DECLARACION JURADA

Yo: LEONOR ANCAJIMA CHERO VDA. DE SERNAQUE, identificada con DNI. N

02721836, domiciliad actualmente en Jirn Moquegua S/N., Distrito La Arena,
Provincia y Departamento de Piura en calidad de Esposa Suprstite de Don:
ALEJANDRO SERNAQUE MORALES quien se identific con DNI. N 02720334 en
pleno uso de mis facultades personales y sin existir presin de ninguna

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que mi Extinto Esposo Laboro para Para:

EMPLEADOR: COOPERATIVA COMUNAL DE TRABAJADORES

EL CAMPESINO INDEPENDIENTE LTDA. N 008

PERIODO LABORADO : 01-01-1985 hasta el 30-12-1986

CONDICION : Obrero (Presidente de Cooperativa)

APORTE : Semanal

PLANILLAS Calle Los Claveles, Urb. Las Praderas de Lurn

Lurn- Lima-Lima

OBSV : Declaro que laboro con el Empleador

Arriba indicado como Presidente del
Consejo de Administracin

ADJUNTO : Copia de Certificado de Trabajo y Actas

De Entrega de Libros de Planillas y Copia
De Registros Pblicos de Nombramiento

En caso de resultar falsa la informacin que proporciono declaro haber

incurrido en el delito de Falsa Declaracin en proceso Administrativo artculo
4 del Cdigo Penal y delito contra la Fe Publica Falsificacin de documentos
Falsedad Genrica articulo 427 y 438 del Cdigo Penal en concordancia
con el articulo IV 17 del ttulo Preliminar de la Ley de Procedimiento
Administrativo General Ley N 27444

Piura 11 de Mayo del 2017

LEONOR ANCAJIMA CHERO VDA. DE SERNAQUE

DNI N 02721836