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AMENORREA

Se denomina amenorrea a la ausencia de menstruacin o a la suspensin anormal de la


misma; en adolescentes, la causa ms frecuente de amenorrea es el embarazo. Por esta
razn, una vez que se ha descartado el embarazo, el mdico debe dirigir sus esfuerzos a
la bsqueda de las causas y su posible tratamiento.

En pacientes adolescentes y de manera prctica, es necesario determinar inicialmente si


la amenorrea es primaria o secundaria.

La amenorrea primaria: se define como la ausencia de menstruacin a la edad de 16


aos en adolescentes que presentan un desarrollo puberal normal, de acuerdo con la
evaluacin del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o bien, la falta de
menstruacin a los 14 aos de edad en quienes no tienen desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios.

Por su parte, el diagnstico de amenorrea secundaria se establece cuando una paciente,


que previamente haba tenido ciclos menstruales, ya no los presenta. Dentro de las
amenorreas secundarias se pueden identificar dos grupos de pacientes: el primero est
integrado por las pacientes con ciclos irregulares, en quienes se define amenorrea
secundaria a la falta de menstruacin por un perodo de seis meses o ms, mientras que
el segundo grupo lo constituyen las adolescentes con ciclos menstruales regulares de
duracin de 21 a 45 das, en quienes la amenorrea secundaria se define cuando la
menstruacin no se presenta en tres o ms ciclos.

Las causas de amenorrea son mltiples y, a nivel internacional, se han propuesto


diferentes clasificaciones. Una de las ms aceptadas para adolescentes es en la que las
entidades nosolgicas que causan amenorrea se clasifican de acuerdo con el sitio de
origen; de esta forma puede haber causas a nivel de los rganos efectores, del ovario, de
la hipfisis o del hiptlamo.

Con el fin de facilitar el proceso de diagnstico de las adolescentes con amenorrea,


considerando el punto de vista clnico, desde hace algunos aos se han propuesto una
serie de pasos para establecer la posible etiologa. Los pasos principales se describen en
la Figura 1; como se observa, debido a la frecuencia de este fenmeno, la primera
accin consiste en determinar si la causa de la amenorrea es por embarazo.
Posteriormente, tomando en cuenta las definiciones descritas previamente y de acuerdo
con la historia clnica, en el segundo paso se establece si la paciente tiene amenorrea
primaria o secundaria.

Amenorrea primaria: Cuando se sospecha amenorrea primaria, se debe determinar,


mediante la evaluacin del estadio Tanner mamario y genital, si el desarrollo puberal de
la paciente es normal o tiene desarrollo puberal retrasado.

Siguiendo el algoritmo de la Figura 1, una de las principales causas de amenorrea


primaria en pacientes con desarrollo puberal normal son las alteraciones anatmicas que
producen la obstruccin del flujo menstrual.

Por esto, tanto por exploracin fsica como por ultrasonido, siempre es necesario
comprobar la permeabilidad del himen y descartar obstrucciones, como tabique vaginal
transverso, atresia cervical o, incluso, malformaciones ms complejas, como la atresia
tero-vaginal o las malformaciones Mllerianas (por ejemplo, el sndrome Mayer-
RokitanskiKuster-Hauser). Habitualmente, estas adolescentes tienen alrededor de 13 o
14 aos y presentan dolor abdominal recurrente de acuerdo con su ciclo menstrual, el
cual se torna ms frecuente y de mayor intensidad.

Diagnstico clnico:

Por ultrasonido plvico, se detecta la acumulacin del producto menstrual por encima
de la obstruccin.

La resonancia magntica nuclear (RMN) permite conocer las caractersticas especficas


de la malformacin

En los casos en los que se compruebe por ultrasonido que no existe algn problema
anatmico, entonces se contina el abordaje diagnstico en la secuencia de las pacientes
que se identificaron con amenorrea secundaria.

En los casos de pacientes con pubertad retrasada, es necesaria la determinacin de los


niveles sricos de FSH y LH (Figura 1).

El aumento de los niveles de FSH y LH indica la presencia de hipogonadismo


hipergonadotrpico que se presenta por la falta de respuesta del ovario a la estimulacin
de ambas hormonas. La anormalidad ms frecuente con estas condiciones es el
sndrome de Turner (cariotipo 45 X0), por lo que tambin es necesario identificar si
estas pacientes presentan otras alteraciones, como talla baja, cuello alado, etctera.
El diagnstico definitivo se realiza mediante estudios genticos, por lo que se requiere
de la evaluacin de especialistas en gentica y endocrinologa peditrica.

Por otra parte, la amenorrea por dao ovrico, que se conoce como falla ovrica, es otra
de las causas que hay que considerar en casos de hipogonadismo hipergonadotrpico.

El dao ovrico es el resultado del uso de quimioterapia, radioterapia a nivel plvico,


infecciones, trauma o ciruga (por extirpacin del tejido ovrico). En vista que esta
condicin es adquirida y tomando en cuenta la edad en que ocurri el dao ovrico,
estas pacientes pueden o no presentar alteraciones del desarrollo puberal e, incluso,
pueden haber presentado menstruaciones. Por lo anterior, este grupo de adolescentes se
puede presentar con amenorrea primaria o secundaria.

En las pacientes con amenorrea primaria donde se detecta hipogonadismo


hipogonadotrpico, es decir, pacientes con niveles sricos disminuidos de FSH, LH y
estrgenos debido a una estimulacin inadecuada del ovario por el eje hipotlamo-
hipfisis, las entidades que pueden causar esta condicin son mltiples y con un amplio
margen de variabilidad, desde una variante normal la ms frecuente conocida como
retraso constitucional del desarrollo puberal hasta trastornos de la alimentacin o
trastornos secundarios al ejercicio intenso.

Es importante mencionar que, si bien, estas ltimas condiciones causan amenorrea


primaria, la mayora de las adolescentes presenta amenorrea secundaria.

Sin embargo, en este grupo existen algunas causas casi exclusivas de adolescentes con
amenorrea primaria, como la deficiencia de GnRH (por ejemplo el sndrome de
Kallman, en el cual tambin hay anosmia) o el panhipopituitarismo (por ejemplo
pacientes con craneofaringioma).

La hiperplasia suprarrenal congnita, en particular la de aparicin tarda por deficiencia


parcial de 21-hidroxilasa, es otra causa de amenorrea primaria (aunque puede
presentarse como oligomenorrea); en estos casos, adems del aumento de los niveles de
FSH y LH, la orientacin diagnstica se establece cuando en la exploracin fsica se
detectan signos de virilizacin, tales como hirsutismo, clitoromegalia y acn (de
moderado a severo).

Amenorrea secundaria.
A diferencia del proceso diagnstico de adolescentes con amenorrea primaria, cuando
hay amenorrea secundaria es primordial la determinacin de niveles sricos de FSH,
LH, prolactina y estrgenos; sin embargo, durante la exploracin fsica, no se debe
olvidar la bsqueda intencionada de signos de virilizacin o hiperandrogenemia, para
orientar el diagnstico etiolgico.

As, ante una paciente con hirsutismo, acn importante y clitoromegalia se debe incluir
en el escrutinio hormonal, adems, la determinacin de testosterona y de DHEAS.

El aumento de leve a moderado de los niveles de testosterona y de la relacin LH/FSH


sugiere el diagnstico de sndrome de ovarios poliqusticos (SOP) que, en la actualidad,
por el incremento en la poblacin de sobrepeso y obesidad, es una de las causas ms
frecuentes de ciclos menstruales irregulares, amenorrea u oligomenorrea.

En estas pacientes hay que tambin identificar si presentan acantosis nigricans, lo que
podra indicar resistencia a la insulina, por lo que es recomendable determinar los
niveles de glucosa y de lpidos. En los casos en los que se detecta un incremento
moderado de los niveles de DHEAS (5-700 g/dL) se debe examinar la funcin de las
glndulas suprarrenales mediante la concentracin srica de 17-OH-progesterona, a fin
de descartar la deficiencia parcial de 21-hidroxilasa. Pero si los niveles de DHEAS son
significativamente altos (>700 g/dL), lo ms probable es que se trate de una paciente
con hiperplasia suprarrenal congnita. Un punto a destacar es que, al detectar niveles
elevados de testosterona (> 200 ng/dL) y de DHEAS (> 700 g/dL), se debe sospechar
de tumores de ovario y de glndulas suprarrenales, aunque esta es una condicin poco
frecuente.

Por su parte, cuando se identifica una adolescente con amenorrea secundaria pero sin
datos clnicos de hiperandrogenismo, es conveniente conocer los niveles sricos de
FSH, LH, tirotrofina (TSH) y prolactina. De esta forma, con niveles elevados o
disminuidos de TSH, la causa ms probable de la ausencia de menstruacin es la
enfermedad tiroidea. Pero si los niveles de TSH y prolactina son normales y se
acompaan de aumento en los niveles de FSH y LH, entonces se debe considerar la
insuficiencia o falla ovrica prematura.

Esta entidad puede llevar a la deplecin de los ovocitos; antes de llegar a esta condicin,
los niveles hormonales fluctan, por lo que en un principio estas pacientes cursan con
algunos ciclos irregulares, los cuales se vuelven cada vez ms frecuentes. Como ya se
coment en el apartado de amenorrea primaria, las causas ms comunes de la falla
ovrica prematura son las lesiones del ovario secundarias a quimioterapia, radiacin
plvica o ciruga, aunque tambin se ha asociado con enfermedades autoinmunes (como
diabetes mellitus y tiroiditis).

Los niveles altos de prolactina tambin son causa de amenorrea secundaria. La


hiperprolactinemia es un trastorno relativamente comn ya que afecta,
aproximadamente, a 1% de las mujeres; de estas, alrededor de 30% pueden presentar
tambin galactorrea. La gravedad de los trastornos menstruales se correlaciona con los
niveles de prolactina. En estas pacientes se debe realizar una investigacin dirigida a
identificar las causas de la hiperprolactinemia, que puede ser secundaria a un aumento
transitorio de prolactina por estrs, por hipotiroidismo (donde hay alteracin en los
mecanismos inhibidores de la secrecin de prolactina) por uso de frmacos
antipsicticos, por malformaciones del SNC (como la estenosis congnita del
acueducto) o por la presencia de un adenoma hipofisiario; de ah que sea parte
fundamental del proceso diagnstico la realizacin de una TAC o una RMN de crneo.
En general, en comparacin con el resto de las entidades, los niveles de prolactina son
mayores en los casos de adenomas hipofisiarios (> 100 mg/dL).

Por otro lado, con el trmino de amenorrea hipotalmica se puede englobar un gran
grupo de causas de amenorrea secundaria, que en la actualidad se ha convertido en un
problema relativamente frecuente en adolescentes con prdida de peso importante,
como en los trastornos de alimentacin (por ejemplo anorexia nervosa) o en las atletas
de alto rendimiento, en quienes se ha comprobado que la amenorrea guarda relacin con
las alteraciones en la secrecin de GnRH y LH. Este trastorno se considera funcional y
puede ser reversible. El aumento de la ingesta calrica y la limitacin del ejercicio fsico
son esenciales para el retorno de la menstruacin una vez que se recupera el peso ideal.

Por ltimo, en los casos de pacientes con amenorrea secundaria con niveles bajos de
FSH y LH con o sin hirsutismo, la prueba (o reto) de estimulacin con progesterona
ayuda a determinar la funcionalidad del endometrio y de los estrgenos circulantes. Por
ejemplo, si ocurre sangrado menstrual despus de 2-7 das de haber administrado
acetato de medroxiprogesterona a dosis de 10 mg/da durante cinco das, entonces se
confirma una funcin mnima del ovario, que la va de salida de la menstruacin est
libre y que el endometrio responde adecuadamente a los estmulos hormonales.
Tratamiento

Debido a que las causas de amenorrea son mltiples, la parte fundamental del
tratamiento depende de llegar a una conclusin diagnstica precisa.

Por ejemplo, el objetivo del tratamiento de los estados hiperprolactinmicos es


normalizar los niveles de prolactina, ya que la amenorrea persistir mientras las
concentraciones se mantengan altas.

De esta forma, cuando se trata de un tumor hipofisario, los agonistas de los receptores
de dopamina (bromocriptina o cabergolina), adems de reducir el tamao de los
adenomas, tambin pueden disminuir los niveles prolactina.

Sin embargo, este tipo de tratamiento no debe emplearse en la hiperprolactinemia


secundaria al uso de antipsicticos. Asimismo, en el caso del tratamiento de las
amenorreas hipotalmicas, la recuperacin de la funcin menstrual no debe ser la meta,
sino la consecuencia de la mejora del estado psquico y fsico de las adolescentes.

Finalmente, desde el punto de vista peditrico, no deben olvidarse los aspectos


relacionados con los efectos que el diagnstico definitivo de la causa de la amenorrea
pueden traer sobre la salud mental de las adolescentes y de sus familias; el consejo
oportuno podr ayudar a resolver dudas sobre la infertilidad o la prdida de la
femineidad. Otro punto importante a considerar es que la reduccin de la funcin
menstrual en etapas tempranas de la vida puede ocasionar dficit en la densidad sea; de
aqu tambin la necesidad de evaluar el metabolismo seo.

Intervenciones de enfermera

La intervencin del personal de enfermera en los trastornos menstruales es importante


para lograr, en la paciente, el cumplimiento de las indicaciones que se le realicen y
evitar, de esta forma, las complicaciones que se pueden presentar.

Acciones de enfermera independientes:

Las acciones de enfermera independientes en las pacientes con trastornos menstruales


son las siguientes:

1. Brindar psicoterapia de apoyo.


2. Orientar a la paciente en cuanto a la realizacin de los distintos complementarios
indicados por el mdico.

3. Orientar a la paciente en cuanto a las alteraciones que pueden aparecer durante


la etapa premenopusica.

4. Orientar y chequear la realizacin de la prueba citolgica.

5. Ayudar a la paciente en la interpretacin en cuanto a la administracin, dosis,


etc., de los medicamentos indicados.

6. Brindar educacin para la salud en cuanto a:

a. Alteraciones de la menstruacin.

b. Trastornos dolorosos.

c. Aseo de los genitales.

http://www.adolescenciasema.org/ficheros/Congreso16/MR_Trastornos_Menstruales.pd
f

http://www.medigraphic.com/pdfs/bmhim/hi-2012/hi121j.pdf

http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m
%C3%A9dica/2011/1%20enero/5_Dra_Schulin-Zeuthen-7.pdf

http://www.webconsultas.com/categoria/salud-al-dia/amenorrea

http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0enfermeria--00-0----0-10-0---
0---0direct-10---4-------0-1l--11-1l-50---20-about---00-0-1-00-0-0-11-1-00-
00&a=d&cl=CL1&d=HASH01963050eb861d574931320d.6.2

https://books.google.com.pe/books?
id=A0CAEMYGY1gC&pg=PA588&lpg=PA588&dq=cuidados+de+enfermeria+de+am
enorrea&source=bl&ots=rhvB1Fz8kL&sig=ccgJBmN9nl6JRkzSSoz1b0fm7Uw&hl=en
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idados%20de%20enfermeria%20de%20amenorrea&f=false
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