MATERIA: Traumatologa
FECHA: Viernes 20/06/14
9 1.
DOCENTE: Dr. Bacarreza
Elaborado por: Shey
LESIONES TRAUMTICAS DEL CODO Y DEL
ANTEBRAZO
LUXACIN DE CODO
Hablamos de luxacin cuando a la lesin de la capsula y
ligamentos se aade la separacin permanente de las
carillas articulares
Los esguinces son alteraciones parciales pero con
congruencia de la superficie articular. Significa que se estira y
vuelve inmediatamente a su posicin.
Concepto
Cuando hablamos de una luxacin de codo existe una lesin
de la capsula y de los ligamentos, esta es la que
frecuentemente sucede y es mucho ms importante que
cualquier otra articulacin. Adems que seala una
separacin permanente de las caras articulares. Es la 2da
ms frecuente en los adultos, el libro que tome de referencia
para ese dato fue el suyo, pero normalmente yo creo que es la
tercera, yo creo que 1ro es la luxacin de cadera, la segunda es
de rodilla y la 3ra vendra a ser la luxacin de codo . Pero si en el
examen les preguntamos sigan a su libro de referencia. Se
acompaa con lesiones vasculares muy frecuentemente.
Tipos de luxaciones:
1
2.
Anterior
Posterior (la ms frecuente, 90%)
3. Lateral
4. Medial
5. Divergente: Significa que hay una lesin a nivel de la
membrana intersea y los huesos cubito y radio se
separan formando una V.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es conseguir un codo estable, con
las diferentes estructuras bien proporcionadas, con la mnima
perdida de movimiento. Lastimosamente el codo es una de
las articulaciones que peor responde a los tratamientos
quirrgicos. La prdida de la movilidad es muy importante la
mayor parte de las veces. Estos pueden ser:
Cerrados
Abiertos
Despues de la reduccin se debe usar yeso manteniendo al
antebrazo siempre en 90 y con una rotacin neutra, esto
mantenerlo por una o dos semanas. Pasadas dos semanas
nosotros corremos el riesgo de que se convierta una
articulacin rgida o que haya osificacin heterotopica. Se
debe iniciar la fisioterapia o la kinesioterapia a la semana
despus de la reduccin.
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO
La articulacin proximal o la del humero se va a clasificar en:
 1. Supracondileas tenemos que hacer una reduccin abierta para ver que esa
2. Transcondileas parte cartilaginosa sea bien reducida.
3. Intercondileas
4. Fractura de los cndilos Si la lesin tiene un trazo intraarticular y una pobre fijacin,
5. Fractura de los epicndilos puede complicarse con una necrosis avascular del
fragmento.
1. Fracturas supracondileas
3. Fracturas Intercondileas
Son fracturaS que son por encima de los
epicndilos. A menudo se tratan con yeso Pueden ser de 5 tipos, segn la clasificacin de Mehne y
colgante o con frula de coaptacin tambin Matta:
llamadas pinzas en yeso de azcar, que
son de un lado abierto y del otro cerrado. A. En T, son las que tienen un trazo
metafiso- diafisiaria con una
Hacer una reduccin abierta cuando hay una prolongacin a la cavidad
reduccin insatisfactoria o cuando hay una dao articular.
neurovascular. B. Las T bajas que son
intercondileas con lesin
2. Fracturas Transcondileas intraarticular tambin.
C. En Y, que por su trazo son
Cuando la solucin de continuidad abarca
mucho ms fciles de fijar.
de cndilo a cndilo, la mayora de estas
D. Multifragmentarias, toman los
son inestables, con frecuencia son
dos cndilos, las dos uniones
intraarticulares (presentando as no un trazo
intraarticulares.
transversal, sino fracturas en T o en Y). Se E. Van desde la metfisis hasta la parte extraarticular,
debe realizar una reduccin y fijacin para pero en algn trazo de ellas les sale una lesin
tener una movilizacin precoz. intraarticular. Son mucho ms complicadas.
F. Son las inversas, toman la metfisis, la epitrclea, y
Es diferente el Tto en nios y adultos, ya que en los adultos
tienen un trazo intraarticular.
vemos bien osificada la parte de los epicondilos, cndilos,
epitrclea y trclea. Sin embargo en los nios esta zona es La clasificacin de Mehne y Matta es la que mejor describe
aun cartilaginosa, entonces lo que vemos en la Rx no es los hallazgos transquirurgicos. Si los fragmentos estn
exactamente lo que est pasando dentro del codo. A veces alineados se trata con frula y movilizacin gradual hasta
2
consolidar. Pero lastimosamente nosotros tenemos que
hacer una reduccin quirrgica o entrar en trazos
intraarticular. Lo que siempre les digo es que fractura
intraarticular debe ser resuelta de manera perfecta, no se puede
tener ningn tipo de escalon a nivel intraarticular.
Cuando los fragmentos estn desplazados es preferible la
reduccin abierta. Las cirugas se realizan con mayor
facilidad las primeras 24-48 hrs, despus de 48 hrs hay que
esperar entre 5-7 das porque como es una zona donde no
hay mucha masa muscular, la sangre, edema e inflamacin
hace que se hinche mucha la regin a las 48 hrs,
dificultando as el cierre de la herida por lo que sera
necesario esperar a que desinflame.
Vas de abordaje
Abordaje de Campbell: es un abordaje
posterior, a nivel del olecranon, unos 10
cm hacia arriba llegamos a la fascia y
aterrizamos en el tendn del trceps, hay
autores que el trceps lo seccionan pero
nosotros preferimos hacer una incisin en
V que nos facilita la coartacin, las ventajas de este abordaje
es la buena exposicin de toda la superficie articular, lo que
permite ver bien que tipo de implante a usar.
Complicaciones
Los pobres resultados se deben a la osificacin
hetereotopica, que es una condicin que tienen la
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mayor parte de los pacientes que tienen traumas en el
codo; no se conoce una causa cierta pero cuando se
deja mucho tiempo inmovilizado ( ms de 2 semanas)
y no se realiza una fisioterapia precoz, el paciente
queda con una rigidez y que en zonas de los tendones
inicia con calcificaciones de toda la vaina y de la
fascia, por lo que los pacientes empiezan a tener
rigidez del codo y pude llegar de precisar una nueva
ciruga. Y uno de los tratamientos de preferencia es la
INDOMETACINA, que se cree que afecta a la
interleukina 4, que es lo que se encontro en pacientes
que tenian una osificacion heterotopica, pero an no
hay nada demostrado.
La infeccin. Como norma, en cualquier parte del
mundo la norma internacional de la infeccin el 1 %.
Por lo que 1 de cada a 100 pacientes que nosotros
operamos tiene que infectarse, eso es por estadsticas
mundiales.
La parlisis del nervio cubital, muchas veces la misma
fractura puede lesionar el nervio.
Fallo en la fijacin: esto muchas veces se debe a
pacientes osteoporoticos, tambin puede deberse a
falla del cirujano si no hace una fijacin adecuada o si
no utilizamos los elementos adecuados.
La pseudoartrosis que es la falta de consolidacin a
los 9 meses.
Tratamientos post quirrgicos
Nosotros colocamos una frula posterior, que va dese el
pliegue axilar hasta la mano, a los siete das se retira
intermitentemente la frula y se realiza movilizacin precoz. A
los 7 das ya tenemos que comenzar con la fisioterapia. A las
2-3 semanas se retira la frula evaluado la piel, los puntos y
con el control radiolgico. Prohibido movilizaciones vigorosas
forzadas, que puedan tensionar o aumentar la rigidez del
codo y as ocasionar la osificacion heterotopica.
4. Fracturas de los cndilos
Esto es mas frecuente en los nios, va del epicondilo a la
epitroclea. En los adultos son raras pero estan desplazadas
las regiones internas de fijacin. Se coloca tornillos y
alambres de Kuishner y la incisin puede ser lateral o medial
segn la lesin que nosotros tengamos. La recuperacin es
gradual, con avances despues de la 1ra semana.
FRACTURAS DE LA SUPERFICIE ARTICULAR DISTAL DE
HUMERO
Son ms complicadas, son intraarticulares la mayor parte de
las veces. Habitualmente se dan por la cada sobre la
extremidad superior extendida, por el impacto de la cabeza
radial contra la porcin anterior del cndilo humeral (esta
zona se llama Capitellum). La cada debe ser cuando el
brazo lo ponemos en una posicin de 90, la cabeza del radio
impacta en este capitellum y asi se da la fractura.
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Los tratamientos dependen del grado
de la lesin, y habitualmente pueden
ser:
Reduccion abierta con o sin
fijacin interna
Reduccin cerrada
Exsicin, (exposicin de la
regin) y hacer una fijacin
con alambres
Colocacin de prtesis, en el peor de los casos, ya
que puede ser difcil armar.
FRACTURAS-LUXACIONES DEL CODO
Existen casos en los que estn asociados ambos casos. Los
resultados lamentablemente no son los mejores. Se trata de
pacientes osteoporticos, o que sufrieron de cadas de una
gran altura, accidentes de trnsito. Por lo general se deben
tratar de forma quirrgica, la mayora son inestables por el
componente fracturario.
Su mecanismo de lesin son cadas con el brazo extendido,
con una fuerza cizallante asociada (pongo la mano, apoyo y
el cuerpo me da la contrafuerza cizallante). Puede separarse
el cubito y el radio en una porcin, el humero en una porcin,
pueden separarse los 2 formando una V (el radio por un lado,
el cbito por otro lado) y adems pueden fracturarse. Por lo
que es sumamente complicado. Puede haber las Lesiones
del codo flotante, cuando hay una fractura del 1/3 distal del
hmero y 1/3 proximal del antebrazo. (tambin existe la rodilla
flotante).
En este caso las lesiones nerviosas y vasculares son mucho
ms aparatosas.
Podemos encontrar:
1. Luxacion posterior: Fijense esta
imagen es una congruencia del
cbito, es una imagen A-P (A) y
lateral (B), muchas veces los
alumnos se han confundido ya que
en la A-P aparentemente no hay nada
pero en la lateral es donde se hace
notoria la lesin.
2. Fractura de la cabeza del radio
3. Fractura del cuello del radio
4. Fractura de la apfisis coronoides: Esta la dividimos
en grados segn la exposicin. Clasificacin de Regan
y Moorey :
I. Solo la punta
II. 2/3.
III. Se lesiona toda la parte de
la congruencia articular.
5. Una combinacin de ellas
El tratamiento es una reduccin cerrada
lo ms antes posible, y esto puede funcionar perfecto en una
grado I y grado II. Ya en el grado III necesariamente tiene
que ser quirrgico.
La inmovilizacin normalmente dura entre 2 a 3 semanas, y
la reduccin abierta se realiza en las fracturas inestables.
Complicaciones:
5
Rigidez
Artrosis post traumtica
Osificacin Heterotpica
Lesin del nervio interseo posterior
FRACTURAS DEL OLECRANON
En fracturas no desplazadas debe realizarse la reduccin
cerrada, con la ayuda de yeso. La reduccin debe ser exacta,
ya que tambin es una fractura intraarticular. Las
complicaciones ms frecuentes son la pseudoartrosis, y la
perdida de la movilidad, sobre todo en la extensin. Su
mecanismo puede ser directo o indirecto. Directo es cuando
el paciente cae con el codo flexionado, indirecto cuando el
paciente cae con la mano extendida y la fuerza se produce
por una compresin axial del brazo sobre al antebrazo.
Estos son los tipos de variedades que se produce al
extender. Esta la fractura avulsin que es cuando se
contrae muy fuerte un
musculo que se inserta el
hueso; pueden ser
fracturas transversales, o
las fracturas con un tercer
fragmento, este fragmento
se llama ala de mariposa, puede ser a nivel de la base del
olecranon. O puede ser marginal.
Los mtodos habituales de tratamiento quirrgico:
La reduccin abierta
Fijacion interna con cerclaje funcional con alambres.
 Fijacion medular con un clavo de Steinmann que es
mucho ms grueso
Combinacion de fijacin medular con agujas o tornillos
y cerclaje a tensin
Placa moldeada a mano y tornillos
Extirpacion del fragmento proximal: Se puede extirpar
hasta el 80 % del olecranon, pero tambin el 80% de
la fuerza del codo se
pierde. Sus indicaciones
son en fracturas muy
graves que son
imposibles de armar,
cuando hay un fracaso de la reduccin, cuando hay
una pseudoartrosis muy marcada y un tratamiento
bastante retrasado y pasan 3-4 semanas de la lesin y
en fracturas abiertas tipo 3.
Entonces vamos a ver las ventajas de una reduccin abierta
y fijacin interna que permiten la reduccin anatmica, una
movilizacin precoz, conserva la estabilidad del codo, y se
mantiene el poder extensor del trceps.
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Cuando tenemos una fractura trasversal nosotros colocamos
el alambre de Kirschner, y hacemos
este cerclaje con el alambre. Podemos
utilizar tornillos para la compresin, o
utilizar alambres ms fuertes que
vayan a atravesar incluso la parte
muscular. Se aplica el Principio del
Tirante con el cerclaje de 8, que
significa que mientras ms fuerza
extensora yo le doy mayor compresin
se da a nivel de los cabos fracturarios.
Tratamiento post quirrgico
Colocar frula posterior con el codo a 90
A los 7-10 das hacer ejercicios activos y pasivos
asistidos por un fisioterapeuta. El codo se inmoviliza
entre estos periodos con una frula amovible, significa
que despus de los 7 das yo tengo la indicacin de
iniciar fisioterapia.
No mantener ms de 3 semanas la frula, lo ideal es
de 1 a 2 semanas, ahora fracturas bastante
complicadas dejarlas con el yeso hasta 3 semanas y
considerar indicaciones, como si el paciente har
caso. Tambin hay que ver si el Px tiene DB, HTA,
osteoporosis, artritis reumatoide y alteraciones del
colgeno porque todo eso influye en la cicatrizacin
del hueso.
La pronacin y supinacin apenas se afectan, no as la Una semana posterior, se retira frula y se coloca
extensin y la flexin. Para que el Px vuelva a realizar brazo en cabestrillo que se retira a las 3 semanas y a
actividades normales pasa de 6 a 12 meses. la semana se inicia movimientos activos y activos
asistidos.
FRACTURAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO DEL RADIO
FRACTURA DE LA CABEZA O CUELLO DEL RADIO CON
Clasificacin de Mason:
LUXACION RADIOCUBITAL
Tipo I: Fractura no desplazada, ( FRACTURA LUXACIN DE ESSEX-
puede ser segmentaria o no LOPRESTI)
segmentaria
Fractura a nivel de la cabeza del radio y
Tipo II: Segmentaria y se lesiona tambin la membrana
desplazada ms de 2 intersea, y hace que el cubito y el radio
milmetros pierdan su comunicacin articular. Es una
fractura bastante infrecuente, se da con la
Tipo III: Factura conminuta, cada sobre la mano extendida. Habr dolor en la mueca
que tiene ms de 3 fragmentos por pinzamiento del cubito sobre el carpo, que se llama
Descenso de la apfisis estiloides del cubito. Se debe
Tipo IV: Fractura asociada con luxacin posterior del codo, es
realizar reduccin abierta y fijacin de la fractura proximal del
la de peor pronstico.
radio y bloqueo con pines de la articulacin radio-cubital por
El tratamiento la mayor parte de las veces es conservador 6 semanas.
(Tipo I). Los quirrgicos se presentan cuando hay lesin de la
FRACTURA DEL TERCIO PROXIMAL DEL CUBITO CON
cabeza del radio, marginales que afectan ms de 1/3 de la
LUXACION DE LA CABEZA RADIAL ( FRACTURA
superficie articular, cuando en las radiografas nosotros
LUXACIN DE MONTEGGIA)
vemos presencia de fragmentos articulares libres, cuando las
fracturas del cuello tienen la suficiente angulacin que no Es la que ms les gusta poner en los exmenes, ECOE, en
permite hacer una pronacin a nivel del antebrazo del codo. placas. Existe una clasificacin de Bado en cuatro tipos, la
cabeza radial es la que designa la clasificacin, segn su
Tratamiento post quirrgico
direccin:
Miembro superior inmovilizado a 90 con una frula

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 A. Radio hacia delante Si aun despus de fijar el radio, la
B. Radio hacia atrs luxacin radio-cubital es inestable se
C. Movilizacin externa o debe fijar con pines de Kirschner. (La
postero externa de Monteggia se cura con una placa y
D. Luxacin total radio-cubital. queda perfecto, aca no porque ponemos
una placa y la luxacin sigue inestable )
El mecanismo es una cada en
Diferencia con la de Monteggia.
hiperpronacion e hiperextensin.
FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL RADIO Y CUBITO
El tratamiento siempre debe ser quirrgico colocando una
placa a nivel del cubito, haciendo as la reduccin de la Cuando es en nios solo colocamos alambres de Kirschner,
luxacin del radio y fijacin de la fractura del cubito. pero en un adulto debemos colocar placas. Se debe evitar la
prdida funcional, y esto se logra manteniendo las relaciones
Tratamiento post operatorio
radio-humeral, radio-cubital proximal, humero-cubital, radio-
A las dos semanas se retira la frula y puntos y se coloca carpiana, radio cubital distal y del espacio interseo.
yeso. Durante las primeras 4-6 semanas el codo debe
Los mtodos de fijacin pueden ser intramedulares, fijacin
mantenerse a 110-120 de flexin (no pasarse de eso). A las
con placas compresivas o no en adultos. Si se colocan
4 semanas se retira el yeso y colocamos una frula de apoyo
placas en radio, deben ser en el tercio distal regin
por dos semanas, porque la fractura debe consolidar para
anterior (cara polar) Pregunta de examen. Alguna vez se
que se consolide tambin la luxacin. Es el nico de los
han indicado en la cara dorsal, pero esto ya se ha
casos por el que el yeso se lleva por ms de tres semanas.
demostrado que no es adecuado porque hay mucha friccin
La extensin se autoriza a las 6 semanas.
entre la placa y los tendones. En el cubito es independiente.
FRACTURA LUXACIN DEL TERCIO DISTAL DEL RADIO
Tratamientos post quirrgicos
CON LUXACION DE LA ARTICULACIN RADIO-CUBITAL
DISTAL ( FRACTURA LUXACION DE GALEAZZI) Si se tiene una buena fijacin, las fracturas no son
conminutas, se ha hecho una buena compresin y el
Es la fractura inevitable, el tratamiento que se realiza
paciente es colaborador no es necesario frulas, solo aplicar
mediante reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso tiene
vendaje compresivo durante unos das. . Pero si vemos lo
una alta tasa de fracaso, por eso al ver esto debemos
contrario debemos colocar frula. Evitar el levantamiento del
mandar al especialista porque puede salir mal. La reduccin
peso y otras actividades pesadas durante un minimo de tres
abierta y fijacin se debe hacer con placa de compresin.
8
meses. Retiro de la placa est indicado al ao y medio y dos
aos.
Datos extra que dio en desorden el doctor:
Preg. ECOE: Estas fracturas son
llamadas segmentarias o bifocales
del antebrazo. Deben poner eso
porque se equivocan y ponen que son
fracturas dobles del antebrazo; NO
HAY FRACTURAS DOBLES DEL
ANTEBRAZO, ni en la pierna, as que
se aplazan. Fracturas dobles significa
que hay una fractura a nivel de ambos
huesos, pero bifocales es cuando en un mismo hueso se
producen 2 fracturas.
Es importante identificar todos los vasos y nervios
posteriores del codo y el ms importante identificar es el
Nervio cubital, una vez identificado lo retraemos
medialmente para no adherirlo a la placa con el hueso (lo
que muchas veces sucede), o traccionarlo, que tambin
sucede mucho con los ayudantes , donde el paciente
queda con una ciruga perfecta pero con una neuropraxia,
si la lesin fue ms fuerte es una neurotmesis, y si por
error el nervio es cortado o rasgado con el electro bistur se
produce una axonotmesis, que eso ya no tiene vuelta
atrs.
Cuando hay fracturas multifragmentarias es muy difcil
volver a armarlos porque hay pedazos muy pequeos.
Segun la compejidad de las fracturas se pueden utilizar
alambres, mixtos, convinados, tornillos, placas, osea un sin
fin de elementos que nos dejen las reducciones lo ms
perfecto posible.
Nosotros tenemos placas anatmicas
en un sistema que se llama LCP,
donde se hace la compresin al nivel
de la placa. Entonces si nosotros a
esto sumamos la complejidad de la
fractura en pacientes osteoporticos,
con artritis reumatoide, que toman
glucocorticoides, necesitan usar placas
especiales para que estas no se
suelten.
Aca vemos que hay tremendas lesiones en el epicondilo y
apenas le han puesto un tornillo y esto a la larga sabemos
que va a ir mal porque el paciente va a quedar con rigidez
de codo. Por eso cuando nosotros tengamos este tipo de
lesiones y no podamos resolverla hay que transferir a un
traumatlogo que tenga mucho ms experiencia.