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INTIMIDAD, CONFIDENCIALIDAD Y SECRETO

El derecho a la intimidad

El trmino intimidad tiene en nuestro idioma una historia muy curiosa. Aparece muy
espordicamente en la literatura clsica espaola de los siglos XVI y XVII, prcticamente
siempre en textos de contenido religioso, en especial en obras de asctica y mstica. Con
la palabra intimidad se designa entonces el lugar ms recndito del alma en que uno se
comunica secretamente con Dios. Ser en el siglo XVIII cuando el trmino adquiera
sentido secular, aplicado generalmente a las relaciones amorosas o ntimas. Este es el
sentido que se extiende a lo largo del siglo XIX.

La intimidad como derecho humano es mucho ms reciente. No aparece ms que a lo


largo del siglo XX, y en la legislacin espaola no est contemplado como tal derecho
ms que a partir de la Constitucin del ao 1978. Con l intenta protegerse todo aquello
que forma parte del dominio privado e ntimo de las personas, como la vida privada, el
domicilio, la correspondencia, el honor, la reputacin, etc. En cualquier caso, la intimidad
es ms fcil de describir que de definir. Lo que los seres humanos tienen derecho a
considerar ntimo y personalsimo, y por tanto protegible mediante un derecho humano, es
el mundo de sus valores propios, religiosos, culturales, polticos, econmicos, etc.Tiene la
condicin de ntimo todo aquello que los seres humanos valoramos como ntimo, y que
por ello consideramos que no tiene por qu estar expuesto al escrutinio pblico. El
derecho a la intimidad es, pues, el derecho al control de los propios valores. En ese
mbito entran todos los datos referentes al cuerpo, a la sexualidad, a la salud y la
enfermedad, a la vida y a la muerte de las personas.

De la intimidad a la confidencialidad y el secreto

Todo aquello que pertenece al mbito de la intimidad tiene carcter confidencial. La


confidencialidad dice siempre relacin a la informacin, de cualquier tipo que sea. Y lo que
el derecho a la confidencialidad protege es el uso de esa informacin ntima por
cualquiera distinto de la propia persona a la que pertenece esa informacin o no
autorizado por ella. En medicina es frecuente confundir confidencialidad con secreto y
pensar que este tema ha formado parte de la tica de la profesin mdica desde su
Intimidad, confidencialidad y siempre o, al menos, desde el comienzo de la medicina
occidental. Como muestra suele citarse el prrafo del Juramento hipocrtico que dice:Lo
que en el tratamiento, o incluso fuera de l, viere u oyere en relacin con la vida de los
hombres, aquello que jams deba divulgarse, lo callar tenindolo por secreto. Pero el
secreto actual es muy distinto del secreto que consagra este prrafo. En l es el mdico el
que decide qu cosas deben permanecer secretas y cules otras no.

El secreto era entonces un deber del buen profesional, pero no era correlativo a un
derecho del paciente, el derecho a la confidencialidad de sus datos. El paciente no tena
derecho a la confidencialidad. Es importante diferenciar confidencialidad y secreto. Son
dos cosas distintas. De hecho, el primer trmino es muy reciente en nuestra lengua, en
tanto que el segundo goza de una gran antigedad. Confidencialidad es palabra que
procede del ingls. Su vigencia en nuestra lengua no acontece ms que en la dcada de
los aos setenta, coincidiendo con los trabajos preparatorios de la Constitucin espaola
de 1978. De hecho, la primera vez que aparece recogida en el Corpus de Referencias del
Espaol Actual de la Real Academia Espaola de la Lengua, es en unas declaraciones de
prensa de uno de los miembros de la ponencia constitucional, Manuel Fraga, en 1977.

Secreto, por el contrario, es trmino que procede del latn y que est perfectamente
atestiguado desde el siglo XIII, como lo demuestra la consulta del Corpus Diacrnico del
Espaol de la Real Academia Espaola de la Lengua. Naturalmente, derecho y deber,
confidencialidad y secreto son correlativos. Esto significa que el deber de secreto es
correlativo al derecho que los seres humanos tienen a la confidencialidad de sus datos. Y
significa tambin que, salvo excepciones, esos datos slo podrn revelarse cuando el
sujeto a quien pertenecen lo autorice.

El hecho de que el trmino confidencialidad sea casi un neologismo, demuestra que esta
doctrina del deber de secreto correlativo al derecho a la confidencialidad es muy nueva.
Antes de ella exista el deber de secreto, y ms en concreto el secreto profesional, pero
no correlativo a un derecho. Esto significa que durante ese tiempo el secreto profesional,
la discrecin en el uso de los datos a cuyo conocimiento llegaba a travs de la relacin
profesional, era un deber de quien ejerca correctamente su profesin, pero no un derecho
del ciudadano, en nuestro caso del paciente. Esto es fundamental no perderlo de vista.
As, por ejemplo, en el texto antes citado del Juramento hipocrtico, es el propio mdico el
que ha de considerar qu cosas debe revelar y cules otras debe mantener en secreto.
No es el paciente quien decide sino el propio profesional. De ah que su secreto, por ms
que sea profesional, no es comparable al actual. Ms que de secreto profesional en el
sentido estricto del trmino, hay que hablar, en todo ese tiempo, de deber de discrecin
o deber de sigilo. Este ltimo trmino procede del vocablo latino sigillum que significa
sello. En efecto, era el sello que se pona sobre el lacre o la cera que cerraba los rollos en
las cartas y los documentos secretos. Si se abra la carta se haba roto el sigilo.

Los datos referentes al cuerpo y a la salud, como datos sensibles, necesitados de una
especial proteccin La doctrina del secreto profesional ha pasado por tres fases. Las dos
primeras han quedado expuestas en el pargrafo anterior. En la primera, el secreto se
identifica con el deber profesional de discrecin o sigilo, no correlativo a un derecho del
paciente. La segunda, ya muy reciente, entiende el secreto como un deber del profesional
correlativo a un derecho del ciudadano, de tal modo que es ste quien, salvo
excepciones, puede dispensar de la obligacin del mdico de no revelar los datos
relativos a su persona.

Conviene conocer, en cualquier caso, que la evolucin del tema no ha parado ah.
Durante las ltimas dcadas se ha subido un tercer escaln, en el que los datos relativos
al cuerpo, a la salud y a la enfermedad y a la sexualidad, son considerados como datos
sensibles, que necesitan una especial proteccin. Con este tipo de datos, pues, hay
que extremar las precauciones, ya que afectan a lo ms ntimo y propio de los seres
humanos. Es evidente que nunca puede haber una proteccin absoluta, pero a los datos
sanitarios hay que aplicarles toda la proteccin de que la sociedad y los individuos sean
capaces.

Esta calificacin como datos sensibles necesitados de especial proteccin,n es no slo


la consecuencia de la mayor sensibilidad de la sociedad actual para todas las cuestiones
relacionadas con la intimidad personal, sino tambin del gran avance tecnolgico que ha
hecho posible la vulneracin de ese derecho a travs de medios muy difciles de detectar
y que por ello mismo las ms de las veces quedan impunes.

Cuatro definiciones

1. Intimidad es el mbito en que los seres humanos gestionan libre y privadamente su


mundo de valores (religiosos, filosficos, culturales, polticos, higinicos, sexuales,
econmicos, etc.) y todo lo que tiene que ver, directa o indirectamente, con ellos. El
derecho a la intimidad protege la intromisin no deseada de otras personas en ese
espacio sin consentimiento expreso del interesado.

2. Confidencialidad es el derecho de las personas a que aquellos que hayan entrado en


conocimiento de datos ntimos suyos, no puedan revelarlos ni utilizarlos sin su
autorizacin expresa.

3. Secreto es el deber de las personas que conocen ciertos datos de otras de no


revelarlos sin su consentimiento o sin habilitacin legal.

4. Secreto mdico es el deber profesional de mantener oculta la intimidad del paciente y


de no revelar los datos confidenciales de ste para fines ajenos a la propia asistencia
sanitaria, mientras el paciente no lo autorice o no existan exigencias suficientemente
importantes de bien pblico, evitacin de dao a terceros o imperativo legal.

FUNDAMENTACIN TICA DEL DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD Y DEBER DE


SECRETO

Histricamente se ha considerado que los profesionales de la salud tienen la obligacin


tica de mantener el secreto de todo aquello que conocen en el ejercicio de su profesin.
Con esta confianza el paciente se acerca a su mdico. Sin embargo, tradicionalmente se
han planteado excepciones al deber de confidencialidad, justificadas por la posibilidad de
beneficiar a terceros, a la sociedad en general o al propio paciente. As, la frmula que
propona el profesor Calabuig de plantearse un dilema en torno a la confidencialidad
consista en actuar en funcin de la respuesta a dos preguntas:

Al revelar el secreto, beneficio al paciente? Una respuesta positiva, en virtud del deber
de beneficencia del mdico, justificara desvelar un secreto (aunque habra que considerar
el peso del factor autonoma antes de hacerlo).
o Al revelar el secreto, hay un beneficio social cierto? Si el beneficio es cierto y no slo
probable, el principio de justicia justificara revelar el secreto.

Desde una perspectiva moderna de firme respeto a la capacidad de toda persona para
tomar decisiones, tambin en lo concerniente a su salud, se habla, no ya de promover un
bien (que requiere del consentimiento informado de la persona para llevarse a la prctica),
sino de evitar un dao grave a terceras personas o al propio paciente.

Las bases morales que sustentan el deber de confidencialidad del mdico y, de manera
compartida o derivada, de otros colaboradores implicados en los cuidados de la salud, se
han apoyado tradicionalmente en tres argumentaciones: el respeto a la autonoma
personal, la existencia de un pacto implcito en la relacin clnica y la confianza social en
la reserva de la profesin mdica.

Muchos autores consideran que el respeto a la autonoma personal es la premisa ms


importante para fundamentar la salvaguarda de la confidencialidad20. El argumento sera
que sin confidencialidad no hay privacidad, y sin ella se pierde el control de la propia vida.
Existe una relacin recproca entre el derecho del paciente a preservar su intimidad y la
obligacin de secreto por parte del mdico, que se manifiesta en la puesta en marcha de
medidas adecuadas para la proteccin de datos sanitarios.

Pero una fundamentacin exclusiva de la confidencialidad en la autonoma del paciente


plantea problemas con aquellos que sufren limitaciones o carecen de ella, pudiendo llegar
a ser una obligacin muy poco exigente en algunas situaciones, como cuando se ha
producido una prdida irreversible de las funciones mentales. Del mismo modo, algunas
informaciones podran ser reveladas por considerarse que no afectan a la vida del
paciente, lo cual aade el problema de tener que determinar cundo una informacin
puede afectar a la vida presente o futura de un determinado paciente.

Una segunda razn que justifica el deber de secreto es la existencia de un pacto implcito
en la relacin clnica. Esta promesa tcita de discrecin puede entenderse como un
autntico contrato segn el cual se intercambia informacin, propiedad del paciente, con
la condicin de que sea utilizada exclusivamente para su atencin sanitaria. Este enfoque
puede servir para prevenir las indiscreciones del personal sanitario, que no tiene derecho
a desvelar nada de lo conocido en la consulta, porque es propiedad privada del paciente.
Pero en el caso de pacientes que carecen de autonoma, este argumento no ayuda a
justificar el deber de confidencialidad, dado que un contrato exige capacidad de decisin
por ambas partes, y el paciente no la tiene.

La tercera razn para justificar la obligacin de secreto es la confianza social en la reserva


de la profesin mdica. Si no existiera el compromiso de los mdicos de salvaguardar la
confidencialidad, los pacientes no se acercaran a la consulta confiadamente. La falta de
informacin derivada de esa desconfianza podra llegar a perjudicarles seriamente. Las
consecuencias de una medicina sin confidencialidad seran muy graves para la sociedad.
As planteado se tratara de una justificacin utilitarista del deber de secreto. Autores
como Mart Mercadal consideran que el secreto mdico es consecuencia del respeto que
toda persona ha de tener a la intimidad de los dems seres humanos, pero tambin y
fundamentalmente, es un deber derivado del contrato tcito que se establece entre la
sociedad y el profesional de la salud. La desconfianza social en la reserva de la profesin
mdica sera consecuencia del incumplimiento de la norma de sigilo derivada del deber
primario recogido por el principio hipocrtico primum non nocere.

La lealtad es otro modo de enfocar la fundamentacin del deber de secreto. Por ella se
espera que el facultativo y sus colaboradores hagan uso de la informacin slo para la
finalidad para la que fue recogida. Debe recordarse, a este respecto, que el secreto
mdico se fundamenta bsicamente en el respeto a la persona, independientemente de
su capacidad. Por eso no corresponde al facultativo, ni a sus colaboradores, juzgar lo que
es o no importante para cada paciente, a la hora de decidir si se puede divulgar o no, o si
se debe proteger ms o menos. Como justificacin tica es ms exigente que la razn de
respeto a la autonoma y la razn de cumplimiento de la promesa o pacto de la relacin
clnica. Adems, resuelve mejor el problema que se planteaba con los pacientes con
capacidad limitada o ausente. Por su parte, la razn de garanta social indispensable para
la prctica de la medicina, como argumento utilitarista para justificar el deber de
confidencialidad, tambin fundamenta la necesaria lealtad del mdico para preservar la
privacidad de la relacin mdico-paciente.

No obstante, hay tres grandes supuestos en los que se plantea hacer excepciones al
deber de secreto: para evitar un dao a otras personas, para evitar un dao a la propia
persona, y por imperativo legal. La justificacin de la ruptura del secreto se apoyara en
excepciones a las razones que fundamentan el deber de confidencialidad:

En general, cuando una persona dispone de una informacin cuya utilizacin puede evitar
un dao a terceros, su conciencia la obliga a actuar. El problema se plantea cuando la
informacin no le pertenece, como sucede en la relacin mdico-paciente. Una primera
posibilidad sera solicitar permiso al paciente para hacer uso de la informacin: con ello el
problema quedara resuelto. El dilema se produce en la prctica cuando el mdico no
dispone de autorizacin explcita para desvelar informacin.
La razn de respeto a la autonoma de la persona llevada al extremo obligara a mantener
el secreto. Pero tambin podra razonarse que no hay obligacin de respetar la autonoma
de quien la utiliza para perjudicar a otros.

Una interpretacin estrictamente contractual de la relacin mdico-enfermo, en la que el


facultativo se debe nicamente a su paciente, obligara a un secreto absoluto. Sin
embargo, pocos mdicos aceptaran que el compromiso con el enfermo implique una
promesa de confidencialidad que incluya la posibilidad de permitir un dao grave a
terceras personas.

En cuanto a la confianza social en los mdicos, no incluye la posibilidad de que su


discrecin pueda perjudicar a terceras personas. Desde la perspectiva de la existencia de
un acuerdo entre la sociedad y el profesional sanitario, que obliga a mantener los datos
sanitarios confiados por el paciente en secreto como norma derivada del deber primario
de no hacer dao (Primum non nocere), este mismo deber, de acuerdo con las partes
contratantes, obligara al mdico a revelar informacin confidencial en determinadas
circunstancias. Sin embargo, hay autores como H. Tristam Engelhardt que, desde una
perspectiva consecuencialista, conceden gran importancia a la confianza social en la
discrecin del personal sanitario, haciendo una interpretacin muy restrictiva de las
posibilidades de revelar informacin confidencial As, por ejemplo, considera que el
mdico no debera informar a la pareja de un paciente con una enfermedad de
transmisin sexual que no desea descubrir esta condicin. Por otra parte, en el supuesto
de malos tratos a un menor distingue entre dos situaciones: que los malos tratos sean
conocidos por el mdico al atender al muchacho, sin existir indicios de que los padres
piensen enmendar la situacin; o al acudir stos a un centro especializado en el
tratamiento y rehabilitacin de estos casos. La denuncia a las autoridades, en este
segundo supuesto, alejara a muchas personas con este problema de los centros
teraputicos, con el consiguiente perjuicio para muchos ms nios en esta delicada
situacin.

El anlisis de esta excepcin, considerando la lealtad debida al paciente, nos obliga a


precisar que dicha lealtad es exigible para hacer el bien. Pero cuando se traduce en
injusticia deja de ser lealtad para convertirse en complicidad. Ningn mdico debera
sentirse obligado a mantener en secreto una informacin que con alta probabilidad puede
perjudicar gravemente a terceras personas. Siempre y cuando se hayan puesto todos los
medios posibles para evitar desvelar informacin confidencial, intentando convencer al
paciente de que sea l quien revele la informacin o conceda su autorizacin para
hacerlo.
A la hora de justificar la revelacin de una informacin conocida bajo secreto mdico para
evitar un dao a terceras personas, habra que valorar las circunstancias haciendo, con
prudencia, un balance de la magnitud del dao y la probabilidad de que se produzca. En
principio, la posibilidad bien fundada de que se perjudique seriamente a una tercera o
terceras personas concretas (no a terceros en general) constituira la justificacin tica
ms importante para divulgar informacin confidencial.

Beauchamp y Childress, indican que, independientemente de las razones esgrimidas para


fundamentar el deber de secreto, las reglas de la confidencialidad se consideran "prima
facie", esto es, no absolutas, tanto para la tica como para la ley, ya que son de obligado
cumplimiento siempre y cuando no entren en conflicto con otros principios y normas de
obligado cumplimiento. Estos autores concluyen que las reglas de la confidencialidad
interpretadas de forma absoluta pueden conducir a diversos incidentes con prdidas y
lesiones evitables. Por ello, para evaluar si determinados riesgos para terceros estn por
encima del deber de secreto y del derecho del paciente a la confidencialidad, habr que
ponderar la probabilidad de que el dao se materialice y la magnitud de ese dao, por lo
que proponen utilizar una tabla de contingencia 2x2 entre la probabilidad del dao (alta o
baja) y la magnitud del dao (mayor o menor). As, cuando la evaluacin que hace el
facultativo es de que se producir un dao importante con alta probabilidad, pierde fuerza
la obligatoriedad de su deber de confidencialidad, y gana peso la posibilidad bien
fundamentada (ellos hablan de obligatoriedad) de revelar informacin confidencial.
Cuando la magnitud del dao es pequea y la probabilidad de que se produzca tambin,
obviamente, no habra justificacin alguna para no respetar el deber de secreto. Los
problemas surgen cuando estamos ante situaciones intermedias, bien porque la magnitud
estimada del dao se considera menos grave, aunque sea muy probable que se
produzca, bien porque aun considerando el riesgo muy grave, es poco probable que se
produzca. En estos casos, Beauchamp y Childress consideran que el anlisis de las
circunstancias o particularidades del caso sern las determinantes de la correccin o no
de mantener la confidencialidad.

Hablando de posibles enfoques del problema no debemos olvidarnos de la perspectiva


mediterrnea. Cmo aborda la resolucin de un dilema tico en la prctica clnica, por
ejemplo, Diego Gracia? Pues haciendo uso de los principios de la biotica que, teniendo
como marco de referencia la dignidad del hombre y el respeto a los derechos humanos,
no se encuentran situados todos al mismo nivel. As, pueden jerarquizarse en un nivel
universal, "siempre exigible por implicar requisitos previos a los derivados de la propia
relacin clnica", tambin llamado tica de mnimos, en la que se localizan los principios
de no maleficencia y de justicia, y un nivel particular, propio de la relacin mdico-
paciente, o tica de mximos, con los principios de autonoma y beneficencia. Desde
estas perspectiva, el deber-derecho de confidencialidad se sustenta principalmente en el
principio de autonoma del paciente, que deber ser respetado, siempre y cuando se haya
cumplido previamente con el respeto al principio de no-maleficencia (evitar un dao grave
a terceras personas concretas) y de justicia (tratar a todos los pacientes con el mismo
respeto).

El respeto a la autonoma del paciente obliga a considerar primero si el paciente es


autnomo o, mejor an, si el comportamiento implicado se puede considerar como una
accin autnoma. La intencionalidad, la comprensin, la falta de control externo y la
autenticidad, considerando que un acto es autntico cuando es coherente con el sistema
de valores y las actitudes generales ante la vida que una persona ha asumido reflexiva y
conscientemente, son las cuatro caractersticas que definen una accin autnoma. As,
ante un paciente con dependencia alcohlica que se niega a informar a terceros
implicados necesariamente en su cuidado, podemos razonar que su negativa a dar
informacin es irracional e incoherente, ya que esas personas pueden ayudarle a
recuperar la salud. Las cosas se complican si el paciente expresa ese mismo deseo en
momentos de lucidez, consciente de las consecuencias de su negativa. La tabla de
contingencia expuesta por Beauchamp y Childress seguira siendo de utilidad, sin olvidar
que podemos estar justificados para evitar un dao a una persona sin su consentimiento
(conculcando su autonoma), pero no podemos promoverle un bien sin dicho
consentimiento.

En pacientes que tienen afectada la autonoma por su estado mental, o en nios, no


habra problemas para justificar excepciones al deber de secreto para evitarles un dao si
fundamentamos la confidencialidad slo en el respeto a la autonoma. Sin embargo, el
fundamento del compromiso implcito con el paciente obligara a mantener la discrecin.
Por otra parte, qu repercusiones sociales tendra que los mdicos pudieran revelar
informacin de un paciente que toma una decisin autnoma que le perjudica? Parece
que socialmente est aceptada la revelacin de informacin con la condicin de que sea
el nico medio para evitar la prdida de la vida o la salud del paciente. Como en el caso
anterior, al acudir al fundamento de la lealtad debida al paciente, sta es exigible para
hacer el bien. Pero si se traduce en maleficencia deja de ser lealtad. En cuanto a la
perspectiva principia lista, se tratara de confrontar el principio de autonoma con el de no
maleficencia, si el dao a evitar es grave.

Un profesional sanitario que revele informacin confidencial por exigencia legal no


necesariamente est justificado, desde la perspectiva tica, para hacer esta excepcin al
deber de secreto. Por tanto, el anlisis moral del caso puede contribuir a introducir
algunos matices en el modo de responder a la exigencia legal. Tanto en el caso de
sospechar la comisin de un delito al atender una lesin, que conlleva el preceptivo parte
de lesiones al juez, como al ser llamado a declarar como testigo o inculpado en un
proceso judicial, sigue presente la lealtad del profesional hacia sus pacientes que implica
el deber moral de secreto. Esto significa que el contenido de la declaracin quedar
limitado a lo estrictamente necesario y relevante para el objetivo judicial, justificado en el
inters pblico.

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