UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLICADA

ACADEMIA DE DOCENCIA CLINICA Y DE CAMPO

FICHA DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

R= 16031543
M.T.G.
EDAD: 58 AOS
SEXO: MASCULINO
LUGAR DE PROCEDENCIA: GUADALAJARA,JAL
MUNICIPIO: TLAQUEPAQUE
SERVICIO: CX PLASTICA
DIAGNOSTICO: QUEMADURA DE 2DO. GRADO SUPERFICIAL PROFUNDA
DOMICILIO: GRACIELA OLMOS # 2209
COL. SANTA CESILIA
GUADALAJARA, JAL
CEL. 3334578982

MEDICO:
A LA EXPLORACION DEL PACIENTE DESPERTO REACTIVO, TRANQUILO, CONCIENTE ORIENTADO EN PERSONA PERO DESORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO Y
CON DATOS DE DELIRIO A PESAR DE ESTO EL PACIENTE ES COOPERADOR Y SE PUEDE INTERACTUAR CON EL
PIEL CON LESIONES DE 2DO. GRADO SUPERFICIAL EN CUELLO, TORAX Y ABDOMEN Y EN AMBAS EXTREMIDADES SUPERIORES, ASI COMO EN MUSLO DE
EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA Y SOLO CON ZONAS EN TORAX DE APROX. 4 CM. DE QUEMADURA PROFUNDA CON TEJIDO DE GRANULACION SIN
SECRECION PURULENTA O ZONAS NECROTICAS.
CABEZA:
PACIENTE CON OJOS CON PUPILAS ISOMETRICAS NORMORREFLECTICOS, RESTO SIN ALTERACIONES, CON CUELLO LESION POR QUEMADURA EN LA PARTE
LATERAL IZQUIERDA CON CATETER VENOSO CENTRAL YUGULAR MOVIL, NO SE PALPAN ADENOPATIAS O ALGUNA OTRA MASA
TORAX: CON AREA PULMONAR HIPOVENTILACION GENERALIZADA, NO AUSCULTO ESTERTORES O SIBILANCIAS AREA CARDIACA CON ADECUADOS RUIDOS
EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA RITMICOS CONCORDE AL PULSO, NO AUSCULTO SOPLOS O RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE
PANICULO ADIPOSO BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA PERO SI A LA SUPERFICIAL POR QUEMADURA, NO SE PALPAN
VICEROMEGFALIAS DEBIDO AL TEJIDO ADIPOSO Y AL DOLOR QUE SE LE OCASIONA POR QUEMADURAS, RESTO SIN ALTERACIONES
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FICHA DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

RESUMEN CLINICO:
PACIENTE EL CUAL ES ACEPTADO POR NUESTRO SERVICIO PARA MENEJO GENERAL Y APOYO EN MANEJO VENTILATORIO EL DIA DE HOY CUMPLE 72 HRS.
SIN VENTILACION MECANICA TOLERADO ADECUADAMENTE POR EL PACIENTE SIN PRESENTAR DETERIORO VENTILATORIO O ELEVACION DE LA FRECUENCIA
VENTILATORIA O CARDIACA SIN PRESIENTAR DESATURACION SOLO CON APOYO DE PUNTILLAS NASALES A 3L/MIN. DURANTE SU ESTANCIA EN LA UCL EL
PACIENTE CON MEMORIA APARENTE SIN ALTERACION HEMODINAMICA O VENTILATORIA SOLO CON PERSISTENCIA DE LA FIEBRE LA CUAL CEDIO TRAS EL
RETIRO DEL CATETER VENOSO CENTRAL SUBCLAVIO DERECHO
DIAGNOSTICO CLINICO DEL PACIENTE ACTUAL:
QUEMADURA DEL 50% SUPERFICIAL PROFUNDA SIN DATOS DEL INFECCION
NEUMONIA ADQUIRIDA EN SERVICIOS DE SALUD
INFECCION RELACIONADA EN CATETER CENTRAL
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FISIOPATOLOGIA

QUEMADURA: LAS QUEMADURAS SON LESIONES DE PIEL Y/O MUCOSAS PROVOCADAS POR AGENTES FSICOS, QUMICOS O
BIOLGICOS Y DEPENDIENDO SU EXTENSIN Y PROFUNDIDAD REQUIEREN SLO MANEJO LOCAL O TAMBIN GENERAL.

AGENTES FSICOS:

FUEGO (55%), LQUIDOS CALIENTES (25%), ELECTRICIDAD (5%), RADIACIN SOLAR, RADIOACTIVIDAD, FRO (CONGELACIN).

AGENTES QUMICOS:

ACIDOS , LCALIS, DERIVADOS DEL PETRLEO (12%).

AGENTES BIOLGICOS:

ALGUNAS SECRECIONES DE REPTILES Y MEDUSAS, INSECTOS Y BATRACIOS (3%).

TIPOS DE QUEMADURAS:

A 1ER. GRADO = ERITEMA (SOL)

2DO. GRADO
= FLICTENA (LQUIDOS CALIENTES)
SUP
2DO. GRADO ESCARA PARCIAL (FUEGO EXPOSICIN
AB =
PROF. CORTA)
ESCARA COMPLETA (FUEGO EXPOSICIN
B 3ER. GRADO =
PROLONGADA ELCTRICAS).
LA DISTINCIN DE LOS TIPOS DE QUEMADURAS ES IMPORTANTE POR SU SEMIOLOGA LOCAL, EVOLUCIN Y SECUELAS, LAS DE TIPO
A SON DOLOROSAS, EPIDERMIZAN Y DEJAN SECUELA ESTTICA MNIMA; LAS DE TIPO B PRCTICAMENTE NO DUELEN, REQUIEREN
INJERTO Y DEJAN SECUELAS ESTTICAS IMPORTANTES Y FUNCIONALES DEPENDIENDO DE SU UBICACIN, EN OCASIONES
REQUIEREN AMPUTACIONES.

EN LAS QUEMADURAS AB O INTERMEDIAS, DEPENDER SU EVOLUCIN SEGN EL GRADO DE COMPROMISO DE LOS ELEMENTOS DE
REPARACIN DE LA PIEL Y SU TRATAMIENTO; LA MACERACIN E INFECCIN FAVORECEN LA PROFUNDIZACIN Y LA EVOLUCIN
SER DE UNA QUEMADURA DE TIPO B; EN CAMBIO AQUELLAS QUE NO SE MACERAN NI INFECTAN EVOLUCIONARN COMO TIPO A;
DEPENDE TAMBIN LA LOCALIZACIN Y EL GROSOR DE LA PIEL, AS POR EJEMPLO LAS QUEMADURAS DEL DORSO DEL TRONCO
EVOLUCIONAN CON MAYOR FRECUENCIA FAVORABLEMENTE SIENDO BIEN TRATADAS Y EVITANDO EL APOYO.

LA EXTENSIN DE LA QUEMADURA ES TAMBIN UN ASPECTO IMPORTANTE QUE HAY QUE CONSIDERAR Y SE DETERMINA EN
PORCENTAJE DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA, UNIVERSALMENTE SE CALCULA EN 9% LOS DIFERENTES SEGMENTOS: CABEZA
Y CUELLO, TRAX ANTERIOR, TRAX POSTERIOR, ABDOMEN ANTERIOR, ABDOMEN POSTERIOR, MIEMBRO SUPERIOR DERECHO,
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, MIEMBRO INFERIOR DERECHO ANTERIOR, MIEMBRO INFERIOR DERECHO POSTERIOR, MIEMBRO
INFERIOR IZQUIERDO ANTERIOR Y MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO POSTERIOR, GENITALES Y PERIN 1%.

LA SUMA DA 100% DE LA SUPERFICIE CORPORAL.

ESTE CLCULO CONOCIDO COMO REGLA DE LOS 9 ES VLIDA PARA EL ADULTO, EN LOS NIOS LOS PORCENTAJES SON DIFERENTES
Y VARAN CON LA EDAD, LA CABEZA ES MAS DESARROLLADA Y VA DISMINUYENDO CON LA EDAD EN CAMBIO LOS MIEMBROS
INFERIORES SON MS REDUCIDOS Y AUMENTAN CON LA EDAD ESPECIALMENTE EL MUSLO. POR ESTO EL PORCENTAJE
CORRESPONDIENTE A LA CABEZA ES DE 18 EN EL MENOR DE UN AO 17 AL AO, 16 A LOS 5, 11 A LOS 10 Y 9 A LOS 15; EL TRONCO Y
LAS EXTREMIDADES INFERIORES SUBE EL PORCENTAJE DE 32 A 36 Y DE 15 A 18 RESPECTIVAMENTE.

OTROS FACTORES A CONSIDERAR:

a. LA EDAD DEL PACIENTE, EN LAS EDADES EXTREMAS, EN LACTANTES Y ANCIANOS LAS QUEMADURAS TIENEN UN CARCTER
MAS GRAVE POR SUS REPERCUSIONES GENERALES; AS POR EJEMPLO EN UN PACIENTE MAYOR DE 70 AOS UNA QUEMADURA DE
10% DE SUPERFICIE CORPORAL PUEDE SER CRTICA E INCLUSO MORTAL.
b. ENFERMEDADES ASOCIADAS: DIABETES, CNCER, RENALES, CIRROSIS.
c. ENFERMEDADES INTERCURRENTES: CARDIOPULMONARES, INFECCIOSAS, LCERA DE STRESS.
d. LOCALIZACIN DE LAS QUEMADURAS, CARA, PLIEGUES, COMISURAS, PERIN, GENITALES, INJURIA RESPIRATORIA.

RELACIONANDO LA EDAD DEL PACIENTE CON LA EXTENSIN Y PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS SE LOGRA TENER UNA
 EVALUACIN PRONOSTICA DE LA GRAVEDAD Y POSIBILIDAD DE SOBREVIDA, DE DONDE SE DESPRENDE EL INDICE DE
GRAVEDAD QUE SE OBTIENE MEDIANTE LA FRMULA SIGUIENTE:

I.G.=(%QAX1)+(%QABX2)+(%QBX3)+EDAD (MNIMO 20).

EN MENORES DE 20, SE SUMA A 20 LOS AOS QUE FALTAN PARA ALCANZAR ESTA EDAD BASE; POR EJEMPLO UN PACIENTE
DE 14 AOS TENDR UN FACTOR DE EDAD DE 26 PUNTOS Y EN UN INFANTE DE 4 SU FACTOR SER DE 36 PUNTOS.

ADEMS DE LA GRAVEDAD VITAL DEBE TAMBIN EVALUARSE LA GRAVEDAD FUNCIONAL, DADA PRINCIPALMENTE POR LA
LOCALIZACIN Y PROFUNDIDAD; LA GRAVEDAD ESTTICA LA QUE TAMBIN EST DETERMINADA POR ESTOS DOS FACTORES
Y LA GRAVEDAD PSQUICA QUE NO PUEDE DESCONOCERSE, ES UN ASPECTO MUY PERSONAL DE CADA PACIENTE EN CUANTO
A SU EDAD PERSONALIDAD, MEDIO QUE LO RODEA, FAMILIA, APOYO PSQUICO; NO ES POSIBLE ESTABLECER PARMETROS
PARA EVALUAR ESTE ASPECTO.

FISIOPATOLOGA:

SIENDO LA QUEMADURA UNA LESIN INFLAMATORIA CONSTANTE CON MUERTE CELULAR POR LA ACCIN DIRECTA DEL AGENTE
QUE PRODUCE COAGULACIN PROTOPLASMTICA Y A LA QUE SE SUMA LA ISQUEMIA PROLONGADA SECUNDARIA POR
COAGULACIN INTRAVASCULAR, LA SUPERFICIE QUEMADA SUFRE ALTERACIONES QUE AFECTAN EL ESPACIO VASCULAR,
LIBERNDOSE SUSTANCIAS VASOACTIVAS QUE OCASIONAN AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DEL ENDOTELIO CAPILAR Y EN
GRADOS MXIMOS COAGULACIN INTRAVASCULAR; ESTOS FENMENOS MARCAN LAS CARACTERSTICAS SEMIOLGICAS DE LA
QUEMADURA, SU EVOLUCIN Y SU CURSO DESTRUCTIVO O REVERSIBLE.

LAS SUSTANCIAS VASOACTIVAS ENTRAN A LA CIRCULACIN GENERAL QUE SE SUMA AL DESEQUILIBRIO COLOIDO-OSMTICO POR
LA FUGA DE PROTENAS, FAVORECIENDO EL EDEMA EN EL RESTO DE LOS TERRITORIOS; LA FUGA PLASMTICA Y CONSECUENTE
CONTRACCIN DEL VOLUMEN CIRCULATORIO DETERMINA, SI NO HAY UNA REPOSICIN ADECUADA, ESTADOS DE SHOCK POR
FALTA DE MICROCIRCULACIN; SE SUMA LA HEMOCONCENTRACIN ENTORPECIENDO LA CIRCULACIN CAPILAR, FAVORECIENDO
LA COAGULACIN INTRAVASCULAR QUE AGRAVA EL DFICIT CIRCULATORIO. LA HIPOXIA MANTENIDA OCASIONA ACIDOSIS QUE
DETERMINA ALTERACIN DE LA MEMBRANA CELULAR PROVOCADO SALIDA DE POTASIO Y ENTRADA DE SODIO, SI LA HIPOXIA ES
MUY INTENSA HAY DESINTEGRACIN ENZIMTICA CON PARALIZACIN DE LA ACTIVIDAD METABLICA CELULAR TRADUCINDOSE
EN FALLA ORGNICA FUNCIONAL MLTIPLE.

TRATAMIENTO:

LOCAL:

COMO NORMA GENERAL DEBE EVITARSE LA CONTAMINACIN, POR LO QUE EST CONTRAINDICADO LA COLOCACIN DE POLVOS,
CREMAS, UNGENTOS, ACEITES Y CUALQUIER OTRO TIPO DE MATERIAL; EL ASEO CON CHORRO DBIL DE AGUA FRA PUEDE SER
EMPLEADO, TIENE SU LIMITACIN PARA QUEMADURAS POR CAL EN POLVO U OTROS QUMICOS QUE PUEDEN PROVOCAR CON EL
AGUA UNA REACCIN CON AUMENTO DE CALOR QUE PUEDA AGRAVAR LA QUEMADURA; LAS QUEMADURAS MS FRECUENTES POR
FUEGO Y LQUIDOS CALIENTES PUEDEN ASEARSE CON AGUA FRA CONSIGUIENDO ADEMS DE LA LIMPIEZA CIERTO GRADO DE
VASOCONSTRICCIN Y EN PARTE ALIVIO DEL DOLOR, A CONTINUACIN CUBRIR LA QUEMADURA CON UN PAO LIMPIO QUE PUEDE
SER PLANCHADO PREVIAMENTE. POSTERIORMENTE SE EFECTUAR LA CURACIN DEFINITIVA EN EL LUGAR DE ATENCIN
HOSPITALARIA.

SI LA CURACIN ES CASERA DEBE REALIZARSE CON LA MAYOR ASEPSIA POSIBLE CON LAVADO DE MANOS, PUDIENDO EMPLEARSE
GASA ESTERILIZADA CON FURACIN EN SOLUCIN NO MUY EMPAPADA Y CUBRIR STA CON APSITO GRUESO ESTERILIZADO.

EN LAS QUEMADURA AB Y B ESPECIALMENTE CIRCULARES EN EXTREMIDADES EST INDICADO REALIZAR ESCAROTOMA

LONGITUDINAL HASTA LA FASCIA CON EL FIN DE EVITAR LA ISQUEMIA DISTAL, ESTO DEBE REALIZARSE EN EL MEDIO
HOSPITALARIO.

LAS QUEMADURAS DE CARA SE PUEDEN MANEJAR AL AIRE CON ALGN TPICO COMO FURACIN EN SOLUCIN.

LAS QUEMADURAS QUE REQUIEREN INJERTO DEBEN TENER UN TEJIDO GRANULATORIO LIMPIO Y REGULAR QUE SE CONSIGUE CON
ESCARECTOMA PRECOZ Y CURACIONES ADECUADAS; LA COBERTURA PUEDE REALIZARSE CON HOMO-INJERTO (PIEL DE CADVER)
O HTERO-INJERTO (CERDO) COMO TAMBIN COLGENO EN HOJAS, FIBRINA, OTROS SINTTICOS, PIEL ARTIFICIAL; ESTA
COBERTURA ES TRANSITORIA Y DEPENDE SU USO DE LAS CONDICIONES LOCALES Y GENERALES DEL PACIENTE, DEL PORCENTAJE
DE SUPERFICIE QUEMADA Y PORCENTAJE DE SUPERFICIE DADORA. LA COBERTURA DEFINITIVA SE CONSIGUE CON AUTOINJERTOS O
CULTIVO DE EPIDERMIS.

GENERAL:

1. EN EL QUEMADO GRAVE DEBE MANTENERSE UNA VA AREA PERMEABLE, CON INTUBACIN SI HAY SOSPECHA DE
INJURIA RESPIRATORIA, INCONSCIENCIA TRAUMA CERVICAL O TORCICO ASOCIADO.
2. LA ANALGESIA Y SEDACIN DEBE REALIZARSE SLO POR VA INTRAVENOSA EN DOSIS PEQUEA SEGN NECESIDAD Y
EN LO POSIBLE EVITANDO EL USO DE OPICEOS.
3. REPOSICIN LQUIDA INTRAVENOSA: DEBE TENERSE VA VENOSA PROFUNDA CENTRAL EN EL PACIENTE QUE EXIJA
APORTE DE VOLUMEN IMPORTANTE Y CONTROLES HEMODINMICOS SERIADOS. ES OBLIGATORIO PARA TODO
PACIENTE CON MS DE 20% DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA.
EL APORTE DE LQUIDO SEGN FRMULA DEL SERVICIO DE QUEMADOS DE LA ASISTENCIA PBLICA ES EL SIGUIENTE:

- % QUEMADURA TIPO AX4 = ML

- % QUEMADURA TIPO ABX3 = ML
- % QUEMADURA TIPO BX2 = ML
SUMA IGUAL VOLUMEN
= ML
PARCIAL
VOLUMEN PARCIAL POR
KG/PESO (MXIMO 150 ML POR = VOL. TOTAL 24 HRS.
KILO DE PESO)

4. EL 50% DEL VOLUMEN TOTAL DEBE ADMINISTRARSE EN LAS PRIMERAS 8 HRS. Y EL 50% RESTANTE EN LAS 16 HRS.
SIGUIENTES.
SI LA REPOSICIN SE REALIZA CON ATRASO EN LAS PRIMERAS 8 HRS. DEBE RECUPERARSE EN EL MNIMO TIEMPO
POSIBLE AUMENTANDO LOS APORTES HORARIOS INICIALES CALCULADOS CON EL FIN DE RETOMAR EL RITMO DEL
PRIMER DA, DEBE TENERSE PRESENTE QUE ESTA FRMULA CONSTITUYE UN ESQUEMA BSICO DE MANEJO Y DEBE
SER AJUSTADO MEDIANTE ESTRICTOS CONTROLES HEMODINMICOS Y DE LABORATORIO, ESPECIALMENTE PRESIN
VENOSA CENTRAL, HEMATOCRITO, GASES EN SANGRE, ELECTROLTICOS PLASMTICOS, DIURESIS HORARIA Y PESO
DEL PACIENTE.
EL VOLUMEN DE REPOSICIN DEL SEGUNDO DA ES EN GENERAL EL 50% DEL CALCULADO PARA EL PRIMER DA CON
UN MNIMO DE 50 ML POR KILO DE PESO.
ES HABITUAL EL APORTE DE SOLUCIONES COLODEAS PARA REPONER EL PODER ONCTICO INTRAVASCULAR Y
PROVOCAR UNA MAYOR REENTRADA DE LQUIDO EXTRAVASADO, LA CANTIDAD DE SOLUCIN COLODEA EMPLEADA
DEPENDER DEL ESTADO CARDIOCIRCULATORIO Y RENAL DEL PACIENTE.
EN ALGUNAS FRMULAS DE REPOSICIN SE USA COMO SOLUCIN ELECTROLTICA RINGER LACTATO, EN EL SERVICIO
DE QUEMADOS DE LA AP SE USA SOLUCIN FISIOLGICA DE CLORURO DE SODIO Y APORTES DE BICARBONATO DE
SODIO, DE ACUERDO AL PH Y GASES SANGUNEOS.
5. INTUBACIN NASOGSTRICA: SE INDICA EN CASO DE VMITOS O DISTENSIN O SI LAS QUEMADURAS COMPROMETEN
MS DEL 20% DE LA SUPERFICIE CORPORAL, LO QUE SUPONE LEO-PARALTICO, DILATACIN GSTRICA,
REGURGITACIN Y RIESGO DE NEUMONA ASPIRATIVA.
6. MEDIDAS SUPLEMENTARIAS: PROFILAXIS TETNICA EN QUEMADURAS CONTAMINADAS ESPECIALMENTE CON TIERRA
DE POTREROS Y DEPENDIENDO DEL ESTADO DE INMUNIZACIN DEL PACIENTE.
ES CONVENIENTE EL EMPLEO DE ANTICIDOS POR EL RIESGO DE LCERA GSTRICA.
NO ES RUTINARIO COMO PROFILCTICO EL USO DE ANTIBITICOS, SALVO PENICILINA EN QUEMADURAS ELCTRICAS
PARA PROTECCIN DE CLOSTRIDIOS; POSTERIORMENTE SE USAN ANTIBITICOS SEGN CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA.
EL USO DE DIURTICOS INICIALMENTE NO SE CONSIDERAN, PUEDE INDICARSE MANITOL O SIMILARES CON EL FIN DE
LOGRAR DIURESIS OSMTICA.
LA KINESIOTERAPIA ES DE AYUDA FUNDAMENTAL EN EL ASPECTO RESPIRATORIO, MUSCULAR GENERAL Y EVITANDO
POSICIONES VICIOSAS.
LA REHABILITACIN PSQUICA Y FSICA CORRESPONDE A TODO UN CAPTULO DENTRO DEL TRATAMIENTO GENERAL
DEL PACIENTE QUEMADO.
PREVENCIN DE LAS QUEMADURAS:

QUIZS EL ASPECTO MS IMPORTANTE EN RELACIN CON LAS QUEMADURAS ES EVITARLAS; SI SE CONSIDERA QUE EN EL HOGAR
SE PRODUCEN MS O MENOS EL 70% DE LAS QUEMADURAS, SEGUIDAS DE LAS QUE OCURREN EN EL TRABAJO 20%, ACCIDENTES DE
TRNSITO 5% Y OTRAS 5%, LA ACCIN DE SU PREVENCIN CON CAMPAAS DE EDUCACIN PARA EVITAR SU PRODUCCIN, TIENE
UN ROL PRIORITARIO.

DEBEN TAMBIN CONSIDERARSE LAS CONDICIONES QUE FAVORECEN EL ACCIDENTE: EBRIEDAD, DROGADICCIN, NEGLIGENCIA
FRENTE A FACTORES DE RIESGO Y DOS FACTORES MUY IMPORTANTES: LA EPILEPSIA Y OLIGOFRENIA.

BIBLIOGRAFA

M. GARCS Y R. ARTIGAS - QUEMADURAS.

SANTIAGO: SOC. CIRUJANOS DE CHILE. - PRIMERA EDICIN 1995.
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INSTRUMENTO DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIN PERSONAL.
Nombre_____________________________________________ Sexo ______ Edad ______
Peso __________ Talla ________ Lugar de procedencia_______________________________
Localidad _____________ Telfono ________ Fecha y Hora de Ingreso __________________
Enfermedad Actual
Diagnostico de Ingreso______________________________________ No. de Cama __________
Razones para el Ingreso ( lo que el enfermo diga ) ______________________________________
_______________________________________________________________________________
Inicio de la Enfermedad _________________________________________________________
Tratamiento Anterior ________________________ Actual _____________________________
El Enfermo Conoce su Diagnostico Si ___ No ___ No Sabe ________
Toma algn Medicamento ( preescrito o en venta libre ) Si ___ No ___
Que Medicamentos _________________________________ Dosis ____ Cuando la Toma_______
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Porque la toma ______________________Ultima Dosis ___
Se ha Hospitalizado? ______ Cuando? __________ Porque? _____________________________
DOMINIO 1
Promocin de la Salud
Tiene objetivos para su Salud _____________________________________________________
Que actividades realiza para cuidar su Salud __________________________________________
Consume alcohol o fuma cigarrillos:
Alcohol Si ___ No ___ Desde Cuando ___________ Con que Frecuencia _________________
Fuma Si ___ No___ Cigarros por Da _____________________________
Vivienda:
Vive en Casa Propia _______ Rentada ________ Prestada ________
Convive con algn tipo de animal ________ Cual? ______________________________________
Demuestra el Paciente Conocimiento Respecto a las Practicas Sanitarias Bsicas
Si ___ No ___ Porque ______________________________________________________
___________________________________________________________________
Se Observa Incapaz para Asumir la Responsabilidad de Cubrir las Practicas de Salud Bsicas Porque?
___________________________________________________________________________________
Tiene Historia de Falta de Conductas Generadoras de Salud? Cuales. ________________________
El individuo se observa en un estado de Salud Estable Si ___ No ____
Busca activamente modificar sus hbitos personales y/o el entorno a fin de obtener un nivel mas alto de salud Si
___ No___
Expresa el deseo de obtener un nivel de bienestar mas alto Si ___ No__
El paciente expresa dificultad para mantener su hogar de forma confortable Si ___ No ___
Porque _____________________________________________________________________
Solicita ayuda para el mantenimiento de su hogar Si __ No __ Porque ___________________
Expresa algn tipo de crisis Econmica Si __ No __ De que tipo ________________
Como es el entorno donde se encuentra ______________________________________________
Pertenece a algn rgimen de Salud cual? _________ Tiene confianza en el Si ___ No ___
DOMINIO 2
Nutricin
Patrn de ingesta diaria de alimentos / lquidos
Numero de Comidas al da ____________ Tentempis y dieta especial_______________________
Apetito _________ Aumento / Perdida de peso _________ Dolor general __________________
Estado de membrana mucosa oral ________________ Estado dental ______________________
Problemas de succin y deglucin en la alimentacin __________________
Piel: ___Caliente ___ Seca ___ Fra ___ Hmeda Otros _______
Turgencia ___Flexible ___ Firme ___ Frgil ___ Deshidratada Otros _______
Color : ___ Rosada ___ Plida ___ Ceniza ___ Ciantica Ictrica ____
Edema _____ Sitio________________________________________________________________________
Heridas __________ Drenajes ___________ Apositos ______________
Vas intravenosas ___________________________________________________________________________
Otros datos pertinentes ___________________________________________________________________________

DOMINIO 3
Eliminacin
Secrecin y Excrecin de los productos corporales de desecho
Clase 1 Urinario
Caractersticas de la orina: Color _____________ Olor _______________
Cantidad __________ en 24 horas . Hbitos de eliminacin urinaria ____________________
Medidas utilizadas para facilitar la miccin. _________________________________________
Presencia de :
___Urgencia para orinar ___ Polaquiuria ___ Disuria ___ Hematuria
___ Incontinencia urinaria ___ Globo vesical ___ Obstruccin ___ Glucosuria
___ Infeccin de Vas Urinarias ___ Nicturia ___ Goteo .
Clase 2 Sistema Gastro Intestinal :
Hbitos de eliminacin intestinal ______ Frecuencia ____ Consistencia ___________________
Medidas que acostumbra utilizar para facilitar la defecacin ___________________________
Caractersticas de evacuacin : Olor ___________ Color _______________
Presencia de :
___ Peristaltismo ___ Distensin abdominal ___ Incontinencia
___ Flatulencia ___ Dolor al evacuar ___ Fisuras
___ Hemorroides ___ Halitosis ___ Ostomias.
Cambios ambientales frecuentes __________________________________________________
Negacin o falta de urgencia de defecar ____________________________________________
Actividad fsica insuficiente _____________________________________________________
Debilidad de los msculos abdominales ______________________________________________
Malos hbitos alimenticios_______________________________________________________
Clase 3 Sistema in tegumentario.
A travs de sudoracin ( perdidas insensibles )_______________________________________
Clase 4 Sistema pulmonar
Presencia de secrecin pulmonar ____ rinorrea ___ esputo ___ Ins. de la funcin Respiratoria_______________________________________________________
DOMINIO 4
 Actividad / Reposo
Clase 1 Reposo / Sueo : sueo, descanso, tranquilidad o inactividad.
Cuantas horas duerme al da? ______ Tiempo que tarda en conciliar el sueo _________________
Despierta durante el sueo? Si ___ No__ Con que frecuencia? _______________________
Cuando despierta se siente descansado _______ o con sueo ____________________________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo? Si ___ No___ Por que ______________
Factores que interrumpen el descanso y sueo?
_____ Ruido _____ Iluminacin ____ Medio ambiente
_____ Falta de familiaridad con el mobiliario Otros ____________________
Clase 2 Actividad / Ejercicio.
Hbitos de actividad de ejercicio __________________________________________________
Actividades que pueda realizar para el auto cuidado ____________________________________
Realiza algn tipo de ejercicio ____________________________________________________
Cuales son sus actividades recreativas ______________________________________________
Que limitaciones tiene para el movimiento ___________________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energa estado de armona, dinmica entre el aporte y el gasto de recursos.
Observa presencia de :
____ Disnea _____ Estertores _____ Cianosis _____ Arritmias
Clase 4 Respuestas cardiovasculares que apoyan a la actividad o reposo.
Determinar cifra y caractersticas de:
Frecuencia Cardiaca ___________________ ___________________________________
Frecuencia Respiratoria ________________ ___________________________________
Pulso ______________________________ ___________________________________
Llenado capilar _______________________ ___________________________________
Tensin Arterial ______________________ ___________________________________
Pulsos Perifricos _____________________ ___________________________________
DOMINIO 5
Clase 1 Atencin: disponibilidad mental para percatarse de algo u observara.
Falta de atencin a los estmulos por lesin neurolgica Si___ No ___
Percepciones de la sensibilidad propiaceptiva Si ___ No ___
Alteraciones de las capacidades preceptales:
 ___ Hemiplejia ___ Ceguera unilateral.
___ Enf. Neurolgicos. ___ Traumatismos
Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno ______________________________________________________
Falta de orientacin respecto a : ___ Personas ___ Espacio ___ Tiempo.
Constante desorientacin en ambientes _________ Conocidos _________ Desconocidos
Presencia de :
__ Cefalea __ Parentesco. __ Paresias __ Alteraciones en el Lenguaje
__ Vrtigos __ Mioclonias __ Movimientos coordinados __ Crisis Convulsivas __ Dolor
__Otros____________________________________________________________________
Funcin social por perdida de la memoria : observaciones ________________________
Incapacidad para seguir directrices simples Si __ No__ ________________________
Incapacidad para razonar Si __ No __ ________________________
Incapacidad para concentrarse Si __ No__ ________________________
Lentitud en la respuesta en las preguntas Si __ No __ ________________________
Estados confusionales crnicos SI __ No __ ________________________
Clase 3 Sensacin Percepcin
Recepcin de la informacin visual, auditiva, gustativa, olfativa, tctil cenestsica:
Ojos / Vista __Sin problemas __ Dficit tipo ___________ ayuda ___________________
Oidos / Audicin __ Sin problemas __ Dficit tipo ___________ ayuda ___________________
Nariz / Olfato __ Sin problemas __ Dficit tipo ___________ ayuda ___________________
Lengua / Gusto __ Sin problemas __ Dficit tipo ___________ ayuda ___________________
Piel / Tacto __ Sin problemas __ Dficit tipo ___________ ayuda ___________________
Entumecimiento __ Sin problemas __ Dficit tipo ___________ ayuda ___________________
Hormigueo, Vrtigos __ Sin problemas __ Dficit tipo ___________ ayuda
Cambios en el patrn de estmulos. Observar
Falta de concentracin __ Si __No
Cambios en las respuestas Visuales a los estmulos __ Si __No
Agitacin __ Si __No
Irritabilidad __ Si __No
Cambios en las habilidades para solucionar problemas __ Si __No
Cambios en el patrn de conducta __ Si __No
Alteraciones en los patrones de comunicacin __ Si __No
Clase 4 Cognicin. Uso de la memoria el aprendizaje / pensamiento conocimientos
Confusin aguda __ Si __ No Incapacidad para aprender o retener __Si __ No
Cambios transitorios __ Si __ No Olvida realizar una conducta programada __Si __ No
Conocimiento __ Si __ No Interpretacin inexacta del entorno __Si __ No
Cambios globales __ Si __ No Alteracin de la atencin __Si __ No
Dficit de problemas de memoria__ Si __ No Incapacidad para recordar __ Si __ No
Nivel de conciencia:
___Agitacin ___Irritacin ___Alucinaciones
Clase 5 Comunicacin Verbal
Disminucin, retrazo o carencia de la capacidad para recibir, procesar transmitir y usar un sistema de smbolos.
Atencin mensajes verbales ___ Si ___ No
Percepcin correcta de mensajes verbales ___ Si ___ No
Incapacidad para hablar el lenguaje dominante ___ Si ___ No
Negativa voluntaria para hablar ___ Si ___ No
Expresin de mensajes: ___ Claros ___ Concisos ___ Comprensivos
DOMINIO 6
Autopercepcin
Puedes describir como eres ______________________________________________________
Opinin que tiene de si mismo _____________________________________________________
Factores que afectan su autoestima ________________________________________________
Alteraciones sensoperceptivas ____________________________________________________
Estado de animo actual _________________________________________________________
Como te sientes en el ambiente hospitalario __________________________________________
Actualmente conoce como satisfacer sus necesidades de autocuidado
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Estabilidad emocional :
___ Llanto ___ Tristeza ___ Emocin
Muestra coherencia entre actitud cronolgica con :
___ Edad ___ Escolaridad ___ Sexo ___ Comportamiento
Presenta temor a :
___ Frustracin ___ Actitud independiente ___ Dependencia.
Describir la situacin : ___________________________________________________________________________
DOMINIO 7
Rol / Relaciones
Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales
conexiones.
Personas con las que convive diariamente:
___ Vive solo ___ Con su familia ___ Amigos ___ Otros _____________
Entorno fsico ___________________
Trato que recibe el paciente en ambiente familiar _______________________________
Existencia de amistad ____________ Tipo de relacin / convivencia ________________
Problemas de comunicacin con :
___ Pareja ___ Hijos ___ Amistades ___ Otros_____________
Persona que pueden ayudarlo durante la estancia hospitalaria ____________________
Ayuda que la enfermera puede brindarle _____________________________________
Existencia de personas dependientes del paciente Hospitalario ____________________
Ocupacin ( rol familiar ) _________________________________________________
DOMINIO 8
Sexualidad

Identidad sexual, funcin sexual y reproduccin.

MUJER :
Menarquia ________ das x ciclo _________ G ____ P ___ A ___ C___ FUM ____________
Fecha ultima toma de Papanicolau ___________ Autoexploracin de mamas Si ___ No ___
Frecuencia _____ si la respuesta es negativa sabe hacerlo Si ___ No ___
Le interesa aprender Si ___ No ___ Se le ha dado informacin o folleto ________________
Mtodos de planificacin familiar Si ___ No ___ Cual _____________________________
Enfermedades venreas _________ Cual ____________________________________________
No. de hijos ___________ IVSA _______________ No. de Parejas ____________________
Temor a la procreacin no deseada _______________ Porque ____________________________
Temor a la disminucin del deseo sexual ___________ Porque ____________________________
Problema de identidad sexual _____________________________________________________
Actitud ante su propia sexualidad __________________________________________________
Conoce los cambios del climaterio sexual y la menopausia _________________________________
Recibe tratamiento hormonal sustituto Si ___ No ___ Cual? _______________________
Cuenta con su cartilla de la mujer ________________________________________________

VARON:
Auto exploracin testicular Si __ No __ Observaciones ___________________________
Frecuencia ______ si la respuesta es negativa sabe hacerlo Si__ No__
Le interesa aprender Si __ No __ Se le ha dado informacin o folleto _______________
Enfermedades venreas _____ Cual ________________________________________________
Problemas de prstata Si __ No__ Observaciones ______________________________
IVSA _________ No. de Parejas _________________________________________________
Temor a la procreacin no deseada _______ Porque ____________________________________
Temor a la disminucin del deseo sexual _______ Porque ________________________________
Problema de identidad sexual _____________________________________________________
Actitud ante su propia sexualidad __________________________________________________
Presencia de :
___ Exhibicionismo ___ Pedofilia ___ Hiper excitabilidad
___ Voyerismo ___ Transvestismo ___ Fetichismo
Son coincidentes en el inters sexual ___ Si ___ No
Es placentera su sexualidad ___ Si ___ No
COMENTARIOS DEL ENTREVISTADOR ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Abstinencia sexual :
___ P. Social ___ Salud ___ Religiosos
 DOMINIO 9
Afrontamiento / Tolerancia al Estrs
Forma de hacer frente a los Acontecimientos / Procesos Vitales
Clase 1 Respuesta Postraumtica Reacciones tras un trauma Fsico o Psicolgico .
Respuesta de atencin a la relacin familiar :
___ Falta de atencin a la relacin Familiar ___ Desesperanza ___ Negatividad
___ Afliccin ___ Desadaptacin ___ Ansiedad ___ Agresividad.
___ Temor ___ Conducta de rechazo ___ Reduccin del poder de control
___ Temor sobre si mismo ___ Conducta inconsciente de los valores.
Sobre el entorno social ( puede ser deterioro con la reestructuracin de una vida significativa ).
___Si ___ No
Respuesta Fsica :
___ Alteracin de la imagen corporal ___ Cambio de rol social ___ Cansancio
___ Deterioro funcional ___ Irritabilidad ___ Somnolencia
___ Urgencia Urinaria ___ Trastorno del sueo.
Clase 2 Respuesta de Afrontamiento
Proceso para manejar el estrs ambiental .
Defensivo
___ Falta de seguimiento o participacin en la terapia ___ Fracasos recurrentes
___ Hipersensibilidad a los desaires o criticas ___ Negacin de problemas evidentes.
___ Proyeccin de culpa o responsabilidad

Familiar
___ Desadaptacin Familiar ___ Capacidad para sobrellevar problemas familiares
___ Desintegracin familiar ___ Tolerancia a las opiniones familiar o criticas.
Respuesta familiar ante una situacin de estrs _____________________________________
Clase 3 Estrs neuro comportamental .
Respuesta conductuales que reflejan la funcin nerviosa y central.
Por temor :
Refleja la preocupacin de soledad __ Si __ No
Perdida concurrentes ya sean anteriores o actuales __ Si __ No
A un cambio de algn trastorno emocional puede ser causado fsicamente tnico o cultural: Si_ No _
_ Cefalea _Hipo hipertensin _Taquicardia _Bradicardia _Dermatitis _ Diaforesis.
Por ansiedad
A lo desconocido sobre su padecimiento y tratamiento ___Si ___ No
A la estancia hospitalaria ( ya sea por el tiempo y lugar ) ___ Si ___ No
Por afliccin
Incapacidad de conciliar el sueo o por no encontrarse en un ambiente familiar __Si __ No
Por problemas econmicos __ Si __ No

DOMINIO 10
Principios Vitales
Relaciona su enfermedad con los valores, mitos y creencias.
___ Si ___ No Por que______________________________________________
Sus practicas religiosas o espirituales interfieren con su enfermedad
___ Si ___ No Por que ______________________________________________
Cree necesaria la representacin religiosa
___ Si ___ No Por que ______________________________________________
Considera usted que la enfermedad lo ha acercado o alejado de Dios
___ Si ___ No Por que _____________________________________________
Sus practicas o ideas culturales interfieren con su enfermedad ?
___ Si ___ No Por que _____________________________________________
Cree tener conflictos acerca de sus creencias referentes a Dios la vida y la muerte?
___ Si ___ No Por que _____________________________________________
Desea ponerse en contacto con su gua espiritual ?
___ Si ___ No Por que _____________________________________________
DOMINIO 11
Seguridad y Proteccin
Ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno del sistema inmune preservacin de la proteccin, seguridad y perdidas.
Observar presencia de lesin cutnea.
__ Prurito __ Irritacin __ Drenes __Cabestrillos __ Eritema
__ Estomas __ Presin __ Cortes o Araazos __Escoriacin __ Heridas __ Quemaduras __ Golpes contusiones
Evaluar funcin respiratoria :
_ Disnea _ Apnea _ Taquipnea _Ruidos respiratorios _ Sabilancia _ Estertores _ Rudeza respiratoria
Evaluar :
Integridad Cutnea
__________________________________________________________________________
Dependencia o Independencia Fsica
__________________________________________________________________________
Pensamientos o conductas auto lesivas.
Autolesiones _________________________________________________________________
Tendencia al suicido
___________________________________________________________________________
Agresin a otros
___________________________________________________________________________
Identificar :
Exposicin a los quimioterapeuticos en los ltimos 3 meses ______ Cuales___________________
Alteracin del equilibrio o marcha ________ Bajo que circunstancia ________________________
Predominio de mano : _____ Derecha _____ Izquierda
Falta de coordinacin de grandes msculos _____ Cuales_________________________________
Presencia o uso de :
__ Silla de ruedas __ Prtesis __Sujeciones __ Andadores _ Inmovilizadores __ Bastn
Definir las caractersticas del vecindario :
___ Hostilidad ___ Pandillerismo

DOMINIO 12
Confort
Sensacin de bienestar o comodidad fsica, mental o social.
Clase 1 Confort Fsico
Dolor : ___ Agudo ___ Crnico
Localizacin _______________________________________________________________
Caractersticas _____________________________________________________________
Trastorno del sueo : ____Si _____ No
Alteracin del tono muscular : _____ Laxitud ______ Rigidez
Respuestas Autnomos :
__ Diaforesis __ Cambio en la presin Arterial __ Cambio en la respiracin
__ Cambio en el pulso __ Dilatacin pupilar __ Hipersensibilidad
__ Posicin Antialgica para evitar el dolor __ Conducta expresiva.
Conducta Expresiva :
__ Agitacin __ Gemidos __ Llantos __ Irritabilidad __ Cambios en el apetito y la Ingesta .
Caractersticas :
___ Palidez ___ Diaforesis ___ Taquicardia ___ Aumento de la salivacin.
Clase 2 Confort Ambiental
Caractersticas : Opinin del paciente Opinin del entrevistador
Ventilacin :________________________________ _______________________________
Iluminacin :________________________________ _______________________________
Amplitud :__________________________________ ________________________________
Privacidad :_________________________________ ________________________________
DOMINIO 13
Crecimiento / Desarrollo
Aumento de las dimensiones fsicas, sistemas corporales y logros de las tareas de desarrollo acordes con la edad .
Clase 1 Crecimiento
Aumento de las dimensiones fsicas o madurez de los sistemas corporales
Peso ___________ Talla _____________ Edad _____________
Riesgo de crecimiento desproporcionado:
__Congruencia entre edad y peso __Transtornos congnitos o genticos __Nutricin materna
__Desnutricin __Prematuridad __Enfermedades crnicas
__Perdida de peso __Apetito insaciable __Anorexia
Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo :
__ Falta de apetito __Aporte nutricional inadecuado __ Perdida de peso __Enfermedades crnicas
Clase 2 Desarrollo
Logro, falta de logro o perdida de las tareas de desarrollo
Rechazo en el crecimiento y desarrollo :
Alteracin del crecimiento fsico __Si __ No
Rechazo o dificultad para realizar las habilidades :
_____ Motoras ___ Sociales ___ Expresiva
Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado : __ Si __ No
Riesgo de retraso en el desarrollo :
__ Nutricin inadecuada __ Transtornos gstricos __ Endocrinos __ Congnitos
__ Prematuridad __ Lesin cerebral __ Quimioterapia __ Radioterapia
__ Violencia __ Enfermedad mental

PRIORIZACIN DE ETIQUETAS DIAGNSTICAS

DX
 CRITERIOS DE PRIORIZACIN ETIQUETAS DIAGNSTICAS
1 Problemas que amenazan la vida e interfieren con las
necesidades fisiolgicas.

2 Problemas que interfieren con la seguridad y la

proteccin.

3 Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia.

4 Problemas que interfieren con la autoestima.

5 Problemas que interfieren con la capacidad de lograr los

objetivos.

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ACTIVIDADES ACTIVIDADES

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