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Mdica Peridica
Nmero 193 www.ampmd.com Junio 2017
ARTCULO DE REVISIN
Dra. Ana Delia Zamora Arias*
L
a obesidad es actualmente uno de los problemas ms importantes de salud pblica en el
mundo (Figura n 1) (1-2). Con el aumento en su prevalencia se incrementarn tambin
las comorbilidades asociadas con la misma (3).
Figura n 1
Prevalencia de obesidad en nios y adolescentes, edad 2-19 aos en EE.UU de 1963-65 a
2013-14
Adaptado de (1)
Obesidad se define como IMC mayor o igual al percentilo 95 de acuerdo tablas de crecimiento para edad y sexo
CDC 2000.
*Pediatra
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Por esta razn es primordial que se identifiquen los nios con sobrepeso y obesidad para dar
recomendaciones y tratamientos oportunos.
Definicin
El trmino obesidad se refiere a exceso de grasa. Los mtodos utilizados para la medicin
directa de la grasa corporal no estn disponibles, por lo que usualmente la obesidad se evala
por medio de la relacin entre peso y talla que proveen un estimado de la grasa corporal que es
suficientemente preciso para propsitos clnicos (1).
Figura n 2A
IMC (BMI) por edad y percentilos en mujeres 2-20 aos. Adaptada de tablas de crecimiento del CDC, EE.UU
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Figura n 2B
IMC (BMI) por edad y percentilos en varones 2-20 aos. Adaptada de tablas de crecimiento del CDC, EE.UU
El IMC provee una gua para peso en relacin a talla que es igual al peso (en kilogramos)
dividido en la talla (en metros) al cuadrado.
Otras mediciones para obesidad peditrica son peso-talla (til en menores de 2 aos),
mediciones de la distribucin regional de la grasa (ejemplo circunferencia abdominal) y relacin
de cintura-cadera) y los estndares de crecimiento desarrollados por la Organizacin Mundial
de la Salud (WHO).
El trmino obesidad en este artculo se referir a nios con ndice de masa corporal (IMC)
mayor del percentiloo 95 para edad y sexo y sobrepeso a nios con IMC entre 85 y 95
percentiloos para edad y sexo.
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Comorbilidades
Endocrinolgicas
Prediabetes
El riesgo para desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) a veces llamada prediabetes es una
complicacin comn en nios y adolescentes obesos (6-7).
Cuadro n 1
Diferentes criterios usados para establecer el diagnstico de prediabetes
Un estudio poblacional en los Estados Unidos us HbA1C > 5.7% como ndice de riesgo
elevado para diabetes, distinguiendo la severidad de la obesidad como clase 1 (IMC
percentiloo 95 o < 120% del 95 percentiloo, clase II (IMC 120% a 140% del percentiloo 95, o
IMC 35, o clase III (IMC 140% del 95 percentiloo o IMC 40 10.
Diabetes Mellitus
Un estudio grande en hombres jvenes en Israel mostr una asociacin entre el IMC durante la
adolescencia y DMT2 durante la vida adulta (13). Es interesante que esta asociacin
desapareca despus de normalizar el IMC durante la edad adulta, sugiriendo que la DMT2 se
asocia primariamente con obesidad durante o cercana al tiempo del diagnstico, a diferencia de
la obesidad crnica desde la infancia.
Similarmente, un estudio longitudinal encontr que los individuos con sobrepeso u obesidad
durante la niez pero que no fueron obesos de adultos, tuvieron el mismo riesgo de DMT2 que
individuos que nunca fueron obesos (1). Al contrario individuos con obesidad persistente desde
la niez hasta la vida adulta tuvieron un riesgo significativamente mayor de DMT2 durante la
edad adulta (RR 5.4; 95% CI 3.4-8.5).
Sndrome metablico
Otros nombres que se han utilizado con este grupo de hallazgos son sndrome X, sndrome de
resistencia a la insulina, la cuarteta mortal o sndrome de dislipidemia obesidad. La
predisposicin gentica, ausencia de ejercicio y la distribucin de grasa en el cuerpo afectan la
probabilidad de que un paciente obeso se torne diabtico o desarrolle enfermedad
cardiovascular (ver figura n 3).
Algunos estudios estiman que 10% de los adolescentes norteamericanos tienen sndrome
metablico definido con modificaciones de los criterios del adulto (15-16). Las implicaciones a
largo plazo del sndrome metablico en nios y adolescentes son desconocidas.
Diferentes esquemas se han utilizado para definir este sndrome en adolescentes (17-18), ver
cuadro n 2.
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Cuadro n 2
Definiciones de Sndrome Metablico en nios y adolescentes*
Circunferencia de
> 90th percentilo > 90th percentiloo
cintura
Nmero de
anomalas (ver >3 >2 Todas
abajo)
Triglicridos > 95th percentiloo > 150 mgs/dL > 110 mgs/dL
Una u otra:
TA sistlica Una u otra: > 95th
> 130 mmHg > 90th percentiloo
diastlica percentiloo
> 85 mmHg
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Figura n 2
Etnicidad Gentica
..
R
e
s
Inflamacin Adipocinas
i
s
O t
b e
e Estrs Obesidad Grasa n
s oxidativo adominal visceral c
i i
d Dislipidemia a
a
d SM I
n
Hipertensin s
arterial u
l
Hiperglicemia i
n
a
Trastornos Cortisol
vasculares
SM = Sndrome metablico
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Hiperandrogenismo
Nias adolescentes con obesidad presentan riesgo aumentado para desarrollar
hiperandrogenismo y aparicin temprana de sndrome de ovario poliqustico. ste incluye una
serie de manifestaciones clnicas en los cuales destacan los trastornos menstruales incluyendo
amenorrea primaria o secundaria y manifestaciones de hirsutismo entre otras: acn y seborrea.
Cardiovasculares
Para apreciar el impacto es pertinente revisar el escrutinio analtico realizado por el National
Health and Nutrition Examination Survey. Este escrutinio se realiz de 1999 al 2012 en nios
con sobrepeso u obesidad y adultos jvenes. La muestra incluy 8579 nios y adultos jvenes
con un IMC superior al 85 percentiloo de acuerdo con las tablas del CDC, 46.9% presentaban
sobrepeso, 36,4% obesidad clase I, 11.9% obesidad clase II y 4,8% obesidad clase III.
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Figura n 4
Prevalencia de factores de riesgo cardiometablicos de acuerdo al peso corporal (adaptada de N.Eng J Med
2015;373:1314).
Hipertensin
El riesgo de hipertensin se incrementa con el sobrepeso en nios y adolescentes. Aquellos
con IMC > 95 percentilo por edad y sexo tienen riesgo 3 veces mayor de desarrollar
hipertensin en relacin con los que presentan un ndice de masa corporal < 90 percentilo. Sin
embargo, cuando se emplea monitoreo ambulatorio de la presin arterial se reportan tasas de
prevalencia de hasta un 50% en nios obesos (21).
Dislipidemia
La prevalencia de dislipidemia en nios con sobrepeso u obesidad se mostr en la figura n 3.
Dislipidemia es particularmente frecuente en aquellos pacientes con distribucin de grasa
central. El perfil ms frecuente en nios latinoamericanos es el HDL colesterol reducido e
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hipertrigliceridemia (superando las cifras porcentuales de LDL colesterol y colesterol total). De
estas variables la que requiere un ayuno de 12 horas para medirla es la tasa de triglicridos.
La obesidad en los nios se asocia con alteraciones en la estructura y funcin del sistema
cardiovascular, similar a lo que ocurre en adultos de edad media. Los hallazgos incluyen entre
otros: aumento en la masa ventricular izquierda (asociado o no con HTA), aumento de los
dimetros telediastlicos del ventrculo y atrio izquierdos, disfuncin diastlica y sistlica (23-
24).
A su vez, la obesidad infantil asocia con la presencia de varios indicadores que reflejan la
existencia de aterosclerosis. stos incluyen disfuncin endotelial, aumento del grosor de la
ntima media en los vasos centrales y desarrollo precoz de estras grasas a nivel artico y
coronario. Estos cambios se asocian con una mayor rigidez o menor compliance arterial.
Muchos de estos trastornos reflejan un estado de inflamacin sistmica propiciada por el
sobrepeso y obesidad en conjunto con los factores de riesgo tradicionales (25).
En relacin con coronariopata en adultos un gran estudio poblacional realizado en Israel entre
1967 y 2010 en 2.3 millones de adolescentes report que el IMC a esa edad se asocia con un
incremento en la mortalidad cardiovascular en adultos jvenes (13). Comparados con el punto
de referencia, percentilo 5 al 24, los obesos presentaron un hazard ratio de 4.4) 95% CI, 3,9 a
6,1) para morir de coronariopata. Es justo resaltar que el periodo de seguimiento fue de 40
aos (la edad promedio al inicio fue 17,3 +- 0.4 aos).
Gastrointestinales y hepatobiliares
El espectro incluye la esteatosis simple, la infiltracin grasa asociada con inflamacin para
culminar en fibrosis, cirrosis, insuficiencia heptica y carcinoma hepatocelular.
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Evidencia histolgica de esteatohepatitis se encontr en el 23% de los sujetos con hgado
graso y en el 3% de la poblacin general (27).
La mayora de pacientes con NAFLD cursan asintomticos, una minora presenta sntomas
inespecficos o se les detecta hepatomegalia. Los hallazgos fsicos de hepatopata severa son
la excepcin hasta alcanzar etapas muy tardas en la historia natural.
Para tomar la decisin de realizar una biopsia de hgado las pruebas de funcin heptica deben
interpretarse en el contexto de otros factores de riesgo que predicen severidad de NAFLD.
Estos incluyen grado de obesidad, sntomas y signos que reflejan un estado de resistencia a la
insulina (acantosis nigricans, obesidad centrpeta, hipertensin arterial) etnicidad
(hispanoamericanos) y apnea obstructiva ligada al sueo (28).
Nuevas tcnicas por imgenes se han desarrollado para valorar la presencia y severidad del
hgado graso no alcohlico. La resonancia magntica provee imgenes ms precisas del grado
de esteatosis. Sin embargo, la severidad de la misma no se correlaciona con los hallazgos
clnicos, grado de elevacin de las enzimas hepticas o hallazgos inflamatorios en la histologa.
De esta manera los estudios por imgenes poseen una baja sensibilidad y especificidad para el
diagnstico de esteatohepatitis. Nuevos mtodos incluyendo elastografa muestran resultados
promisorios para distinguir pacientes con fibrosis de aquellos con esteatosis simple.
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Una vez descartadas estas entidades, si las aminotransferasas permanecen elevadas al doble
del valor superior normal durante 6 o ms meses varios autores recomiendan la biopsia de
hgado.
En relacin al manejo, la nica medida efectiva es la prdida de peso; sta se refleja con varios
estudios en nios por una mejora en la histologa heptica (29,30). El beneficio con el ejercicio
fsico ocurre en parte por la mejora en la sensibilidad a la insulina. En un estudio, la actividad
fsica mejor la NAFLD, medida por elevacin de aminotransferasas, independiente de la
prdida de peso (31).
En casos extremos de obesidad la ciruga baritrica ha mostrado ser til al conseguir prdidas
significativas de peso (vide infra).
Colelitiasis
La obesidad es la causa ms frecuente de colelitiasis en nios y adolescentes sin condiciones
predisponentes (por ejemplo anemia hemoltica o historia de nutricin parenteral).
La prevalencia en 493 nios y adolescentes asintomticos con obesidad fue de 2% a travs del
escrutinio con ultrasonido (34).
Pulmonares
Este sndrome se ha asociado con una mayor incidencia de hipertensin arterial, diabetes
mellitus, accidentes de diversa ndole por la hipersomnolencia diurna asociada y as como una
serie de funciones comprometido a nivel cognitivo, acadmico y conductual.
Este sndrome se define como la presencia de obesidad extrema asociada con hipoventilacin
alveolar durante las horas de vigilia. Aunque este sndrome es raro pone en peligro la vida de
los pacientes ameritando un diagnstico y tratamiento oportunos.
Los nios y adolescentes con obesidad y trastornos del sueo secundarios deben ser referidos
para un manejo especializado. Ameritan un programa agresivo de prdida de peso ya que la
misma mejora la ventilacin y salud en general. Adems, pueden requerir CPAP (presin
positiva continua en la va area) hasta que la prdida de peso sea suficiente para restaurar
una adecuada ventilacin (obesidad mrbida y mejora con ciruga baritica vide infra).
Ortopdicas
La enfermedad de Blount se caracteriza por encurvamiento progresivo y torsin tibial (37). Esta
es el resultado de una inhibicin del crecimiento del plato tibial medial proximal debido a la
sobrecarga anormal de peso. Predomina en la raza negra y la prevalencia en adolescentes de
este grupo tnico que pesaban ms de 200 libras fue de 2.5%. Clnicamente la entidad se
asocia con dolor de rodillas e inestabilidad y encurvamiento gradual progresivo como
mencionado. La obesidad severa puede enmascarar los hallazgos fsicos.
Con relacin a fracturas, las mismas son ms frecuentes en nios obesos comparados con
aquellos de peso normal. Contrario con los adultos, nios obesos presentan una reduccin de
la masa sea. Mecanismos de riesgo adicionales incluyen estrs fsico durante las cadas,
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deficiencia de vitamina D, sedentarismo y otros mecanismos biomecnicos no bien
establecidos.
Neurolgicas
Dermatolgicas
Acantosis nigricans es un trastorno cutneo comn ligado con la obesidad y asociado con
resistencia a la insulina (39).
Psicosociales
En estudios comunitarios se reporta que nios y adolescentes obesos tienen una calidad de
vida comprometida tanto en el aspecto fsico, emocional, social y acadmico al compararlos
con individuos con peso normal (40).
Adems tienen mucha mayor probabilidad de ser vctimas de bullying. A pesar de todo lo
mencionado muchos nios mantienen una actitud positiva y conservan su autoestima.
Estas mujeres alcanzan un grado inferior de educacin, salario y mayor tasa de pobreza en
relacin con individuos no obesos.
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Ciruga Baritrica
Comentario final
En enero 25, 2016, la comisin para finalizar la obesidad en la infancia (ECHO) present su
reporte final a la direccin general de Organizacin Mundial de la Salud. Este documento fue la
culminacin de un proceso que abarc discusiones en ms de un centenar de pases,
recomendaciones de expertos y consultas virtuales. El proceso fue respaldado por reportes
extensos de grupos de trabajo de gran experiencia en el campo cientfico, revisin de
evidencias, implementacin y monitoreo de normas. El reporte se presenta en forma de
recomendaciones y medidas pertinentes para combatir esta problemtica (42).
El documento ECHO revisa las evidencias globales que consideran la obesidad infantil como
un problema complejo y multidimensional, subrayando el potencial limitado que tienen las
intervenciones aisladas para proveer una solucin. Los autores expresan gran preocupacin
por el nmero creciente de nios que se desarrollan en un ambiente obesognico. El mismo
involucra un desbalance energtico como resultado de diversos factores alimentarios (tipo de
alimentos, disponibilidad de stos, costos y mercadeo) as como una disminucin de la
actividad fsica con un empleo cada vez mayor del tiempo en acciones ligadas al sedentarismo.
Las respuestas conductuales y biolgicas de un nio en ambiente obesognico pueden
modularse a travs de procesos que anteceden su nacimiento.
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adolescencia. El tercer objetivo es el de proveer medidas especficas de tratamiento para los
nios afectados.
Jounala y col encontraron que en un intervalo de casi 25 aos, nicamente el 15% de los nios
con peso normal fueron obesos como adultos, mientras que el 65% de aquellos con sobrepeso
y el 82% de los obesos fueron tambin obesos como adultos (43).
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Palabras claves
Autoevaluacin
a) Sndrome X
b) Sndrome de resistencia a la insulina
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c) Sndrome de dislipidemia-obesidad
d) El cuarteto mortal
e) Todas
3)
Factores que aumentan la posibilidad de que un sujeto obeso se torne diabtico son:
(marque la incorrecta)
a) Exceso de ejercicio
b) Predisposicin gentica
c) Sedentarismo
d) Distribucin de grasa centrpeta en el cuerpo
e) Prediabetes
4) Para tomar la decisin de llevar a cabo una biopsia heptica en un paciente obeso con
NAFLD, debe tomarse en cuenta: (marque la correcta)
Respuestas correctas
1) d
2) e
3) a
4) a
5) b
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