Patologa Clase 1

Cuando nos vemos enfrentados a un paciente cuyo objetivo final era realizar un
diagnostico para realizar un manejo de la patologa que tiene el paciente, es
utilizar una serie de herramientas con las que nosotros contamos para cumplir
con el objetivo final que tiene el diagnostico. stas herramientas son:
anamnesis, exmenes fsicos y complementarios.

Los exmenes complementarios estn enfocados dentro de otras asignaturas

como ciruga, vamos a ver exmenes complementarios en base a la
informacin que nosotros queremos obtener de estos exmenes y que
obviamente nos ayuden a realizar y retificar posibles diagnosticos fsicos o
presuntivos que nosotros realizamos en un paciente.

Nos enfocaremos en los exmenes complementarios pero en los que son ms

enfocados al rea de la patologa.

En esta diapositiva se pueden visualizar esos aspectos que son fundamentales

para poder realizar el diagnostico final del paciente.

Dentro de los exmenes complementarios hay una amplia variedad entre los
que se pueden mencionar como imagenologicos si nosotros los vemos en
radiologa como las radiografias propiamente tal, sus distintos tipos,
tomografas, escaners, exmenes hematolgicos, etc que nos permiten tener
una idea general de como est el paciente, bacteriolgicos y por ultimo los
histopatolgicos.

Si vemos esta imagen (caso 1) y la comparamos con esta (caso 2) son bastante
similares, mas o menos mismo tamao, coloracin, se localizan mas o menos
en relacin a la misma pieza dentaria y si tuviramos la posibilidad de hacer el
examen clnico, tienen mas o menos la misma consistencia, firmeza,
sintomatologa.

Obviamente desde el punto de vista clnico, con estas dos imgenes nosotros
nos vemos enfrentados a un paciente donde difcilmente podremos llegar a un
diagnostico definitivo, debemos indagar esa lesin para poder finalmente saber
que es lo que tiene el paciente y una de las herramientas con las que nosotros
contamos finalmente son este grupo de estudio histopatolgico en donde
mediante la obtencin de una muestra o de la totalidad de esa lesin, nosotros
realizamos una serie de estudios que nos permiten finalmente obtener una
plaquita que es observable al microscopio con la cual nosotros podemos hacer
el diagnostico final de la lesin.

Cuando ya tenemos la muestra del paciente nosotros podemos evaluarla y

saber que es lo que finalmente tiene el paciente.
Si nosotros tenemos (y ac tenemos estas dos imgenes bastantes similares) y
hacemos el estudio de estas dos imgenes independiente que desde el punto
de vista clnico sean ms o menos similares, si nosotros hacemos el estudio
desde el punto de vista de la histopatologa del caso uno, vamos a ver estas
caractersticas que son distintas de las caractersticas de la otra muestra. En
este caso en particular, este tipo de estudio nos permite tener una herramienta
ideal para poder llegar a la continuacin diagnostica. Hay muchas lesiones que
la nica forma que nosotros tenemos de poder realizar un diagnostico definitivo
y certero es a travs del procesamiento y obtencin de esta muestra.

Los estudios que revisaremos los dividiremos en estos dos grandes tpicos que
son el histodiagnostico y el citodiagnstico. Ambos son ampliamente utilizados
en el rea de patologa, la diferencia fundamental es que uno de ellos nos
entrega un diagnostico certero y el otro solamente nos orienta a la naturaleza
de la patologa que presenta el paciente y estn determinados bsicamente
por el objetivo final que presenta cada uno de estos.

Histodiagnostico

Cuando yo hablo de un histodiagnostico lo que inmediatamente deberamos

establecer es con el concepto de biopsia que bsicamente consiste en que yo
tomo las distintas muestras que tenia en el paciente y extirpo la lesin
mediante un procedimiento quirrgico, en su totalidad o en su forma parcial
dependiendo de una serie de caracterstica que vamos a revisar, la proceso,
visualizo al microscopio y obtengo un diagnostico de un tejido en su totalidad.

El citodiagnstico que en su diferencia lo relacionamos a un segundo tpico

que asociaremos con dos formas en que yo puedo desarrollar o ejecutar en el
paciente este tipo de examen. Aqu yo no obtengo un tejido solo obtengo
clulas aisladas, por tanto como no las tengo estructuradas en un tejido con
capa como el tejido epitelial, solo me voy a hacer una idea de que es lo que
puede tener el paciente, por qu? Porque voy a ver a lo mejor queratinocitos,
alguna celula inflamatoria, pero como no estn estructuradas en un tejido
difcilmente podr ver la relacin que existe entre una y otra y hacerme una
idea general de la patologa que tiene el paciente. A lo mejor podr decir, a no
la naturaleza que presenta el paciente es una lesin neoplasica o con las
caractersticas del frotis, por ejemplo, de la puncion que tiene un importante
cantidad de clulas inflamatorias, puede que sea de origen infeccioso pero no
me va a entregar a diferencia del primer tpico, un resultado y diagnostico
certero.

El histodiagnostico se relaciona con el concepto de biopsia (extirpacin, de

naturaleza benigna o maligna, el procedimiento puede ser a travs de esta por
tejido vivo, si est muerta la persona sera una necrosa). Puede ser incisional o
exicional, se relaciona bsicamente con que si extirpamos todo o solo una
parte pequea.

Biopsia: procedimiento quirrgico, consiste en la obtencin de un tejido de un

organismo vivo con la finalidad de realizar un examen macro y microscpico
para determinar el diagnostico.

Es micro y macro porque yo no solamente voy a observar esa placa al

microscopio cuando ya est procesada y est la lamina que vemos en
histologa, sino que tambin el procesamiento parte desde el momento en que
se recibe esa muestra en el laboratorio y se describe su forma, consistencia,
color, etc.

Vamos a indicar una biopsia cuando quiero establecer un diagnostico, saber

completamente que es lo que tiene un paciente, cuando quiero conocer la
naturaleza de esta lesin (si es benigna o maligna), cuando necesito
determinar tratamientos, si yo conozco y tengo claro el diagnostico de mi
paciente, puedo saber las acciones que tengo que desarrollar en ese paciente
para eliminar esta lesin o para tratar la patologa que ste tenga, para valorar
los resultados del tratamiento y en ultima instancia como documento
mecnico. As como la ficha clnica es un documento legal que se debe
resguardar, la biopsia tambin lo es.

Cuando vamos a indicar una biopsia? (concretamente y que utilidad nos dar
en esas oportunidades) Basicamente cuando tenemos por ejemplo una lesin
que se denomina lesin encerada que no remite ene l tiempo promedio con el
tratamiento indicado, eso quiere decir, que hay algo que se esta desviando con
respecto a la normalidad y me est determinando de que esa lesin que
normalmente bajo cierto manejo debera sanar a las dos semanas no lo est
haciendo, por lo cual debo investigar que est pasando en esa clula, tejido,
que me est determinando que ese proceso normal de reparacin no se est
desarrollando.

Que dijimos como tratamiento? Por ejemplo, en este caso tenemos un aumento
de volumen que debemos extirpar, entonces en el mismo procedimiento yo
realizo la extirpacin y a su vez ese mismo tejido lo envio a procesamiento
para conocer el diagnostico final.

Cuando hay lesiones de origen infeccioso que no remiten con tratamientos

especficos, o sea, en este caso en particular el paciente tiene un proceso
inflamatorio al igual como en el caso de las primeras diapositivas, se le realiza
un tratamiento que es indicado para esa condicin y no remite por lo cual hay
algo en este tejido que est generando que eso se produzca.

En lesiones que presenten un crecimiento sbito o lento, siempre que haya un

crecimiento de extra aumento de volumen ste debe ser estudiado porque hay
una causa que lo est generando y se debe determinar o como en este ejemplo
donde hay un reporte y vemos un crecimiento de aumento de volumen cuando
hay estos crecimientos que interfieren en la normal funcin del individuo.

Otras de las indicaciones de la biopsia es cuando aparecen lesiones de la

cavidad oral que no sabemos a que se deben, por ejemplo si el paciente no la
atribuye a ningn traumatismo o a ninguna causa conocida. Entonces para
saber que tiene este paciente, tomamos una muestra.

O bien cuando nos vemos enfrentados por ejemplo a lesiones intraoseas (las
lesiones no solamente son de piel o tejidos blandos, sino tambin de tejidos
duros) vemos tambin que estamos en presencia de lesiones como se
visualizan ac radiopacas o radiolucidas.

Las circunstancias en las que podemos indicar una biopsia son muy amplias.
Basicamente es para conocer en forma confirmatoria el diagnostico de esa
alteracin que tiene el paciente.

Por ejemplo en lesiones radiopacas que se determinan por mayor densidad,

aqu se hace un socavado, se hace por plano, se hace un colgajo, se accede a
la estructura sea y se llega al huesito para hacer un socavado y extraer una
parte de ese huesito.

En las lesiones radiolcidas en que generalmente se puede tener un gran

espacio donde haya liquido, nada o tejido, ah en el momento de llegar se va a
acceder a la zona propiamente tal de la lesin y se va a determinar. Si hay
tejido blando, se va a extirpar porque ste es el que nos va a determinar el
diagnostico y de lo contrario si hay contenido lquido, se extrae, se evala y
parte de la estructura sea para determinar finalmente que cambios se
presentan en el hueso que me determina el diagnostico. Obviamente esto va a
depender de que es lo que encontremos al momento de realizar el abordaje y
de las caractersticas que finalmente tienen el huesito. (blastocitos)

Ahora, independiente de que nosotros tengamos una amplia gama de

situaciones en las cuales podemos tomar las biopsias, es importante de que en
el procedimiento propiamente tal sea muy cuidadoso no solo porque debemos
tomar todos los resguardos para generar el procedimiento sino tambin
asegurarnos de que la muestra que obtendremos del paciente es la ptima.

Cuando va a hacer ms crtico esto, cuando las lesiones son pequeitas porque
nosotros lamentablemente no hacemos un buen procedimiento, vamos a tener
una lesin. Si en cambio es una lesin mucho ms extensa como por un
incidente o algo, tenemos ms muestras para obtener para procesar pero si
estamos en relacin a una pieza pequea debemos resguardarlas para que
finalmente obtengamos el objetivo final.
Entonces en cuanto a estas consideraciones lo ideal es un prodecimiento
quirrgico adecuado, esto va desde que nosotros solicitamos exmenes
complementarios al paciente para saber que est compensado, la desinfeccin,
asepsia, practicas anestsicas y todo lo que conlleva hacer un procedimiento
quirrgico independiente de que la muestra en s tambin debe tener ciertos
requisitos todo lo que conlleva este procedimiento debe ser realizado dentro de
ciertas normas.

Para obtener la muestra propiamente tal tambin hay que tener una serie de
consideraciones bsicamente tener un tamao suficiente, si estamos en
presencia de una lesin extensa por ejemplo, tenemos una zona ms amplica
en la cual regodiarse para obtener una muestra de esa lesin. Generalmente
cuando son lesiones extensas no extirpamos todo, sino que una parte que es la
mas representativa.

Por el contrario si es pequea, se extirpa generalmente en su totalidad y ah

podra ser un procedimiento incisional o exicional si se retira todo o solo una
parte pequea pero siempre en el caso de que tengamos la probabilidad de
seleccionar el tamao del rea a biopsiar debe ser suficiente porque
lamentablemente despus de todos los procesos que lleva esa muestra para
ser fijada y ser procesada queda una muestra muy pequea y cuando
queremos cortarla no tenemos tejido que visualizar al microscopio y no
podemos realizar el diagnostico. Entonces debemos solicitarle al clnico que se
vuelva a tomar una muestra si no se extirp en su totalidad en la primera
oportunidad y volver a procesar. (Someter al paciente a un nuevo proceso
quirrgico).

La orientacin del corte, siempre que obtenemos una muestra del tejido a
biopsiar tenemos que contar no solamente con el tejido del rea de la lesin
sino tambin con tejido sano, siempre tener bordes de tejido sanos con lo cual
comparar la lesin propiamente tal y la orientacin siempre ser en forma de
cua (partir de la zona de erosion amplia y vamos a terminar en una zona ms
pequea).

Lo final y no menos importante es rotular la muestra, ya que no podemos

confundirlas entre pacientes. Una vez que se estirpa se debe poner en un
frasco con el fijador que vamos a analizar con el nombre del paciente para
despacharla al laboratorio que la procesar.

Como elegimos el rea a biopsear, siempre el rea que sea una lesin pequea
se extirpa con los mrgenes ya mencionados pero si tengo una lesin con un
rea mayor, debemos extirpar la zona de la lesin que sea ms representativa.
Se selecciona donde estn presente todas las caractersticas fsicas, o sea,
aquellas zonas de la lesin que sea una mezcla de todo lo que nosotros vemos.
Por ejemplo, si tenemos una lesin de coloracin roja con blanca y hay zonas
con sangramiento y costras debemos seleccionar la zona donde estn estos
cuatros ya que ser la zona mas representativa.

Obviamente se hace todo el proceso de anestesiar el paciente, hacer la

incisin, remocin, obtener la muestra y fijarla.

Es raro que no ocurra que en esa lesin mixta haya una zona donde no est,
aqu solo se deben tomar ms de una muestra.

Por ejemplo puede coincidir que este la zona blanquecina con la heritematosa
en un extremo y la ulcerara y costrosa en otra, obviamente presenten
caractersticas distintas y hay que tomar muestras de dos reas distintas. Esto
por ejemplo si la lesin en un extremo tiene 6cm y en un extremos tiene unas
caractersticas y en el otro, otras aqu es preferible extirpar muestras
pequeas.

(Imagen) si aqu vemos reas blanquecinas, rojas y superficies costrosas, en

esta zona se ve que abarcamos todas las reas ms tejido sano entonces esta
ser nuestra zona indicada para realizar nuestro procedimiento quirrgico.

Obviamente nosotros debemos preparar al paciente, algunos procedimientos

se pueden hacer en el silln utilizando todos los medios de desinfeccin,
asepsia y hay otros procesos que son ms complejos y requieren hacerlos en
pabelln. Esto depende de la condicin sistema del paciente y del tipo de
lesin que nosotros vamos a biopsear.

La anestesia, es uno de los factores importantes que debemos considerar, la

mayora de los procedimientos de patologa son procedimientos ambulatorios y
con anestesia local, rara vez se utiliza anestesia general o cedacin a menos
que sea un paciente peditrico que nos dificulte la toma de la muestra.

Tenemos que utilizar anestsicos de forma local, hay anestsicos con

vasoconstrictores que disminuyen el volumen de los vasos sanguneos y otros
que no tienen. Esto va a depender de las caractersticas del paciente, desde el
punto de vista de la actividad del procedimiento quirrgico siempre convendr
realizar el proceso con vasoconstrictor ya que al disminuir el volumen del vaso
sanguneo, el flujo de sangre ser menor y el sangramiento del campo
operatorio ser ms bajo. Por otro lado si tenemos un paciente con
hipertensin y no est compensando y por nerviosismo le subi ms la presin
no podemos usar anestesia con vasoconstrictor porque vamos a influir
levemente en el alza de presin. (Sin vasoconstrictor tiene un efecto menos
duradero y genera ms sangramiento).

Tcnica de anestesia

Una carcula tiene un tubo de anestesia que contiene este lquido con o sin
vasoconstrictor, entonces nosotros vamos a generar la introduccin de ste
lquido en la zona indicada. Como vamos a biopsear? Bsicamente vamos a ir a
la parte del nacimiento del nervio o a una parte de la ramificacin de ste para
obviamente inactivar la sensibilidad del dolor y evitar que al paciente le duela.

En patologa rara vez se usa este tipo de tcnica, tronculares o infiltrativas

salvo que sean biopsias de hueso porque nosotros nos vamos especficamente
a la lesin, por tanto el tipo de tcnica que nosotros utilizamos se denomina
tcnica perilesional. O sea, alrededor de la lesin que nosotros vamos a
extirpar y tampoco colocamos un tubo o tubo y medio, a veces colocamos un
cuarto y basta y sobra. Por qu? Porque tampoco podemos infiltrar mucha
cantidad que nos altere las caractersticas normales que tiene el tejido.

Como hacemos esta tcnica? En lo particular yo realizo una sola puncion, me

centro en la periferia y hago solo una infiltracin en la parte externa y en la
zona interna me desplazo con la aguja hacia los otros sectores infiltrando
ciertas cantidades alrededor de cada lesin. Esto me va a permitir que tenga
anestesia en la base de la lesin y que esto en el proceso de la extirpacin
quirrgica no le genere ningn tipo de molestia al paciente.

La incisin consiste en ingresar directamente con el bistur a realizar el corte de

la lesin o rea que queremos extirpar. sta tiene forma de cua, siempre se va
a partir de una zona que es mucho ms amplia en la zona superficial de la
lesin y vamos a ir estrechando para terminar en una especie de cono invertido
en una zona ms profunda donde suponemos obviamente la lesin, como en
este caso tiene menos profundidad y por ende vamos a estar incorporando una
mayor cantidad de tejido sano.

Posteriormente viene la sutura donde colocamos los puntos y en labio por

ejemplo se pone una gasa para obviamente comprimir el proceso, despus de
remover y colocar la sutura debemos manipular la muestra.

la mayora realiza el procedimiento y despus elimina la muestra pero esto no

se hace porque no sabramos que era y tampoco sabemos si lo que realizamos
estaba correcto o no, si haba extirpado toda la lesin, si los mrgenes estaban
libres, etc

siempre la consignea es que todo tejido que es removido debe ser biopseado
sea si es un capuchn de un tercer molar, resto adherido al apice de una pieza
dentaria que realizaron extraccin, etc. todo debe ser procesado.

Posterior a la extirpacin de la muestra, se debe fijar, es decir, incorporarla en

un lquido porque no puede quedar seca ni tampoco incorporada en cualquier
lquido. Nosotros esta muestra la debemos someter a una serie de pasos de
procesamientos histolgicos y debe tener las caractersticas adecuadas para
que lo que yo obtenga finalmente esa plaquita que voy a visualizar al
microscopio sea lgica.
Una vez que est fijada la vamos a rotular con el nombre del paciente y
acompaado de esta hoja (ver imagen) la enviamos al laboratorio para que se
realice el procesamiento. La hoja presenta los datos del paciente y descripcin
de la lesin al momento de realizar la extirpacin.

En el caso de patologa el lquido que utilizamos para fijar es la formalina, hay

muchos tipos de fijadores ya sean qumicos o fsicos y esto va a depender de lo
que nosotros querramos lograr pero en este caso que generalmente tiene las
mejores propiedades de evitar la putrefaccin, de ser bacteriosttico, es la
formalina. (Lo veremos ms adelante).

(esta imagen) ms que nada es para aclarar que si nos vemos enfrentados a
dos lesiones con caractersticas distintas, la lesin interior es pequea, definida
y con una forma totalmente distinguible de tejido sano, en cambio si vemos la
imagen superior es una lesin bastante extensa que abarca un rea bastante
importante en cavidad oral por lo tanto se dificulta un poco ms el momento
de realizar el procedimiento quirrgico.

Estas caractersticas clnicas de tamao, extensin, naturaleza de la lesin son

las que nos van a permitir a nosotros determinar el tipo de biopsia que vamos
a realizar en el paciente. Si estamos enfrentados a este tipo de lesin vamos a
realizar la extirpacin de solo una parte de la lesin porque es una lesin
extensa y en este caso en particular vamos a elegir en base a los criterios que
mencionamos anteriormente, aquella rea que es ms representativa y aquella
que rene la mayor cantidad de caractersticas presentes en la lesin
propiamente tal.

En este caso en particular como es una lesin ms pequea realizamos la

extirpacin total de la lesin y eso es lo que nos permite a nosotros poder
dividir las lesiones en dos grandes pios: incisional o exicional. Dependiendo si
retiramos solo una parte de la lesin o si retiramos la totalidad de sta.

La biopsia incisional es aquel procedimiento en que requiero solamente una

parte de la lesin, cuando va a producirse eso? Una ser en lesiones extensas
donde es imposible extirpar toda la zona en el paciente y voy a elegir una zona
ms representativa, otro caso es cuando hay lesiones multiples y stas
presentan las mismas caractersticas, por ejemplo: multiples ulceras a nivel de
cavidad oral, que estn en el paladar, cara interna de la mejilla, labio. Como
todos son iguales y presentan la misma caracterstica clnica pero son
multiples, basta que yo seleccione una para poder analizarla o cuando tenemos
lesiones blancas o rojas que pueden presentar diferentes grados de displasia
en histologa vieron el concepto? La displasia se refiere a diferentes
caractersticas anormales que presentan las clulas en el tejido y ese conjunto
de alteraciones de la clula que pueden ser de la clula o de ms de una, por
lo tanto del tejido, se van a agrupar en el concepto de atipia celular y stas nos
van a determinar a nosotros diferentes grados de displasia.

Por ejemplo ac tenemos una lesin blanquecina pero que es multiple hay una
en esta zona y otra hacia ms la zona del frenillo, entonces como las dos son
iguales, son blancas, yo elijo una zona ms representativa de las dos y extirpo
solo una parte de las dos. Adems es una parte bastante extensa.

La biopsia excisional es cuando vamos a extirpar completamente la lesin, en

que situaciones se realizar esta accin? Cuando son lesiones pequeas por lo
tanto me es imposible separar la lesin y debo extirparla en un solo tiempo
operatorio. Cuando ya tenemos claro el diagnostico, por ejemplo la lesin a la
que vamos a realizarle la biopsia es tan caracterstica que lo ms probable es
que ya antes de realizar el procesamiento histolgico yo ya s el diagnostico.
Entonces como ya s que es una lesin benigna que no le va a revertir ninguna
caracterstica desventajosa al paciente, la extirpo en su totalidad y obviamente
la ventaja que tiene este procedimiento es que se realiza en un tiempo
operatorio, no tengo que estar sometiendo al paciente a dos tiempos
operatorios como en la biopsia incisional en que solamente voy a obtener un
diagnostico, finalmente es bueno obtener un diagnostico final.

Ejemplo en este caso: tenemos una lesin totalmente benigna, pequea y que
se extirpa en su totalidad.

Que hacemos? Ya dijimos como seleccionbamos el rea, que de acuerdo a las

caractersticas de la lesin podamos extirpar una parte o totalmente, la
rotulamos, la fijamos y nos queda solamente enviarla al laboratorio pero para
que llegue en condiciones optimas al laboratorio, el medio de fijacin y ah va
la respuesta a lo que preguntaba el compaero anteriormente, tiene que ser un
medio de fijacin que permita inhibir todos los procesos autoliticos propios que
van a desarrollarse y desencadenarse en la muestra al momento en que uds
realizan el corte y le disminuyen la irrigacin a esa parte. Obviamente la
muestra va a comenzar a desarrollar todos los procesos necrticos porque uds
le cortaron la irrigacin, ya deja de ser un tejido vivo y ste tiene que mantener
las caractersticas lo ms similares al momento en que estaba en boca cuando
uds lo extirparon.

Por esas razones debe estar sometida en este liquido que se denomina fijador,
debe fijar la muestra en esa caracterstica y cuales son estas? Uds deben fijar
la muestra inmediatamente despus de haberla extirpado, o sea, uds van con
la pinza, hicieron la incisin, la removieron y desde la pinza pasa al frasco con
el fijador (nada de dejarla arriba del bracket o en otro lado porque de igual
forma se comienza a desecar y experimentar procesos autoliticos) el fijador
debe ser uno apropiado, esto significa que tiene que conservar los tejidos por
la minima cantidad de variabilidad, ser lo ms similar a como estaba en
cavidad oral y por eso tambin el tiempo en que se realiza el proceso tiene que
ser rpido. Tiene que preservar la morfologa y la estructura qumica, por esa
razn tambin el lquido que nosotros utilizamos tiene que ser compatible con
los tejidos, debe fijar los tejidos pero no generar ningn tipo de cambio en ellos
que altere finalmente el resultado final.

Debe inhibir los cambios autolticos, la clula empieza un proceso necrtico

que debe ser inhibido porque no va a servir un proceso necrtico por
coagulacin que sera en este caso en particular por cortarle la irrigacin pero
si necesitamos ver un tejido con esas mismas caractersticas y por ende,
debemos evitar tambin la putrefaccin que es lgico al tener un tejido en
descomposicin y evitar la proliferacin bacteriana. Para todas estas razones
es que utilizamos un fijador que cumpla con estos objetivos.

Ahora el fijador que nosotros utilizamos va a variar dependiendo del tipo de

muestra que nosotros obtengamos, si obtenemos como en esta muestra en
particular un tejido, utilizamos un tipo de fijador porque tenemos una masa
ms importante que fijar, en cambio si realizamos por ejemplo la obtencin de
clulas individuales que seria el otro tipo de procesamiento no histolgico sino
que citolgico, vamos a obtener solamente clulas individuales, por tanto, la
intensidad del fijador que vamos a requerir es ms bajo por lo cual se utilizar
un fijador diferente.

Generalmente para las muestras histolgicas se utiliza la formalina pero con

apellido la cual se denomina formalina tamponada al 10% y en el caso de los
citolgicos lo que es bueno porque tiene excelente penetrabilidad y permite
fijar adecuadamente las clulas individuales es el alcohol que puede ser al 90,
al 70. Y el tiempo de fijacin depender del tamao de la muestra, sabemos
que la fijacin debe hacerse inmediatamente despus de que se extirpa el
tejido y ah como mnimo si es una muestra pequea debe estar cuatro horas
fijada porque el lquido debe penetrar en la parte ms interna de la muestra
entonces si uds la toman, fijan y procesan de inmediato solamente va a existir
una fijacin en la parte externa de la muestra y toda la interna seguir
experimentando los cambios autolticos y por tanto no va a estar fijada, se
requiere un tiempo mnimo si es pequeo de cuatro horas y de ah para arriba.

Para fijar tenemos mtodos fsicos como la congelacin que se utiliza bastante
cuando queremos un resultado o una biopsia rpida, en pabelln por ejemplo
se utilizan stos mtodos cuando tenemos al paciente por ejemplo con un
cncer y necesitamos saber si la lesin que yo extirp est dentro del margen
sano o todava tiene lesin. Si yo tom la muestra, la congelo, la envi a
procesamiento y a los diez minutos me llega el resultado para ver si tengo que
disminuir o extender.
Los mtodos qumicos son los ms utilizados normalmente cuando tenemos
una muestra que son los que ya mencion que son formalina tamponada al
10% en el caso de los histolgicos y alcohol etlico en el caso de los citolgicos.

Ya seguimos toda la secuencia, hicimos el procesamiento quirrgico, obtuvimos

la muestra, la fijamos, hablamos de stos y ya cumplimos nuestra parte. Ahora
todo lo que viene a continuacin lo realiza el laboratorio y esta incluido en este
concepto cideral que se denomina procesamiento histolgico o sea esa
muestra que sali del paciente para que nosotros finalmente la veamos y
obtengamos en una placa histolgica tiene que experimentar toda esta serie
de eventos que vamos a revisar ahora y todo esto es un conjunto de pasos que
finalmente nos permitirn a nosotros obtener un preparado observable al
microscopio ptico, es lo que se denomina procesamiento histolgico.

Ac tenemos la muestra que hemos fijado y que est rotulado en el paciente

que llega al laboratorio y que ya dijimos que si es una muestra pequea
minimo necesita unas cuatro horas minimas de fijacin, posterior a stas
cuatro llega la muestra y yo saco la muestra como est aqu y reviso la
descripcin macroscpica, o sea digo la muestra tenia un color pardo
(generalmente cuando se fijan adquieren este color pardo, negruzco) menciono
la consistencia y mido la muestra y sta ser mi descripcin macroscpica.

Posteriormente va a experimentar esta seria de procedimientos que ser el

procesamiento histolgico. Una vez que llega y ud realiza la evaluacin
macroscpica la muestra se ve deshidratada, aclarar, incluir, cortar, teir y
montar. En qu van a consistir cada uno de estos pasos, porque todos tienen
un objetivo final que es obtener las condiciones de la muestra lo ms similares
a como estaban en boca.

La deshidratacin consiste en retirar el agua de la muestra porque despus yo

tengo que rellenar esas zonas que tenan agua con parafina que es la que le da
la consistencia que le va a permitir cortar finalmente esa muestra y esta
deshidratacin se realiza con secuencia de alcoholes en orden creciente, tengo
la muestra del alcohol de 70, 90, 95 y de 100. Paulatinamente tiempos
determinados de acuerdo al tamao de la muestra, por qu no directo al
alcohol de 100 para obtener una deshidratacin rpida, porque lo ms probable
es que se me produzca una desestructuracin de los tejidos, tiene que ser
paulatina para que el cambio morfolgico sea el menos posible.

La etapa de aclaramiento consiste en que esta muestra que haba sido

sometida a alcohol a valores crecientes es sometida a otro elemento que se
llama xilol que bsicamente permite retirar el alcohol de la muestra que se
estaba deshidratando para permitir el paso siguiente que es la incorporacin
de la parafaina. Para por tres xiloles y la idea es sacarle casi todo el alcohol
que permiti la deshidratacin.
Entonces tenemos la muestra deshidratada y aclarada y lo que hacemos ahora
es tomar un cubito porque lo que yo quiero es cortar esa muestra, entonces
ac lo que nosotros vemos es un colector donde hay parafina lquida y si uds
ven aqu hay un molde con dos barras metalicas que lo que permite es regular
el tamao del que yo quiero hacer ese cubito que yo voy a cortar
posteriormente. Entonces ingreso un poco de parafina, coloco mi muestra y
lleno esa zona que es como un cubo de hielo con parafina para formar un
cubito que tiene en su interior la muestra. Una vez que realic esa inclusin
voy a obtener esto (ver fotografa) eso es un cubo de parafina como el de las
velas que tiene eso negro en el interior que es la muestra, por qu? Porque es
la nica forma que yo tengo de cortar esta muestra, no podra cortarla as
como fue extirpada, necesito un espesor muy delgadito en micrones para que
despus yo pueda teirla y verla finalmente al microscopio, entonces obtuve
ese cubito el cual se solidific y lo que viene posteriormente es el corte.

Si nosotros vemos ac hay un instrumento que se llama micrtomo y lo que

permite (ah tiene una navaja) y uno baja con el cubito y empieza a sacar
lonjitas de la preparacin y stas posteriormente como se ve aqu si nos damos
cuenta esa lonja es mucho ms larga que el cubo y es por la sencilla razn que
el movimiento es como rpido entonces uno de estos cuadraditos va saliendo
unido al otro porque como es parafina no se terminan de cortar y sale uno
unido al otro. Entonces qu pasa, tomo esta tirita larga que tiene bsicamente
alcanza tres segmentos cierto de la muestra y la tiro a esto que se denomina
bao de hidratacin para qu? Para que esa parafina adquiera una cierta
temperatura, despus voy a captar esa tira en un porta objeto y con esta tira
en el porta objeto sigo toda la secuencia posterior que es volver a hidratar la
muestra entonces ahora vuelvo a incorporar el xilol porque le tengo que sacar
la parafina que le incorpor para poder cortarla, una vez que aplico xilol vuelvo
ahora en relacin inversa, es decir, del mayor al menor a hidratar la muestra
porque necesito que recupere sus propiedades iniciales, solamente la
deshidrate para poder cortarla incorporando la parafina suficiente.

Entonces ahora lo que hago es hidratar y se hace en concentraciones

decrecientes de alcohol, cuando ya est hidratada, la tio (yo creo que la
mayora de las muestras que vieron en histologa fueron en H-E que se ve en
tonos rosados y morados, es la ms caracterstica pero tenemos otras como el
cicrmico, van dison o algunas ms especializadas que tienen que ver con
reacciones antiguenos anticuerpos con las tcnicas inmunohistoqumicas pero
bsicamente la ms comn es la H-E) Como la ms comn es sta, es una
tcnica histoqumica bsicamente est determinada por reaccin qumica entre
componentes de la clula y ciertos colorantes que se le aplican a la placa a
teir y aqu habrn componentes acidfilos, basfilos que por esta atraccin y
por esta complementariedad van a tener la capacidad de unirse a los
diferentes colorantes y por esta razn vamos a ver estructuras que se ven
azules o morados y otras que se ven rosadas en diferentes grados de tincin.
Ac tenemos por ejemplo, los elementos catinicos son bsicos que estn
cargados positivamente y se unen a componentes cidos, las estructuras que
lo captan son las basofilas y los elementos que utilizamos para teir entre los
ms caracteristicos est el azul de tornilino, en el caso contrario los
componentes anionicos son acidos cargados negativamente y estn unidos a
componentes bsicos, la estructura que lo captan son las acidofilas y una de
las ms comunes es la heosina.

Y ac por ejemplo cuando utilizamos la tcnica H-E los ncleos se tien azules
y el citoplasma y resto de los tejidos se tien en tonos rojos o rosados.

Despus que obtenemos y teimos, montamos y cubrimos nuestra plaquita con

un cubre (las plaquitas histolgicas tienen un cuadrito ms pequeo) permite
proteger y proteger la tincin que hemos realizado, recin ah tenemos la placa
lista para ser observada al microscopio, como indicacin general siempre del
menor al mayor aumento y sobretodo recorrer la totalidad de la muestra y no
solamente enfocarse en la zona que tiene la lesin, se tiene que dar una idea
general tanto del tejido sano como del tejido daado y solamente para tener
una idea la anterior era una histoqumica que era una H-E y esta es una
inmunohistoquimica que es una tcnica ms sofisticada de costo mucho mayor
y que est asociada a la relacin de antgeno anticuerpo que nos permite a
nosotros en particular ir en busca de un antgeno X, o sea, si nosotros
queremos saber si una clula tiene una protena x tenemos que hacer este tipo
de tcnica porque por esta reaccin antgeno anticuerpo la van a determinar.
(Un kit de anticuerpos debe estar cerca de los 500/ 600 mil pesos y alcanza
para unas 40 plaquitas). En cambio el procesamiento de H-E sale como 600
pesos.

Histodiagnostico se asocia a biopsia por lo tanto es obtencin de un tejido

como se obtiene un tejido para poder determinar las caractersticas de ste,
debo someter a esta muestra obtenida a un procesamiento histolgico que
conlleva todos estos pasos que acabamos de describir. La ventaja
independiente de que es un procedimiento ms complejo es que nosotros
como obtenemos un tejido podemos llegar a un diagnostico definitivo.

Lo otro que veremos es el citodiagnstico que tambin es una tcnica utilizada

en patologa pero es ms general, no nos permite entregar un diagnostico final
sino que solo una orientacin.

Citodiagnstico tambin es un examen microscpico porque tambin

obtenemos una muestra pero stas son clulas individuales, aqu no hacemos
un corte y obtenemos un tejido, obtenemos clulas aisladas.

Por ejemplo ac vemos una clula de cavidad oral, si nos damos cuenta est
solita y corresponde a una hifa de cndida albicans pero es una clula que no
tiene una estructura, que no tiene una vecina, no podemos determinar, est
sola. Entonces no sabemos que otras caractersticas tiene finalmente esa
clula.

Como yo obtengo el material para procesar un citolgico?

En el caso del histolgico era mediante biopsia exicional o incisional, en este

caso en particular yo tengo dos vas para obtener las clulas individuales. Una
es el PAAF que es puncin aspirativa con aguja fina y la otra es el frotis. En qu
consiste cada una? como se puede ver en la imagen la puncion aspirativa es
eso, es puncionar aspirando con una aguja que lamentablemente no es tan fina
como dice la tcnica y obtener el contenido de la lesin. Esta tcnica
depender de si se anestesia o no, si la anestesia va a generar ms dolor al
paciente a veces vale ms hacer una sola puncin que es la puncion de la
aguja y obtener el contenido que estar anestesiando y en una segunda
instancia estar realizando la puncion pero bsicamente como se ve aqu el
paciente tiene un aumento de volumen que tiene una consistencia blanda, que
no sabamos si provena desde el interior del hueso, si era algo tumoral,
inflamatorio, infeccioso. Entonces como es una lesin que abarca un rea
extensa, lo primero que nosotros pensamos para orientar ese diagnostico que
es el objetivo del citolgico era tomar una puncin. Siempre se podr tomar
una puncin salvo en el tejido seo que por la estructura va a dificultar el
procedimiento pero si tenemos una ventana en un tejido seo tambin
podemos tomar una puncin aspirativa.

Qu es lo que vamos a hacer? Vamos a puncionar y vamos a aspirar, en el

mejor de los casos como en este caso en particular vamos a obtener un lquido
viscoso, en otros casos cuando lamentablemente no nos sirve de nada realizar
este procesamiento vamos a obtener aire o sangre.

Que es lo que hacemos? Al igual que en el caso anterior debemos fijar el

liquido que obtenemos o lo que obtengamos de esa puncin y es ms fcil, ac
tenemos el porta y el instrumental de examen y alcohol, entonces que es lo
que hacemos es limpiar la zona (en este caso es la zona del aumento de
volumen del paciente) y vamos finalmente a realizar la puncin aspirativa y en
esa misma jeringa por ejemplo si obtenemos este contenido, en esta misma
agregamos el alcohol y nos permite fijar, de lo contrario podemos utilizar esto y
aplicar el liquido que obtuvimos de la puncin en el porta y ah agregar el
alcohol, son las dos formas que tenemos para fijar, ninguna es mejor que la
otra porque obviamente la de la jeringa igual va a llegar y la vamos a extender
en el laboratorio. Son dos formas distintas de presentar el contenido y de fijarlo
propiamente tal y eso obviamente a diferencia del caso anterior que haba que
deshidratarla, aclararla, incluirla, volver a hidratar, en este caso en particular
se fija y se tie, o sea en seis minutos prcticamente que es lo que dura la
tcnica ya tenemos el resultado.
En el caso del pav como es un citolgico es un extendido de clulas estara
dentro de este rango. Como se raspa eso vendra ser dentro de un frotis, no se
obtiene una muestra de tejido solamente las clulas descamadas y el objetivo
que tiene el pav es que supuestamente producto de la descamacin de las
clulas que se producen en el epitelio de revestimiento las clulas con
alteraciones producto de esa descamacin y producto de ese recambio estaran
en las capas ms superficiales entonces obviamente bastara con el frotis para
obtener esas clulas, fijarlas en este caso las extendemos en ese porta y se
tien y se disuelven.

El frotis es la forma de obtener las clulas y el paaf es dos formas de obtener

las clulas, una que es la paaf y la otra que es el frotis o sea solamente rozar la
zona que yo quiero obtener las clulas y poder obtener independiente de que
despus ambos resultados se procesan igual pero la forma de obtencin es
distinta porque la del frotis es para por ejemplo cara interna de mejilla, lengua
y la paaf es para lesiones aspirativas de las que se sospecha tienen algn
contenido.

La otra forma de obtener es el frotis que se utiliza bastante en odontologa

sobretodo para hacer el diagnostico de los pacientes que son portadores de
prtesis y poder determinar si tienen alguna infeccin por hongo o no, como
por candida albinans. Qu necesitan? En este caso en particular se necesita un
isopo, un instrumento romo, cualquier cosa que permita realizar una frotacin
de la zona de la que deseamos obtener la clula y el alcohol para fijar. Que
hacemos? Limpiamos la zona, realizamos el frotis o raspado, hacemos el
extendido en el cubre y lo fijamos ah lo veremos con pasos, al igual que la
muestra de la biopsia debe ser rotulado y se enva al laboratorio para que se
tia y finalmente podamos ver la plaquita.

Por ejemplo en este caso en particular tenemos la paciente que se sospecha

tiene el honguito de candida albicans, entonces como no le puedo hacer una
biopsia de la lengua pero si puedo obtener las clulas al hacer un raspado de
su lengua y ver si tiene el hongo o no ya que se desprender al momento de
realizar el raspado, realizo en las reas que son ms representativas el frotis o
sea el raspado de la zona con el instrumento romo, entonces que es lo que
hago? Ah est en este caso con un baja lengua, se realiza la frotacin que
debe ser enrgico porque hay que desprender las clulas que estn en la parte
superficial. Entonces frotamos y ese mismo instrumento lo llevamos al porta
objeto y lo extendemos, aunque nosotros parezca que no vemos nada estamos
arrastrando clulas que han sido descamadas en el instrumento romo y
hacemos el extendido y posteriormente agregamos alcohol y fijamos.
Obviamente rotulamos con el nombre del paciente y con la tcnica que
utilizamos en este caso en particular que queremos realizar que es la tincin en
particular para los frotis, se utiliza abundante alcohol, se cubre completamente
el porta y posteriormente que se ha fijado a diferencia de la tcnica anterior
que requera de todos esos pasos, en este caso solo teimos y montamos.
Como les digo en seis minutos que son tres y cuatro dependiendo de los kits
que se tengan, se obtiene la tincin y los resultados que finalmente del frotis y
lo que vemos como en este caso es una paciente que se sospechaba de
candida vemos un acumulo de hifas seudohifas mas clulas epiteliales que se
encuentran descamadas, pero ac no hay una estructura de tejido como
veamos anteriormente donde haba un epitelio, diferentes capas y conectivo,
son clulas aisladas que en este caso me entregan la orientacin diagnostica
de que la paciente tiene una infeccin por hongos porque me permite visualizar
esas clulas al realizar el procedimiento de desprendimiento.

Este ultimo procedimiento si bien no es tan certero permite orientar el

diagnostico, yo dira que la nica instancia en que es certero es para
diagnosticar candida porque yo veo las hifas seudohifas del hongo pero en el
caso de que quisiera saber el origen de otra patologa se me hara imposible, a
lo mejor me orientara a conocer la naturaleza de la infeccin sabiendo si es de
origen infeccioso, inflamatorio pero no el diagnostico final, independiente de
eso siempre es una alternativa que podemos realizar porque es rpida y de
bajo costo y no presenta ninguna complicacin tan importante para el paciente
adems de que nos puede orientar a tomar mejor decisiones en cuanto a
enfrentar los procedimientos posteriores que podemos realizar en el paciente
para el conocimiento final del diagnostico.