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CASOS CLNICOS

Un caso clnico de una demencia


de diagnstico etiolgico complejo
y con desarrollo de complicaciones
R. Snchez Roy y M. Bonet Valls
Seccin de Neurologa. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

Caso clnico
A partir de la exposicin
V arn de 47 aos de edad en el que se valor la existencia de un posible deterioro cog-
nitivo.
El paciente, diestro, tena estudios superiores y trabajaba como administrativo. Acude a la
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
consulta de Neurologa acompaado de su esposa.
Desde haca ao y medio el paciente refera dificultad para concentrarse, falta de iniciativa inicial?
y, segn los familiares, cierto cambio de carcter mostrndose irascible, menos comunica-
tivo y con tendencia al aislamiento. Desde haca dos aos estaba de baja laboral y no mos- Qu pruebas
traba especial preocupacin por reincorporarse a sus actividades cotidianas. En los ltimos
meses su mujer apreciaba en l fallos de memoria en general banales, pero evidentes y que complementarias
interferan en sus actividades cotidianas. El paciente era fumador activo y negaba otros h- estaran indicadas?
bitos txicos. No existan otros factores de riesgo vascular diferentes al tabaquismo. Unos
aos antes haba sido diagnosticado de un trastorno ansioso depresivo que no precisaba en
esos momentos de tratamiento farmacolgico. Refera la existencia de cefaleas de 15 aos Cul sera la sospecha
de evolucin, de localizacin holocraneal y de carcter pulstil, con nuseas, foto y sonofo- diagnstica actual y el
bia. El dolor de cabeza a menudo se preceda de fenmenos visuales positivos (figuras ge-
omtricas brillantes). Dos aos antes precis ingreso en nuestro Hospital por presentar de
diagnstico diferencial?
forma brusca dificultad en la articulacin del habla. No refera de manera espontnea otros
sntomas sugestivos de dficit neurolgico. Cinco meses despus precis un nuevo ingreso Cul fue el
hospitalario por presentar de manera aguda parestesias en hemicuerpo izquierdo junto con
cefalea. Existi recuperacin parcial de esos sntomas. procedimiento
Entre sus antecedentes familiares destacaba la presencia de una enfermedad cerebrovascu- diagnstico de certeza?
lar precoz en su padre y en su abuelo paterno.
Era evidente la existencia de una disartria franca con un lenguaje espontneo de fluencia
discretamente reducida, pero sin errores parafsicos y con una buena comprensin, deno- Cul sera el
minacin, repeticin, lectura y escritura. Destacaba asimismo la existencia de un reflejo cu- planteamiento
tneo plantar extensor derecho, exaltacin de los reflejos peribucales y liberacin de refle- teraputico?
jos primitivos. La exploracin general fue normal.
La valoracin neuropsicolgica se realiz segn el protocolo GERMCIDE (grupo de estu-
dio de Neurologa de la Conducta y Demencia, Sociedad Espaola de Neurologa), CE-
RAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease) y test de los 7 minutos. El
Mini-Mental State Examination (MMSE) fue de 22/30 (menos 3 puntos en la orientacin
temporal, menos 2 puntos en la atencin, menos 2 puntos en el recuerdo y menos 1 punto
en la copia de los dos pentgonos). El estudio se ampli en funcin de las reas cognitivas
en que se apreciaron anomalas. Las principales alteraciones se detectaron en la denomina-
da funcin ejecutiva que, de manera general, hace mencin a todas aquellas acciones por las
que un sujeto mejora su actuacin en tareas complejas, planificando, valorando las posibi-
lidades de xito y modificando su actuacin si ha lugar. Algunos de los principales test que
valora este dominio cognitivo y que estaban alterados en este paciente fueron: capacidad de
razonamiento abstracto, haciendo que interprete refranes o noticias del peridico. Wiscon-
sin Card Sorting Test (WCST), en el que el sujeto debe ordenar una serie de cartas con di-
bujos por su color, forma o el nmero de elementos que contenga cada una de ellas (cate-
goras).Tambin estaban alteradas las pruebas que valoraron fluidez verbal y no verbal (el
sujeto debe recitar en un minuto palabras que empiezan con una determinada letra o pala-
bras de una categora, por ejemplo animales). Tampoco eran correctas algunas de las prue-
bas que valoran la atencin como el Trail A y B: en la parte A se le da al paciente una hoja
con varios nmeros dispersos del 1 al 25, y l debe ir unindolos con lneas por orden de
menor a mayor. En la parte B, adems de nmeros en la hoja hay letras, y el paciente debe
unir el primer nmero (el 1) con la primera letra del abecedario (la A), y as sucesivamente
hasta completar los 13 nmeros y las letras desde la A hasta la L.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VIII)

Cul sera el
diagnstico
sindrmico inicial?
Pruebas complementarias
Los principales anlisis que incluan
hemograma, velocidad de sedimen-
tacin globular, bioqumica gene-
ral, heptica y renal, as como la de-
terminacin de protena C reactiva,
vitamina B12, homocistena, cido A B
flico, factor reumatoide, anticuer-
Fig. 1. (A) Resonancia magntica axial, secuencia Flair, en la que se observa rea de porencefalia en brazo pos-
pos antinucleares (ANA), anticuer- terior de la cpsula interna izquierda; (B) reas difusas de alteracin de seal en sustancia blanca de centros
pos anticardiolipina, anticoagulante semiovales.
lpico y hormonas tiroideas fueron
normales. Asimismo, las serologas
para el virus de la hepatitis B (VHB), TABLA 1
Demencia cortical frente a subcortical
C (VHC), virus de la inmunodefi-
ceincia humana (VIH), sfilis y en- Caractersticas clnicas Demencia cortical Demencia subcortical
fermedad de Lyme fueron negativas. reas cognitivas afectas Amnesia, afasia, apraxia, agnosia Bradipsiquia, pobreza de pensamiento, alteracin
Un estudio cardiolgico que incluy funciones ejecutivas

electrocardiogramas y una ecocar- Personalidad y humor Indiferencia Apata y depresin

diografa-doppler transtorcica fue Habla Normal (hasta fases tardas) Disartria


Signos de afectacin motora Ausentes (hasta fases tardas) Presentes
normal. En la resonancia magntica
Afectacin anatmica reas neocorticales Ganglios de la base, sistema lmbico, tronco
(RM) cerebral se apreciaron mlti- del encfalo
ples reas difusas de alteracin de se-
al en sustancia blanca periventricu-
lar frontoparietal bilateral y rea de porencefalia en el brazo ciente como para interferir en las actividades de la vida dia-
posterior de la cpsula interna izquierda, que se muestran ria. Los tres principales hallazgos neuropatolgicos que se
como pequeas reas hiperintensas en secuencias de densidad relacionan con la demencia vascular son los infartos cortica-
protnica, T2 y Flair (fig. 1). les, los infartos lacunares y la patologa vascular de la sustan-
cia blanca. Las causas de estos tres procesos son diferentes y,
en general, originan dos patrones de deterioro cognitivo,
Cul es el diagnstico ms el cortical y el subcortical (tabla 1). La demencia vascular
subcortical surge a partir de afectacin microangioptica. Su
probable? curso clnico puede ser insidioso, y en los estudios neuropsi-
colgicos los rasgos principales son la alteracin de las fun-
Se trata de una demencia progresiva de ms de un ao de
ciones ejecutivas, la memoria de fijacin, los trastornos de
evolucin en la que predominan las alteraciones en la fun-
atencin y concentracin, la apata y los cambios afectivos,
cin ejecutiva, con signos focales motores y con estudio de
todo ello en ausencia de afectacin prioritaria de reas de lo-
neuroimagen que indica enfermedad vascular de pequeo
calizacin tpicamente cortical, como el lenguaje, praxis, fun-
vaso. Todo ello en un paciente joven, sin claros factores de
ciones visuoespaciales y memoria episdica diferida y se-
riesgo vascular e historia familiar sugestiva de enfermedad
mntica. Con frecuencia existen alteraciones de la marcha y
con componente hereditario. Las pruebas complementarias
en el control esfinteriano, lo cual ayuda al diagnstico dife-
sustentaron este diagnstico.
rencial1.
Las pruebas de neuroimagen son imprescindibles para
confirmar la existencia de enfermedad vascular cerebral, sin-
Dentro de las formas primarias tomtica o no, y para excluir como origen de demencia otras
de demencia, cul sera el causas estructurales. Los infartos lacunares son de pequeo
diagnstico clnico de presuncin? tamao, inferiores a 1,5 cm y de localizacin subcortical. La
patologa vascular de la sustancia blanca aparece en la RM en
El paciente fue diagnosticado de una demencia vascular de forma de lesiones hiperintensas localizadas en la sustancia
tipo subcortical por enfermedad vascular cerebral de peque- blanca subcortical o en la regin periventricular. La RM tie-
o vaso. ne una excesiva sensibilidad a la hora de mostrar alteraciones
La demencia vascular se define como el deterioro cogni- en la sustancia blanca que muchas veces no es patolgica.
tivo consecuencia de la existencia de lesiones cerebrales ori- As, no es raro detectar lesiones hiperintensas periventricula-
ginadas por enfermedad cerebrovascular de gravedad sufi- res en forma de casquetes sobre las astas frontales u occipita-

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UN CASO CLNICO DE UNA DEMENCIA DE DIAGNSTICO ETIOLGICO COMPLEJO Y CON DESARROLLO


DE COMPLICACIONES

les o en forma de bandas periventriculares o presencia de detecta en todos los pacientes al- TABLA 2
Criterios diagnsticos de
espacios de Virchow Robin prominentes, todo ello en per- teraciones de la sustancia blanca, CADASIL
sonas sin deterioro cognitivo. No se conoce con exactitud compatibles con infartos lacuna-
la correlacin clinicorradiolgica de las alteraciones de sus- res y leucoencefalopata periven- CADASIL probable
tancia blanca detectadas por RM y el deterioro cognitivo. tricular que, si bien no son espec- 1. Edad de comienzo < 50 aos

Las lesiones de sustancia blanca que parecen guardar rela- ficos de esta enfermedad, cobran 2. Al menos dos de los
siguientes hallazgos
cin con deterioro cognitivo son las periventriculares sepa- todo su valor en el contexto clni- clnicos:
radas de los ventrculos y que se extienden sobre la sustan- co3-5. En 1995 se propusieron Episodios stroke-like con
signos neurolgicos
cia blanca subcortical o las subcorticales de aspecto unos criterios diagnsticos para la permanentes
parcheado, parcheado-confluente o de carcter difuso. Las enfermedad (tabla 2). Migraa
principales causas de lesiones hiperintensas en la sustancia Trastorno afectivo mayor
blanca cerebral, expresin de enfermedad vascular de pe- Demencia subcortical
queo vaso y potencialmente capaces de producir una de- Hay indicacin de 3. Sin factores de riesgo (FRV)
etiolgicamente
mencia, son la enfermedad de Binswanger, la angiopata iniciar algn relacionados con el dficit
amiloide cerebral y la arteriopata cerebral autosmica do-
minante con infartos subcorticales y leucoencefalopata
tratamiento 4. Evidencia de transmisin
hereditaria autosmica

(CADASIL)2. farmacolgico? dominante


5. RM cerebral con alteracin
de la sustancia blanca sin
infartos corticales
El paciente recibi tratamien-
Qu pruebas complementarias to antiagregante con cido acetil-
CADASIL definitivo
Criterios de CADASIL probable
estaran indicadas? saliclico (AAS). No hay estudios + demostracin de mutacin en
el gen Notch3 y/o hallazgos
que comparen diferentes frma- patolgicos demostrativos de
La joven edad del paciente, la ausencia de factores de riesgo cos en pacientes con CADASIL. arteriopata de pequeo vaso
con depsitos GOM
vascular, en especial de hipertensin, a excepcin del taba- La mayora son tratados de mane- CADASIL posible
quismo y el aparente carcter hereditario haca muy poco ra similar a otros ictus originados 1. Comienzo tardo (> 50 aos)
probable una enfermedad de Biswanger. Asimismo, tambin por causas diferentes. No se ha 2. Episodios stroke-like sin
la edad y la ausencia de ictus hemorrgicos casi descartaba demostrado, no obstante, que di- signos permanentes

una angiopata amiloide cerebral. Todo ello llev a conside- chos tratamientos modifiquen el Trastorno afectivo menor
Demencia global
rar la posibilidad del CADASIL, por lo que se solicit un es- curso natural de la enfermedad.
3. FRV menores: hipertensin
tudio gentico-molecular. Se realiz una secuenciacin di- arterial leve, hiperlipidemia
recta de los exones 3 y 4 del gen NOTCH3 aprecindose un leve, tabaquismo,
anticonceptivos orales
cambio en el exn 4 del gen lo que confirm el diagnstico 4. Linaje familiar desconocido
de presuncin. o incompleto
El CADASIL es una entidad nosolgica caracterizada 5. RM cerebral con alteracin
atpica de la sustancia
clnicamente por infartos isqumicos subcorticales recurren-
tes que comienzan en la edad media de la vida y que con fre-
Bibliografa blanca
Criterios de exclusin
cuencia aboca a una parlisis pseudobulbar y demencia. La 1. Edad de comienzo > 70 aos
demencia es tpicamente subcortical y puede seguir un pa-
Importante Muy importante 2. Hipertensin arterial grave o
trn lentamente progresivo o un curso escalonado. Aunque Metaanlisis complicada con enfermedad
vascular cardaca o
los ictus isqumicos son la clnica ms frecuente de esta en- Ensayo clnico controlado sistmica

fermedad y, a menudo, el primer motivo de consulta, la mi-


graa previa es antecedente en la mayora de los pacientes.
Epidemiologa 3. Ausencia de casos en un
linaje documentado
4. RM cerebral normal en > 35
La sintomatologa psiquitrica tambin forma parte de la en- aos
fermedad en forma de trastornos del humor siendo frecuen-

Tomada de Davous P5. CADASIL:
1. Romn GC, Tatemichi TK, Erkin- arteriopata cerebral autosmica
te la existencia de depresin o cuadros maniacos. La base juntti T, Cummings JL, Masdeu JC, dominante con infartos
Garca JH, et al. Vascular dementia: subcorticales y
morfolgica de la enfermedad es una arteriopata no ateroes- leucoencefalopata; RM:
diagnostic criteria for research studies: resonancia magntica; GOM:
clertica, no amiloidea, caracterizada por degeneracin de la report of the NINDS-AIREN Inter- granular osmiophilic material
media, visualizndose en ella ultraestructuralmente un mate- national Workshop. Neurology.
1993;43:250-60.
rial granular, electrodenso y eosinoflico (granular osmiophilic
material [GOM]). Por anlisis gentico se detect en 1993

2. Pantoni L, Garca J. The significance
of cerebral white matter abnormalities 100 years after Binswangers re-
port. A review. Stroke. 1995;26:1293-301.
que la enfermedad es debida a una mutacin en el brazo lar-
go del cromosoma 19q12, transmitida en forma autosmica

3. Desmond DW, Moroney JT, Lynch T, Chan S, Chin SS, Mohr JP. The
natural history of CADASIL. A pooled analysis of previously published
cases. Stroke. 1999;30:1230-3.
dominante. Ms recientemente se describi la mutacin en
el gen NOTCH3.

4. Joutel A, Corpechot C, Ducros A, Vahedi K, Chabriat H, Mouton P, et
al. Notch3 mutations in CADASIL, a hereditary adult-onset condition
causing stroke and dementia. Nature. 1996;383:707-10.
La neuroimagen, en especial la RM cerebral, cumple un
papel destacado en el diagnstico de la enfermedad, ya que

5. Davous P. CADASIL: a review with proposed diagnostic criteria. Eur J
Neurol. 998;5:219-33.

Medicine. 2007;9(77):4985-4987 4987