Ao del Buen Servicio al Ciudadano

DECLARACIN JURADA SIMPLE

(BASE LEGAL: Ley 25035)

Yo, ALEX RICHARD GAVE QUISPE, con D.N.I. N 42841560 domiciliado en el Jr.
Guiller Almenara N 179 - Distrito de El Tambo, Provincia de Huancayo,
Departamento de Junn.

En uso de mis derechos de ciudadano, DECLARO BAJO JURAMENTO Y EN

HONOR A LA VERDAD LO SIGUIENTE:

Que mi persona tiene convivencia con la Seora SARITA BEATRIZ QUINTO

CERVANTEZ con D.N.I. N 46355882, desde el primero de agosto del ao 2011
hasta la actualidad y fruto de esta relacin tenemos una hija de nombre: DARLYM
KIARA GAVE QUINTO con D.N.I. N 63794245, de 4 aos y 11 meses.

Suscribe la presente declaracin en honor a la verdad y en pleno uso de mis razones,

firma al pie para mayor validez.

Huancayo, 19 de Mayo de 2017

ALEX RICHARD GAVE QUISPE

D.N.I. N 42841560