= Sistemas de vigilancia ee oe de las enfermedades Exe capitulo presenta una revision de los sistemas de rglancia del comportamiento de las enfermedades rela- onadas con las exposiciones laborales o ambientales El tso de sistemas de vigilancia de enfermedades en las po- Yaciones es un medio con una buena relacién costo-efec- thidad para la investigacion inicial acerca de los efectos | slasalud humana de los agentes peligrosos del lugar de ‘abajo o del ambiente, o para la identificacién inicial & patrones inusuales de morbilidad o mortalidad. Los di- Yersos tipos de sistemas de vigilancia actualmente dispo- 4 oe ofrecen una amplia gartediadide porenieass entender mejor los patrones de incidencia de la ‘afermedad y Bahea iS fhoaides primarias y secun- de control de la enfermedad. Se analizaran la vigi- jos componentes de un ita informacion acerca de para reducir la morbilidad y mortalidad y mejorar la salud. Es necesario considerar atributos diferentes con los ob- jetivos generale del sistema; vgilancia de los resultados dela salud contra exposicionespeligosas,recoleecion de informacién para una poblacién general contra vigilancia médica de una fuerza laboral, sistemas que se enfocan fen sélo condiciones de salud ambientales 0 laborales y determinaciones que puedan incluir recoleccién acti- ta de dates de salud y/o recepcin pasiva de reporte de ca afios recientes, la amenaza de terrorismo y nue- vas enfermedades (como el SARS) crearon esperanzas vata iglanca de aslo pablia para detecion opor Pare ie Motes. La vgilancia sindromatica se reiere a la 3 ands tematic de dts de sad red reuticos para detectar con rapidez sintomas y mol sogeran de un brote de una enferm de salud que tnenaza ala sad publica. datos, divlgacin , cuando Sea aprox ‘én hasta el final para un determinado itn a enfermedad arnbental ola 818 » Diagnistico y tratamiento en medicina laboral y ambiental de supervision médica). Ademés, todos los sistemas de vigilancia deben ser revisados periédicamente p gurar su ejecucion Optima y su utilidad. Se analizan Gjemplos tanto de vigilancia de enfermedades ambienta- les como laborales. Referencias CDC: Update guidelines for evaluating public health veillance systems, www.cdc gov/mmwr/preview/mmwr 115013a1 htm. CDC: Framework for evaluating public health surveillance sys tems for early detection of outbreaks, www.cde gow/mmvr preview/mmwr/rr5305al_htm. COMPONENTES DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA Los sistemas de vigilancia se han desarrollado para un determinado evento de salud, de importancia para la salud publica. Las caracteristicas de tales enfermedades 6 lesiones pueden incluir altas tasa de incidencia (para enfermedades agudas) severidad de efectos a la salud, prevencin, intervenciones efectivas, disparidades 0 de- Sigualdades asociadas con la poblacién afectada, costo social de eventos de salud no controlados ¢ interés pa- blico, Los siguientes puntos constituyen los componen- tes clave de un sistema de vigilancia de enfermedades de salud publica. # Objetivos del sistema: estos objetivos pueden incluir la deteccion de brotes de enfermedades, supervisar las tendencias, generar hipétesis acerca de la etiologia de Ia enfermedad, desarrollar es- tudios de investigacién y la evaluacién de los esfuerzos de intervencién. ‘* Definicién de caso: 1a definicién usualmente incluiré los detalles de la persona, tiempo y carac- teristicas del lugar que serin designados como un ‘caso. de. vigilancia confirmado. Estos. factores pueden incluir historia de exposicién a pestici Gis, extension geogrifica, periodo, sintomas nicos, hallazgos fisicos, resultados de laboratorios ¥ muestreo ambiental. Se debe hacer notar que dina vigilancia de definicién de caso puede no requerit el mismo grado de informacion diag Folds como el del diagndstico clnico de un te. | « Flujo organizado de informacién: la Siga H4-1 onae genie dee decried lujo de un pe ésta incluye el Pitch eee « Fuentes de datos: f tes de ca © Manejo de datos: ¢ manejo de re : Jimientos de los sist ¢ Métodos analiticos: proce sis de los datos ba * Reporte de hallazgos los datos bajo vigilan © Plan de divulgacién: pri tir la informacion de ve involucrados. * Plan de evalua simplicidad bilid: grupos part ca), (cuadro 44-1), repre comparacién con lo cién objetivo estudio, oportunidad de los comy duales y del sistema en conjun sistema a lo largo del tiempo. Referencia CDC: Update guidelines for evaluating public veillance systems, www.cde.gov/mmwr/preview/m: #15013al htm FUENTES DE INFORMACION PARA LA INDAGACION DEL CASO El entendimiento de la utilidad, asi como las limitacionss de las diversas fuentes usadas para la identificacion de 50s es critica en Ia vigilancia de las enfermedades cuadro 44-2 ilustra el grado relativo de confiemacs ddiagnéstica y de informacion poblacional asociada cos 8 fuentes tipicas de reporte de casos. Registros vitales Las fuentes predominantes de informacion en salud son los registros vitales. El registro ee aa de nacimiento y defuncion esté para laciones locales, nacionales ¢ in La informacién de un sistema generili. 818 © Diagnéstico y tratami de supervision médica). Ademas, todos los sistemas de vigilancia deben ser revisados periddicamente para ase gurar su ejecucion Optima y su utilidad. Se analizan ejemplos tanto de vigilancia de enfermedades ambienta les como laborales. Referencias CDC: Update guidelines for evaluating public healt Yeillance systems, www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwr 1r5013al htm CDC: Framew tems fi k for evaluating public health sur for carly detection of outbreaks, Preview/mmwr/rr5305al.htm, COMPONENTES DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA Los sistemas de vigilancia s determinado evento de salud, de importancia para la salud publica, Las caracteristicas de tales enfermedades © lesiones pueden incluir altas tasa de incidencia (para enfermedades agudas) severidad de efectos a la salud, Prevenci6n, intervenciones efectivas, disparidades 0 de- sigualdades asociadas con la poblacién afectada, costo social de eventos de salud no controlados e interés pit. blico. Los siguientes puntos constituyen los componen. tes clave de un sistema de vigilancia de enfermedades de salud publica han desarrollado para un + Objetivos del sistema: estos objetivos pueden incluir la deteccién de brotes de enfermedades, supervisar las tendencias, generar hipstesis acerca de la etiologia de la enfermedad, desarrollar es- tudios de investigacién y la evaluacién de los esfuerzos de intervencién. *Definicin de caso: la definicion usualmente incluira los detalles de la persona, tiempo y carac- teristicas del lugar que serin designados como tn caso. de vigilancia confirmado. Estos factores pueden incluir historia de exposicion a pestici- das, extension geogrifica, periodo, sintomas cli. nicos, hallazgos fisicos, resultados de laboratorios y muestreo ambiental. Se debe hacer notar que tuna vigilancia de definicién de caso puede no requerir el mismo grado de informacion diag. néstica como el del diagnéstico clinico de un Paciente, ‘+ Flujo organizado de informacién: la figura 441 prove un ejemplo de un diagrama de flujo de un sistema de vigilan + Poblacién bajo vigilancia: ésta incluye el area geo- agrifica o definida por la fuerza de trabajo cubser ta por el sistema de reporte. + Periodo para la recoleccién de datos: la vigilancia ser un sistema de acontecimientos 0 esta. imientos en un periodo finito. ‘* Recoleccién de datos: informacién del tipo de ca- 50 que es recolectado. iento en medicina laboral y ambiental (Ga identificadas de tes de caso: Fp © Manejo de datos: éstos inclu jo de bs, almacen: dimientos de los sistemas de * Métodos icos: procedin sis de los datos bajo vigilancia * Reporte de hallazgos: publicacion peri los datos bajo vigilancia, como un * Plan de d tir la inform n confidenc de datos uridad tS para el anil : talida, Feporte anual, i6n: procedimiento ion de la Para tranny igilancia alos grupos ve involucrados. * Plan de evaluacién: incluye la evaluacién de ly simplicidad y facilidad de las operaciones, fle bilidad en responder a las condiciones cambiane © necesidad de informacion, aceptacién por lo grupos participantes (p. ¢j., nidadmé dica), sensibilidad y valor’ predictivo positive (cuadro 44-1), representatividad de los datos ex comparacién con lo que es conocido de la pobla cién objetivo y del suceso salud que esta bao estudio, oportunidad de los componentes indiv. duales y del sistema en conjunto y estabilidad del sistema a lo largo del tiempo, Referencia pe Update guidelines for evaluating public health sur veillance systems, www.ede.gov/mmur/preview/mmvt #15013al.htm, FUENTES DE INFORMACION PARA LA INDAGACION DEL CASO El entendimiento de la utilidad, asi como las limitaciones de las diversas fuentes usadas para la identificacién de ca- Sos es critica en la vigilancia de las enfermedades. El Cuadro 44-2 ilustra el grado relativo de confirmaciéa diagnostica y de informacion poblacional asociada con ls fuentes tipicas de reporte de casos, Registros vitales {Las fuentes predominantes de informacion en resitads en salud son los registrosvitales El registro de infor macién basica de nacimiento y defuncion est dispont’ para las poblaciones locales, nacionales e internaciom 4a informacion de las causas de muerte se catego Pe un sistema general de. codigos, la Clasficaion Jn nacional de Enfermedades (CIE). La informacion de" srifica basica se recolecta en los recién nacidos 5 Padres y en los finados. Estos datos tienen la ay de ser de las poblaciones y estar izados bers ¢iertos parimetros minimos. En forma Geren pueden proporcionar valiosas impresiones "5 de variaciones regionales y tendencias seca ©. patrones de cambio. poblacional y ‘mortalidad: sultados reproductivos adversos 0 la ‘causa especifica pueden ser titiles para buscar &™Sistemas de vigilancia de las enfermedades ¢ 819 [stats ieaes ot a ae Freporte det médico Sean aOR sic aid Registros de egresos hospitalarios | Centro de control ‘Seguro de compensacién de envenenamiento , a | el rabajador | Mbedesat eer | | 2 salts pegat el) Registros de mortalidad Registros de laboratorio Tiveles de colinesterasa) Sistema de viglancia de reportes de intoxicacién aguda por pesticida Evaluar relacién entre la exposicion al pesticida y la enfermedad Descartar los no casos (jee820 # Diagnéstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental Cuadro 44~1. Analisis de la sensibilidad’ y valor ictivo positivo (VPP)? para un sistema de vigilancia de enfermedad. La sensibilidad de las mediciones de qué tan bien esta refleja el numero de los casos verdaderos en | Por otra parte, el VPP identifica un caso de vigilancia ‘epresentara un caso verdadero Nocaso] Total ord: ‘sero Vigilancia de caso de API| A 8 Ae Vigilancia de no caso c dD | C+D ais Are] Bed [AnB+O+0 “Abrovatran_ API = ntoxicacon aguda pov bestoas " Sensiblidad del caso repotado = AAC) ‘Valor predcve posto (VPP) = A’ (A + 8) mediciones. Aunque tienen las ventaja de una amplia cobertura, los registros de datos vitales tipicamente han tenido la desventaja de una carencia de informacion de- tallada de la enfermedad de interés y proporcionan bastante evidencia indirecta de la incidencia actual de la mayoria de enfermedades terminales. Mientras algunos sistemas de registros vitales contienen informacion de ‘multiples causas de muerte, la mayoria son restringidas a la informacion de la causa subyacente de causa de muerte, Como tal, son una buena herramienta indirecta para medir la tendencia de la incidencia de las enfer- medades con altas tasas de casos fatales (como cincer de pulmén), pero no brindan una adecuada informacién Gescriptiva de la incidencia de las enfermedades aso- ciadas con una buena supervivencia Registros hospitalarios Las fuentes institucionales de informacién enfocada en maorbilidad comiinmente estan disponibles para varios tos. Por Io general, los hospitales mantienen un Indice diagnéstico o resumen de egresos que refleja el censo de los pacientes hospitalizados mediante represen- tacién de las condiciones por un periodo determinado. En algunos casos, esta informacion se reiine para una amplia area geogrifica para reflejar el patron de hospita- (Capitan 4 lizaciones en las instituciones. La informacién pars fuentes sirve como una valioss herramienta de sk neacion para la distribucion de recursos dentro d. 1 Institucion, 0 para caracterizar algunas diferencias ert iretnsituciones. Esta informacion tambien puede sere Como un indicador, o signo de alarma temprana, de esas tados de salud de interés especial. Sin embargo, sino fe pce provee una amplia vision de morbilided para ty Poblacion de interés. Los datos de egresos homily: Flos pueden proveer valiosas percepciones del perfil dels Thentela y las necesidades de servicio. Sin embargo, para cacres condiciones, la descarga de datos tiende se. vresentar lon extremos, 0 los episodios de enfermedades Pificientemente severas como para requerir admisién hor- pitalaria. Esta informacion también puede incluir mil ves reportes de casos del mismo individuo con episodios pcurrentes de enfermedad mas que un tinico egreso hos- pitalario de un paciente. Los identificadores personales Shicos para cada caso pueden no estar disponibles debi- do a la confidencialidad. Estos datos pueden reflejar me- jor las necesidades urgentes de cuidados de un pequeso s ibgtupe mas que la incidencia 0 predominio de ls enfermedades de interés. Registros del lugar de trabajo ‘Algunos patrones mantienen la informacién de Is su- pervision médica de sus empleados Esta informacion Fefleja todo del uso voluntario de los servicios médicos 2 domicilio, desde padecimientos menores hasta lesiones y enfermedades cuyo reporte es obligatorio por ciertos ‘aspectos que son sobresalientes para la compatia. Tam- bien, algunos patrones offecen programas de deteccite médica de diversas condiciones que pueden ser mis pre- dominantes debido a ciertos riesgos laborales, o simple- mente como parte de un laboral extenso de bienestar. Algunos de los resultados de los escrutinios médicos en el lugar de trabajo se usan para sistemas = vigilancia regional. Por ejemplo, el reporte obligatocio de pplomo sanguineo realizado por médicos y laboratories © presenta en varios programas estatales del estado de vie- lancia de intoxicacién por plomo. Otras fuentes ‘Ademis de los datos de losadministrativos ¢ 1. Estos incluyen I, ke ee facilitar los estudios dj as bases de datos nae pesistros de las organiz, a ie oa outs de salud y otros programas de gran Pi eager dos médicos que estan dirigidos a pob) 7CMS. ae iene Federal Health Care Financing f dados médicos. Aunque estos programas esti dsehado para el uso médico mas que para in, Fmbién pueden servir como fuss de cuida- es objetivo, Medicaid Services Para la investgacin, eden fuentes valiosas para los Jores en cuidados de salud u otros tipes de in. n_epidemioldgica. Para una limitada exten: son, ¥ para subgrupos especificos, tales fuentes de informacion pueden servir como la base para la informa investigad vestigas cién integral socializada en cuidados de salud de algunos paises europeos. Aunque la informacién en salud puede ser limitada, estos programas son poblacionales para gru- pos identificados y pueden formar las bases para los in- dicadores preeliminares de patrones de salud, 0 para la seleccién hacia estudios mas profundos. Por ejemplo, en un estudio de casos control de cancer, los archivos de la HCFA (que incluyen a los individuos mayores de 64 afios) son cominmente usados para identificar controles potenciales en la poblacién en los grupos de mayor edad con un costo-eficiencia mayor que otros procedimien- tos, como el marcado digital aleatorio. Estas bases de datos también pueden ser usadas para examinar tan slo las asociaciones ecolégicas. La informacién de la tenden- cia de las ventas del estrogeno conjugado Premarin en el decenio de 1970-1979 se asocid temporalmente con una epidemia de cincer endometrial en mujeres posmeno- piusicas en California. El uso incrementado de la bis- Queda ‘por mastografia durante finales del decenio de 1980-1989 se asocié con una incidencia incrementada del estadio temprano del cancer de mama. Posterior. mente ambas asociaciones ecol6gicas demostraron que eran consistentes con Ia evidencia de estudios mas pro- fundos de casos controles y de cohorte. ee See Referencia CDC: Health topic: Surve health/surv_resources htm. iilance resources, www.cdeg0v/ EJEMPLOS DE SISTEMAS DE VIGILANCIA DE ENFERMEDAD Vigilancia de intoxicacion aguda Por pesticidas Sistemas stemas de vigilancia de las enfermedades + 821 Pesticidas al oficial de teriores al sain al de salud local dentro de las 24 h pos- Dara el Pesticide Mes Sena Las fuentes de. datos ellllenado de los sat on Program incluyen 1) Dorel oficial de salud gua anne dades por pesticides el doctor: 2) el que recibe el reporte de caso por dace 2) sl eepote inical del meico de enferme- Y lesiones laborales, qu = sates que es obligatorio para la Hfia Poco ens del tabajador,y 3) el Ca Personal de conta dete eee Toe eset de xia lent un reportede caso ace pesticida ‘olicitando la asistencia en un comisionado agricola del condado es responsable dela invetigacon de todos los incidents de tae s 2 pesticias en su area geogrfica, Los laboratorios especializados estatales proporcionan la asistencia anali- tica para la investigacién de exposicién a pesticidas. Se emplean criterios para indicar un incidente de alta prio- ridad, que necesite atencidn inmediata: efectos a la salud humana (muerte, casos hospitalizados o episodios con cinco 0 més enfermedades diagnosticadas médicamen- te), incidentes especiales (que involucren a los estados cercanos 0 a México), efectos ambientales (contamina- cién de aire, agua, animales y tierras), y pérdida 0 dano a propiedades (dependiendo de la extensién de la pér- dida financiera). Se hacen recopilaciones anuales de los casos, las cuales destacan importantes hallazgos de inves- tigacion, El cuadro 44-3 ilustra los resultados de tres afios de vigilancia de intoxicaciones agudas por pesticidas (API, del inglés acute pesticide intoxications), de 2000 a 3003. Existieron 3 627 casos evaiuados como relaciona~ dos con pesticidas con 99 (2.7%) hospitalizaciones y 13 (0.3%) muertes. La mayoria de los casos se present con Sintomas sistemicos (64.3%) e involucraba exposiciones Iaborales (72.8%). Dos actividades comunes en el mo- mento de la exposicién fueron a aplicacion de pesticidas (18.5%) y trabajo en el campo (14.9%). Para el periodo de 1982 a 1998, los pesticidas més cominmente involucrados en los episodios, labora: {es fueron hipoclorito de sodio, cloro y clorpirifos (para peated He de sadio, amnion iternario y el propargite Sete ute cuatro 44-4), Los casos no aborales tviron metam s6dico como la jcion mas comin @ oa Mga, en parte como tuna consecuencia de un gran rote ambi extensa naturaleza ya larga duracion de Debio ataiteal tase de datos de las APL ae re usada en el desarrollo de politicas822 © Diagnéstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental Ceri Cuadro 44-3. Datos especificos ‘ato Total de reportes recibidos a —______— wey 88 1316 = Vabencemenrea rex ‘4 378 65 | 450] som ar Categoria de los casos? “0 1025 ou oe Colac oe cag os ee Foeplakaadones i «|| 3 9 wen “Morialidad | alien Sacco, 5 ° 0 4 iy No menconales 6 ° 3 1 ‘Bi Efectos en la sal Jos casos ts sans bid ins tet atc, 503, 264 592 1081 (63), Reopretoros wos} 03 Zi ia) ied Dormatologecos y ocuares ze | 229 503 | 350 | taro (089 rcunstandias de a exposiin? eeucen parla ogous 47 192 702 405] 71879 ae eso | 40] 1025 a3 | aetna) Tidades tjecconades erie 15 expuesos orale ‘Apicacn de pestcdas 175 192 168 16 | ences Campo de tet 7 240 ot 50149 Mezclar y 54 52 69 65 240 (6.6) Epaquaamentoy procesariento rs 137 8 286 ‘Tanapone, amacengle y deposidn 2 23 18 is oe Respuesta de urgercia, 10 ‘0 5 12 a0 rcactin y tora 2 3 5 3 1303 " peatldarelaconado indica que la rlacion entre la exposién a pest Cae ete de crrelscce tart con a erdenca médica (p. ), NBCOn por coinesterasa, prucbas de alerga posivs,signos observed paren canara ca acinar og cord as) 1 ote aie Gocrecen, sean evdnrca neden 9 con aan ono No anetyento hase Pantie: oe ite norgacen te om te raed odca sero ks Wich ro cONALyoIe aseQaos ee * Capers dono moval carecen de documentos de residencia y no se sien- Adem: i ‘i ten autorizados a quejarse por sus problemas de salud _tividades te sigh Acta H: ¥ no buscan cuidados médicos; algunos individuos son Louisiana, Massachussets, Mi binacionales y reciben atencién médica en sus paises Nueva York, Oregon, Texa de origen (p.€)., México); y Ia naturaleza migratoria de Institute for Occupational Sa algunos individuos no permite el seguimiento 0 con- en colaboracién con la Eni tinuidad de los cuidados médicos, que ayudarian al _ cy (EPA), proporcionan fondos diagnéstico médico de més enfermedades leves o er6- _ coordinan la estandar rnicas. Con respecto a los sistemas de vigilancia, algu- nos cuestionan Ia severidad de la definicion de caso jue puede descartar algunos casos que pueden ser ver. API, Jas barreras de lenguaje y culturales del 1 el nivel de la comunidad médica y el perso- nal de vigilancia pueden plantear un problema por la diversa poblacién en California (especialmente entre Jos grupos de riesgo), ae investigaciones no prioritarias toman un largo tiempo para ser llevs eeitidedlaninadltsccieieala cecoleceion dar gi cainPesticidas eRe Definitive Hipoclorto de sodio /Olprobable ee 7 i re 118 a 7H 215 | Amonio cuaternario 46 ms 326 492 io Gore : 531 a 7 64 rae Clorpirifos 234i 98 75 Pr ite 289 1 0 ropa gi 19 20 8 44 787 Giifosato Pf a 490 150 79 Maton ie ey ‘e 3 as Giutaraldehido ae i 40 8 se Propetamtos 166 oa 205 7 331 ‘Acido cianiirioo 8 a $ 4 250 Bromuro de metilo 66 55 ‘6 0 at Metam sodio 103 20 n e Bb Metomil oe a an 8 22 Desinfectanes fondicos is ‘0 1 % ee Fosturo de aluminio 100 47 : ee c 2 ter Hoctro de cae i 3 ry ‘0 te Paraon % °3 ° : ts Nevntos 7 & ° : er tutta FA 2 i 8 ia Dinetoato * s i 0 ie Propoxur 3 * 2 3 is Creosote ¢ 2 Fa a” 1% Paraquat 15 25 59 13 112 “alone po aber Sistémico Ojosipiel “Definitivofprobable Posible __Definitivolprobable —‘Posible Total 1 83 54 5 3 2 4 0 ST 60. 8 h 7 2 a ih ’ 94 12 8 a en for pesticide intoxications. or Surveillance oh 2002,8:1 [PMID: 11843434], Registros de cancer ui del control basico de Ia en- acerca mandatos le824 # Diagndstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental a lo largo del pais. Estos hospitales voluntariamente con- tribuyeron con los resultados finales del programa, que formé la base de informacién de las diferencia en la su pervivencia esperada para los diversos tipos de céncer Desputs de a tercera evaluscon nacional de closes (Third National Cancer Survey) (para los afios 1969 a 1971), el NCT inicio tn sistema de vigilancia futura que integra los elementos de los programas de vigilancia nacional y el de resultados finales. Este programa, llamado Surveillan: «2, Epidemiology and End Results (SEER), recolecta y mantiene un sistema integrado de informacion de los Cinceres recientemente diagnosticados, Jo mismo que de los tratamientos bisicos y el seguimiento de la super Xivencia. Operando en varias éreas en EUA, el sistema SEER no fue diseftado para ser representativo de la po- blacién total, pero refleja en gran medida la diversidad de poblacion de EUA. Los datos SEER provienen de 14 registros de cincer en las poblaciones y tres registros suplementarios de los siguientes estados: Alaska, Ari- zona, California, Connecticut, Georgia, Hawai, lows, Kentucky, Louisiana, Michigan, Nueva Jersey, Nuevo México, Utah, Washington y Puerto Rico. El progra- ma SEER actualmente representa casi 26% de la pobla- cién de BUA, y es la base primaria para las estadisticas nacionales de incidencia y supervivencia de cancer Al final de 2002, la base de datos contenia mis de 3.2 millones de casos de cancer in situ e invasivo, con algunos diagnésticos hechos desde 1973. Cada ato se agregan cerca de 170 000 casos nuevos de las areas cu biertas por los registros. El cuadro 44-5 expone una visién general de las tasas de cincer por érganos y sistemas para el periodo mis reciente proveniente del programa SEER. Durante —=s (Capita 44 el periodo de 1998-2002, en EUA, el sitio prima cdncer con la mayor tasa de incidencia pan Eo tombe fue el de prostata (173.8/100 000) y para mujer fue gf de mama (134.4/100 000). En contraste, el incer de pulmén fue el sitio de cancer primario con Ia tag alta de mortaidad para, ambos géneroe (homit! 76,3/100 000; mujeres 40.9/100 000), Usando une sideracién del cincer que sea causado principal por las exposiciones ambientales/laborales come ejemplo, la figura 44-2 muestra la tendencia de ly je cidencia para el mesotelioma invasivo entre homie Este cincer, tiene un lento periodo de latenca de ng, de 20 afios entre el inicio de la exposicién a los tos y el desarrollo de la enfermedad clinicamente dene table. Hay una pequefa tasa de incidencia con vanes relativamente pequeda en mujeres para este mismo se odo Para ls hombres hay un notable increment en tasa de incidencia en los rangos de edades mayores ce pecialmente aquellos de 55 afios de edad o maytnc, Ademis, con el tiempo, existe un incremento en la ass de incidencia. A medida que los hombres alcanzan quinta década de vida, ha transcurrido el suficente dene Bo desde la exposicién original a los asbestos en el hga de trabajo para permitir que se hagan evidentes las mast, festaciones clinicas del mesotelioma. Cohortes sub. cuentes de trabajadores han incrementado su exposicién a los asbestos, y esto lleva a un incremento en las tsss de incidencia a trayés del tiempo. EUA no es el tinico en proporcionar los sistemas de registro de cincer en la poblacién, Muchos paises a lo largo de todo ef mundo también lo han realizado, aunque muchos de estos sistemas de reporte de cancer no son tan viejos ni tan detallados. La International Agency for pasals escamosas,Sist istemas de Vigilancia de las Sgura 44-2. Epidemiologia y resultados finales (SEER) de la vigilancia ajustada segin la edad de la incidencia para mesote- al ao 2002 de la poblacién estandar de EUA. ft on Cancer (IARC) (formada en 1965 por la ‘zacién Mundial de la Salud) ha publicado una de monografias de datos de incidencia interna- cal llamada Incidencia de cancer en cinco conti- ates, que comenzé en 1966 y fue publicada por uns acién predecesora, la Internation Union pee La ultima monografia contiene informacion de et proveniente de 50 areas del mundo, Estas mono talus son disefiadas para ser representativas, mas qe ®a abarcar a todas las poblaciones mundiales§ incl a datos de registros que satisfacen los sss ldad de datos de la IARC: En los altimos dect he, ‘us monografias han sido las dnicas fuentes v2 "12 | S‘nfrmacion de las variaciones internacionales en “Sdencia del cincer invasor entre hombres (afios 1979 a 2002). La tasa de incidencia es por 100 000 hombres residentes y estd ajustada por tos transversales, y también ha comenzado a generar restimenes de datos para sus 72 miembros registrados en EUA y 12 en Canada. statist htm. ater National Cancer Institute, SEER Cancer Statistics htt//seercancergov/es/1975_2003/, "American Association of Central£826 + Diagnéstico y tratamiento en medicna labora y ambiental JACION DE LA RELACION ENTRE ENFERMEDAD Y EXPOSICION “ongenital Defects Program de los CDC, existen centros C de investigacion en Arkansas, California, lowa, Massa chussetts, Nueva Jersey, Nueva York, norte de Caroli na, Texas y Utah. Los objetivos de estos centros incluyen la expansion y la mejoria de los sistemas de vigilancia de defectos al nacimiento existentes, lo mismo que la part: cipacién en el National Birth Defects Prevention Study Esta colaboracién nacional multicéntrica es un estudio de casos-control en infantes nacidos con anormalidades congenitas mayores ¢ incluye la evaluacion de las ex posiciones ambientales y laborales. También, los CDC Costean otros estados o territorias para mejorar la exac titud en la recoleccidn de datos y conducir activi dades de intervencion para los principales defectos de nacimiento: Arizona, Colorado, Florida, Illinois, Mi chigan, Minnesota, Nueva Hampshire, Nueva Yersey, Ohio, Oklahoma, Puerto rico, Rhode Island, Vermont y Virginia. Uno de los mis grandes de estos registros es el de California, Combinado con los datos de registro al nacer (que provee el denominador para las tasas de defectos al nacer), este registro ha dado importante informacién descriptiva y analitica de la incidencia de un amplio es pectro de defectos al nacimiento. Un ejemplo es un estu: dio de los factores de riesgo asociados a pesticidas en California, Los investigadores entrevistaron a | 299 mu jeres con hebés nacidos con hendiduras orales, defec tos del tubo neural, defectos cardiacos del cono troncal o defectos en miembros, y los compararon con 734 muje- res con bebés que carecian de defectos al nacimiento, El contacto con pesticidas durante el embarazo fue repor- tado en 78% de las mujeres entrevistadas con activi- dad residencial para control de plagas, siendo éste el tipo mas comtin de exposicion (figura 44-3). Se obser-varon riesgos elevados para hendiduras orales, defectos del tu- bo neural, cardiacos y en extremidades entre mujeres cexpuestas a la jardineria del hogar, y defectos del tubo neural entre mujeres que vivian a un cuarto de milla de los campos de cultivo, Referencias California Birth Defects Monitoing Program, www.chdmp org, CDC: Birth defects registry, www.cdegov/ncddd/bd/bdsuy, tm. Trabajo de la madre Repelentes de insactos Fumigacion Fogger para insectos F=7% ‘Trabajo del padre Otro contol de pulges ‘Collar para pulgas de la mascota “Wii on un ree do 400m akedecor dela slortra | Cont epiagas casoras ss (Capituly 44 Los sistemas de vigilancia dependen principalmente de Jos reportes clinicos de casos, de manera que el diagnos enfermedades ambientales y laborale ico exacto de j » para los proveedores de cuid peci s mas intoxicaciones agudas facilments Metectables. Debido a que las exposiciones ambient ¥ laborales pueden estar asociadas con demandas mé dicas no especificas (especialmente en los estadios inj Gales de la intoxicaci6n), es muy atil enlazar la revisién médica tradicional de los érganos y sistemas con una his 2) los de salud, es oria de exposicion (véase capitulc *oriin la evaluacion de la asociacion de una determina da exposiciin t6xica 0 riesgo fisico en el medio laboral ambiental y una condicién clinica, las preguntas clave que hay que considerar inclu «# Se estén considerando los sintomas y signos fisi Cos apropiados para el agente de exposicion? # (Hay en el ambiente circunvecino compafieros de trabajo u otros que estén enfermos (p. ¢)., areas de lugar de trabajo, residenciales, escuelas, vecin dario y recreaciona + (Tiene sentido el tiempo entre el episodio de ex- posicién y el inicio de los problemas de salud? * {Hay confirmacin de exposici6n fisica al pesticida (p.c),, historia de actividad con contacto directo 0 exposicion al agente, muestreo de residuo dérmico, contaminacién probada del agente de la ropa del trabajador u otros equipos protectores personales)? * cExiste algiin registro de datos de vigilancia am- biental (p. ej., muestreo de volumen, pruebas del aire, terreno 0 agua)? * cHay algin registro de resultados de vigilancia biologica? * Cuil es la plausibilidad biologica del efecto a la salud resultante, dado el escenario de exposicin? * Se pueden descartar otras exposiciones sin agen- te o problemas de salud preexistentes? Una exposicion concurrent efecto, exacerbat © ger pipet probed er iede salud bajo estudio, ticamente la exposicie ™4Popiado el osicién ld liminar automé posible factor cuands wag! @°O%tl 0 ambiental ao™ current in pest Ta cxPosicion suby salud labor aah 4, «2 CON un especiali tuaciones de multiples las complicadas enfermedad INVESTIG, CIO! GRUPOS DE ENPeE eS DE ENFERMEDADES Diagnéstico médico * Formular un diagndstico mé ‘ sdico tentativo. Confirmar el diagndstico de caso identificado, Revisar los expedientes médicos (de clinicas, de hos- pitales, de la compafia), Revisar cualquier prueba bioldgica (p. ¢j,, sangre, orina, o prueba de aire inhalado o componentes 6 metabolitos originales) Revisar el procedimiento de descontaminacién para el paciente, medios y sistema de transporte. * Consultar con los proveedores de cuidados de salud tratantes Todos estos casos iniciales representan el grupo de “ca- sos indice”. Identificar casos no reconocidos * Entrevistar otros individuos expuestos. + Stes tactile enviar aos indidues no expuesos * Entrevistar mie Pos ore de cuidados de salud de — dlinicas: jes en el drea del brote para detectar © Evaluar la si lacion y rado(s), tiempe de descar la exposicion * Dew tenedores originales y rotulos 0 ficha de datos de seguridad y equipo de proteccién personal, s4 estén disponibles. * Revisar alguna exposicion pasada o registros de lancia biologica, y resultados del mucstreo ambsentd, Caracterizar los casos * Crear una lista de casos indice, casos adicionales © in- dividuos expuestos. El cuadro 44-7 idustra Ia lines ‘Sent durante una aplcaciin reciente a meso Oia te pesincs ‘carbamato (Temik) en una plantacén de pldtance y el oul tere: uno © mas sintomas consistentes con ithbiotn por colnesters- ‘a (véase la parte inferior del cvadro). Para aquetics rabayadores ue recibieron atencién médica, la reversed de los ento- ‘mas posterior al ratamerto con atropina prove la conirmaciin {de inhibicion por colinesterasa Categoria de efecto Taeaud828 # Diagnéstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental (Capi 4g los trabajad Cuadro 44-7. Ejemplo de una linea de sujetos en un brote de investigacién entre Kinase Plantacién de plétanos involucrados on aplicacion de pesticidas. Todos los trabajadores expuestos fuera, hombres y de origen hispano. La aplicacién en mochila de Temik (un nematicida carbamato) se his Parcialmente por aproximadamente 5 h en parte durante las lluvias intensas Nombre | Edad | Titulode | Inicio de los trabajador | “sintomas Trabajador 1 Py ‘Aplicadores que | Al final de la | Vertigo, debi-lidad, f aeapaaeia oe cargan ena es-| apicacion | diaea, vomito | pina, hosptaiza palda | 80 por un ofa oe Trabalador2 | 21 | Aplicadores que | 30 min despuds | Cofalea severa | Ninguno | Apicnso ‘cargan en la es- | de terminar la } ern aida apicacion a ii Trabajador 3 31 | Aplicadores que | Dentro de la ho- | Vertigo, debiidad, | Respuesta a atro- | Aplicando Desconceigs Carganona'oo| ral trmmnar i | Garren, rauseas, | pina hospaize | Temk paisa aplcacon | vorto| 0 por un ola Trabsjador4 | 24 | Apleadores uo [Deno de lah | Vargo, anorena, | Respuesta a ato | Aplcando | Desoauaar cargan en ia es |ra a erminar a | dolor abdominal,” | pina, hosptahza. | Terk pala plcacin | darea por un dia Trabajador | Desconocida | Apicadores qe | Dento de la ho [Nausoas Observacion en | Apicando | Descononay cargan en la e-| aa erminar la la sala de urgen- | Temik | palda aplicacion cias por aproxi- madamente 5 Trabajador 6 | Besconocisa | Apicadores que | Deno de a ho- | Nausoas Observacion en | Aplcando | Descenocde cargan en a e-| a al trmnar la la sala de urgen- | Temi pala aptcacion las por aprox mademente 5h Trabajadores | Aproximade- | Apicadores que [Nose reporta-| No se reportaron | Ningune repors | Apicando ~~] Desoonoate 7015 |mente20a ron Se Se ‘ado Temi 40 *\ equpo personal de proton EPP) vada por ol vabandr indy Dots, cvs, mascara da canichov gomnes de accién creada para un ejemplo de un brote en los los médicos la tasa de incidencia es todavia muy at trabajadores de bananeras. 33.3% [(5/15) x 100] * Finalmente, se puede comparar la incidencia de brotes Curva epidémica con la incidencia en la poblacién en general y realizar tuna prueba de importancia estadistica para evaluat ‘eTiazar un disgrama externo dela incidencia'en una _¢ probable aie e/ta sleyadla earn em grifica comparando el nimero de casos contra el dela casualidaal tiempo de inicio de los sintomas (figura 44-4), Re mendaciones Relacién dosis-respuesta para la intervene * Determinar la severidad de los casos y compara Resumi acién acumulada durante | con la intensidad de laexposicin. De esta forma, se investgacto’ i ee be aaaaezon |e Faas | eset | oe [eee —= “Fargo me oced | a wf aagzanasa | 169 = ee anenao| | | fears ‘60 (1341.91) ers 681 200) | ae ® aut ne ae ee ie =e Gener v2 smiqarzao | 103 Kiescare | teatazeon oa __| 1750140207 te entre vecindarios con diferentes niveles de 4 varios peligros ambientales, como las emisien ‘en coma, la vigilancia también ofrece una poderosa he~ rramienta para un mejor entendimiento de las causas 0 la historia natural de la enfermedad Yehiculos automotores o el uso de pesticids aise Tales estudios no establecen por si mismos un capa, Enlace geogréfico el origen de la enfermedad, pero dichas obseni pueden proporcionar evidencia valiosa para dale La informacion del registro de enfermedad ha sido una hipdtesis que pueden ser probadas en otros divi importante fuente para un mejor entendimiento de los studios mas complejos. Asimismo, estas hemaniets patrones de la enfermedad, y una importante herramien- han probado ser ayudantes valiosos para los estudisit ta de planeacién para programas de prevencidn secunda- grupos de enfermedades, o en la evaluacion del past ria, Los registros poblacionales, por lo general, recolectan impacto a [a salud de riesgos ambientaes ident informacién de direcciones que puede ser geocodifica-_ en la salud de una comunidad. das en varios niveles de alcances con rango de cobertura Los estudios ecolégicos no son nuevos Data geogrifica por estado, pais, cédigo postal, censo regional, _ nos de las clisicas observaciones de John Snow acess © grupo de cuadras para las coordenadas actuales del las tasas 8 0 9 veces mayores de muertes por en mundo real (brindan informacion de la localizacién tre los residentes de Londres abastecidos por © exacta de un hecho dentro de una cuadra de una ciu- pania de agua Southwark y Vauxhall a mediads® dad). La disponibilidad creciente de referencias de infor- siglo XIX. Se infirié que la observacién sgeogrifica basadas en censos caracteristicos dela __rpida intervencién en salud publica, con poblacion, mediciones de exposicion ambiental, geogra’ munejo\de le Sr fia fisica y de creciente tecnologia compleja en sistema Pump), y lai it Sal de informacion geogrifica (GIS, del inglés geographic a Iga introducci6n de a information system), provee oportunidades para evaluat mente canes de agua filtrar el i patrones de la enfermedad en el contexto de un amplio_identicad cl Witte yaloae rango de factores.