dilatacin de la raz artica.
Soplos continuos
Este tipo de soplo es aquel que inicia durante la sstole y si-
gue a travs de S2 sin interrupcin y ocupa parte o toda la
distole. Cabe mencionar que no tienen que ser holosistli-
cos ni holodiastlicos para ser considerados continuos, y
tambin se debe notar que aquel que termine antes de S1 si-
gue siendo continuo siempre y cuando el soplo sistlico si-
ga sin interrupcin pasando a S2. Son generados por el pa-
so de un flujo a travs de un orificio de una zona de alta re-
sistencia a uno de baja resistencia sin interrupcin fsica en-
tre la sstole y la distole. En la persistencia del conducto arte-
rioso el pico de intensidad del soplo es inmediatamente an-
tes ce S2, disminuye durante la ltima fase de la distole y
puede desaparecer antes del siguiente S1.
Las conexiones arteriovenosas congnitas (fstula de arteria
coronaria que se comunica con el tronco de la arteria pul-
monar, aurcula o ventrculo derecho), ruptura de un aneu-
risma congnito del seno artico al corazn derecho gene-
ran un soplo que puede ser de mayor intensidad en distole
o sstole y las adquiridas (creacin quirrgica de una fstula
arteriovenosa) tambin pueden generar este tipo de soplo.
Otra situacin que puede ocasionar este tipo de soplo son
las alteraciones en el flujo arterial que puede originarse en ar-
terias con o sin zonas estenticas. El ejemplo principal es la
presencia de enfermedad aterosclertica en la arteria femo-
ral y/o cartida. En estos casos son de mayor intensidad du-
rante la sstole. En arterias sin obstruccin un ejemplo es el
"Souffle Mamario". Otra situacin en que se encuentra Este
tipo de soplo es en presencia de grandes colaterales de arte-
rias sistmicas a pulmonares que se ven en ciertos tipos de
cardiopatas congnitas ciangenas como es la Tetraloga
de Fallot.
En las alteraciones en el flujo venoso el ejemplo principal de
este tipo de soplo es la presencia del "Hum venoso cervical"
el cual se encuentra en nios sanos y frecuentemente se
puede encontrar en personas jvenes, principalmente en
mujeres jvenes embarazadas. Enfermedades como la tiro-
toxicosis y la anemia tienden a aumentar la intensidad del
"Hum venoso" hacindolo ms aparente en personas en
quienes ya se diagnostic y presente en quienes no. El
'"Hum" no describe de manera adecuada, el ruido, el cual si
puede ser de alta tonalidad y rudo pero generalmente es
continuo y de mayor intensidad durante la distole. Se aus-
culta sobre las venas yugulares externas por arriba de la cla-
vcula y medial al msculo esternocleidomastoideo, es ms
prominente del lado derecho.
Frote pericardio:
En ritmo sinusal esta compuesto por tres fases (mesosistli-
co, mesodiastlico y presistlico). Caractersticamente tiene
un sonido de roce de alta tonalidad que simula el roce entre
dos piezas de piel. Se origina precisamente del roce entre las
superficies parietal y visceral del pericardio, el ruido se aus-
culta mejor con el diafragma del estetoscopio con el pacien-
te en posicin supina o apoyado sobre sus rodillas y codos
durante la espiracin forzada lo cual refuerza el roce entre
las dos superficies. La fase mesosistlica es la ms constan-
te. Se tiene que diferenciar del signo de "Hamman" cual tie-
ne una cualidad semejante pero solo est compuesto por
un ruido que coincide con el latido cardiaco y es el resultado
de aire en el mediastino.
Patologa de vlvula nativa
Estenosis mitral: En esta patologa existe un soplo meso-
diastlico o retumbo de baja tonalidad, rudo e irregular con
un retraso en su iniciacin despus de A2. Puede estar pre-
sente un componente presistlico que es el reforzamiento
inicial del retumbo S1 es brillante y existe un chasquido de
apertura. El desdoblamiento de S2 corto con un P2 acen-
tuado, se ausculta de mayor intensidad en Apex y por lo ge-
neral est limitado a esta rea. El soplo es de mayor intensi-
dad inmediatamente despus del ejercicio o poniendo al pa-
ciente en decbito lateral izquierdo. En caso de presentar hi-
pertensin pulmonar puede haber un soplo expulsivo pul-
monar y en ocasiones regurgitacin pulmonar adems de
regurgitacin tricuspdea, este ltimo se ausculta en el Apex
y sus irradiaciones son escasas. Cuando el retumbo es muy
intenso se acompaa de un frmito palpable, la duracin
del soplo y no su intensidad est relacionada con la severi-
dad de la estenosis.
En la insuficiencia mitral existe un soplo holosistlico de alta
tonalidad. S1 se encuentra disminuido en intensidad y el
desdoblamiento de S2 aumentado y P2 aumentado de in-
tensidad, en ocasiones hay S3, y S4 Est ausente en presen-
cia de ritmo sinusal. Puede existir un chasquido de apertura
con o sin la presencia de estenosis mitral. La fibrilacin auri-
cular no cambia las caractersticas auscultatorias del soplo
solo varan los intervalos diastlicos. El soplo se ausculta me-
jor y es de mayor intensidad en el Apex con irradiacin a axi-
la y el borde paraesternal izquierdo bajo. En asociacin con
otras patologas se agregan las caractersticas correspon-
dientes de cada una (estenosis mitral, insuficiencia y/o este-
nosis artica, insuficiencia y/o estenosis tricuspdea).
La doble lesin mitral es aquella patologa en la cual la vlvu-
la presenta tanto una restriccin al flujo atrioventricular co-
mo una falta de coartacin adecuada en el momento del
cierre valvular, en estos casos se puede auscultar los compo-
nentes tanto de la estenosis como tambin de la insuficien-
cia mitral.
El prolapso de la vlvula mitral da origen aun soplo de tonali-
dad variable (suave, rudo o musical) que ocurre en mesote-
lesstole. Su inicio es distante al primer ruido y termina con el
segundo ruido con un reforzamiento sistlico tardo. Se aso-
cia con uno o ms chasquidos mesosistlicos. La intensidad
es variable por lo general grado II a IV. El soplo se puede acen-
tuar y ocurrir ms temprano en la sstole durante la manio-
bra de Valsalva y puede desaparecer durante la inspiracin o
la fase de presin de la maniobra de Valsalva. Se ausculta
mejor en el Apex su irradiacin es limitada y depende de su
intensidad.
La degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral con pro-
lapso produce un soplo holosistlico rudo grado II o ms
con reforzamiento telesistlico. Pueden estar presentes S3 y
S4. La acentuacin del componente pulmonar de S2 es co-
mn y se ausculta mejor en el Apex, su irradiacin depende
de la condicin patolgica de base.
La estenosis artica produce un soplo en forma de diaman-
te que inicia despus de un corto intervalo que lo separa de
S1 con mxima amplitud en mesosstole y termina antes o
junto a A2. Se acompaa de un chasquido de apertura ar-
tico, en ausencia de calcificacin, audible en el Apex como
una duplicacin de S1. El epicentro se encuentra en el foco
artico o en el mesocardio con irradiacin a los vasos del
cuello donde se palpa habitualmente el frmito sistlico,
tambin se irradia hacia el Apex.
La insuficiencia artica genera un soplo de alta tonalidad ca-
ractersticamente descrito como "escape" que inicia con o in-
mediatamente despus de A2 decreciendo progresiva-
mente en la distole. Puede ser protomesodiastlico u holo-
diastlico decreciente y es de grado I a III. El S2 se encuentra
con un desdoblamiento mnimo o paradjico en presencia
de insuficiencia severa. El A2 acentuado o ausente en pre-
sencia de calcificacin, frecuentemente hay un soplo expul-
sivo artico y puede estar presente un soplo de Austin Flint
se ausculta mejor sobre el borde paraesternal izquierdo en
los espacios intercostales 3 y 4 y se irradia preferentemente
hacia el Apex. En ocasiones mejora la auscultacin con el pa-
ciente sentado o inclinado hacia adelante durante la espira-
cin forzada.
Al igual que en la doble lesin mitral, en la doble lesin arti-
ca, se presentan ambas valvulopatas, se distingue de mane-
ra muy clara el soplo expulsivo de la estenosis artica y el es-
cape de la insuficiencia. Se debe de tener en mente que la
presencia de ambas no significa que ambas sean de la mis-
ma severidad y en muchos casos una u otra predomina, por
lo tanto, la lesin anatmicamente predominante tambin
lo ser auscultatoriamente.
La estenosis tricuspdea da origen a un soplo mesodiastli-
co rudo de baja tonalidad el cual inicia a despus de una
pausa al terminar P2. Existe un componente presistlico ni-
camente en presencia de ritmo sinusal, se acenta durante
la inspiracin (signo de Carmona Rivero) y al elevar las pier-
nas del paciente. Se asocia con frecuencia a estenosis mitral
y por lo tanto se acompaa de sus fenmenos auscltate-
nos, Se ausculta en el cuarto espacio intercostal sobre el bor-
de paraesternal izquierdo y en la regin subxifoidea
La insuficiencia tricuspdea produce un soplo holosistlico
de caracterstica regurgitante de alta tonalidad. El S1 est
disminuido en intensidad, S2 con desdoblamiento aumen-
tado y P2 acentuado. En ocasiones hay un S3 audible en
proto y mesodistole. El S4 est ausente en presencia de rit-
mo sinusal como tambin un chasquido de apertura. En la fi-
brilacin auricular no cambia la intensidad del soplo solo va-
ria la duracin de los diferentes ciclos se ausculta mejor en el
borde paraesternal izquierdo bajo y apndice xifoides.
La doble lesin tricuspdea por lo general difcil de reconocer
en presencia de otras valvulopatas debe de buscarse en pa-
cientes con datos clnicos de insuficiencia cardiaca de origen
derecho y por lo general se presenta en aquellos con enfer-
medad reumtica avanzada.
Estenosis valvular pulmonar. Se acompaa de un soplo pro-
to o protomesosistlico prolongado de eyeccin de tonali-
dad media a alta, rudo y asociado a frmito palpable. Ea
morfologa es romboidal, llega hasta A2 y es de grado I - II. El
S1 es relativamente normal, un chasquido ce apertura est
presente siempre y cuando no sea severa la estenosis. El des-
doblamiento se encuentra amplio y es fijo cuando IH este-
nosis es severa, el P2 est disminuido de intensidad o au-
sente en presencia de estenosis severa; el soplo de eyeccin
disminuye durante la inspiracin y aumenta durante la espi-
racin; se refuerza con la maniobra de Valsalva y el esfuerzo
fsico. Se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal,
borde paraesternal izquierdo.
La insuficiencia pulmonar inicia con P2 y decrece de manera
relativamente rpida. Su intensidad mxima es de grado H-
III. Aumenta de intensidad con la maniobra de Valsalva. En
el foco pulmonar disminuye durante la inspiracin, refor-
zndose durante la apnea postinspiratoria en una zona
ms baja. Se localiza en el foco pulmonar irradindose poco
a lo largo del borde izquierdo del esternn en direccin al
apndice xifoides.
Prtesis valvular
Las prtesis a nivel valvular pueden ser de varios tipos: de jau-
la y bola, disco o biolgicas.
Prtesis valvular artica:
De jaula y bola: El ruido de apertura valvular protsico es de
carcter chasqueante, de alta frecuencia y gran amplitud,
de unos 0.034 segundos de duracin, el ruido est separa-
do del S1 por un corto silencio. El ruido de cierre protsico se
parece al A2 normal, solo que es ms intenso y dura 0.037
segundos, es casi constante la presencia de un soplo sistli-
co expulsivo, generalmente proto o protomesosistlico, de
intensidad I a II, es de forma romboidal o decreciente, en pre-
sencia de fibrilacin auricular se refuerza despus de R-R lar-
gas, disminuye en las extrasstoles y se intensifica en los lati-
dos postextrasistlicos.
La prtesis de disco produce fenmenos acsticos similares
a los de las vlvulas de bola aunque los ruidos protsicos de
apertura y cierre pueden ser menos intensos, tambin pre-
sentan el soplo sistlico expulsivo.
La prtesis biolgica presenta un ruido de apertura peque-
o y el ruido de cierre es normal o ligeramente aumentado,
el soplo sistlico expulsivo es de menor intensidad y en oca-
siones est ausente.
En casos de disfuncin protsica los signos que la sugieren
son la disminucin o ausencia del ruido de apertura artica,
alargamiento del soplo sistlico y aparicin de un soplo dias-
tlico aspirativo de alta frecuencia.
Prtesis valvular mitral
La prtesis de jaula y bola produce un ruido de cierre valvular
mitral que es intenso y ocupa el lugar de S1, con una dura-
cin de 0.01 segundos, el chasquido de apertura de la vl-
vula protsica es tambin intenso y dura 0.025 segundos.
Puede aparecer duplicado o presentarse como varios ruidos
chasqueantes en protodistole, debido a "rebotes" de la bo-
la contra la jaula, el retumbo diastlico que est presente es
corto.
La prtesis de disco genera un ruido de cierre protsico que
se debe al impacto del disco contra el anillo de la prtesis al
cerrarse la vlvula, por lo general es menos intenso que el
producido por las prtesis de bola. El chasquido de apertura
de la vlvula protsica es intenso, la relacin de amplitud
Ma/Mc es de 0.45 segundos. Esta prtesis se acompaa de
un retumbo mitral corto.
Una prtesis biolgica en posicin mitral produce un chas-
quido de cierre protsico de menor intensidad que cual-
quiera de las anteriores. El ruido de apertura puede ser muy
pequeo o estar ausente y el retumbo mitral es prctica-
mente la regla en todas las prtesis biolgicas. Se ha descri-
to frecuentemente un S3 ms o menos intenso.
La disfuncin protsica se diagnostica por la desaparicin
del ruido de apertura protsica de manera intermitente o
permanente. En ocasiones puede presentarse un soplo de
insuficiencia mitral, retumbo largo y/o soplo presistlico.
Prtesis tricuspdea
En esta posicin la vlvula protsica produce dos ruidos. El
primero es de cierre y tiene la caracterstica de ser chas-
queante, de alta frecuencia y gran amplitud, se registra lige-
ramente despus del SI. El segundo ruido es el de apertura
el cual tambin es chasqueante y se registra despus del rui-
do de apertura de la mitral.
Arritmias
Este tipo de patologa tambin se puede llegar a diagnosti-
car durante la auscultacin, adems, se presentan cambios
en las caractersticas auscultatorias de las diferentes patolo-
gas ya mencionadas dependiendo del ritmo cardiaco de ba-
se que tenga el paciente.
Ritmo sinusal. Este es el ritmo normal y el cual hasta el
momento se ha usado para ilustrar los diferentes ruidos y pa-
tologas.
Arritmia respiratoria. Al igual que en el desdobla-
miento fisiolgico del segundo ruido, existe un cambio en el
ritmo cardiaco dependiente de la respiracin, el resultado
de cambios en el tono vagal. Durante la espiracin se nota,
aunque mnima, una disminucin en la frecuencia cardiaca
y durante la inspiracin lo contrario (aceleracin), esta situa-
cin no es patolgica.
Bradicardia y taquicardia supraventricular. De-
pendiendo del extremo de cualquiera de las dos situaciones
mencionadas se puede o no necesitar de una intervencin
rpida para su correccin. Durante periodos de bradicardia
encontramos una disminucin aparente y en ocasiones im-
portante de la frecuencia cardiaca lo cual da como resulta-
do periodos de silencio prologado entre uno y otro ruido car-
diaco. La taquicardia, al inverso, es un aumento de la fre-
cuencia cardiaca lo cual hace que disminuya de manera im-
portante el periodo entre uno y otro ruido cardiaco, lo cual
dificulta la identificacin y diagnstico de la patologa de ba-
se si es que existe.
Fibrilacin auricular. En esta situacin patolgica el
nodo sinusal por varias razones deja de ser el marcapaso del
corazn y las aurculas ya no se contraen sino fibrilan lo cual
significa que no existe contraccin, solo un movimiento
muy fino que semeja una fasiculacin muscular. Al perderse
este paso en la activacin elctrica del corazn el (MAM) o
sobre los ventrculos lo toma por lo general el nodo A-V, re-
sultando en una frecuencia ventricular menor a lo normal.
Es de tomar en cuenta que en ocasiones alguno de los im-
pulsos elctricos generados por las aurculas llega a estimu-
lar los ventrculos lo cual hace que no lleven un ritmo cclico
sino que se encuentran tambin arrtmicos. Esta patologa
es importante ya que varan algunas caractersticas auscul-
tatorias importantes en ciertas patologas como en la este-
nosis mitral donde vara la intensidad y duracin del retum-
bo.
Extrasstole auricular y ventricular. En ambos ca-
sos se trata de un estmulo que provoca una despolariza-
cin y por lo tanto contraccin del msculo cardiaco la cual
est adelantada en relacin al ritmo de base. Esta situacin
puede ser generada por un foco ectpico tanto en las aur-
culas como ventrculos. La extrasstole ventricular produce
por lo general una pausa posterior a la extrasstole la cual se
denomina pausa compensadora. Si el sitio de origen del est-
mulo es ventricular, se modificarn los ruidos y generalmen-
te se encuentra un desdoblamiento anormal. Al contrario si
es auricular solo se notar que est adelantado y los ruidos
no se desdoblarn de manera anormal ya que la activacin
ventricular ocurre de manera habitual.
Bloqueo auriculoventricular completo. Aqu no
existe comunicacin elctrica entre las aurculas y los ven-
trculos, por lo tanto, ambos se encuentran con un ritmo
propio y asincrnicos entre ellos. En estos casos se encuen-
tra que el primer ruido est aumentado en intensidad.
Cardipatas congnitas
Persistencia del conducto arterioso. Por lo gene-
ral es de las lesiones congnitas que con mayor frecuencia
da origen a un soplo cardiaco en el nio, se caracteriza por
iniciar inmediatamente despus de SI y alcanza una mayor
intensidad antes o al momento de alcanzar el S2 y termina
justo antes del siguiente S1. Es un soplo continuo, intenso y
prolongado que caractersticamente se ha llamado "soplo
en maquina de vapor" o soplo de Gibson. Se ausculta mejor
en el segundo espacio intercostal paraesternal izquierdo, se
acompaa de un retorzamiento telesistlico-
protodiastlico. Durante la inspiracin en el foco pulmonar
se apaga el soplo y se refuerza durante la misma maniobra
en la regin esternal baja y en la apndice xifoides. En pre-
sencia de hipertensin arterial pulmonar pueden existir va-
rios chasquidos o un chasquido mesosistlico pulmonar.
Tambin se encuentra reforzado el componente pulmonar
del segundo ruido o al contrario el segundo ruido puede es-
tar totalmente oculto en presencia de un soplo de gran in-
tensidad. Puede existir un desdoblamiento paradjico del
segundo ruido en casos donde el flujo pulmonar se en-
cuentre muy aumentado. Durante la fase de presin de la
maniobra de Valsalva se acorta su duracin, se ha asociado
con frecuencia a un soplo expulsivo artico el cual no signifi-
ca la presencia de patologa orgnica a este nivel solo un au-
mento en el volumen que atravisala vlvula artica, misma
razn por la cual tambin se puede generar S3 y soplo dias-
tlico a nivel mitral.
Hipertensin arterial pulmonar (HAP). En esta
patologa lo primero que llama la atencin es el chasquido
protosistlico pulmonar el cual duplica el primer ruido y se
encuentra en el segundo o tercer espacio intercostal iz-
quierdo, su presencia es un dato indirecto de la severidad de
la hipertensin. En presencia ce HAP por aumento de flujo
puede existir un soplo sistlico pulmonar el cual inicia inme-
diatamente despus del chasquido. El soplo se refuerza du-
rante la inspiracin y se ausculta mejor en el apndice xifoi-
des o esternal baja. En n casos de HAP muy severa desapa-
rece el soplo. EE componente pulmonar del segundo ruido
se encuentra reforzado y tiende a ser ms intenso que el ar-
tico y puede adquirir una caracterstica chasqueante y un
timbre alto (metlico). En ocasiones cuando es muy severa
la HAP hasta se puede palpar en el foco pulmonar el cierre
de la vlvula. En relacin al desdoblamiento del segundo rui-
do este puede ser normal o estar disminuido, otra caracte-
rstica de esta patologa es la presencia del soplo de Graham
Steel. Aunque no tienen que estar presentes tambin se
puede llegar a auscultar un galope auricular derecho y un so-
plo de insuficiencia tricuspdea funcional.
Comunicacin interventricular. En esta patologa
las caractersticas auscultatorias dependern de varios fac-
tores la localizacin del defecto, la resistencia vascular pul-
monar y el tamao del defecto, estos tres factores determi-
narn la velocidad y volumen del flujo. En trminos genera-
les a la auscultacin se caracteriza por ser un soplo holosis-
tlico de grado variable (II a IV), rudo, en barra que se aus-
culta mejor a nivel de borde paraesternal izquierdo bajo y se
irradia en barra atravesando la cara anterior del hemitorax iz-
quierdo. El primer ruido puede ser normal o estar ligera-
mente acentuado. El desdoblamiento del segundo ruido
generalmente est aumentado con la variacin respiratoria
normal. El componente pulmonar del segundo ruido tam-
bin est acentuado. En el Apex se llega a auscultar un S3 y
un soplo mesodiastlico de baja intensidad secundario al
flujo aumentado. Esto ltimo tambin ocasiona un soplo ex-
pulsivo a nivel de la vlvula pulmonar. Existe una variacin
denominada "Roger" en la cual se ausculta un soplo holosis-
tlico muy intenso y prolongado, provocado por un orificio
pequeo.
Comunicacin interauricular. Esta es una de las po-
cas patologas que por s sola no ocasiona un evento aus-
cultatorio, sino las consecuencias en el cambio de flujo que
ocasiona da como resultado la generacin de ruidos a otros
niveles anatmicos. El defecto en el septum auricular permi-
te un corto circuito de izquierda a derecha en ausencia de
HAP. Esta desviacin de flujo ocasiona un aumento en el flu-
jo que atraviesa la vlvula pulmonar resultando en un soplo
expulsivo funcional de esta vlvula normal. Tiene aspecto
romboidal con su mxima amplitud en la protomesosstole
y puede estar limitado a solo la protosstole o puede llegar a
ser holosistlico. Su intensidad es variable pero rara vez al-
canza a ser igual que la del soplo de la estenosis valvular pul-
monar. El desdoblamiento del segundo ruido es fijo, ade-
ms de esto el componente pulmonar est acompaado
de un chasquido protosistlico el cual indica la presencia de
HAP. Tambin puede existir, aunque menos frecuentemen-
te, un soplo diastlico pulmonar de caracterstica aspirativa
que sigue al componente pulmonar del S2 y es el resultado
de una dilatacin del anillo pulmonar y/o del tronco de la ar-
teria pulmonar.
Estenosis pulmonar. Los fenmenos auscultatorios
de esta patologa semejan mucho lo que ocurre en la este-
nosis artica, la intensidad y duracin del soplo se relacio-
nan de manera estrecha con la severidad de la estenosis, se
trata de un soplo rudo de tonalidad media, intenso, con un
reforzamiento sistlico tardo. Se ausculta mejor en el se-
gundo espacio intercostal paraesternal izquierdo. El S1 ge-
neralmente es de caractersticas normales y el S2 se encuen-
tra con un desdoblamiento amplio que se vuelve fijo en pre-
sencia de estenosis severa. El componente pulmonar del se-
gundo ruido disminuye de manera importante si no es que
desaparece. Durante el ciclo respiratorio el soplo expulsivo
disminuye y ocurre de manera ms temprana durante la ins-
piracin y se acenta y ocurre de manera ms tarda duran-
te la espiracin.
Tetraloga de Fallot. En esta patologa como en la ma-
yora, existen diferentes grados de severidad. Aqu tenemos
una agrupacin de defectos congnitos en el corazn que
hacen su auscultacin difcil, por lo tanto se dividir en tres
grados de severidad (ligera, moderada e intensa o grave) pa-
ra as facilitar la explicacin de su auscultacin.
1. Ligera. Aqu encontramos un soplo holosistlico pulmo-
nar intenso de morfologa romboidal que llega al compo-
nente artico del segundo ruido y que en ocasiones lo cu-
bre. El S2 presenta un desdoblamiento amplio secundario.
El componente pulmonar del S2 es por lo general audible pe-
ro de menor intensidad que el artico.
2. Moderada. El soplo holosistlico en este paciente Es de in-
tensidad moderada, tambin es de morfologa romboidal y
apenas llega al componente artico del segundo ruido. El
segundo ruido es nico y es el resultado del cierre artico,
pero en ocasiones se puede llegar a auscultar un pequeo
chasquido protodiastlico que correspondera al compo-
nente pulmonar.
3. Intensa o grave. En estos pacientes el soplo es proto o pro-
tomesosistlico de baja intensidad y morfologa romboidal,
al igual que el anterior el segundo ruido es nico y el resulta-
do solo del componente artico. Existe tambin en casos
ya muy graves un chasquido protosistlico artico.
Situaciones especiales
Ruptura de cuerda tendinosa. Esto puede llegar a
ocurrir por valvulopata mitral reumtica crnica, endocardi-
tis aguda, degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral, in-
farto agudo del miocardio o trauma. La presencia de esta pa-
tologa se apoya mucho en la aparicin brusca de un soplo
holosistlico rudo y de gran intensidad que se acompaa
de un S3 Y S4 (si el paciente est en ritmo sinusal), adems
de esto se encuentra un componente pulmonar del segun-
do ruido aumentado de intensidad, la irradiacin del soplo
depender de qu cuerda tendinosa fue afectada. En pre-
sencia de ruptura de la cuerda tendinosa anterior el soplo se
irradia a la axila, sobre la columna vertebral a nivel torcico y
en ocasiones hasta la cabeza, cuando la ruptura fue de la
cuerda posterior se ausculta mejor en la base del corazn y
en ocasiones se puede irradiar a los vasos del cuello.
Disfuncin de msculo papilar. La presencia de es-
ta patologa ocurre con frecuencia en adultos con cardiopa-
ta isqumica, hipertensiva y cardiomiopata dilatada. El gra-
do, duracin y morfologa del soplo dependern del grado
de disfuncin Se genera un soplo regurgitante de tonalidad
alta, mesotelesistlico en forma de diamante o con acen-
tuacin telesistlica que termina antes de A2 y es de grado
III o menos. El S1 se encuentra acentuado, entre mayor sea
la disfuncin ms amplio es el desdoblamiento del S2 con
un P2 aumentado de intensidad adems de que el soplo se
vuelve holosistlico y ms rudo. Ea presencia de S3 es infre-
cuente al igual que el soplo diastlico apical. En presencia
de ritmo sinusal existe un S4 izquierdo a la auscultacin es
de mayor intensidad en el Apex pero se puede irradiar al bor-
de paraesternal bajo.
Cardiomiopata hipertrfica. La presencia de una
obstruccin dinmica subvalvular artica produce un soplo
sistlico intenso que es igual al de la estenosis artica. Su in-
tensidad y duracin estn relacionadas con la severidad de
la obstruccin, es de hacer notar que este soplo no tiene la
forma romboidal habitual de una obstruccin y que puede
o no estar presente en el reposo en pacientes con obstruc-
ciones mnimas, se ausculta mejor en los espacios 3 y 1 del
borde paraesternal izquierdo. El S1 se encuentra normal o li-
geramente acentuado. Puede existir un desdoblamiento
paradjico del segundo ruido, durante la maniobra de Val-
salva el soplo se acenta.
Aterosclerosis artica. En pacientes de edad avan-
zanda en ocasiones se presenta una lesin aterosclertica a
nivel valvular artico lo cual si no es importante no requiere
de tratamiento. Este cambio esclertico ocasiona un soplo
rudo o mediano, de intensidad baja que termina antes de
A2.
Insuficiencia artica sifiltica. Esta enfermedad a ni-
vel cardiaco ocasiona una dilatacin de la raz artica y pue-
de llegar a afectar directamente la vlvula. En cualquiera de
los casos la lesin valvular predominante es la insuficiencia
artica. Las caractersticas auscultatorias de esta patologa
son la presencia de un A2 con tonalidad metlica, un soplo
diastlico de insuficiencia artica que vara en intensidad de-
pendiendo de la importancia del flujo regurgitante. Se aus-
culta mejor en el tercer espacio intercostal borde paraester-
nal derecho.
Insuficiencia cardiaca. Una manera sencilla y rpida
de diagnosticar y clasificar el grado de falla cardiaca y su ori-
gen, derecho o izquierdo, es por medio de la auscultacin.
Aqu encontramos que el paciente presenta ciertos ruidos
que indican la presencia de una disfuncin ventricular, el
ejemplo clsico es la presencia de S3 en el adulto lo cual cul-
mina en el famoso "Galope". Cuando el estado de insufi-
ciencia cardiaca se ha vuelto crnico ocurren ciertos cam-
bios estructurales en el corazn, como es la dilatacin de las
cavidades, principalmente los ventrculos. Cuando ocurre
esto se encuentra que adems se dilatan los anillos de las
vlvulas aurculo-ventriculares lo cual ocasiona la presencia
de insuficiencia a este nivel en presencia de una vlvula nor-
mal.
Hipertensin arterial sistmica. El paciente hiper-
tenso, en quin el corazn trabaja contra una resistencia
vascular perifrica elevada, presenta algunos ruidos cardia-
cos secundarios a su enfermedad de base por el aumento
de la presin sistmica, el cierre de la vlvula artica es ms vi-
gorosa lo cual ocasiona una acentuacin del A2, se auscul-
ta en el segundo espacio intercostal derecho, se agrega a es-
to ya en presencia de hipertrofia ventricular un ruido auricu-
lar el cual se ausculta mejor en Apex con la campana, como
estos pacientes ya por lo general son de edad avanzada y su
enfermedad de base es un factor de riesgo para aterosclero-
sis tambin se puede agregar un soplo sistlico leve adems
de un soplo diastlico muy dbil, ambos auscultndose en
el tercer espacio intercostal izquierdo.
 CONSEJO
MEXICANO STUDIO DE
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CONTRA LA RA HI
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DERECHO DE AUTOR: EN TRAMITE

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