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Trabajo de investigacin DI

CA
D EL H O
S

P IT
I E D A D ME

A L GENE R A
OC
S L

REVISTA MEDICA DEL

HOSPITAL GENERAL
DE MEXICO, S.S.

Vol. 64, Nm. 2 Abr.-Jun. 2001


pp 86 - 90

Evaluacin de la efectividad y tolerancia de la


combinacin amoxicilina-sulbactam en el
tratamiento de la exacerbacin de la bronquitis crnica
Ernestina Ramrez Casanova,* Guillermo Velzquez Smano,*
Eva Gonzlez Rodrguez,* Ral Cicero Sabido*

RESUMEN

Objetivo del estudio: Comparar la eficacia clnica de dos esquemas de dosificacin de amoxicilina (500 mg) ms
sulbactam (500 mg) en casos con bronquitis crnica exacerbada. Diseo: Estudio abierto de casos consecutivos.
Lugar: Consulta externa de neumologa de un hospital general para poblacin abierta. Material y mtodos: Se es-
tudiaron dos grupos de pacientes, I con 20 casos con un esquema de amoxicilina-sulbactam cada 8 horas y II con
19 casos con esquema de cada 12 horas. Se cultiv la expectoracin y se evalu la respuesta clnica al tratamien-
to. Resultados: Se aislaron microorganismos patgenos en 29 casos, en 10 los cultivos fueron negativos. La res-
puesta clnica se evalu en 36 de los 39 pacientes, siendo satisfactoria en 94.1% en el grupo I y en 84.2% en el
grupo II, mejorando la disnea, la tos y la expectoracin. La erradicacin bacteriolgica, en los casos positivos se
obtuvo en 11/14 en el grupo I y en 10/15 en el grupo II. La tolerancia a los medicamentos fue mejor cuando stos
se administraron cada 12 horas. Cabe mencionar que las bacterias patgenas encontradas en nuestros pacientes,
Staphylococcus aureus y coliformes, difieren de las reconocidas internacionalmente como principales causantes de
la patologa que nos ocupa (Haemophylus influenzae y Streptococcus pneumoniae); probablemente esto se deba a
que una gran parte de la poblacin del estudio es habitante de zonas cercanas a la Ciudad de Mxico con impor-
tantes problemas de higiene. Conclusin: La administracin de amoxicilina-sulbactam es til en el tratamiento de
la bronquitis crnica exacerbada, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los esquemas
de dosificacin de cada ocho horas y de cada 12 horas.

Palabras clave: Amoxicilina/sulbactam, bronquitis crnica.

ABSTRACT

Study objectives: Evaluate the clinical efficacy of two doses of amoxicillin (500 mg)sulbactam (500 mg), in the
treatment of exacerbations of chronic bronchitis. Design: Open trial of consecutive cases. Setting: External consul-
tation department of the pneumology service in an open general hospital. Material and methods: Two groups of
patients were studied, I of 20 cases with amoxicillin-sulbactam every eight hours and II of 19 cases every 12 hours.
In all cases bacteriologic study of the sputum was done. The clinical response to the medication. Results: Patho-
genic microorganisms were isolated in 29 cases, 10 were negative. The clinical response was evaluated in 36 of 39
patients being satisfactory in 94.1% of the Group I and 84.2% of the group II, with an improvement of dysnea, cough
and the sputum. Bacteriologic eradication in the positive cases was obtained in 11/14, group I and 10/15, group II.
Tolerance to the medication was better with the administration every 12 h. It is important to mention that we do not
find Haemophilus influenzae neither Streptococcus pneumoniae as pathogen agents. We find meanly Staphylococ-
cus aureus and some bacterias commonly founded in faecalism. We explain this because many patients live in are-
as with many sanitary problems. Conclusion: Amoxicillin-sulbactam administration for exacerbations of chronic
bronchitis was useful, there were no differences in efficacy between the two schedules of administration every eight
hours and every 12 h.

Key words: Amoxicilina/Sulbactam, chronic bronchitis.

* Unidad de Neumologa. Hospital General de Mxico y Facultad de Medicina, UNAM.

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INTRODUCCIN cin por agentes virales, particularmente rinovirus; las


bacterias intervienen en la mitad o dos terceras partes
La bronquitis crnica se caracteriza por la presencia del total de los episodios, como causa primaria o como
de tos y esputo por lo menos tres meses al ao du-
rante dos aos consecutivos, excluyendo tuberculo-
edigraphic.com
infeccin secundaria. Haemophylus influenzae y Mo-
raxella catarrhalis son los agentes patgenos ms co-
sis, cncer del pulmn e insuficiencia cardiaca. El ta- munes. Staphylococcus aureus betalactamasa positivo
baquismo es la causa subyacente ms comn, aun- y enterobacterias son relativamente comunes y pueden
que la inhalacin de otros irritantes como el humo de desarrollar resistencia a los antimicrobianos,8,10 cir-
lea, pueden ser un antecedente importante.1 cunstancia que hace necesario disponer de otras op-
La definicin implica la presencia de obstruccin ciones de tratamiento antimicrobiano como son los an-
del flujo areo (puede o no estar presente al momen- tibiticos inhibidores de beta-lactamasas.11-16
to del diagnstico), generalmente es progresiva, pue- Los objetivos de este estudio fueron: Evaluar la efi-
de ser reversible en forma parcial y acompaarse de cacia y tolerancia de la asociacin amoxicilina-sulbac-
hiperreactividad bronquial.2,3 La exacerbacin aguda tam en el tratamiento de las exacerbaciones de bron-
de la bronquitis crnica se puede presentar hasta en quitis crnica comparando dos esquemas de dosifica-
el 15% de los adultos que la padecen.2 cin en pacientes ambulatorios del rea metropolitana.
La obstruccin de vas areas diminuye discreta-
mente despus del uso de broncodilatadores. 4 MATERIAL Y MTODOS
Aproximadamente el 15% de los fumadores desarro-
llan obstruccin al flujo areo, lo que sugiere que Fueron estudiados pacientes portadores de bronqui-
adems de factores ambientales existe influencia tis crnica que tenan como antecedente tos produc-
gentica.3 Es posible que la reactividad de las vas tiva y expectoracin, con duracin mnima total de
respiratorias en la exacerbacin bronquial intervenga tres meses por ao durante dos aos consecutivos y
en forma causal en la gnesis de esta enfermedad. que presentaban un cuadro clnico compatible con
Esta patologa se relaciona directamente con facto- exacerbacin por probable causa bacteriana carac-
res exgenos como el tabaquismo, riesgos ocupacio- terizado por disnea, aumento de la tos y expectora-
nales y contaminacin atmosfrica; otras condiciones cin purulenta con o sin fiebre.
como la alergia, contribuyen a la bronquitis crnica. La Fueron excluidos de este estudio los sujetos que te-
mortalidad est en relacin directa con la edad de inicio nan historia de resistencia previa a aminopenicilinas-sul-
del hbito de fumar, el total de cigarrillos consumidos y bactam en estudios bacteriolgicos previos, los que te-
con el hecho de seguir fumando o dejar de fumar. nan hipersensibilidad a betalactmicos, as como los
En la Repblica Mexicana se considera que 1.8 que haban empleado antibiticos en la semana previa al
millones de fumadores padecen esta enfermedad, en ingreso a este protocolo. Tambin fueron excluidos indi-
las estadsticas de causas de mortalidad general de viduos inmunocomprometidos, con presencia de insufi-
1997, ocup el decimotercer lugar.5 ciencia renal o heptica, portadores de bronquiectasias o
Ms del 90% de los casos son atribuidos al taba- que cursaban con deficiencia respiratoria severa con
quismo y 10% a factores laborales, ambientales o ge- VEF1 < 50% y mujeres embarazadas o en lactancia.
nticos, como la deficiencia de -1-antitripsina, entre Se obtuvo una muestra de sangre de cada pacien-
otros.1,2,4 En Mxico, un factor de riesgo, adems del te para realizar biometra hemtica, eritrosedimenta-
tabaquismo, es la exposicin al humo de lea.1 cin, determinacin de glucosa y creatinina, al inicio
La mayora de los pacientes con bronquitis crni- del tratamiento y a los diez das. Se tomaron radio-
ca presentan exacerbacin aguda dos veces al ao.3 grafas de trax en proyecciones posteroanterior y
Los episodios de exacerbacin se caracterizan por lateral para descartar otra patologa asociada y se
un aumento de la frecuencia y la severidad de la tos, realiz espirometra al inicio del tratamiento.
fiebre, expectoracin purulenta, mal estado general y Se estudi el esputo antes de la administracin
disnea; estos pacientes tienen un deterioro preexis- del tratamiento, considerndose que la muestra era
tente de la funcin pulmonar. Los episodios de exa- aceptable cuando hubiera menos de 10 clulas epi-
cerbacin aguda limitan la actividad del enfermo y en teliales y ms de 25 leucocitos polimorfonucleares
ocasiones requieren hospitalizacin por la insuficien- por campo. Se practic cultivo al inicio y a los 12
cia respiratoria que presentan.6,7 das. En los casos que persistan con sintomatologa,
La exacerbacin de la bronquitis por infeccin bacte- se estudi una tercera muestra a los 17 das. Los
riana se inicia frecuentemente despus de una infec- microorganismos aislados se estudiaron con la prue-

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ba de sensibilidad Kirby-Bauer y para amoxicilina- Enfermedades y otros tratamientos concomitan-


sulbactam con la prueba de dilucin en tubo. tes. Al inicio del estudio, el 35% de los pacientes tenan
Los pacientes fueron distribuidos en forma aleato- alguna enfermedad adems de la bronquitis. De los 20
ria en dos grupos: enfermos del grupo I, siete padecan hipertensin arte-
Grupo I (n= 20), recibi tratamiento con amoxicili- rial, tres tenan obesidad y poliglobulia; otras enferme-
na-sulbactam (500 mg de cada componente de la dades fueron colitis, hiperglicemia y uvetis.
formulacin), en dosis de un comprimido cada ocho De los 19 sujetos del grupo II, siete tenan diver-
horas, despus de las comidas. sas enfermedades asociadas, dos artritis reumatoi-
Grupo II (n= 19), recibi el mismo medicamento de, mastopata, esquizofrenia, vitligo, gastritis e hi-
pero con un intervalo de dosificacin de un comprimi- pertensin arterial. Estos casos estaban recibiendo
do cada 12 horas, despus de las comidas. Ambos tratamiento para los padecimientos descritos, ade-
tratamientos tuvieron una duracin de 10 das. ms de amoxicilina-sulbactam.
Calificacin de la evolucin clnica de la exa- Evolucin clnica de la exacerbacin aguda. La
cerbacin aguda. Se emplearon como criterios disnea, el volumen de la expectoracin y sus caracte-
diagnsticos, la intensidad de la disnea, el volumen rsticas purulentas disminuyeron significativamente
de la expectoracin y su apariencia purulenta y la para el da 10 y haban desaparecido para el 17. Estas
tos, asignndose cada uno a una escala ordinal. variables no mostraron diferencias significativas entre
El seguimiento clnico de los pacientes fue valorado el grupo I y II (p < 0.05) durante el seguimiento. En re-
por el mismo mdico con consultas al inicio, a los 10 lacin con la tos, ambos tratamientos redujeron este
das y a los 17 das en forma ambulatoria. Se descar- sntoma, pero no lo eliminaron por completo. La fiebre
t la presencia de otra patologa neumolgica. Se su- slo se present al inicio del tratamiento en nueve de
pervis la toma del medicamento en los dos grupos, los 39 (23.1%) sujetos analizados, cuatro en el grupo
cada ocho horas y cada 12 horas, respectivamente. I y cinco en el grupo II; para el da 10 desapareci en
Evaluacin bacteriolgica. Erradicacin: desapari- todos los pacientes. En general todos los pacientes
cin del microorganismo detectado en el cultivo inicial. mejoraron clnicamente con uno u otro esquema.
Persistencia: presencia del mismo germen inicial en los Los estudios complementarios, biometra hemtica,
cultivos de control. Superinfeccin: aparicin de otro ger- glucosa y creatinina no tuvieron diferencias estadsti-
men distinto al inicial y resistente a amoxicilina-sulbactam. camente significativas en 10 variables analizadas.
Del total de 39 pacientes, en 29 (74.36%) se aisla-
RESULTADOS ron microorganismos patgenos: 14 en el grupo I y
15 en el Grupo II (Cuadro I).
Se incorporaron al protocolo 44 pacientes, 16 hom-
bres y 28 mujeres, con un promedio de edad de 58.9
Cuadro I. Hallazgos en los cultivos de esputo.
aos (lmites 30 y 80 aos) portadores de bronquitis
crnica en periodo de agudizacin. Fueron elimina- Bacterias Cultivos
dos cinco casos por no cumplir con los criterios de
inclusin, quedando la muestra final con un total de Moraxella catarrhalis 5
39 pacientes. stos fueron distribuidos en dos gru- Moraxella sp. 3
pos. Veinte de los pacientes estudiados radicaban en Staphylococcus aureus betalactamasa negativos 2
el rea metropolitana del Distrito Federal (51.3%) y Staphylococcus aureus betalactamasa positivos 6
19 (48%) en el rea conurbana, Valle de Chalco y Pseudomona aeruginosa 2
Ciudad Nezahualcyotl del Estado de Mxico. Klebsiella pneumoniae 1
Klebsiella oxytoca 2
La edad de los pacientes fluctu entre 33 y 80 aos
Kluyvera ascorbata 1
para ambos grupos con un promedio global de 58.9 Citrobacter freundii 1
aos; en el Grupo I la edad media fue de 60.7 2.6 y Enterobacter cloacae 2
en el Grupo II de 57 3.6. En ambos grupos predomi- Enterobacter agglomerans 3
naron las mujeres; 15 en el Grupo I y 13 en el grupo II; Acinetobacter 1
los hombres incluidos fueron cinco y seis, respectiva-
mente; no hubo diferencia significativa en esta distri- En 10 pacientes los cultivos fueron negativos. En contraste con lo sea-
lado en la bibliografa internacional, en ningn paciente se obtuvo el
bucin. Otras caractersticas analizadas en relacin desarrollo de Haemophylus ni de Streptococcus pneumoniae, reconoci-
con los antecedentes de la enfermedad mostraron dos como los dos principales agentes etiolgicos en la exacerbacin de
que ambos grupos eran homogneos. la bronquitis crnica.

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La eficacia clnica fue evaluada en 36 de los 39 Cuadro II. Eficacia clnica.


pacientes incluidos y se clasific como satisfactoria
en el 94.1% (16 de 17) para el grupo I y en el 84.2% Grupo I Grupo II
(16 de 19) para el grupo II (Cuadro II).
Los microorganismos se erradicaron en 11 de 14 Respuesta
edigraphic.com
n % n %
casos que tuvieron cultivos positivos en el grupo I y
Satisfactoria 16 94.1 16 84.2
en 10 de 15 en el grupo II. Se observ persistencia
en uno de 14 y en cuatro de 15, respectivamente. El Insatisfactoria 1 5.9 3 15.8
resto de los casos tuvieron cultivo negativo: seis del
El anlisis estadstico mediante Ji cuadrada revel que no hubo dife-
grupo I y cuatro del II. El juicio clnico se bas en la rencias (p = 0.14) entre ambos grupos.
mejora de la cantidad de expectoracin y en el cam-
bio de su apariencia de purulenta a hialina o bien en
su desaparicin, (Cuadro III). Cuadro III. Eficacia bacteriolgica.
La evaluacin estadstica mediante Ji cuadrada
no estableci diferencias significativas entre ambos Evaluacin bacteriolgica Grupo I Grupo II
grupos (p = 0.42).
Erradicacin 11 10
La tolerancia a los medicamentos se evalu por
los eventos adversos observados tales como eva- Persistencia 1 4
cuaciones pastosas, diarrea, cefalea y mareos (Cua- Superinfeccin 2 1
dro IV). Los efectos adversos ms comnmente ob- No evaluables 6 4
servados fueron evacuaciones pastosas, diarrea, ce-
El anlisis estadstico mediante Ji cuadrada revel que no hubo dife-
falea y mareos. La comparacin entre ambos grupos rencias (p = 0.42) entre ambos grupos.
mediante Chi cuadrada revel una significacin esta-
dstica con p = 0.06.
Tres pacientes debieron abandonar el tratamiento Cuadro IV. Resultados de la evaluacin de la tolerabilidad.
por presentar diarrea, todos pertenecientes al grupo I.
Otros cuatro enfermos presentaron diarrea (tres Tolerabilidad Grupo l Grupo II
del grupo I y uno del grupo II), pero no fue necesario
Mala 3 0
que abandonaran el tratamiento.
Un paciente del grupo I present prurito como Buena 4 1
evento adverso. Muy buena 13 18

Los efectos adversos ms comnmente observados fueron evacuacio-


DISCUSIN nes pastosas, diarrea, cefalea y mareos.

En el presente ensayo fueron estudiados pacientes


con diagnstico de bronquitis crnica exacerbada. El El tabaquismo estuvo presente en 19 (48.7%) ca-
objetivo fue evaluar la eficacia y la tolerancia de la sos, nueve correspondieron al grupo I y 10 al grupo
asociacin amoxicilina-sulbactam en esta patologa, II. La inhalacin de humo de lea tambin fue un an-
comparando dos esquemas de tratamiento uno ad- tecedente de importancia, 19 casos (48.7%), 10 en el
ministrado cada ocho y el otro cada 12 horas. Los grupo I y nueve en el grupo II.
pacientes fueron ambulatorios, vivan en el rea me- Las enfermedades concomitantes no tuvieron influen-
tropolitana; correspondieron al Distrito Federal 20 cia en los resultados que fueron semejantes a los que
(51.3%) y al rea conurbana 19 (48.7%) Valle de slo tenan bronquitis. Recibieron tratamientos diversos
Chalco, y Ciudad Nezahualcyotl, lo que se debe to- para estas enfermedades 30-36% de los dos grupos.
mar en consideracin por los altos ndices de conta- Se aislaron cepas patgenas en 29 casos (74.36%)
minacin ambiental existentes, encontrndose zonas del total de 39. Se observ que en ambos grupos
de estas reas en donde el fecalismo al aire libre es hubo una buena respuesta clnica con el tratamiento
una constante. Otro factor de influencia es la baja antimicrobiano. La administracin del frmaco en es-
condicin socioeconmica de la poblacin tratada. tudio redujo significativamente la presencia de bacte-
Estos factores pueden influir en los microorganismos rias en los dos grupos.
aislados en este ensayo, que no concuerdan con los La eficacia clnica se evalu en 36 de los 39 pa-
reportados en la literatura mundial.9,11 cientes; fue satisfactoria en el 94.1% de los sujetos

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del grupo I, y en 84.2% del grupo II. La comparacin BIBLIOGRAFA


estadstica entre ambos grupos revel que no exis-
1. Sansores RH, Prez-Padilla R. Enfermedad pulmonar obs-
tieron diferencias significativas (p = 0.14). La evalua- tructiva crnica. Un problema Mundial. Un enfoque en Mxi-
cin de eficacia bacteriolgica se efectu en 29 pa- co. Mxico: Editorial Piensa, 1997: 36-42.
cientes en los que el cultivo inicial de esputo desarro- 2. Barter CE, Campell AH. Relationship of constitutional fac-
ll algn germen patgeno (14 del grupo I y 15 del tors and cigarette smoking to disease in I. Second forced
expiratory volume. Am Rev Respir Dis 1976; 113: 305-314.
grupo II). La erradicacin bacteriolgica, para el gru- 3. American Thoracic Society Statement. Standards for the
po I se logr en 11 de 14 con persistencia en un caso diagnosis and care of patients with chronic obstructive pul-
y de 10 de 15 para el grupo II con persistencia en monary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:
cuatro casos. La evaluacin estadstica no estableci S78-S121.
4. Burrows B, Knudson RJ, Camilli AE et al. The horse-racing
diferencias significativas entre ambos grupos (p = effect and prediciting decline in force expiratory volume in
0.42). Las evoluciones clnica y bacteriolgica fueron one second from screening spirometry. Am Rev Resp Dis
evidentemente satisfactorias, independientemente 1987; 135: 788-789.
del tipo de microorganismos aislados. En los casos 5. Ramrez CE, Gonzlez RE, Cicero SR, Olvera CR, Ferreira E.
Enfermedad pulmonar crnica -EPOC- en dos Hospitales de
con cultivo negativo tambin se observ una clara la ciudad de Mxico. Rev Inst Enf Resp Mex 1995; 8: 16-20.
mejora. Un hallazgo notable fue que en los pacien- 6. Derenne JP, Fleury B, Pariente R. Acute respiratory failure
tes estudiados con exacerbacin bronquial hubo of chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir
21% de casos con Staphylococcus aureus, de los Dis 1988; 138: 1006.
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cuales la mayora eran betalactamasa positivos, de- tion. Am Rev Resp Dis 1986; 133: 725.
mostrndose sobre todo en stos la eficacia de la 8. Philippon A, Riou MJY, Guibourdenche M et al. Detection
combinacin amoxicilina y sulbactam. and distribution of Branhamella catarrhalis -lactamasas.
La evaluacin de la tolerabilidad se realiz sobre Drugs 1986; 31 (suppl 3): 64-69.
9. Foulds G, Stankewich JP. Marshall DC et al. Pharmacoki-
los 39 pacientes. Los efectos adversos ms comn- netic of sulbactam in inhibition of Branhamella catarrhalis -
mente observados fueron evacuaciones pastosas, lactamasas. Drugs humans. Antimicrob Agents Chemot
diarrea, cefalea y mareos. 1983; 31 (suppl 3): 64. 23: 692-699.
La comparacin entre ambos grupos revel una 10. D Andrea EM, Guaycocheas CJM. Eficacia de amoxicilina-
sulbactam en cepas productoras de -lactamasas. 2o Con-
significacin estadstica con p = 0.06. greso Panamericano de Infectologa y 1er Congreso de la
Tres pacientes debieron abandonar el tratamiento Sociedad Argentina de Infectologa. 1984, Buenos Aires
por presentar diarrea, todos pertenecientes al grupo I. (Argentina).
Otros cuatro sujetos presentaron diarrea (tres del 11. Williams JD, Moosdeen F. Antibiotic resistance in Haemo-
philus influenzae: Epidemiology, mechanisms and thera-
grupo I y uno del grupo II), pero no fue necesario que peutic possibilities. Rev Infectious Dis 1986; 8 (suppl 5): S
abandonaran el tratamiento. 555-561.
Un paciente del grupo I present prurito como 12. McLeod DT, Ahmad F, Croughan MJ et al. Bronchopulmo-
evento adverso. nary infection response. Drugs 1986; 31 (suppl 3): 109-112.
13. Foulds G, Stankewich JP, Marshall D et al. Pharmacokinet-
ic of sulbactam in humans. Antimicrob Agents Chemot
CONCLUSIONES 1983; 23 (5): 692-699.
14. Giurno H. Amoxicilina + sulbactama, en infecciones bacte-
El tratamiento de la bronquitis crnica exacerbada de rianas agudas comunes en la prctica mdica. Comahue
Mdico 1988; 18 (97): 17-19.
origen bacteriano con base en la asociacin de 15. Foulds G. Pharmacokinetics of sulbactam/ampicilin in hu-
amoxicilina-sulbactam es una alternativa til. La mans: A review. Rev Inf Disease 1986; 8 (suppl 5): S505-
comparacin entre ambos grupos, tanto en la evalua- S511.
cin de eficacia clnica como la evaluacin bacterio-
lgica, no revel diferencias estadsticamente signifi-
cativas; en cambio, al momento de comparar tolera-
bilidad, la tendencia demuestra que puede haber
Direccin para correspondencia:
diferencias (p = 0.06), lo que significa que si el nme-
ro de pacientes incorporados en ambos grupos hu- Dra. Ernestina Ramrez Casanova
biera sido un poco mayor, el valor de p podra haber Hospital General de Mxico
sido menor a 0.05. De esta forma, se podra demos- Unidad de Neumologa
Apdo. Postal 7-933.
trar en este ensayo clnico, que la dosificacin cada 06702 Mxico, D.F.
12 horas del esquema amoxicilina ms sulbactam es Tel: 55-88-01-00, ext. 1384
mejor tolerada que la administrada cada ocho horas. Fax. 55-88-01-00, ext. 1384 y 1375

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