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Etiopatogenia y tratamiento de la pitiriasis versicolor


Jos Manuel Fernndez-Vozmediano y Jos Carlos Armario-Hita
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario de Puerto Real. Universidad de Cdiz. Cdiz. Espaa.

La pitiriasis versicolor es una infeccin fngica superficial de la piel Aunque an no se conocen bien los factores que favorecen
producida por hongos lipoflicos dimrficos pertenecientes al gnero la infeccin y el desarrollo de clnica, Malassezia spp. se
Malassezia spp., que forman parte de la flora normal de la piel. De las comporta como un agente patgeno oportunista y se ha re-
especies descritas, las responsables ms frecuentes de la clnica son
M. globosa, M. sympodialis y M. furfur. En Espaa, el agente patgeno lacionado con otras enfermedades dermatolgicas, como la
ms frecuente es M. globosa. Se presenta en forma de mculas redon- dermatitis seborreica, la dermatitis atpica y la papilomato-
das u ovales de pequeo a mediano tamao y coloracin, eritemato- sis confluente y reticulada de Gougerot-Carteaud2. Adems,
sas, hiperpigmentadas o hipopigmentadas. Su superficie suele estar es la responsable de la foliculitis por Malassezia (pityrospo-
cubierta por una fina descamacin. Son ms frecuentes en las reas
de distribucin de las glndulas sebceas, sobre todo en el tercio su-
rum)3, de algunos casos de septicemia4 y de algunos cua-
perior del tronco, de forma especial en la espalda, la raz de los dros de onicomicosis5.
miembros superiores, el cuello y con menor frecuencia en la cara. En
su tratamiento se han utilizado diferentes agentes teraputicos tpi-
cos (ciclopiroxolamina, azoles, griseofulvina, terbinafina, succinato de Epidemiologa
litio) o sistmicos (ketoconazol, itraconazol, fluconazol).
La pitiriasis versicolor es una enfermedad muy frecuente y
Palabras clave: Pitiriasis versicolor. Tinea versicolor. Micosis se han descrito casos en todas las partes del mundo, aun-
superficiales cutneas. Malasezzia spp. que su prevalencia es mucho mayor en las regiones tropica-
les (40%) o en reas de altas temperaturas. De hecho, en
las partes del mundo en las que las estaciones estn bien
Etiology, pathogenesis and treatment of pityriasis versicolor diferenciadas, es mucho ms frecuente en verano que en
invierno, lo que hace que sea conocida con el nombre err-
Pityriasis versicolor is a superficial fungal infection of the skin produ- neo de hongos de la playa6.
ced by lipophilic dimorphic fungi belonging to the genus Malassezia Aunque es ms frecuente en la adolescencia y en la edad
spp, which form part of the normal skin flora. Of the species descri-
bed, those most frequently producing symptoms are M. globosa, M. adulta, lo que puede estar en relacin con una mayor activi-
sympodialis and M. furfur. In Spain, the most frequent pathogenic dad de las glndulas sebceas, se han detectado casos en
agent is M. globosa. It most frequently presents as small or medium- cualquier poca de la vida. No se han encontrado diferen-
sized circular or oval, erythematous, hyperpigmented or hypopigmen- cias epidemiolgicas en funcin del sexo o el fototipo cut-
ted macules. The surface is usually covered by fine desquamation.
The most frequently affected areas are those supplied by the sebace-
neo.
ous glands, mainly the upper third of the trunk, especially the shoul-
der, proximal upper extremities, the neck, and less frequently, the
face. Various topical agents (ciclopirox olamine, azoles, griseofulvin, Patogenia
terbinafine, lithium succinate) and systemic agents (ketoconazole, El aislamiento de levaduras en los frotis procedentes de le-
itraconazole, fluconazole) have been used in the treatment of pityria-
sis versicolor. siones de pitiriasis versicolor fue comunicado por Eichstedt
por primera vez en 1835. Ms tarde, en 1853, Robin aisl
Key words: Pityriasis versicolor. Tinea versicolor. Superficial cutaneous un hongo en las escamas de las lesiones de pitiriasis versi-
mycoses. Malassezia spp. color que fue denominado Microsporum furfur. En 1874,
Malassez describi las formas celulares redondas y ovales.
Ms adelante, Bizzozero describi estas formas como esfricas
y ovales, y acu el trmino de Saccharomyces sphaericus y S.
ovalis, respectivamente7. Sabouraud puso de manifiesto que
ambas formas representaban variaciones morfolgicas de
Concepto
un mismo organismo y propuso el trmino de Pityrosporum
La pitiriasis versicolor, o tinea versicolor, es una infeccin malassezi8. El organismo se cultiv por primera vez en 1913
fngica superficial de la piel que se caracteriza por cursar por Castellani y Chalmers, y lo denominaron Pityrosporum
con cambios en la pigmentacin cutnea, debidos a la colo- ovale9. En 1951, Gordon describi una segunda forma de la
nizacin del estrato crneo por hongos lipoflicos dimrficos levadura, denominada Pityrosporum orbiculare, y consigui
pertenecientes al gnero Malassezia spp., que forman parte el aislamiento de ambas de piel afectada y en la que no lo
de la flora normal de la piel. Su nombre se debe a que la est. Era la primera vez que se pona de manifiesto que el
enfermedad se puede manifestar con diferentes colores, organismo patgeno de la pitiriasis versicolor formaba parte
desde el rosado o eritematoso a marrn claro u oscuro, e in- de la flora cutnea humana normal10.
cluso puede dar lugar a la aparicin de manchas hipopig- Durante mucho tiempo no estuvo claro si P. orbiculare y P.
mentadas1. ovale eran entidades diferentes o formas morfolgicas dife-
rentes de un mismo organismo. De hecho, Borelli, trabajando
en climas tropicales, demostr que en un mismo paciente se
Correspondencia: Dr. J.M. Fernndez Vozmediano. podan aislar las 2 formas de Pityrosporum. P. orbiculare
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario de Puerto Real.
Ctra. Nacional IV, km 665. 11510 Puerto Real. Cdiz. Espaa. era ms frecuente en el pecho, el cuello, la cara y los miem-
Correo electrnico: fdezvozmediano@dermasur.com bros superiores, mientras que P. ovale tena mayor preva-

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lencia en el tercio inferior de la espalda, los glteos y los de las especies patgenas estn en funcin de la edad del
muslos. Tambin observ que P. ovale era ms frecuente paciente, la presencia de glndulas sebceas y las secrecio-
en nios y ancianos11,12. Estos datos, junto con el carcter li- nes genitales, por lo que la distribucin de las diferentes es-
poflico de la levadura, hacan pensar que de las 2 formas, pecies es desigual por la superficie corporal. Por ejemplo,
P. orbiculare era la que se asociaba con ms frecuencia M. restricta es ms frecuente en el cuero cabelludo (20%) y
con el desarrollo de la pitiriasis versicolor. Sin embargo, am- M. sympodialis en el tronco (60%)17.
bas formas podan ser patgenas, de forma que se sugiri la
existencia de 2 pitiriasis versicolores: una causada por M. fur-
Respuesta inmunolgica
fur (antes P. orbiculare) y otra por M. ovalis (antes P. ovale)13.
Cuando ms tarde se analizaron los datos microscpicos, La respuesta inmunopatolgica frente a la tinea versicolor es
micolgicos e inmunolgicos, se confirm que M. furfur y difcil de interpretar. Se ha demostrado la presencia de anti-
M. ovalis no eran ms que variantes morfolgicas de una cuerpos frente a Malassezia furfur tanto en pacientes con
misma levadura, que representaban diferentes estadios de pitiriasis versicolor como en controles sanos22, pero son me-
un ciclo vital complejo1. En estudios recientes se ha descu- nos frecuentes en nios y ancianos23. Aunque la localiza-
bierto que esta especie no era ms que una de las muchas cin epidrmica superficial de Malassezia hace pensar que
que componen el gnero Malassezia. la respuesta inmunolgica frente al hongo debera ser mni-
En la actualidad, sabemos que la tinea versicolor es una in- ma, se ha demostrado que los pacientes en corticoterapia
feccin fngica cuyo organismo patgeno es Malassezia spp. oral prolongada o con algn tipo de inmunodeficiencia pre-
Esta especie se ha incluido en el orden Malasseziales, clase sentan formas ms graves o extensas de pitiriasis versicolor.
Ustilaginomycetes, familia Basidiomycota14. El gnero Malas- Por tanto, debe existir un componente inmune en el desa-
sezia fue dividido, en un principio, en 2 especies: la lipoflica rrollo de las lesiones cutneas.
Malassezia furfur y la no lipoflica Malassezia pachydermatis. En cuanto a los ttulos de anticuerpos, sus resultados no
En 1990, se aadi Malassezia sympodialis al grupo de las son concluyentes, ya que si bien algunos estudios han mos-
levaduras lipoflicas13, y en 1996, con el uso de nuevos crite- trado cifras elevadas en los pacientes de pitiriasis versico-
rios morfolgicos, sexolgicos y moleculares, se identificaron lor24, en otros casos los valores no han sido diferentes de los
5 nuevas especies lipoflicas (tabla 1)15. La publicacin de encontrados en los controles sanos25. En la actualidad, se
esta nueva clasificacin fue seguida de la tcnica simplifica- cree que slo se produce una respuesta inmunolgica hu-
da de aislamiento e identificacin de especies, basada en moral significativa cuando se desarrolla una infeccin por el
criterios morfolgicos y tests bioqumicos como la reaccin hongo y no por la simple colonizacin. Pero incluso bajo es-
de la catalasa y la asimilacin de Tweens16. tas circunstancias se cree que la inmunidad celular tiene un
De las especies descritas, las de ms amplia distribucin y papel mucho ms importante que la humoral26.
las responsables ms frecuentes de la clnica son M. globo- En los pacientes que desarrollan formas crnicas o recidi-
sa, M. sympodialis y M. furfur17. Aunque M. slooffiae, M. vantes de pitiriasis versicolor podra existir una alteracin de
restricta y M. obtusa tambin pueden dar lugar a la infec- la inmunidad mediada por clulas, o bien en estos indivi-
cin, su identificacin en lesiones de tinea versicolor es mu- duos se producen menos linfocinas en comparacin con los
cho menos frecuente18. En un estudio realizado en Espaa controles sanos. Adems, en estudios dermatopatolgicos
por Crespo et al se ha determinado que el agente aislado realizados sobre lesiones de pitiriasis versicolor se observa
con mayor frecuencia en las lesiones de pitiriasis versicolor un gran nmero de clulas de Langerhans en la epidermis27
es M. globosa (93 de 96 pacientes). Esta levadura se aisl y un aumento de las clulas T en la dermis y la epidermis28.
sola en 58 casos, asociada a M. sympodialis en 28 casos, y La mayora de las clulas T son del tipo helper-inductora,
junto a M. slooffiae en slo 7 casos. En los 3 pacientes res- aunque tambin se encuentran linfocitos T supresores y ci-
tantes, slo se aisl el agente identificado M. sympodialis19. totxicos. Por ltimo, se ha descrito una disminucin de la
Por tanto, en Espaa el agente patgeno ms frecuente es respuesta de transformacin linfoctica frente al hongo29.
M. globosa, como ocurre en estudios realizados en Japn e En algunos casos, existe una respuesta inflamatoria con sig-
India (el 55 y el 54,5% de los cultivos, respectivamente)20. nos de inflamacin perivascular asociada a la pitiriasis versi-
En otras zonas geogrficas como Canad la especie ms color, que podra contribuir al desarrollo de las alteraciones
frecuente fue M. sympodialis21. pigmentarias asociadas a la enfermedad. El infiltrado peri-
Malassezia spp. forma parte de la flora cutnea humana vascular que se observa en estos casos contiene linfocitos,
normal y est en casi la totalidad de la poblacin. Tanto en plasmocitos e histiocitos, que podran formar parte de la re-
las formas normales como en las patgenas residen en el accin inmunolgica frente al hongo. Malassezia furfur tam-
estrato crneo y en los folculos pilosebceos. En estas loca- bin puede activar el complemento, tanto por la va clsica
lizaciones los cidos grasos y los triglicridos procedentes como por la alternativa, y promover otro mecanismo de la
del sebo y de la epidermis queratinizada pueden estar alte- reaccin inmunolgica.
rados y dan lugar a un medio ambiente propicio para la in- Adems del papel que desempea el sistema inmune en el
feccin primaria o recurrente. La frecuencia y la densidad desarrollo de la pitiriasis versicolor, se han sugerido otros
factores endgenos. Con excepcin de M. pachydermatis,
TABLA 1 Malassezia spp. son especies lipoflicas obligatorias que re-
quieren cidos grasos de cadena media a larga (C12-C24) en
Clasificacin actual del gnero Malassezia el medio de cultivo. Se ha investigado la relacin entre la
Especies lipoflicas cantidad y el tipo de cidos grasos libres presentes en la
Malassezia furfur piel y la tendencia que tienen a desarrollar pitiriasis versico-
Malassezia sympodialis lor, pero los resultados no son concluyentes. No se sabe si
Malassezia globosa
Malassezia slooffiae la flora microbiana influye o est influida por los lpidos cu-
Malassezia restricta tneos. Por otro lado, la adicin in vitro de glucosa o aspara-
Malassezia obtusa gina al medio de cultivo promueve el crecimiento de las le-
Especies no lipoflicas vaduras y la adicin de colesterol y steres de colesterol a la
Malassezia pachydermatis formacin de hifas30.

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Alteraciones pigmentarias mos tienen una distribucin perifolicular35. El organismo se


puede localizar tanto en el espacio intracelular como entre
Malassezia spp. puede producir cido dicarboxlico y cido
los queratinocitos36, aunque se ha sugerido que slo las hi-
azelaico, 2 molculas con capacidad de inhibir la reaccin
fas y no las esporas del hongo invaden las clulas. La inva-
dopa-tirosina y de esta manera inducir la hipopigmentacin
sin intracelular determina una disrupcin de la direccin
en algunas lesiones cutneas. Los estudios ultrastructurales
horizontal normal de las clulas en las capas medias y su-
han demostrado un marcado dao en los melanocitos, que
periores del estrato crneo37. La invasin de las clulas
vara desde la presencia de melanosomas o mitocondrias al-
husped da lugar a un halo claro alrededor del patgeno,
teradas hasta la destruccin celular. Este dao citotxico pue-
que se debe a la prdida de la estructura de queratina de
de estar producido por el cido dicarboxlico, lo que explica
las clulas. Las clulas de las capas afectadas se edemati-
por qu la repigmentacin puede tardar meses o aos31.
zan e hinchan, y pierden las organelas y la matriz, lo que da
Tambin se puede modificar el tamao y la distribucin de
lugar a la prdida de la queratina. Es posible que la activi-
los melanosomas en los melanocitos y los queratinocitos, lo
dad queratoltica de la levadura se deba a la rotura qumica
que produce en algunos pacientes hipopigmentacin, cuan-
o mecnica de la queratina38.
do los melanosomas son demasiado pequeos, y en otros ca-
En las lesiones hipopigmentadas, la epidermis se puede ob-
sos hiperpigmentacin, cuando son demasiado grandes32.
servar algo engrosada, dando lugar a la hiperqueratosis. No
En cuanto a la fluorescencia amarilla caracterstica observa-
parece haber diferencias entre la piel hipopigmentada y la
da con luz de Word en la pitiriasis versicolor, los fluorocro-
piel normal respecto al nmero y la distribucin de los me-
mos y, en especial, la pitirialactona son los responsables de
lanocitos39, aunque hay una disminucin del nmero de
la fluorescencia de las lesiones y se identifican con Malasse-
melanosomas en el estrato espinoso38. Muchos pacientes
zia furfur. Este hecho demuestra que esta especie est aso-
suelen consultar por el desarrollo de reas hipopigmentadas
ciada con la enfermedad, al menos en algunos pacientes33.
tras las exposiciones al sol; no parece que la hipopigmenta-
cin est producida por el bloqueo de la radiacin ultravio-
Manifestaciones clnicas
leta por el hongo32 o los productos de lipidificacin de la
Las caractersticas clnicas de la pitiriasis versicolor son clula40. De hecho, se ha observado una hipopigmentacin
constantes, con independencia de la edad, el sexo o el foto- en reas anatmicas no expuestas al sol, e incluso en nios
tipo cutneo. Se presenta en forma de mculas redondas u que nunca han recibido radiacin solar39. En estudios re-
ovales de pequeo a mediano tamao, que dejan reas de cientes se ha descubierto que los pigmentos indlicos for-
piel sana entre ellas, pero que en su evolucin tienden a la mados por M. furfur constituyen un potente filtro solar41.
confluencia. Estas mculas pueden ser eritematosas, hiper En las lesiones hiperpigmentadas, el estrato crneo puede
o hipopigmentadas. ser ms grueso que en la piel normal o la hipopigmentada,
Aunque la superficie de las lesiones suele ser lisa y brillan- pero tanto las esporas como las hifas son ms numerosas
te, es muy caracterstico que est cubierta por una fina des- que en otras muestras31. Las clulas de Merkel en la piel hi-
camacin que se hace ms manifiesta cuando se realiza un perpigmentada contienen melanosomas y grnulos secreto-
raspado de la zona. En la mayora de los casos, las lesiones rios, lo que sugiere un aumento de la actividad de estas c-
son asintomticas o slo producen un leve prurito, por lo lulas. Se ha sugerido que el hongo pueda determinar que
que el motivo de la consulta suele ser tan slo la apariencia las clulas de Merkel se diferencien de clulas epidrmi-
esttica. cas42. Adems de estos cambios histolgicos, los melanoci-
Son ms frecuentes en las reas de distribucin de las gln- tos de las lesiones hiperpigmentadas muestran alteraciones
dulas sebceas, sobre todo en el tercio superior del tronco, caractersticas. stos pueden ser ms grandes, hipertrficos
de forma especial en la espalda, la raz de los miembros su- y se distribuyen de forma ms generalizada (33-A). La hiper-
periores, el cuello y, con menor frecuencia, la cara. Las le- pigmentacin en las lesiones de pitiriasis versicolor no tiene
siones faciales son ms tpicas de los casos infantiles que por qu deberse siempre al aumento de la actividad de la
en los adultos y se observa en el 32% de los casos que se melanina, e incluso se han comunicado formas hiperpig-
presentan en los nios. Cuando las lesiones afectan a la mentadas de pitiriasis versicolor en pacientes con vitligo43.
cara se suelen localizar en la frente como mculas acrmi- Mientras que las lesiones ms oscuras pueden deberse a
cas o hipopigmentadas, poco descamativas y de menor ta- cambios en la formacin de melanosomas, es posible que
mao que en la espalda31. De una forma atpica se han des- las mculas eritematosas se deban a una reaccin inflama-
crito otras localizaciones como los miembros inferiores, la toria moderada. Esta hiptesis se relaciona con la inflama-
fosa popltea, los antebrazos, las axilas, el canal auditivo ex- cin perivascular y la infiltracin linfoctica que se ha comu-
terno, el pene o los genitales, o limitadas a un campo de ra- nicado en lesiones hipo e hiperpigmentadas38. El infiltrado
dioterapia34. de clulas inflamatorias es ms abundante en las lesiones
La pitiriasis versicolor se puede desarrollar en pacientes con hiperpigmentadas31, por lo que si la inflamacin en s mis-
sida, y aunque la infeccin puede ser ms intensa y extensa ma es responsable de parte del cambio de color, los mela-
en estos pacientes, las manifestaciones clnicas no difieren nocitos tambin son estimulados por la inflamacin. Por
de las observadas en pacientes VIH negativos. tanto, es probable que en las lesiones oscuras de la pitiria-
sis versicolor las alteraciones de la coloracin sean el resul-
tado de la conjuncin de la inflamacin y el aumento en la
Dermatopatologa
produccin de melanina.
El estudio dermatopatolgico no es necesario para estable-
cer el diagnstico de pitiriasis versicolor. Los microorganis-
Ultraestructura
mos se visualizan de una forma sencilla con tincin de PAS
o plata-metenamina. Las muestras de biopsias tomadas de Mediante tcnicas de microscopia electrnica, se han identifi-
las lesiones demuestran que los hongos del gnero Malas- cado 3 formas distintas del organismo: conidia, levadura esf-
sezia pueden estar presentes en todas las capas del estrato rica y levadura micelar. La pared celular de las conidias son li-
crneo, aunque son ms frecuentes en las capas ms su- sas en la superficie externa. En la superficie interna se observa
perficiales. En casi un tercio de los pacientes, los organis- una leve protrusin que empuja la membrana citoplsmica

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hacia dentro del citoplasma. Malassezia puede exhibir una pa- El cultivo de Malassezia no es necesario ni til para el diag-
red celular ms gruesa cuando crece en cultivo que cuando lo nstico de la pitiriasis versicolor ya que es positivo en el 90-
hace in vivo44. El micelio est segmentado por septos. Por 100% de la poblacin normal y no crece en los medios es-
dentro, el organismo contiene grandes vacuolas; la mayora de tndar para cultivo micolgico, debido a que requiere un
ellas estn vacas, tienen alguna mitocondria y poseen un ret- medio rico en lpidos para su crecimiento, como el medio Di-
culo endoplsmico que se distingue de forma fcil. xon modificado o el medio de Leeming y Notman. El medio
La pitiriasis versicolor se origina por la conversin del orga- de Dixon modificado permite mejorar el anlisis morfolgico
nismo a fase micelar. Tras unas 2 semanas de tratamiento y diferenciar algunas especies. Se debe proceder a incuba-
antifngico, las clulas del hongo se van arrugando y se ob- cin a 31-35 C con las placas situadas dentro de bolsas de
servan organismos fragmentados45. As, se ha observado plstico para proporcionar unas condiciones adecuadas de
una desorganizacin intracelular o momificacin a los 6 humedad. En 2-3 das aparecen colonias de 3-6 mm de di-
das de comenzar con tratamiento con itraconazol o 3 das metro, coloracin marrn-amarillento y bordes irregulares. El
tras la aplicacin de ciclopiroxolamina. Con el tratamiento, microorganismo se observa como un hongo polimrfico lipo-
el citoplasma de las clulas fngicas muestra grandes reas flico caracterizado por una pared celular poliestratificada y
de lisis, sobre todo en clulas que se encuentran entre los gruesa. El desarrollo de lesiones de pitiriasis versicolor se
queratinocitos. Los cambios en la superficie celular no son asocia con la transformacin del organismo de su forma de
visibles con microscopia ptica hasta mucho despus de levadura a la forma patgena micelar52. Por otro lado, su ino-
que se inicien los cambios intracelulares46. culacin es complicada y requiere la oclusin y la adicin de
aceite de oliva a la zona, por lo que se usa slo con fines ex-
perimentales. Incluso bajo estas condiciones, las lesiones
Diagnstico
tienden a blanquearse de forma espontnea53. Es evidente
En general, el diagnstico clnico de la pitiriasis versicolor es que ciertas caractersticas endgenas del husped son fun-
sencillo, aunque las distintas formas de presentacin de las damentales para el desarrollo de la enfermedad y facilitan la
lesiones pueden confundir a los profesionales no acostum- conversin de levadura a hongo micelar.
brados a identificar este proceso. El diagnstico diferencial
se debe realizar con el vitligo (sobre todo en pacientes de Tratamiento
fototipo alto con lesiones hipopigmentadas), as como con
La pitiriasis versicolor es un proceso con buena respuesta a
cloasma, tinea corporis, dermatitis seborreica, pitiriasis ro-
una amplia variedad de agentes antifngicos tpicos y sist-
sada, pitiriasis alba, eritrasma, papilomatosis confluente y
micos. Sin embargo, la recurrencia de la enfermedad es fre-
reticulada de Gougerot y Carteaud, pitiriasis rotunda, sfilis
cuente debido a la persistencia de los factores endgenos
secundaria y pinta47.
que favorecen la transformacin de la forma levaduriforme a
Cuando las lesiones se exploran con luz de Wood (luz ultra-
la micelar. Por ello, es importante considerar la necesidad
violeta filtrada con un pico a 365 nm), las lesiones de pitiria-
de prescribir un tratamiento profilctico en los casos que
sis versicolor presentan una clara fluorescencia amarillenta
cursan por brotes.
o dorada. Con frecuencia esta fluorescencia incluye reas
de piel sana que rodean a las lesiones, lo que indica la ex-
Tratamientos tpicos
tensin de la infeccin48. La luz de Wood tambin ayuda al
diagnstico diferencial, al mostrar la fluorescencia caracte- Agentes no especficos
rstica de la forma micelar de Malassezia. Sin embargo, hay Se han utilizado desde hace mucho tiempo para el tratamien-
que tener en cuenta que la luz de Wood slo produce una to de la pitiriasis versicolor. Se incluyen entre los llamados
respuesta positiva en un tercio de los casos, sobre todo en agentes no especficos porque ninguno tiene una actividad di-
aquellos producidos por Malassezia furfur49. recta contra el hongo. En general, actan mediante un meca-
El examen micolgico se puede utilizar para confirmar el nismo fsico o qumico que elimina el tejido muerto infectado
diagnstico de la pitiriasis versicolor. Se debe realizar con del estrato crneo o afectan al ndice de renovacin celular.
microscopia ptica de muestras tomadas de los bordes
1. Sulfuro de selenio. Su formulacin al 2,5% en locin, cre-
descamativos de las lesiones, ya que es en esta zona don-
ma o champ es efectiva en el tratamiento de la pitiriasis
de existe un mayor nmero de microorganismos50. El pro-
versicolor cuando se aplica durante 7 das, y luego el da 1 y
cedimiento consiste en raspar la piel con el borde de un
3 de cada mes durante 6 meses. Se debe dejar actuar du-
bistur hasta conseguir una cantidad suficiente de material
rante 5-10 min antes de proceder a retirarlo. Su principal
para su estudio. Antes de realizar el examen con microsco-
inconveniente es que produce un olor desagradable54, por
pio ptico, se debe aplicar unas gotas de hidrxido de po-
lo que carece de grado cosmtico para su uso habitual.
tasio al 10-15%, que favorece la disolucin de la queratina,
y de esta forma se favorece la observacin de los elemen- 2. Propilenglicol. Este agente queratoltico, usado con fre-
tos fngicos. Una vez aplicada a temperatura ambiente, se cuencia como base para otras medicaciones tpicas, ha de-
debe esperar alrededor de 15-20 min antes de hacer el mostrado ser efectivo al 50% en agua por s mismo en el
examen. Con esta tcnica se observa la levadura con una tratamiento de la tinea versicolor. Se debe aplicar 2 veces al
forma muy caracterstica, como se ha descrito, en espa- da durante 2 semanas55.
gueti y carne picada, consecuencia de la presencia simul-
3. Pomada de Whitfield. Este preparado es efectivo en el
tnea de las hifas y las esporas. El hidrxido de potasio
tratamiento de la pitiriasis versicolor y consiste en una for-
puede sustituirse por la solucin de Albert, formada por
mulacin de cido benzoico, de accin fungisttica, y de
azul de toluidina (0,15 g), verde malaquita (0,2 g), cido
cido saliclico, de efecto queratoltico, en una proporcin
actico glacial (1 ml), etanol al 95% (2 ml) y agua destilada
2:1 (en general un 12 frente a un 6%)1.
(110 ml)51. Otra alternativa es teir la muestra con calciflor
blanco (un fluorocromo con afinidad por la quitina y celulo- 4. cido saliclico y azufre. Existen diversos estudios que
sa absorbida por los hongos al aadir hidrxido de potasio han informado de la efectividad de la combinacin de tio-
[KOH]) y examinar la pieza con un microscopio ultravioleta sulfato sdico al 25% con cido saliclico al 1% en el trata-
de fluorescencia. miento de la tinea versicolor56.

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5. Otros agentes no especficos. Dentro de este grupo se in- Griseofulvina. La griseofulvina oral no es efectiva contra la
cluyen la povidona yodada, el perxido de benzoilo y la cre- infeccin por Malassezia77.
ma de tretinona57.
Ketoconazol. Fue el primer derivado azlico oral efectivo
Agentes tpicos antifngicos especficos contra la pitiriasis versicolor. La dosis indicada es de 200
1. Halprogina. Se trata de un ter fenlico halogenado, con mg/da durante 5 das81, 10 das82 o 2 semanas83. Sin em-
actividad fungicida frente a Malassezia, que ha demostrado bargo, debemos tener presente que la dosis nica de 400
ser eficaz en el tratamiento de la pitiriasis versicolor58. mg ha resultado efectiva, pero en estos casos se dice que
las recurrencias son mucho ms frecuentes84. Otra opcin
2. Piritiona de cinc. La eficacia del champ de piritiona de
es la administracin de 3 dosis de 400 mg cada 12 h o en
cinc al 1% frente a placebo se ha demostrado en 2
intervalos de 7 das85. Creemos que una pauta ptima sera
estudios59,60. El perodo de tratamiento debe ser de, al me-
la administracin de 1 comprimido de 200 mg 1 vez al da
nos, 2 semanas, y se debe dejar actuar durante 5 min antes
durante 10 das, procurando que, al menos un da, el pa-
de proceder a retirarlo.
ciente tome la dosis en medio cido (p. ej., con un yogur),
3. Tolciclato. Al igual que el tolnaftato, el tolciclato es un que garantiza la total absorcin del medicamento, y hacer
miembro del grupo de los tiocarbamatos. Su mecanismo de ejercicio hasta romper a sudar, lo que implica la eliminacin
accin consiste en el bloqueo de la biosntesis de esterol en del principio activo con el sudor, baando as la superficie
las clulas fngicas mediante la inhibicin de la escualeno- cutnea.
epoxidasa61. Se utiliza en forma de crema o locin al 1%62,63.
Itraconazol. La absorcin del frmaco aumenta cuando la
4. Ciclopiroxolamina. Es una hidroxipiridona con accin an- medicacin se administra con la comida. Es efectivo a dosis
tifngica de amplio espectro. Su formulacin en crema al de 200 mg/da durante 5 o 7 das. La mnima dosis acumu-
1% ha demostrado ser ms efectiva que el vehculo y la cre- lada debe ser de 1.000 mg, aunque se observa un aumento
ma de clotrimazol al 1%. Su eficacia ha sido comprobada de la eficacia cuando se utiliza el rgimen de 200 mg/da
en varios ensayos clnicos64,65. durante 7 das86,87. Aunque se trata de una medicacin til,
su precio parece desproporcionado y existe riesgo de que
5. Azoles. Tienen un efecto fungisttico mediante la inhibi-
se creen resistencias.
cin de la biosntesis de ergosterol; de esta forma, detienen
la formacin de las membranas celulares del hongo. Se uti- Fluconazol. En la actualidad existen varios estudios que su-
lizan mediante aplicacin 1-2 veces al da durante 15-20 gieren la eficacia del fluconazol en el tratamiento de la piti-
das. Dentro de este grupo se incluyen diversas molculas riasis versicolor. Se puede utilizar a dosis de 150 mg, 1 vez
efectivas frente a Malassezia, como el bifonazol al 1% en a la semana durante 4 semanas, o 300 mg 1 vez a la sema-
crema, nebulizador, solucin, gel y champ66; el clotrimazol na durante 2 semanas88. De todas formas, ste sera un me-
al 1% en crema67; el fluconazol al 2% en champ68; el keto- dicamento de segunda lnea en este proceso.
conazol al 2% en crema, champ y gel69; el miconazol al
2% en crema70; el econazol al 1% en solucin, crema o Estudios comparativos
champ71; el sertaconazol al 2% en crema72; el sulconazol
Hasta el momento existen pocos estudios comparativos
al 1% en crema73, y el tioconazol al 1% en solucin o
para establecer la eficacia relativa de las 3 opciones tiles
locin74,75, el eberconazol al 1% en crema76.
de tratamiento sistmico. Los datos obtenidos parecen indi-
6. Griseofulvina. La griseofulvina oral no es un tratamiento car que la eficacia del ketoconazol (400 mg/da a intervalos
efectivo para la pitiriasis versicolor. Sin embargo, se han con- de 7 das) y el itraconazol (200 mg/da durante 1 semana o
seguido resultados satisfactorios con su aplicacin tpica77. 100 mg/da durante 2 semanas) es similar89. Por otro lado,
no se han encontrado diferencias estadsticamente signifi-
7. Terbinafina. Fungicida de la familia de las alilaminas,
cativas entre la administracin, durante un perodo de 15
este frmaco, como los tiocarbamatos, produce una inhibi-
das, de 400 mg/da de itraconazol y 600 mg/da de flucona-
cin de la epoxidacin del escualeno durante la sntesis de
zol90. En otro estudio, la curacin completa fue ms fre-
esterol, de forma que detiene la sntesis de membrana en
cuente en los pacientes tratados con itraconazol (200
los hongos78. Al 1%, en solucin, ha demostrado ser ms
mg/da durante 7 das) comparado con una dosis nica de
efectivo que el vehculo tras 7 das de tratamiento, aunque
450 mg de fluconazol91. Tambin se ha comparado el trata-
tambin se puede utilizar en crema y gel. No es efectiva en
miento con itraconazol (200 mg/da durante 5 das) y con
la pitiriasis versicolor cuando se administra por va oral79.
sulfuro de selenio tpico (una aplicacin diaria durante 7
8. Succinato de litio. Se trata de una molcula especialmen- das). En este caso, el tratamiento oral fue ms aceptado
te eficaz frente a Malassezia; por ello es activa, no slo en la por los pacientes, pero la eficacia clnica fue similar en am-
pitiriasis versicolor sino tambin en la dermatitis seborreica bos casos92. Por todo ello creemos que la indicacin oral
facial y del cuero cabelludo80. Existen presentaciones al 8% ms adecuada, en caso de ser precisa, sera el ketoconazol.
en forma de succinato en Espaa (Lithyop) y de gluconato
en Francia (Lithioderm).
Tratamiento profilctico
La pitiriasis versicolor es bastante fcil de tratar. Sin embar-
Tratamientos sistmicos
go, ya se ha comentado la importancia de los factores end-
Las principales ventajas del uso del tratamiento oral en la genos del husped y ambientales no controlables en el de-
pitiriasis versicolor es mejorar la satisfaccin del paciente, sarrollo de la enfermedad, por lo que las recurrencias son
optimizar su cumplimiento y disminuir el tiempo necesario frecuentes, sobre todo en pacientes predispuestos, y pue-
para la curacin del paciente. Sin embargo, en la mayora den llegar al 60 y al 80% en el primer y el segundo ao,
de los casos se prefiere reservar el tratamiento sistmico respectivamente93. Se ha demostrado que el ketoconazol
para los casos que afectan a grandes superficies de piel, en previene estas recurrencias cuando se utiliza a dosis de 400
la enfermedad recurrente o cuando el paciente rechaza el mg 1 vez al mes94 o 200 mg/da, 3 das consecutivos de
tratamiento local. cada mes95. Con este rgimen de tratamiento profilctico se

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